Miomektomi dengan Teknik Laparoskopi Konvensional dan Laparoskopi Robotik

Transkripsi

1 medical review Miomektomi dengan Teknik Laparoskopi Konvensional dan Laparoskopi Robotik Denny Khusen Divisi Onkologi Departemen Ilmu Kebidanan Dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia ABSTRACT In the previous studies, laparoscopic myomectomy provided several advantages. Postoperative adhesion is one of potential negative risk of this procedure. Recently, robot-assited laparoscopic myomectomy is performed to minimize postoperative complications of conventional myomectomy. The robotic system is called da Vinci myomectomy. Da Vinci myomectomy offers some potential benefits compared to conventional myomectomy. This technique may improve efficiency, accuracy, ease, and comfort associated with the performance of laparoscopy. Keywords: laparoscopic, myomectomy, robotic techniques, da Vinci, conventional laparoscopy. PENDAHULUAN Laparoskopik miomektomi (LM) adalah prosedur yang kurang invasif untuk tatalaksana mioma. Tindakan ini membutuhkan ahli bedah dengan ketrampilan yang khusus dan sudah terlatih. Dari penelitian yang sudah dilakukan, LM memberikan beberapa keuntungan seperti perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan post-operative yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada abdominal miomektomi. Namun, kerugian besar yang dapat ditimbulkan oleh miomektomi adalah risiko terjadinya perlekatan pasca-operasi. Perlekatan ini dapat mempengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa sakit, dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Sekarang ini terdapat operasi yang diasistensi oleh robot dan merupakan salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal. Penggunaan sistem robotik pada operasi ginekologi ini baru digunakan di Amerika pada tahun Nama sistem robotik ini adalah da Vinci. Banyak dokter bedah menggunakan teknologi da Vinci ini untuk menggantikan laparoskopi konvensional karena keuntungan pada instrumentasi pergelangan tangan pada teknologi ini. Selain itu, penggunakan gambar 3 dimensi, ergonomik, dan kontrol kamera otomatis menjadi keunggulan lain dari teknologi da Vinci ini. Lagi pula banyak dokter bedah dengan kemampuan laparoskopi yang terbatas dapat dengan sukses mengganti laparotomi dengan operasi invasif minimal dengan sistem da Vinci ini. A. Miomektomi dengan teknik laparoskopik Laparoskopik miomektomi, walaupun mudah dikerjakan tapi adalah prosedur yang menyebabkan banyak perdarahan, terutama pada kasus dimana mioma sangat besar. Oleh karena Vol. 28, No.1, Edition July 2015 MEDICINUS 35

2 itu, kontrol perdarahan sangatlah penting. Pemberian obat-obatan sebelum miomektomi seperti, gonadotropin-releasing hormone agonist, infiltrasi miometrium dengan vasopresin, dan ligasi arteri miometrial terbukti efektif mengurangi kehilangan darah saat operasi. 1 Dengan cara-cara diatas akan dibutuhkan pengeluaran yang besar. Oleh karena itu, Lee menyarankan metode pre-operatif yang lebih efektif untuk mengontrol perdarahan, yaitu: 2 ampul oksitosin (10 IU/ml/ampul) dimasukkan ke larutan saline (1000 ml), yang diberikan dengan kecepatan 40 miu/menit. Oksitosin langsung berfungsi pada myometrium melalui reseptor pada sel otot polos, yang menyebabkan kontraksi uterus dan menurunkan perfusi uterus. 2 B. Kontraindikasi dari Laparoskopik Miomektomi Kontraindikasinya, antara lain: leiomioma yang difus; fibroid dengan jumlah lebih dari 3 dan masing-masing berukuran lebih dari 7 cm; ukuran uterus yang lebih dari 20 minggu; adanya 1 fibroid yang lebih dari 15 cm; dan wanita yang menginginkan histerektomi; serta kondisi medis yang tidak cocok untuk anestesia umum. 2 C. Keuntungan dan kerugian Laparoskopik miomektomi (LM) adalah prosedur yang kurang invasif untuk tatalaksana mioma. Tindakan ini membutuhkan ahli bedah dengan ketrampilan yang khusus dan sudah terlatih. Dari penelitian yang sudah dilakukan, LM memberikan beberapa keuntungan seperti perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan post-operative yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada abdominal miomektomi. 