imunologis lambat yang terjadi setelah (rekuren), insiden puncak terjadi pada usia

Transkripsi

1 diobati atau penanganan lambat, Pendahuluan lingkungan t, industrialisasi, Demam rematik (DR) adalah suatu urbanisasi. 1,2 penyakit diakibatkan oleh respons erangan DR/PJR dapat berulang imunologis lambat terjadi setelah beta (rekuren), insiden puncak terjadi usia hemolyticus grup A. Penyakit ini akan 8 tahun (rentang usia 6-15 tahun) menimbulkan gejala sisa (sekuele) yaitu jarang muncul setelah umur 25 tahun. Pada penyakit jantung rematik (PJR), episode rekuren dapat terjadi kerusakan ditandai dengan terjadinya cacat katup progresif katup. Gejala sisa jantung. Penyakit ini merupakan penyebab deformitas katup progresif dapat kelainan katup terbanyak terutama menyebabkan manifestasi kronik masa dewasa bahkan kematian. 1 infeksi kuman anak treptococcus sehingga mengurangi produktivitas kualitas hidup. Gejala Tujuan dari penulisan ini adalah sisa demam rematik katup jantung menimbulkan kerusakan untuk mengetahui mengingat kembali katup kasus DR/PJR pengobatan. jantung. 1,2 Laporan Kasus etiap tahun kurang lebih didapatkan kasus PJR baru. Pasien anak laki-laki, An. K, berumur 13 Dalam laporan WHO Expert Consultation tahun dengan BB 33kg, tinggi ba 134 Geneva, 29 Oktober 1 November 2001 cm datang dengan keluhan sesak sejak 4 angka hari MR. esak hilang timbul terutama mortalitas untuk PJR 0,5 per saat beraktivitas berat. Muncul demam, penduduk di negara maju hingga 8,2 per batuk berdahak nyeri menelan 7 hari penduduk di negara berkembang MR. Nyeri sendi berpindah-pindah di daerah Asia Tenggara diperkirakan hilang timbul 4 hari MR. Dada terasa 7,6 per Diperkirakan sekitar ngilu 2 hari MR. Mulai hari ini wajah meninggal diseluruh pasien dunia karena penyakit tersebut. Angka mempunyai riwayat tuberkulosis menjalani kejadian tinggi di negara berkembang pengobatan selama 7 bulan dinyatakan berhubungan dengan sosial ekonomi sembuh rendah, pelayanan kesehatan kurang menkal mempunyai kelainan bawaan memadai, infeksi tenggorok tidak lahir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan diterbitkan tahun 2004 terlihat bengkak. tahun Pasien Pasien keadaan hemodinamik, berupa tekanan 1

2 darah 100/70mmHg, nadi 112x/menit (kuat Diagnosis kerja: usp. Penyakit jantung teratur), respirasi 28x/menit, serta rematik suhu tubuh 37,8oC (aksila). Tonsil T2-T2 banding : gagal jantung kiri. Tatalaksana : tidak hiperemis, faring hiperemis, tidak O2 nasal 3 lpm. Diet lunak, CIV : Ringer didapatkan ronki maupun wheezing, JVP laktat 500 cc/15 tpm (makro), terapi 5+2 cm, dinding dada terlihat jelas thrill, farmakologi PCT 3 x 350mg k/p panas. batas jantung kiri IC VI lateral + faringitis akut, diagnosis Hari elanjutnya midclavicula sinistra, serta didapatkan katup mitral bunyi Jantung I = II Pasien mengeluh batuk nyeri menelan. reguler, murmur diastolik katup mitral Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan derajat punctum darah 100/70mmHg, suhu 37,3C, nadi dengan 88x/menit (kuat angkat teratur), Pada penapasan 21x/menit. Tonsil T2 T2 tidak pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperemis faring hiperemis. Pada hasil hemoglobin 12,8 gr/dl, hematokrit pemeriksaan 37,8%, leukosit /ul, trombosit mm/jam, CRP semi kuantitatif negatif /ul. Pada pemeriksaan EKG: mg/l, ATO semi kuantitatif positif; 1:1 ditemukan konsentrasi sebanding dengan 200 IU/ml, 3/6 maximum penyebaran early di diastolic, apex ke tanda jantung segala interval arah. P-R laboratorium: LED 26 ureum 23,1 mg/dl, kreatinin 0,92 mg/dl. memanjang. Pada pemeriksaan rontgen toraks : 2

