BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 lama. 13 Dengan tidak adanya asupan oral akan terjadi defisit cairan dan elektrolit oleh BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Puasa sebelum operasi elektif dengan tidak adanya intake makanan padat dan cairan dimaksudkan untuk meminimalkan volume cairan lambung pada waktu induksi anestesi yang akan mengurangi resiko aspirasi terutama pada pasien-pasien yang rentan terhadap aspirasi. 13 Meskipun begitu pengosongan lambung secara lengkap tidak dapat dipastikan walaupun dengan waktu puasa yang panjang. Lagipula makanan padat melewati lambung sangat bervariasi dan tidak terprediksi, terkadang memerlukan lebih dari 12 jam terutama yang mengandung lemak tinggi. Berbeda dengan cairan jernih yang 50% sudah melewati lambung dalam 12 sampai 20 menit. 13 Anjuran untuk menjalani puasa sebelum operasi elekif sudah dimodifikasi dari sebelumnya yang sangat ketat sampai dengan larangan menurut jenis makanannya, terutama air, jus, minuman soda, teh, kopi diperbolehkan 2 jam sebelum induksi operasi elektif. Untuk susu dan makanan padat memerlukan waktu puasa yang lebih karena adanya pengeluaran lewat urin, sekresi di saluran cerna, keringat, dan insensible loss melalui kulit dan paru. Besar defisit yang terjadi diestimasi berdasar kebutuhan menurut berat badan dimana untuk 10 kg pertama dikalikan 4cc, 10 kg kedua dikalikan 2cc, selebihnya dikalikan 1 cc, totalnya dikalikan dengan lamanya durasi puasa. 9 Propofol menjadi obat pilihan induksi anestesia, khususnya ketika bangun yang cepat dan sempurna diperlukan. Infus IV kontinue dari propofol, dengan atau tanpa obat anestesi, menjadi metode umum untuk menghasilkan sedasi IV atau sebagai bagian dari keseimbangan total anestesi IV. Pemberian propofol sebagai infus kontinue dapat digunakan untuk menenangkan pasien dalam unit perawatan intensif (ICU). 8,9 Propofol adalah suatu isopropylphenol (2,6 diisopropylophenol) yang diberikan secara intravena sebagai larutan 1% dalam larutan cair 10% minyak kedelai, 2.25% glycerol dan 1.2% fosfatida telur murni. Obat ini secara kimia dibedakan dari semua obat lain yang bekerja sebagai sedatif hipnotik intravena (IV). 8,9

2 Structure of propofol, an alkylphenol derivative Pemberian propofol mg/kg IV (setara dengan thiopental 4 5 mg/kg IV atau methohexital 1.5 mg/kg IV) sebagai injeksi IV (<15 detik), mengakibatkan ketidaksadaran dalam 30 detik. Lebih cepat bangun atau sadar penuh setelah induksi anestesia dari pada semua obat lain yang digunakan untuk induksi anastesi IV yang cepat. Pengembalian kesadaran yang lebih cepat dengan residu minimal dari sistem saraf pusat (CNS) adalah salah satu keuntungan yang penting dari propofol dibandingkan dengan obat alternatif lain yang diberikan untuk tujuan yang sama. Rasa sakit karena injeksi terjadi pada sebagian besar pasien ketika propofol diinjeksikan ke dalam vena tangan yang kecil. Ketidaknyamanan ini dapat dikurangi dengan memilih vena yang lebih besar atau dengan pemberian 1% lidokain (menggunakan lokasi injeksi yang sama seperti propofol) atau opioid kerja jangka pendek. 8,9 Propofol adalah obat yang sukar larut dalam air dan membutuhkan lemak untuk emulsifikasi. Formulasi propofol saat ini menggunakan minyak kedelai sebagai fase minyak dan lecithin telur sebagai zat emulsifikasi yang terdiri dari trigliserida cincin panjang. Formulasi ini mendukung pertumbuhan bakterial dan meningkatkan konsentrasi trigliserida plasma khususnya ketika penggunaan infus IV yang lama. Campuran propofol dengan obat lain tidak direkomendasikan meskipun lidokain sering ditambahkan pada propofol sebagai usaha untuk mencegah rasa sakit pada saat injeksi intravena. Campuran lidokain dengan propofol dapat menghasilkan coalesensi tetesan minyak yang memiliki resiko emboli paru. 8,9