3 Waktu yang dibutuhkan untuk operasi ini bervariasi. Fibroid bertangkai dengan ukuran 8-10 cm dapat diangkat dalam waktu beberapa menit, sedangkan fibroid intramural yang besar dapat menghabiskan beberapa jam untuk mengangkat dan memperbaiki uterus. Hasil penelitian menunjukkan LM memerlukan waktu operasi rata-rata yang lebih lama. Peningkatan waktu operasi ini terutama pada fibroid dengan konsistensi yang lunak, jumlah yang lebih dari 4 dan ukuran yang lebih dari 6 cm. Penelitian lain menunjukkan bahwa waktu operasi yang lebih lama dan perubahan operasi ke laparotomi yang lebih banyak berhubungan dengan penggunaan GnRH pada LM disebabkan oleh kesulitan dalam bidang pembedahan (cleavage planes). 4 Penelitian yang dilakukan oleh Trivedi et al memberikan hasil bahwa risiko konversi ke laparotomi meningkat hampir tiga kali lipat jika ukuran fibroid lebih dari sebelas sentimeter atau terletak di anterior. 5 Terdapat keterbatasan dalam LM dan sebagian besar adalah masalah teknik. Mioma yang terletak pada lokasi tertentu sulit untuk diangkat. Ketika mioma ukurannya besar atau multipel, atau keduanya, waktu operasi dan jumlah darah yang hilang mungkin tidak bisa diterima. Jika mioma tertanam secara mendalam pada miometrium, perbaikan yang rapi terhadap dinding uterus akan sulit dan ruptur uterus dapat terjadi pada kehamilan selanjutnya. Oleh karena ruptur uterus pernah dilaporkan pada pasien-pasien yang dilakukan LM, kehamilan harus dimonitor sama seperti pasien yang dilakukan abdominal miomektomi. 4 Kerugian besar yang dapat ditimbulkan oleh miomektomi adalah risiko terjadinya perlekatan pasca-operasi. Perlekatan ini dapat mempengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa sakit, dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Beberapa penelitian mendemonstrasikan penurunan risiko perlekatan ketika laparoskopik menggantikan laparotomi. Tinjauan literatur menunjukkan bahwa angka rata-rata perlekatan pasca operasi setelah LM adalah 41% dan lebih dari 90% pada laparotomi. 4 Barrier dianggap dapat mencegah atau secara bermakna mengurangi insiden terjadinya perlekatan pasca-operasi. 5 LM dapat menjadi pilihan bagi wanita dengan fibroid dan infertilitas. Trivedi et al melaporkan peningkatan angka kehamilan pada wanita yang sebelumnya infertil dengan mioma yang dilakukan operasi menggunakan LM. Peningkatan sampai 50% kehamilan dicapai dengan fertilisasi invitro dengan cara donor oosit. Dari semua kehamilan, 64% dilakukan operasi caesar, 36 MEDICINUS Vol. 28, No.1, Edition July 2015

3 31% dilahirkan secara normal, dan 5% abortus. Tidak ada kasus ruptur uterus yang dilaporkan pada penelitian tersebut. 5 D. Miomektomi dengan teknik robotik Laparoskopi Robotik Pada tahun 1992, sistem robotik pertama kali dipasarkan untuk penggunaan komersial, yaitu ROBODOC. Ini adalah sebuah desain lengan robot dan digunakan pada operasi ortopedik panggul. ROBODOC mampu membuat irisan dengan ketepatan yang tinggi pada os. femur untuk menyisipkan implan berdasarkan memori 3 dimensi foto CT. 6 Namun penggunaan sistem robotik pada operasi ginekologi ini baru digunakan di Amerika pada tahun Operasi yang diasistensi oleh robot ini merupakan salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal. 8 Nama sistem robotik ini adalah da Vinci. Banyak dokter bedah menggunakan teknologi da Vinci ini untuk menggantikan laparoskopi konvensional karena keuntungan pada instrumentasi pergelangan tangan pada teknologi ini. Selain itu, penggunaan gambar 3 dimensi, ergonomik, dan kontrol kamera otomatis menjadi keunggulan lain dari teknologi da Vinci ini. Lagi pula banyak dokter bedah dengan kemampuan laparoskopi yang terbatas dapat dengan sukses mengganti laparotomi dengan operasi invasif minimal dengan sistem da Vinci ini. 7 Sebenarnya keuntungan yang paling bermakna pada sistem robotik ini adalah visualisasi 3 dimensi, keakuratan yang baik, dan gerakan seperti pergelangan tangan pada lengan robot ini yang memberikan gerakan yang cakap. 