3 Pada pemeriksaan echocardiogram 15. Gentamicin 10 ug didapatkan mitral regurgitasi berat, dilatasi 16. ciprofloxacin 5 ug LA-LV koartasio katup aorta. 17. Pefloxacin 20ug 18. Levofloxacin 5 ug 19. Trimethoprim 25 ug 20. Tetracycline 30 ug 21. Chloramphenicol 30 ug 22. Fosfomycin 50 ug 23. Vancomycin 30 ug umber : Data Pasien Planning : diet lunak, CIV : Ringer laktat Diagnosis kerja : Penyakit jantung rematik 500 cc/15 tpm (makro), terapi farmakologi + faringitis akut. Dengan diagnosa kerja Penisilin G Benzathine 1,2 juta unit (IM) demam rematik pasien untuk memilih setiap 3 minggu sampai usia 25 tahun, pemberian antibiotik tepat maka di Prednisolone selama 2 minggu lakukan kultur resistensi dari kuman kemudian tappering off PCT 3 x streptococcus viris dengan hasil 350mg k/p panas. di dapatkan, elama perawatan Tabel. Pemeriksaan resistensi antibiotik 1. Ampicilin 10 ug R 2. amoxcillin 25 ug R 3. amox + clavulanic Acd 30ug 4. ampicillin ulbactam 20 ug 5. oxacillin 1 ug R 6. Cephalexin 30 ug 7. Cefixime 5 ug 8. cefotaxime 30 ug 9. ceftriaxone 30 ug 10. ceftazidime 30 ug 11. Cefepime 30 ug 12. imipenem 10 ug 13. meropenem 10 ug 14. Amikacin 30 ug Keluhan sesak, demam, batuk berdahak, nyeri menelan, nyeri sendi berpindahpindah, dada terasa ngilu, wajah terlihat bengkak sudah membaik. Dari pemeriksaan tekanan darah 100/70mmHg, nadi 108x/menit (kuat angkat teratur), penapasan 28x/menit, suhu 36.6oC Tonsil T2-T2 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, tidak didapatkan ronki maupun wheezing, namun dinding dada terlihat jelas thrill, batas jantung kiri IC VI lateral midclavicula didapatkan katup sinistra, serta mitral bunyi Jantung I = II reguler, murmur diastolik 3

4 katup mitral derajat 3/6 early diastolic, tenggorokan bervariasi di antara punctum jantung berbagai negara di daerah didalam satu dengan penyebaran ke segala arah. Pasien negara. Insidens tertinggi didapati diijinkan pulang karena keadaan umum anak usia 5-15 tahun. Walaupun DRA pasien sudah membaik secara klinis. PJR Namun pemeriksaan echocardiogram berkembang, penyakit ini masih menjadi masih menunjukkan hasil sama. satu dari sekian banyak masalah kesehatan Terapi farmakologi Penisilin G Benzathine mayor di Negara bekembang. maximum di apex jarang terjadi negara 1,2 juta unit (IM) setiap 3 minggu sampai usia 25 tahun, Prednisolone 4-4-4, Aspirin 4x500mg selama 8 minggu dimulai minggu kedua PCT 3x 350mg k/p panas. Gambar 1. Prevalensi PJR dari tahun 1991-sekarang 8 Diagnosis demam rematik lazim didasarkan suatu kriteria untuk pertama kali diajukan oleh T. Duchett Jones, oleh karena itu kemudian Diskusi dikenal sebagai kriteria Jones. Pada tahun Etiologi penyakit demam rematik 1992 pecial Writing Group of the berhubungan erat dengan infeksi saluran Committee on Rheumatic Heart Fever, nafas bagian atas oleh treptococcus beta Endocarditis and Kawasaki Disease of the hemolyticus grup A dengan perjalanan Council on Cardiovacular Disease in the penyakit. Young of the American Heart Association melakukan Diperkirakan banyak anak mengalami episode faringitis modifikasi kriteria Jones selama beberapa tahun disebut sebagai setiap criteria Jones Update digunakan untuk tahunnya 15%-20% disebabkan oleh menegakkan treptokokus grup A 80% lainnya diagnosis sampai saat ini. 2, 3 disebabkan infeksi virus. Insidens infeksi treptococcus beta hemolitycus grup A 4 demam reatik