3 Farmakokinetik Bersihan propofol dari plasma melebihi aliran darah hepatik, menegaskan bahwa ambilan jaringan (mungkin ke dalam paru), sama baiknya dengan metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome P-450, dan ini penting dalam mengeluarkan obat ini dari plasma. Dalam hal ini, metabolisme propofol pada manusia dianggap bersifat hepatik dan ekstrahepatik. Metabolisme hepatik cepat dan luas, menghasilkan sulfat yang tidak aktif dan larut dalam air serta metabolit asam glukuronik yang diekskresikan oleh ginjal. Propofol juga menjalani hidroksilasi cincin oleh cytochrome P-450 membentuk 4-hidroxypropofol yang kemudian diglukuronidasi atau sulfat. Meskipun glukuronida dan konjugasi sulfat dari propofol terlihat tidak aktif secara farmakologi, 4-hidroxypropofol memiliki sepertiga aktivitas hipnotik dari propofol. Kurang dari 0.3% dari dosis yang diekskresikan tidak berubah dalam urine. Waktu paruh 0.5 hingga 1.5 jam. Waktu paruh dari propofol sedikit dipengaruhi oleh lamanya infus karena proses metabolik yang cepat dan ketika infus itu dihentikan obat itu akan kembali dari jaringan ke sirkulasi untuk memperlambat penurunan konsentrasi obat. Propofol memiliki waktu keseimbangan efek yang singkat seperti efek pada otak terjadi segera setelah pemberian IV. 8,9 Mekanisme Kerja Propofol adalah modulator selektif dari reseptor gamma asam aminobutiric (GABA A ) dan tidak terlihat memodulasi saluran ion ligand lainnya pada konsentrasi yang relevan secara klinis. Propofol memberikan efek sedatif hipnotik melalui interaksi reseptor GABA A. GABA adalah neurotransmitter penghambat utama dalam CNS. Ketika reseptor GABA A diaktifkan, maka konduksi chlorida transmembran akan meningkat, mengakibatkan hiperpolarisasi membran sel postsynaptik dan hambatan fungsional dari neuron postsinap. Interaksi propofol (yang juga etomidate dan barbiturate) dengan komponen spesifik reseptor GABA A terlihat mampu meningkatkan laju disosiasi dari penghambat neurotransmitter, dan juga mampu meningkatkan lama waktu dari pembukaan chlorida yang diaktifkan oleh GABA dengan menghasilkan hiperpolarisasi dari membran sel. 8,9

4 Induksi Anestesia Dosis induksi dari propofol pada orang yang sehat adalah 1.5 hingga 2.5 mg/kg IV, dengan kadar darah 2 6 µg/ml yang menghasilkan ketidaksadaran tergantung pada pengobatan dan pada usia pasien.onset hipnosis propofol sangat cepat (one arm-brain circulation) dengan durasi hipnosis 5-10 menit. 12 Seperti halnya dengan barbiturat, anak membutuhkan dosis induksi dari propofol yang lebih tinggi per kilogram badan, kemungkinan berhubungan dengan volume distribusi sentral lebih besar dan juga angka bersihan yang tinggi. Pasien lansia membutuhkan dosis induksi yang rendah (25% hingga 50% terjadi penurunan) akibat penurunan volume distribusi sentral dan juga penurunan laju bersihan. Pasien sadar biasanya terjadi pada konsentrasi propofol plasma 1.0 hingga 1.5 µg/ml. Kesadaran yang lengkap tanpa efek residu CNS yang menjadi ciri propofol adalah alasan utama obat ini dengan menggantikan thiopental untuk induksi anestesia pada situasi klinis. Meskipun propofol lebih mahal dari pada thiopental, penambahan biaya ini sebanding dengan usaha untuk membuat sadar yang baik tanpa ada residu pada CNS. 8,9 Sedasi intravena Waktu paruh yang singkat dari propofol, meskipun dengan periode infus yang cukup lama, dengan memperhitungkan keseimbangan efek samping, dapat dibuat dengan titrasi untuk menghasilkan sedasi. Pemulihan yang baik tanpa residual sedasi dan insiden mual dan muntah yang rendah membuat propofol dapat digunakan pada teknik anastesi rawat jalan. Demikian juga dosis sedasi dari 25 hingga 100 µg/kg/menit IV menghasilkan efek analgesik dan amnesia. Dalam beberapa pasien, midazolam atau opioid dapat ditambahkan pada propofol untuk penenang. Dalam hal ini, intensitas dan kondisi ketidaknyamanan rasa sakit dapat dikurangi. Alternatif lain, tehnik sedasi IV kontinius dengan memberikan dosis propofol 0,7 mg/kg diberikan pada pasien dengan analgesi yang terkontrol. 8,9 Propofol diberikan sebagai sedasi selama ventilasi mekanikal di ICU pada berbagai populasi pasien termasuk pasien paska bedah (bedah jantung,bedah saraf) dan pasien dengan cedera kepala. Propofol juga mengontrol respon stress dan antikonvulsant dan sifat amnestik. Setelah bedah jantung, obat penenang propofol terlihat memodulasi respon hemodinamik paska bedah dengan mengurangi insidensi dan tingkat keparahan takikardi dan hipertensi. Peningkatan asidosis metabolik, lipid