6 Karena tindakan invasif yang minimal maka dapat terjadi pemulihan yang lebih cepat dengan rasa sakit yang lebih minimal, kehilangan darah yang lebih minimal, dan perawatan rawat inap post-operative menjadi lebih singkat. Namun laparoskopi yang diasistensi robot ini membutuhkan ketrampilan khusus dan tidak mudah untuk dilakukan dalam waktu yang singkat, apalagi pada mioma uteri yang besar dan multiple. 9 Di Amerika, sistem da Vinci ini digunakan pada berbagai macam bidang diantaranya ginekologi, urologi, operasi general, dan bedah thoraks. Lebih dari 645 sistem da Vinci digunakan di seluruh dunia dan diantaranya sekitar 41 sistem da Vinci digunakan di Asia. Di Korea, sistem da Vinci pertama kali digunakan di Universitas Yonsei pada tahun 2005 untuk berbagai macam bidang seperti ginekologi, urologi, operasi general, dan bedah thoraks. Untuk bidang ginekologi sendiri sistem da Vinci ini digunakan untuk berbagai spesialisasi diantaranya operasi pada kanker endometrium, mioma uteri, adenomyosis, hiperplasia endometrium, neoplasia servikal intraepitelial. 6 Laparoskopi Robotik dengan Sistem da Vinci Sistem da Vinci adalah alat bantu pada operasi laparoskopi yang terdiri dari tiga komponen utama, yaitu: Tempat Operator (Surgeon Console) Komponen ini terletak agak jauh, sekitar beberapa kaki dari tempat tidur pasien. Bahkan menurut teori, komponen ini diletakkan di ruangan lain yang berdampingan dengan ruangan operasi. Operator yang duduk di tempat tersebut akan mampu untuk mengontrol alat-alat robotik, sebuah kamera, dan sebuah sumber energi yang terdapat di pasien dengan bantuan alat penglihatan stereoskopik, manipulator tangan, dan pedal kaki. 2. Sistem Penglihatan (InSite Vision System) Komponen ini menyediakan gambaran tiga dimensi melalui endoskop berukuran 12 mm. Sebuah endoskop berukuran 5 mm juga tersedia tapi hanya menyediakan gambaran dua dimensi. Oleh karena itu biasanya yang diapakai adalah endoskop ukuran 12 mm. 3. Patient-side Cart: Lengan Robotik dan Endo Wrist Instrument Komponen ini terletak di dekat pasien. Saat ini sistemnya tersedia baik dengan tiga lengan atau empat lengan. Satu lengan berguna un- Vol. 28, No.1, Edition July 2015 MEDICINUS 37

4 tuk memegang endoskop sedangkan dua atau tiga tangan lainnya berguna untuk memegang EndoWrist Instruments, yang berukuran 5 mm atau 8 mm. EndoWrist Instruments ini merupakan alat yang unik karena kurang memberikan rangsang balik taktil pada operator. Namun, instrument tersebut mempunyai mekanisme gerakan menyerupai pergelangan tangan yang memungkinkan gerakan ke tujuh sudut yang berbeda, sehingga dapat menirukan gerakan-gerakan tangan operator. Selain itu, juga dapat mengeliminasi efek titik tumpu yang ditemukan pada operasi laparoskopi konvensional. Gambar 1. (A) Tempat operator/surgical console (B) Lengan robotic/robotic arms (C) Sistem penglihatan/visual cart (D) Endoskop 3 dimensi (E) EndoWrist Instruments. EndoWrist Instruments Alat alat EndoWrist yang multifungsional ini terdiri dari forsep disektor (dissecting forceps), gunting panas (hot shear), tenakulum (tenaculum), dan penggerak jarum (mega needle driver). Alat-alat ini memungkinkan dilakukannya teknik miomektomi yang aman dan efisien dengan pergantian alat minimal. Keuntungan forsep disektor adalah kemampuannya untuk memfasilitasi proses enukleasi sambil menyediakan kontrol balik secara aktif selama pengaliran tenaga keluaran sedang berlangsung. Pada akhirnya, penggunaan alat-alat tersebut dapat meningkatkan homeostasis dengan penyebaran panas minimal, perlengketan jaringan minimal, dan juga pemanasan alat yang minimal. 10 Gambar 2. (Kiri) Gerakan EndoWrist Instruments yang menyerupai gerakan pergelangan tangan. (Kanan) EndoWrist Instruments yang terdiri dari : 1. tenakulum (tenaculum), 2. forsep disektor (dissecting forceps), 3. penggerak jarum (mega needle driver), 4. gunting panas (hot shear). 38 MEDICINUS Vol. 28, No.1, Edition July 2015