5 tenggorokan. Respons manifestasi klinis derajat penyakit timbul ditentukan oleh kepekaan genetic host, keganasan organisme lingkungan kondusif. + bukti infeksi streptococcus sebelumnya (ATO / antibodi lain meningkat), Ada biakan usap tenggorokan menunjukan terdapatnya treptococcus beta 2 teori utama tentang terjadinya demam rematik 1. Merupakan efek dari toksin hemolyticus grup A, atau scarlet fever streptokokus grup A mengandung baru saja terjadi. Tabel 1. Kriteria Jones 2 strain rheumatogenic target organ seperti jaringan otot miokard, endokard kriteria perikard, terutama katup mayor, atau 1 kriteria mayor 2 kriteria mitral katup aorta. 2. Merupakan respon abnormal sistem Apabila ditemukan 2 minor, ditambah dengan bukti aya infeksi streptokokus imun tubuh keadaan molecular sebelumnya, dimana terjadi mimikri sehingga sistem kemungkinan besar menandakan aya imun tubuh gagal membedakan antara demam rematik. 2, 3, 4 kuman dengan jaringan tubuh sendiri. M-protein treptococcus pyogenes antigen myosin protein manusia memiliki struktur ehingga menimbulkan homolog. reaktivitas silang antara myosin jantung protein streptococcus beta hemolitik kelompok A. Hal ini menyebabkan reaksi autoimun sel dimediasi menyebabkan RF/RHD. CD4+ el T merupakan efektor terbesar dalam pembentukan lesi katup di RHD. Tabel 2. Kriteria WHO Tahun untuk Diagnosis DRA PJR 2 (Berdasarkan Revisi Kriteria Jones) istem imun mengenali M5 protein peptida Demam rematik merupakan respon dari menghasilkan streptococcus berbagai sitokin autoimun terhadap infeksi treptococcus inflamasi seperti TNF-alpha, IFN- beta gamma, hemolitycus grup A 5 IL-10, IL-4