5 plasma, bradikardi, dan kegagalan jantung progresif didapati pada beberapa anak yang telah disedasi dengan propofol selama penanganan kegagalan pernafasan akut dalam ICU. 8,9 Maintenance anastesi Dosis khusus dari propofol untuk pemeliharan anestesia adalah µg/kg/minute IV, seringkali dikombinasikan dengan opioid kerja jangka pendek. Meskipun propofol telah dibuktikan sebagai adjuvant yang berharga selama prosedur tehnik anastesi yang singkat, penggunaan pada operasi yang lebih lama dapat dipertanyakan didasarkan atas biaya obat dimana hanya perbedaan dalam waktu pemulihan dibandingkan dengan inhalasi standar atau teknik anestesi berimbang. Anestesia umum menggunakan propofol mempunyai efek mual dan muntah paska operasi yang minimal dan kesadaran yang lebih cepat dengan efek residual yang minimal. 8,9 2.1 PATOFISIOLOGI Pengaruh pada sistem organ Sistem saraf pusat Propofol mengurangi laju metabolik otak untuk oksigen (CMRO2), aliran darah ke otak, dan tekanan intrakranial (ICP). Pemberian propofol untuk menghasilkan sedasi pada pasien dengan SOL (space occupying lession) intrakranial tidak meningkatkan ICP. Dosis yang besar dari propofol ini dapat mengurangi tekanan darah sistemik dan juga mengurangi tekanan perfusi otak. Autoregulasi cerebrosvascular sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah sistemik dan reaktivitas aliran darah ke otak untuk merubah PaCO2 tidak dipengaruhi oleh propofol. Dalam hal ini kecepatan aliran darah ke otak akan berubah seiring dengan perubahan pada PaCO2 dengan adanya propofol dan midazolam. Propofol menimbulkan perubahan elektroencephalograpi (EEG) sama dengan thiopental, termasuk kemampuan untuk menghasilkan supresif penuh dengan dosis tinggi. Bangkitan potensial somatosensori cortikal yang dimanfaatkan untuk monitoring fungsi medulla spinalis tidak begitu bermakna pada penggunaan propofol tunggal tetapi penambahan nitro oksida atau anastesi volatile menghasilkan penurunan

6 amplitudo. Pada level sedasi yang sama, propofol menghasilkan gangguan memori pada derajat yang sama seperti midazolam, sementara thiopental menghasilkan gangguan memori sedang dan fentanyl tidak ada. 6,7 Peningkatan toleransi terhadap obat dalam menekan sistem syaraf pusat (CNS) sering terjadi pada pasien yang sering menggunaan opioid, obat hipnotik sedatif, ketamin dan nitrous oksida. 8,9 Sistem kardiovaskular Propofol menghasilkan penurunan tekanan darah sistemik yang lebih besar dari pada dosis thiopental yang setara. Penurunan tekanan darah ini mengikuti perubahan cardiac output dan resistensi vaskular sistemik. Relaksasi otot polos vaskular dihasilkan oleh propofol adalah terutama berkaitan dengan hambatan aktivitas syaraf simpatik. Efek inotropik negatif dari propofol dapat dihasilkan dari penurunan kalsium intraselular akibat hambatan influks kalsium trans sarcolemma. Stimulasi yang dihasilkan oleh laryngoskopi langsung dan intubasi melawan efek tekanan darah propofol, meskipun obat ini lebih efektif dibandingkan dengan thiopental. Propofol juga efektif menekan respon hipertensi untuk pemasangan laryngeal mask airway. Dalam satu laporan, propofol 2 mg/kg IV menekan peningkatan konsentrasi epinefrine yang disertai peningkatan konsentrasi desflurance tetapi tidak menurunkan respon cardiovaskular terhadap peningkatan yang cepat dalam konsentrasi anestesi yang mudah menguap >1 MAC. Sebaliknya, dalam laporan lainnya, induksi anestesi dengan propofol, menekan aktivasi sistem syaraf simpatik dan hipertensi sistemik yang berkaitan dengan peningkatan konsentrasi desflurance yang dihirup. Efek tekanan darah akibat propofol dapat diperburuk pada pasien hipovolemik, pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan fungsi ventrikel kiri yang berkaitan dengan penyakit arteri coroner. Hidrasi yang cukup sebelum pemberian IV yang cepat dari propofol direkomendasikan untuk meminimumkan efek tekanan darah dari obat ini. 8,9 Disamping penurunan tekanan darah sistemik, peningkatan denyut jantung seringkali tidak berubah secara nyata. Bradikardi dan asistole juga telah diamati setelah induksi anestesia dengan propofol, yang menghasilkan rekomendasi dimana obat anticholinergik diberikan ketika stimulasi vagal terjadi berkaitan dengan pemberian propofol. Propofol dapat mengurangi aktivitas sistem saraf simpatik pada

7 cakupan yang lebih besar dibandingkan dengan aktivitas sistem saraf parasimpatik, dengan menghasilkan dominasi aktivitas parasimpatetik 13,14,15 Paru Propofol menghasilkan depresi ventilasi tergantung pada dosis, dengan apnea yang berlangsung pada 25% hingga 35% pasien setelah induksi cepat dengan propofol. Pemberian opioid pada pengobatan preoperatif dapat meningkatkan efek depresi ventilasi. Rangsangan bedah yang menyakitkan dapat melawan efek depresi ventilasi dari propofol. Pemakaian infus maintenance propofol akan mengurangi volume tidal dan frekwensi pernafasan. Propofol mengurangi respon ventilasi pada karbon dioksida dan juga hipoksemia. Propofol dapat mengakibatkan bronkodilatasi dan menurunkan insidensi sesak pada pasien asma. Konsentrasi sedasi dari propofol akan menekan respon ventilasi terhadap hiperkapnia disebabkan efek dari kemoreseptor sentral. Berbeda dengan anestesis volatile dosis rendah, respon kemorefleks perifer pada karbon dioksida masih tetap ada ketika dirangsang oleh karbon dioksida dengan adanya propofol. Demikian juga infus propofol untuk menghasilkan sedasi yang secara signifikan mengurangi dan menyebabkan pergeseran dari kurva respon ventilasi ke hipoksia. 8,9 Propofol tidak mempengaruhi fungsi ginjal atau hepar sebagaimana dinyatakan oleh konsentrasi enzim transaminase liver atau creatinine. Efek samping Efek samping propofol mungkin berhubungan dengan obat induk atau aksi yang berkaitan dengan formulasi emulsi minyak dalam air. Misalnya, beberapa efek samping propofol adalah bradikardi, resiko infeksi, rasa sakit injeksi, hipertriglyceridemia dengan pemberian yang terlalu lama, potensi untuk emboli pulmonal yang diyakini penyebab terbesar terhadap bagian formulasi emulsi. 8,9 Reaksi alergi Komponen alergenik dari propofol meliputi inti phenyl dan cincin samping diisopropyl. Pasien yang memperlihatkan anafilaksis pada kontak pertama dengan propofol dapat disensitisasi sebelumnya terhadap radikal diisoprofil. Anafilaksis

8 terhadap propofol selama kontak pertama pada obat ini harus diamati secara khusus pada pasien dengan riwayat alergi obat lain, seringkali pada obat penghambat neuromuscular. 8 HIPOTENSI AKIBAT PROPOFOL Hipotensi didiagnosa sebagai adanya penurunan darah arteri disertai laju nadi yang menurun atau normal. Pada kepentingan klinis dan eksperimental, diagnosa hipotensi ditegakkan bila ada penurunan tekanan arteri rerata (MAP) lebih dari 40% atau MAP<60 mmhg, atau penurunan tekanan darah sistolik lebih besar 20% dari tekanan darah sistolik semula atau tekanan darah sistolik lebih kecil dari 90 mmhg. 6 Hipotensi merupakan salah satu efek samping dari propofol. Pada dosis induksi 2-2,5 mg/kgbb menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 25-40%. 16 Derajat hipotensi yang relatif ringan sebagian besar berasal dari perubahan tahanan pembuluh darah. Bila tekanan darah terus turun di bawah kritis, hipotensi paling sering disebabkan perubahan curah jantung. Batas kritis hipotensi untuk penderita normal akibat perubahan curah jantung adalah sistolik 90 mmhg. Hipotensi bila berlangsung lama dan tidak diterapi akan menyebabkan hipoksia jaringan. Bila keadaan ini berlanjut terus akan mengakibatkan keadaan syok hingga kematian. Respon kompensasi terhadap hipotensi adalah mekanisme yang menurunkan kapasitas vena (untuk menjaga pengisian jantung), mekanisme yang meningkatkan kontraksi jantung dan denyut jantung (untuk mengoptimalisasi curah jantung pada keadaan menurunnya isi jantung) dan mekanisme yang meningkatkan tahanan vaskular (untuk menurunkan kapasitas vena), yang meredistribusi curah jantung pada berbagai keadaan vaskular untuk menjamin perfusi ke organ-organ kritis, dan yang meningkatkan tekanan di sistem arteri proksimal. 10 Efek hipotensi terhadap fungsi organ Susunan saraf pusat Hipotensi menyebabkan penurunan aliran darah ke otak (CBF) sehingga dapat menyebabkan iskemi serebral yang berefek pada terjadinya gejala sisa neurologi. Autoregulasi serebral adalah kemampuan otak untuk memper-tahankan CBF tetap konstan, baik pada keadaan dimana terjadi perubahan pada tekanan darah sistemik

9 ataupun tekanan perfusi serebral (CPP) yaitu dengan usaha dilatasi sebagai respon terhadap berkurangnya aliran darah atau iskemia. Autoregulasi ini berlangsung jika tekanan arteri rerata (MAP) berada pada mmhg. Batas bawah tekanan darah sistolik adalah 85 mmhg dan 113 mmhg pada pasien dengan hipertensi. Jika MAP lebih rendah dari batas bawah autoregulasi (60mmHg), aliran darah ke otak akan menurun. 18 Sistem kardiovaskular Ketika curah jantung menurun, baroreseptor yang berada di jantung, aorta dan arteri karotid terangsang untuk meningkatkan laju jantung dan pelepasan katekolamin menyebabkan vasokonstriksi di perifer dan meningkatkan kontraktilitas untuk menambah curah jantung dan menstabilkan tekanan darah. 19 Meskipun mekanisme protektif ini pada mulanya akan meningkatkan tekanan arteri darah dan perfusi jaringan, namun efeknya terhadap miokardium justru buruk karena meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan miokardium akan oksigen. Karena aliran darah koroner tidak memadai, maka ketidak-seimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen terhadap miokardium semakin meningkat, menimbulkan suatu infark di jantung. Pada pasien dengan gagal jantung, penurunan kontraktilitas jantung mengurangi curah jantung dan meningkatkan volume dan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri, hingga mengakibatkan kongesti paru-paru dan edema. Dengan bertambah buruknya kinerja ventrikel kiri, keadaan hipotensi berkembang dengan cepat sampai akhirnya terjadi gangguan sirkulasi yang menggangu sistem organ-organ penting. Ginjal dan Hati Perfusi ginjal yang menurun mengakibatkan anuria dengan volume urine kurang dari 20 cc/jam. Dengan semakin berkurangnya curah jantung, terjadi respon kompensatorik, aliran darah ke ginjal berkurang, retensi natrium dan air sehinga kadar natrium dalam kemih juga berkurang. Sejalan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus, terjadi peningkatan ureum kreatinin. Bila hipotensi berat dan berkepanjanganan, dapat terjadi nekrosis tubular akut yang kemudian disusul gagal ginjal akut.

10 Syok yang berkepanjangan akan mengakibatkan gangguan sel-sel hati dan bermanifetasi sebagai peningkatan enzim-enzim hati. Saluran cerna. Iskemik saluran cerna berkepanjangan umumnya mengakibatkan nekrosis hemoragik dari usus besar. Penurunan motilitas saluran cerna ditemukan pada keadaan hipotensi. Oleh karena itu keadaan hipotensi tidak dapat dibiarkan dan harus dicegah jangan sampai terjadi, khususnya pada pasien-pasien dengan penyakit kardiovaskular seperti penyakit jantung koroner, arteriosklerosis, gagal jantung, penyakit serebrovaskular, pasien-pasien dengan kelainan hepar, penyakit ginjal, pada geriatri, gangguan volume darah seperti pada anemia, perdarahan dan keaadan syok hipovolemik. 17,20 RINGER LAKTAT Cairan kristaloid merupakan cairan untuk resusitasi awal pada pasien. Ada beberapa macam cairan kristaloid yang tersedia. Pemilihan cairan tergantung dari derajat dan macam kehilangan cairan. Untuk kehilangan cairan hanya air, penggantiannya dengan cairan hipotonik dan disebut juga maintenance type solution. Jika hehilangan cairannya air dan elektrolit, penggantiannya dengan cairan isotonic dan disebut juga replacement type solution. Dalam cairan, glukosa berfungsi menjaga tonisitas dari cairan atau menghindari ketosis dan hipoglikemia dengan cepat. Anakanak cenderung akan menjadi hipoglikemia(< 50 mg/dl) 4-8 jam puasa. Wanita mungkin lebih cepat hipoglikemia jika puasa (> 24 h) dibanding pria. 21 Kebanyakan jenis kehilangan cairan perioperative adalah isotonik, maka yang biasa digunakan adalah replacement type solution, tersering adalah Ringer Laktat. Walaupun sedikit hypotonic, kira-kira 100 ml air per 1 liter mengandung Na serum 130 meq/l, Ringer Laktat mempunyai komposisi yang mirip dengan cairan extraselular dan paling sering dipakai sebagai larutan fisiologis. Laktat yang ada didalam larutan ini dikonversi oleh hati sebagai bikarbonat. Jika larutan salin diberikan dalam jumlah besar, dapat menyebabkan dilutional acidosis hyperchloremic oleh karena Na dan Cl yang tinggi (154 meq/l): konsentrasi bikarbonat plasma menurun dan konsentrasi Clorida meningkat. 21

11 MIDAZOLAM Midazolam merupakan obat anestesi golongan benzodiazepin yang bekerja terutama di korteks serebri. Midazolam juga bekerja di hipotalamus dan mempunyai efek sedasi 22, dengan sifat kerja yang pendek dibandingkan derivat benzodiazepin yang lainnya. Dibandingkan dengan Diazepam, Midazolam mempunyai potensi 2-3 kali, sehingga sering menggantikan diazepam untuk premedikasi dan sedasi. Midazolam dapat diberikan bersama larutan ringer lactat dan dapat dicampurkan dengan obat-obat asam seperti opioid dan antikolinergik. Waktu paruh Midazolam sekitar 1-3 jam, dimana lebih pendek dari Diazepam. 22 Efek pada sistem organ lain: a. Sistem Pernafasan Menghasilkan penurunan ventilasi tergantung dosis dengan 0,15mg/kgBB iv sama dengan dosis Diazepam 0,3mg/kgBB iv. Henti nafas sementara dapat terjadi pada suntikan dengan dosis besar (>0,15mg/kgBB iv). 22 b. Sistem Kardiovaskuler Dosis 0,2 mg/kgbb iv untuk induksi anestesi menurunkan tekanan darah sistemik dan meningkatkan denyut jantung lebih dari Diazepam 0,5mg/kgBB iv. 22 c. Sistem Syaraf Pusat(SSP) Seperti benzodiazepin lainnya, menurunkan kebutuhan oksigen metabolit serebral dan aliran darah serebral analog dengan barbiturat dan Propofol. Respon vasomotor serebral terhadap carbondioksida, dipertahankan selama anestesi Midazolam. 22 Penggunaan klinis Untuk medikasi pre operasi Midazolam dapat diberikan 0,05-0,1 mg/kgbb IM.Efek sinergis antara benzodiazepin dengan obat lain, misalnya opioid atau Propofol dapat digunakan untuk keuntungan sedasi dengan ventilasi dan oksigenasi yang tidak terganggu 22