5 Ada satu penelitian yang dilakukan oleh Bedient dkk. untuk membandingkan pasien yang dioperasi miomektomi dengan teknik robotik dan pasien yang dioperasi dengan teknik laparoskopi konvensional. Teknik robotik yang dimaksud adalah sistem da Vinci. Ada 81 pasien yang diteliti secara retrospektif, dimana 40 pasien menjalani operasi robotik dan sisanya 41 orang menjalani operasi laparoskopi konvensional. Data-data yang dikumpulkan termasuk usia, indeks berat badan, gejala gejala yang timbul, karakteristik fibroid (jumlah, berat, lokasi, dan temuan patologis), lama operasi, perdarahan, komplikasi, dan lama perawatan setelah operasi. Pasien-pasien yang menjalani laparoskopi konvensional mempunyai ukuran uterus dan fibroid yang lebih besar serta jumlah fibroid yang lebih banyak. Dari hasil penelitian tersebut, ada perbedaan yang signifikan bahwa komplikasi intraoperatif lebih sedikit pada pasien yang dioperasi dengan teknik robotik. Namun, bila disesuaikan dengan ukuran uterus, ukuran fibroid, dan jumlah fibroid, maka tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pasien miomektomi yang dioperasi dengan teknik robotik dan teknik laparoskopi konvensional dalam hal lama operasi, perdarahan, komplikasi intraoperatif dan setelah operasi dan rawat inap lebih dari 2 hari. 11 Akan tetapi, penelitian tersebut hanya memberikan gambaran hasil dalam jangka pendek saja. Dampak yang terjadi setelah jangka waktu yang lama, seperti jumlah kehamilan, ruptur uterus, dan komplikasi-komplikasi dari adhesi/perlengketan tidak dapat diteliti karena jumlah pasien yang menginginkan kehamilan sedikit dan durasi follow-up yang pendek. Meskipun komplikasi setelah operasi lebih sedikit pada pasien miomektomi robotik, namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. 11 KESIMPULAN Walaupun teknik robotik lebih baik daripada laparotomi, tapi tidak demikian bila dibandingkan dengan laparoskopi konvensional. Teknik robotik mungkin mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan laparoskopi konvensional untuk pasien-pasien yang menjalani operasi histerektomi yang sederhana dan radikal. Teknik robotik ini dapat mengatasi kesulitan-kesulitan pada operasi miomektomi dengan teknik laparoskopi konvensional, seperti penggunaan alat-alat yang kaku untuk melepaskan pseudokapsul dan kesulitan dalam melakukan penjahitan yang kuat lapis demi lapis pada insisi uterus. Selain itu, dengan adanya teknik robotik, beberapa keterbatasan pada teknik laparoskopi konvensional, seperti tremor, gambaran 2 dimensi, dan posisi berdiri operator yang lebih lama dapat diatasi. daftar pustaka 1. Wang CJ, Yuen LT, Han CM, Kay N, Lee CL, Soong YK. A transient blocking uterine perfusion procedure to decrease operative blood loss in laparoscopic myomectomy. Chang Gung Med J 2008;31: CL Lee, CJ Wang. Laparoscopic Myomectomy. Taiwan Journal Obstetric and Gynecologic 2009 Des; 48(4): HJ Yoon, MS Kyung, US Joong, JS Choi. Laparoscopic Momectomy for Large Myomas. J Korean Med Sci 2007; 22: Rock JA, Jones HW. Te Linde s Operatif Gynecology. Tenth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business; Trivedi P, Abreo M. Predisposising Factors for Fbroids and Outcome of Laparoscopic Myomectomy in Infertility. Journal of Gynecological Endoscopy and Surgery 2010 Jan- Jun; 1(1): YT Kim, SW Kim, YW Jung. Robotic Surgery in Gynecologic Field. Yonsei Med J 2008;49(6): Holloway RW, Patel SD, Ahmad S. Robotic Surgery in Gynecology. Scandinavian journal of Surgery 2009;98: Nezhat C, Saberi NS, Shahmohamady B, Nezhat F. Robotic-Assisted Laparoscopy in Gynecological Surgery. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2006;10: SP Mao, HC Lai, FW Chang, MH Yu, CC Chang.Laparoscopy-Assisted Robotic Myomectomy Using the Da Vinci System. Taiwan J Obstetric Gynecology 2007;46(2): Senapati S, Advincula AP. Surgical techniques : robotassisted laparoscopic myomectomy with the da Vinci surgical system. J Robotic Surgery 2007; 1: Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. American Journal of Obstetric and Gynecology. December 2009; 201: Vol. 28, No.1, Edition July 2015 MEDICINUS 39