6 menyebabkan lesi fibrotik katup tanda gejala perikarditis serta gagal progresif. 9 jantung kongestif biasanya baru timbul keadaan lebih berat. Kriteria Mayor 6 Bising karditis rematik dapat berupa bising 1) Karditis merupakan manifestasi klinik pansistol di daerah apeks (regurgitasi demam rematik paling berat karena mitral), bising awal diastol di daerah basal merupakan satu-satunya manifestasi (regurgitasi aorta), bising mid-diastol dapat mengakibatkan kematian penderita apeks (bising Carey-Coombs) fase akut dapat menyebabkan timbul akibat aya dilatasi ventrikel kiri. kelainan katup sehingga terjadi penyakit 2,5 jantung rematik. 2,5,6 2) Poliartritis ditandai oleh aya nyeri, pembengkakan, kemerahan, teraba panas, keterbatasan gerak aktif dua sendi atau lebih. Artritis demam rematik paling sering mengenai sendisendi besar anggota gerak bawah. Kelainan ini hanya berlangsung beberapa hari sampai seminggu satu sendi kemudian berpindah, sehingga dapat ditemukan artritis saling tumpang tindih beberapa sendi waktu Tabel 2. Clinical features of rheumatic sama; sementara tanda-tanda rag carditis 2 mereda satu sendi, sendi lain mulai terlibat. 2, 5, 6 Diagnosis karditis rematik dapat berdasarkan Perlu diingat bahwa artritis aya salah satu tanda berikut: (a) bising hanya mengenai satu sendi (monoartritis) baru atau perubahan sifat bising organik, tidak (b) kardiomegali, (c) perikarditis, kriterium mayor. elain itu, agar dapat gagal jantung kongestif. 5,6 digunakan sebagai suatu kriterium mayor, ditegakkan secara Bising manifestasi klinik jantung karditis poliartritis merupakan rematik dapat dijadikan harus sebagai disertai suatu sekurang- kurangnya dua kriteria minor, seperti demam kenaikan laju endap darah, seringkali muncul pertama kali, sementara serta harus didukung oleh aya titer 6

7 ATO atau antibodi antistreptokokus di daerah wajah. Kelainan ini dapat lainnya tinggi. 6 bersifat ke gerakan tidak disadari tidak bertujuan sisi bagian memucat bersifat bilateral, meskipun dapat juga satu menetap, tubuh lain, dapat dicetuskan oleh pemberian panas, berlangsung cepat umumnya mengenai atau berpindah-pindah dari satu bagian tubuh 3) Korea secara khas ditandai oleh aya hanya sementara jika ditekan. Tanda mayor demam rematik ini hanya ditemukan tubuh. kasus berat. 2,5,6 Manifestasi demam rematik ini lazim disertai kelemahan otot ketidak- 5) Nodulus subkutan umumnya stabilan emosi. Korea jarang dijumpai hanya dijumpai kasus berat penderita di bawah usia 3 tahun atau terdapat di daerah ekstensor persendian, setelah masa pubertas lazim terjadi perempuan. 2,5,6 Korea yndenham kulit kepala serta kolumna vertebralis. Nodul ini berupa massa merupakan satu-satunya tanda mayor t, sedemikian dapat digerakkan dari kulit di atasnya, dengan dianggap sebagai pertanda aya demam diameter 5 milimeter sampai sekitar 2 cm.6 rematik meskipun tidak ditemukan kriteria Tanda ini umumnya tidak akan lain. Korea merupakan manifestasi ditemukan jika tidak terdapat karditis. 2,5 penting sehingga demam rematik muncul secara tidak terasa nyeri, mudah Kriteria Minor lambat, sehingga tanda gejala lain kemungkinan sudah tidak ditemukan lagi 1) Riwayat demam rematik sebelumnya saat korea mulai timbul. 6 dapat digunakan sebagai salah satu kriteria minor apabila tercatat dengan baik sebagai 4) Eritema marginatum merupakan wujud suatu diagnosis didasarkan kelainan kulit khas demam kriteria obyektif sama. Akan tetapi, rematik tampak sebagai makula riwayat demam rematik atau penyakit berwarna merah, pucat di bagian tengah, jantung rematik inaktif pernah diidap tidak terasa gatal, berbentuk bulat atau seorang penderita seringkali tidak tercatat dengan tepi bergelombang meluas secara sentrifugal. 5,6 secara baik sehingga sulit dipastikan Eritema kebenarannya, marginatum juga dikenal sebagai eritema atau bahkan tidak terdiagnosis. 5 anulare rematikum terutama timbul di daerah ba, pantat, anggota gerak bagian 2) Artralgia adalah rasa nyeri satu proksimal, tetapi tidak pernah ditemukan sendi atau lebih tanpa disertai peragan 7

8 atau keterbatasan gerak sendi. Gejala tetapi mengalami kenaikan gagal minor ini harus dibedakan dengan nyeri jantung kongestif. Laju endap darah periartikular kadar protein C reaktif dapat meningkat lainnya, atau dengan nyeri sendi malam semua kasus infeksi, namun apabila hari lazim terjadi anak-anak protein C reaktif tidak bertambah, maka normal. 3, 6 Artralgia tidak dapat digunakan kemungkinan aya infeksi streptokokus sebagai kriteria minor apabila poliartritis akut dapat dipertanyakan. otot atau jaringan sudah dipakai sebagai kriteria mayor 5) Interval P-R memanjang biasanya 3) Demam demam rematik biasanya menunjukkan ringan,meskipun abnormal sistem konduksi nodus adakalanya mencapai aya 39 C, terutama jika terdapat karditis. atrioventrikel Manifestasi ini lazim berlangsung sebagai dijumpai demam rematik, perubahan suatu selama gambaran EKG ini tidak spesifik untuk Demam merupakan demam rematik. elain itu, interval P-R pertanda infeksi tidak spesifik, memanjang juga bukan merupakan karena dapat dijumpai begitu banyak pertanda memadai akan aya penyakit lain, kriteria minor ini tidak karditis rematik. 6 demam derajat beberapa minggu. 6 ringan memiliki arti diagnosis banding keterlambatan meskipun sering Titer antistreptolisin O (ATO) bermakna 3,6 merupakan pemeriksaan diagnostik standar 4) Peningkatan kadar reaktan fase akut untuk demam rematik, sebagai salah satu berupa kenaikan laju endap darah, kadar bukti mendukung aya infeksi protein streptokokus. C merupakan reaktif, serta ATO dianggap meningkat apabila mencapai 250 unit Todd peragan atau infeksi. Ketiga tanda orang dewasa atau 333 unit Todd reaksi selalu anak-anak di atas usia 5 tahun, ditemukan demam rematik, kecuali dapat dijumpai sekitar 70% sampai jika 80% kasus demam rematik akut. 6 korea akut nonspesifik Titer fase indikator leukositosis ini merupakan hampir satu-satunya manifestasi mayor ditemukan Infeksi streptokokus juga dapat Perlu diingat bahwa laju endap darah juga dibuktikan meningkat kasus anemia gagal usapan tenggorokan. Biakan positif jantung kongestif. Adapun protein C sekitar 50% kasus demam rematik akut reaktif tidak meningkat anemia, akan Bagaimanapun, biakan negatif tidak 8 dengan melakukan biakan

9 dapat mengesampingkan kemungkinan aya infeksi streptokokus akut. Penatalaksaaan Tabel 3. Panduan aktivitas DRA 10 Terapinya terbagi atas 4 bagian : Lama tingkat tirah baring tergantung 1. Terapi eradikasi untuk kuman sifat keparahan serangan. streptokokus grup A, walaupun tidak meningkatkan prognosis dalam 1 tahun Pencegahan tetapi bisa untuk mencegah penyebaran Pencegahan Primer strain rematogenik 2. Terapi umum untuk episode akut : a. Obat anti inflamasi digunakan untuk mengontrol artritis, demam gejala akut lainnya. alisilat adalah obat direkomendasikan. teroid hanya digunakan apabila tidak berhasil dengan salisilat. b. Tirah baring terutama pasien dengan karditis c. Chorea diatasi dengan asam valproat bila diperlukan diberi zat sedasi. 3. Gagal jantung disebabkan karditis diterapi sesuai terapi gagal jantung, dengan pengawasan terhadap kemungkinan timbulnya aritmia. 4. Profilaksis dengan penisilin, untuk penderita alergi penicilin bisa diberi eritromisin atau sulfadiazin 2 Tirah Baring 9

10 Tujuan dari pencegahan primer adalah diberikan terus menerus setiap 3-4 eradikasi streptokokus grup A, penderita minggu, dengan faringitis bakterial hasil test disarankan setiap 3 minggu. Pemberian positif untuk streptokokus grup A harus parenteral lebih disukai karena kepatuhan diterapi fase lebih baik dibandingkan pemberian oral supuratif. Obat pilihan pertama adalah 2x/hari, pemberian oral dianjurkan sedini mungkin daerah endemik untuk pasien resiko rendah untuk infeksi berulang. 2 penisilin G benzatin karena dapat diberikan dalam dosis tunggal, sebesar unit untuk anak < 27 kg 1,2 juta unit untuk penderita > 27 kg atau Obat anti rag pilihan berikutnya adalah penisilin V oral 250 mg 4 kali sehari diberikan selama 10 hari, Bagi alergi terhadap penisilin, eritromisin 50 mg/kg/ hari dalam 4 dosis terbagi selama 10 hari dapat digunakan sebagai obat eradikasi pengganti. 2 Tabel 4. Panduan obat anti inflamasi 2 Pencegahan ekunder Prognosis Pencegahan sekunder diberikan segera setelah pencegahan primer hingga usia 18 Demam rematik akan menghilang tahun pasien tidak terbukti secara spontan dalam waktu 12 minggu terdapat karditis, hingga usia 25 bahkan pasien dengan karditis, seumur hidup pengobatan, dapat menyelesaikan dalam gangguan katup berat waktu 2 minggu. pasien melakukan operasi katub. jika tidak diobati. Dengan Prognosis ditentukan oleh tingkat Metode terbaik untuk mencegah infeksi keterlibatan berulang adalah benzatin penicilin (IV) rematik. 10 jantung Jika dengan berkembang demam menjadi

11 penyakit jantung rematik tidak diobati, memanjang, akan menyebabkan parut katup didapatkan mitral regurgitasi berat, dilatasi jantung sehingga terjadi stenosis mitral LA-LV koartasio katup aorta. atau stenosis aorta. Jika tidak diobati, dapat di tegakkan diagnosa penyakit tersebut dapat menyebabkan gagal jantung. jantung rematik. Pada pasien ini ditemukan Ketika gagal jantung tetap atau memburuk 2 kriteria mayor, yaitu karditis setelah terapi medis agresif untuk ditandai dengan aya bising jantung penyakit jantung rematik, pembedahan menurunkan insufisiensi echocardiogram Maka sesuai dengan kriteria Jones kerusakan jaringan parut dari katup untuk pemeriksaan fisik serta pemeriksaan katup echocardiogram mungkin menyelamatkan jiwa. 11 didapatkan mitral regurgitasi berat, dilatasi LA-LV, koartasio Pada pasien, diagnosis penyakit katup aorta polyartritis dengan jantung rematik didasarkan temuan klinis keluhan nyeri sendi berpindah-pindah, anamnesis, pemeriksaan fisik, serta 3 kriteria minor, yaitu demam, pemeriksan penunjang. Klinis didapatkan peningkatan keluhan demam, nyeri sendi berpindah- leukosit, pemanjangan interval P-R pindah, dada terasa ngilu, serta nyeri serta ditandai dengan pemeriksan ATO menelan. Pemeriksaan fisik, dinding dada positif. terlihat jelas thrill, batas jantung kiri medikamentosa Jantung I = II reguler, murmur diastolik antipiretik, katup mitral derajat 3/6 early diastolic, dengan di penyebaran ke Diagnosis pemeriksaan ini apex didukung laboratorium arah. oleh hasil hari kadar meliputi antibiotik, kortikosteroid/aspirin. Terapi antibiotik Penisilin G Benzathine jantung segala ini meliputi tirah baring, diet lunak, serta didapatkan katup mitral bunyi maximum LED Tatalaksana untuk PJR pasien IC VI lateral midclavicula sinistra, punctum kadar 1,2 juta unit (IM) setiap 3 minggu sampai usia 25 tahun, segkan menurut teori diberikan setiap 4 minggu / 28 hari. Terapi antipiretik PCT 3x 350mg k/p panas. selanjutnya dengan hasil leukosit Terapi kortikosteroid Prednisolone /ul, LED 26 mm/jam, CRP semi kuantitatif selama 2 minggu kemudian tappering off, negatif mg/l, ATO semi kuantitatif Aspirin 4x500mg selama 8 minggu positif; 1:1 konsentrasi sebanding dengan dimulai minggu kedua. Tatalaksana 200 IU/ml. Dari pemeriksaan penunjang diberikan sudah sesuai mengarah ke EKG ditemukan tanda interval P-R guideline PJR. 11

12 Kesimpulan Tatalaksana diberikan sudah sesuai mengarah Berdasarkan data didapat dari pasien adekuat serta kepatuhan pasien menjalani sebagai Penyakit jantung rematik. Menurut terapi. tinjauan pustaka gejala klinis memenuhi kriteria penyakit Penyakit jantung rematik Daftar Pustaka apabila terdapat 2 kriteria mayor, atau 1 1 kriteria mayor 2 kriteria minor, ditambah dengan bukti aya infeksi streptokokus. Pada pasien ini meliputi : 2 yaitu karditis 2 polyartritis serta 3 kriteria minor, yaitu demam, peningkatan kadar LED kadar leukosit, pemanjangan interval P-R serta ditandai dengan pemeriksan ATO 3 positif. erta didapatkan insufisiensi stenosis mitral serta gangguan katup aorta. esuai dengan tinjauan pustaka. Pengobatan demam rematik memiliki 3 4 tujuan: Menyembuhkan infeksi streptokokus mencegah kekambuhan Mengurangi peragan, persendian jantung Membatasi aktivitas fisik dapat PJR. pemberian eridikasi profilaksis pemeriksaan penunjang maka didiagnosis mayor, guideline Prognosis pasien ini baik jika meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik kriteria ke 5 terutama memperburuk organ merag Rahmawaty NK, Iskandar B, Albar H, Daud D. Faktor Risiko erangan Berulang Demam Rematik/Penyakit Jantung Rematik. ari Pediatri, 2012; vol.14, No3. Alan Bisno, E.G.B., NK Ganguly, WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, in WHO technical report series. 2001, World Health Organization: Geneva. Ganong, William F, Asal Denyut Jantung & Aktifitas Listrik Jantung Jantung ebagai Pompa dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 17, EGC, Jakarta, Wilson, Price, Fisiologi istem Kardiovaskular dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku I, Edisi 6, EGC, Jakarta, Olivier C. Rheumatic Fever Is it still a problem? [Internet].2000 [cited 2012 February12]; Journal of Antimicrobial Chemotherapy 45, Topic T1, 13 Available from: /suppl_1/13.full.pdf+html\ Halstead, Arbovirus. Dalam : Berhrman RE, Kliegman R, Arvin AM (editor). Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, Vol 2. Wahab A (penyunting) Jakarta : EGC : 2000 : h

13 7 Almazini PubMed P. Antibiotik untuk Pencegahan Demam Reumatik Akut Penyakit Jantung Reumatik. CDK218/ vol. 41 no. 7, th eckeler M.D, Hoke T.R. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol. 2011; 3; doi: /CLEP Available from: les/pmc / Available PMID: from: d/ Pudjiadi A. H, Hegar B, Handryastuti, et al. Demam Rematik Akut. PEDOMAN PELAYANAN MEDI IKATAN DOKTER ANAK INDONEIA, Edisi II, IDAI, 2011; Chin T.K. Pediatric Rheumatic Heart Disease. Medscape Avaiable from : cle/ overview 9 Chopra P, Gulwani H. Pathology and pathogenesis of rheumatic heart disease. Indian J Pathol Microbiol Oct;50(4): Review. 13