12 MEPERIDINE Merupakan sintetik opioid yang bekerja pada receptor mu dan kappa dan diturunkan dari phenylpiperidine. Secara struktur mirip atropine, secara farmakologi mirip morphine. Meperidine 1/10 kali potensi Morphine dengan mg IM mirip dengan 10 mg Morphine. Duration of action 2-4 jam, lebih pendek daripada Morphine. Menghasilkan efek farmakokinetik yang sama dengan Morphine. Waktu paruh meperidine 3-5 jam karena bersihan Meperidine tergantung metabolisme hepatik, adalah mungkin dosis besar akan membuat kejenuhan sistem enzim dan memperpanjang waktu paruh. Waktu paruh tidak berubah sampai dosis 5mg/kg IV. 22 Efek terhadap sistem organ lain a.sistem Respirasi Semua opioid agonis menghasilkan depresi nafas melalui efek agonis pada μ 2 receptor menyebabkan efek depresi langsung pada pusat pernafasan batang otak. Efek ini ditandai menurunnya respon pernafasan oleh karbondioksida. Dosis besar opioid dapat menyebabkan apnoe, tetapi pasien masih sadar dan bisa bernafas jika kita perintah. 22 b.sistem Kardiovaskuler Pemberian dosis terapi Meperidine pada pasien yang berbaring tidak mempengaruhi sistem kardiovaskuler, tidak menghambat kontraksi miokard dan tidak mengubah gambaran EKG. Vasodilatasi perifer dapat terjadi pada penyuntikan cepat secara IV. Petidine bersifat atropine menyebabkan kekeringan mulut dan takikardi. 23 c.sistem Saraf Pusat Terhadap Sistem Saraf Pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan stimulasi. Digolongkan depresi yaitu analgesi, sedasi, perubahan emosi. Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, mual-muntah ETIOLOGI Setiap pasien yang akan menjalani operasi elektif harus puasa selama lebih kurang 6 jam sebelum operasi untuk mengurangi terjadinya kejadian aspirasi selama pembiusan dan sepanjang operasi berlangsung. Dengan tidak adanya asupan oral selama rentang waktu tersebut sudah tentu akan terjadi berkurangnya cairan di dalam tubuh. Akan tetapi kurangnya cairan ini bukanlah berarti telah terjadi suatu kondisi

13 dehidrasi oleh karena setiap harinya kita membutuhkan waktu tidur selama waktu tersebut tanpa berimplikasi kepada kondisi dehidrasi. 7,10 Untuk memulai anestesi, pasien biasanya diberikan cairan pengganti selama puasa sebanyak 4ml/kg/jam untuk 10 kg pertama dari berat badan, ditambah 2ml/kg/jam untuk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam untuk berat badan selebihnya. Misalnya untuk berat badan 70 kg akan diberikan cairan kristalloid sebanyak {(4ccx10)+(2ccx10)+(1ccx50)}x 8 jam = 880 cc. 7 Terjadinya penurunan tekanan darah pada induksi propofol adalah dikarenakan berkurangnya kekuatan kontraksi otot jantung (inotropik negatif) dan berkurangnya resistensi vaskular. Salah satu komponen yang mempengaruhi tekanan darah adalah volume preload ke jantung yang dalam hal ini sangat berkorelasi dengan volume cairan tubuh. Tekanan Darah Cardiac Output SVR Heart Rate Stroke Volume Preload Contractility Afterload - Stroke volume adalah volume sekuncup yang dipengaruhi oleh faktor preload, kontraktilitas jantung dan after load. - Cardiac Output dipengaruhi oleh stroke volume yang dikalikan dengan jumlah frekwensi denyut jantung ( heart rate ) selama semenit. - Tekanan darah adalah hasil perkalian dari Cardiac Output dengan Systemic Vascular Resistance (SVR)

14 2.3.KERANGKA KONSEP PUASA Ringer Laktat Intravascular volume PROPOFOL SVR CONTRACTILITY HEMODINAMIK -TD sistolik -TD diastolik -MAP -Laju nadi