SMA NEGERI 2 CIBINONG

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SMA NEGERI 2 CIBINONG"

Teguh Widjaja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 SMA NEGERI 2 CIBINONG FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR AKADEMIK (F-1) 1. Nama Calon :. 2. Nisn :. 3. Tempat dan :. Tanggal Lahir :. 4. Asal Satuan Pendidikan / :. Lulusan tahun 5. Agama :. 6. Nama Orang Tua :. 7. Alamat Orang Tua : Kp./Jl.... RT RW...Kelurahan... Kecamatan.. Kabupaten/Kota.. No. Telp/HP 8. Pekerjaan Orang Tua : 9. No. Peserta UN / USM : Nilai UN atau USM :... No Mata Pelajaran Nilai 1 Bahasa Indonesia.. 2 Bahasa Inggris.. 3 Matematika.. 4 IPA.. Jumlah Satuan Pendidikan Yang Dituju : Pilihan 1 : SMA Negeri 2 Cibinong Pilihan 2 :... Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Orangg Tua.., Calon Siswa, Catatan: Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu

2 SMA NEGERI 2 CIBINONG FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR NONAKADEMIK PRESTASI (F-2) 1. Nama Calon :. 2. Nisn :. 3. Tempat dan :. Tanggal Lahir :. 4. Asal Satuan Pendidikan / :. Lulusan tahun 5. Agama :. 6. Nama Orang Tua :. 7. Alamat Orang Tua : Kp./Jl.... RT RW...Kelurahan... Kecamatan.. Kabupaten/Kota.. No. Telp/HP 8. Pekerjaan Orang Tua : 9. No. Peserta UN / USM : Nilai UN atau USM :... No Mata Pelajaran Nilai 1 Bahasa Indonesia.. 2 Bahasa Inggris.. 3 Matematika.. 4 IPA.. Jumlah.. Prestasi yang diperoleh Bidang Prestasi Peringkat Kejuaraan Tingkat Penyelenggaraan 11. Satuan Pendidikan Yang Dituju : Pilihan 1 : SMA Negeri 2 Cibinong Pilihan 2 :... Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Orangg Tua.., Calon Siswa, Catatan: Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu

3 SMA NEGERI 2 CIBINONG FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR NONAKADEMIS AFIRMASI SISWA MISKIN (F-3) 1. Nama Calon :. 2. Nisn :. 3. Tempat dan :. Tanggal Lahir :. 4. Asal Satuan Pendidikan / :. Lulusan tahun 5. Agama :. 6. Nama Orang Tua :. 7. Alamat Orang Tua : Kp./Jl.... RT RW...Kelurahan... Kecamatan.. Kabupaten/Kota.. No. Telp/HP 8. Pekerjaan Orang Tua : 9. No. Peserta UN / USM : Nilai UN atau USM :... No Mata Pelajaran Nilai 1 Bahasa Indonesia.. 2 Bahasa Inggris.. 3 Matematika.. 4 IPA.. Jumlah Dokumen fisik yang dimiliki. 12. Satuan Pendidikan Yang Dituju : SMA Negeri 2 Cibinong Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Orangg Tua.., Calon Siswa, Catatan: Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu

4 TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI (F-4) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap :. Alamat :... Pekerjaan :... Nama Calon Siswa :.. Alamat rumah :... No. HP/ . 1. Bahwa saya benar-benar mendaftarkan anak saya ke SMA Negeri 2 Cibinong karena keinginan anak dan saya sendiri sebagai orang tua serta tanpa paksaan dari siapa pun. 2. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai orang tua calon peserta didik dari SMA Negeri 2 Cibinong dan bersungguh-sungguh akan mendukung kegiatan/program yang dilaksanakan di SMAN 2 Cibinong. 3. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya...., 2015

5 TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI (F-5) Yang bertanggung jawab di bawah ini : Nama lengkap :. Nama Calon Siswa :. Alamat rumah :... No. HP/ . 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. 3. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya...., 2015

6 TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN/KECAMATAN (F-6) Yang bertanggung jawab di bawah ini : Nama lengkap Jabatan Alamat Kantor No. HP/ . :. :.. : Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin/yatim/yatim piatu untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya...., 2015

7 TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI/INSTANSI (F-7) Yang bertanggung jawab di bawah ini : Nama lengkap :. Jabatan :.... Organisasi/Instansi :. Alamat Kantor : No. HP/ . 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas nama adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya...., 2015

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR AKADEMIK

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR AKADEMIK FORMAT : 1 Nama calon :... Tempat dan tanggal lahir :... Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun :...