KATA PENGANTAR. Direksi. Iwan Pasila Direktur Utama. Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda

Transkripsi

1 KATA PENGANTAR Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia untuk mengelola Pertanggungan Asuransi Kesehatan Bagi Pegawai PT. Garuda Maintenance Facility Aero Asia beserta Keluarga. Sebagai bentuk tanggung jawab kami kepada Bapak/Ibu, kami berkewajiban memberikan informasi yang selengkap-lengkapnya mengenai cara memanfaatkan pelayanan kesehatan yang menjadi hak Bapak/Ibu sesuai dengan yang tertuang dalam Polis. Apabila ternyata ada perbedaan antara hal yang dijelaskan dalam buku panduan ini dengan isi polis, maka yang berlaku adalah yang tercantum dalam polis. Kami berharap buku saku (pocket book) ini dapat menjadi panduan bagi Bapak/Ibu dalam mendapatkan pelayanan kesehatan. Direksi Iwan Pasila Direktur Utama Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 1

2 PEDOMAN PERTANGGUNGAN ASURANSI KESEHATAN BESERTA KELUARGA A. DASAR PELAKSANAAN Polis antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan PT. Garuda Maintenance Facility Aero Asia beserta keluarga Nomor 0223M b. PRODUK DAN KEPESERTAAN 1) Produk yang dipilih Managed Care COB Smart Plus sebagai berikut : Inhealth Diamond Kelas VVIP Inhealth Platinum Kelas VIP Inhealth Gold Kelas I Inhealth Gold Kelas II 2) Peserta : Pegawai PT. Garuda Maintenance Facility Aero Asia beserta Keluarga yang mempunyai hubungan kerja dengan dengan PT. Garuda Maintenance Facility Aero Asia maksimal usia masuk pertanggungan adalah 56 (Lima Puluh Enam) tahun dan pada saat perpanjangan Polis dapat diperpanjang sampai usia 70 (Tujuh Puluh) tahun dengan melampirkan surat keterangan bahwa masih menjadi Pegawai aktif dan didaftarkan kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta dalam program asuransi kesehatan kumpulan serta dinilai sebagai peserta eligible. 3) Keluarga : Seorang suami/ istri dan anak kandung/angkat, anak tiri dari perkawinan yang sah secara hukum yang tercatat dalam daftar tanggungan peserta/orang tua, sesuai urutannya dalam keluarga, dengan ketentuan untuk anak sebagai berikut : Untuk anak dengan kriteria mulai usia 0 (nol) hari sampai dengan usia 25 (dua puluh lima) tahun dan belum menikah. D. PENGERTIAN 1. Managed Care adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dimana pelayanan yang diberikan berjenjang dengan pola rujukan yang terstruktur dan menyeluruh sesuai dengan kebutuhan medis. Pelayanan diberikan oleh provider yang terseleksi dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. 2. Inhealth Managed Care Smart Plus adalah produk asuransi kesehatan yang memberikan manfaat kepada peserta apabila mengalami sakit atau kecelakaan dalam masa asuransi, maka peserta akan mendapatkan manfaat sesuai dengan kebutuhan medis pada pelayanan kesehatan Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap yang dilakukan di Provider yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia serta memberikan Santunan Harian Rawat Inap (Hospital Cash Plan) kepada peserta sesuai dengan lamanya hari perawatan untuk suatu perawatan akibat penyakit atau cedera. 3. Kartu Mandiri Inhealth adalah Identitas peserta dan/atau keluarganya yang dikeluarkan oleh Mandiri Inhealth sebagai 2 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 3

3 bukti yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan. 4. Polis adalah Akte Perjanjian Asuransi yang dibuat dan ditandatangani oleh penanggung berdasarkan keterangan yang diberikan Pemegang Polis. 5. Produk Mandiri Inhealth adalah bentuk dan layanan jaminan kesehatan yang disediakan dan diselenggarakan Mandiri Inhealth yang dibedakan menurut fasilitas, cakupan wilayah, dan jenis produk/ Plan yang dipilih yakni Inhealth Diamond, Inhealth Platinum, Inhealth Gold. 6. Pemegang Polis adalah Institusi berbadan hukum dan eligible untuk mengadakan perjanjian Asuransi Kesehatan Kumpulan dengan Penanggung pada siapa Polis ini dikeluarkan berkenaan dengan jaminan orang-orang yang secara khusus dinyatakan sebagai orang-orang yang diasuransikan dalam polis ini sebagai Peserta atau tertanggung. 7. Peserta atau Tertanggung adalah karyawan dengan atau tanpa tanggungannya yang mempunyai atau pernah mempunyai hubungan kerja dengan Pemegang Polis dan didaftarkan sebagai peserta dalam Program Asuransi Kesehatan Kumpulan Penanggung serta dinilai sebagai peserta eligible oleh Penanggung. 8. Peserta Eligible adalah karyawan yang mempunyai hubungan kerja dengan Pemegang Polis beserta tanggungannya dan didaftarkan pada Surat Permohonan Asuransi (SPA) dan rekapitulasi data peserta dari Institusi dalam format yang ditentukan Mandiri Inhealth. 9. Tanggungan adalah istri/ suami yang sah atau resmi menurut hukum yang berlaku secara sah di Indonesia dengan maksimal umur 56 tahun dan anak usia maksimal 21 tahun atau sampai dengan 25 tahun apabila masih kuliah, belum menikah. 10. Manfaat Utama adalah jenis pelayanan kesehatan yang mencakup Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL), Rawat Inap (RI), Pelayanan Obat dan Pelayanan Khusus. 11. Manfaat Pilihan adalah jenis pelayanan kesehatan yang mencakup namun tidak terbatas pada persalinan, alat bantu dengar, gigi tiruan, alat gerak tiruan, implant, IOL, plat, pen, screw dan implan lain dan manfaat lain sesuai ketentuan lain yang berlaku. 12. Dokter Mandiri Inhealth adalah Dokter Umum / Klinik yang telah terseleksi dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berdasarkan kontrak Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh pihak Dokter Umum / Klinik dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia/ Pemegang Polis. 13. Provider Mandiri Inhealth adalah pemberi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan Mandiri Inhealth untuk melayani peserta. 14. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar / umum yang menyeluruh, dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. 4 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 5

4 15. Provider Bersama adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth dan merupakan fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 16. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau pelayanan medis lainnya. 17. Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat dasar/umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 18. Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. 19. Rawat Inap (RI ) adalah pelayanan kesehatan untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit atau institusi pelayanan kesehatan yang memiliki ijin rawat inap dimana peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kecuali ditentukan lain sesuai dengan Syarat dan Ketentuan Polis atau ketentuan lain yang berlaku. 20. Keadaan emergency adalah gangguan mendadak yang menyebabkan gejala-gejala akut yang cukup parah, yang bila tanpa adanya pertolongan medis yang segera dapat mengakibatkan : a. Secara permanen menempatkan kesehatan si Peserta Polis dalam keadaan bahaya. b. Konsekuensi medis yang serius lainnya. c. Cacat yang permanen pada fungsi-fungsi tubuh. d. Kelumpuhan yang serius dan permanen pada salah satu organ atau bagian tubuh. 21. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi peserta dengan prinsip evidence based medicine, patient safety dan mendapat persetujuan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). 22. Obat Formularium adalah obat yang termasuk dalam daftar obat standar Rumah Sakit di luar Daftar FOI. 23. Penyakit adalah Kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan pathologis (kelainan medis) dari keadaan normal yang sehat. 24. Indikasi medis adalah pertanda/petunjuk untuk membenarkan bahwa pengobatan atau terapi tertentu dilakukan berdasarkan standar pelayanan medis yang dikeluarkan oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 6 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 7

5 25. Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal (rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan) maupun horizontal (rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan). 26. Rujuk Internal adalah rujukan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan dalam satu lingkungan Provider. 27. Rujuk Eksternal adalah rujukan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan antar Provider yang berbeda. 28. Rujuk Balik adalah rujukan balik atas kasus yang dirujuk, fasilitas penerima rujukan akan merujuk balik pasien ke rawat jalan pertama setelah memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya, sehingga rujukan berjalan menurut alur yang ditetapkan. 29. Protokol Therapi adalah Tatalaksana pemberian obat yang berisi nama obat, dosis serta lamanya pemberian obat, contoh : pemberian obat kanker atau sitostatika. 30. Kecelakaan adalah suatu peristiwa atau kejadian oleh kekerasan, bersifat tidak sengaja, berasal dari luar dan bersifat dapat terlihat, yang merupakan satu-satunya penyebab dari cedera jasmaniah. 31. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. 32. Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAHP) adalah bahan dan alat kesehatan yang digunakan oleh Rumah Sakit dalam rangka menegakkan diagnosa, pengobatan, dan perawatan yang disediakan oleh Rumah Sakit. 33. Coordination of Benefit / koordinasi manfaat (COB) adalah bentuk koordinasi antara dua pihak atau lebih dalam penyelenggaraan Asuransi Kesehatan dimana para peserta COB tersebut akan mendapatkan penggantian biaya pelayananan kesehatan tidak melebihi 100% (seratus persen) dari realisasi biaya pelayanan kesehatan. 34. Fasilitas Kesehatan (Faskes) BPJS Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat. 35. Formulir Pengajuan Klaim (untuk perorangan) adalah formulir yang wajib diisi oleh peserta/pemegang polis untuk mengajukan klaim secara reimbursement kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai akibat adanya kasus emergency atau manfaat pilihan yang penggantiannya diberikan secara reimburse. 36. Inhealth Managed Care adalah jasa pelayanan kesehatan yang dikelola PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia bagi peserta Mandiri Inhealth berdasarkan pada konsep Managed Care dengan pelayanan diberikan oleh Provider yang terseleksi dan telah bekerjasama dengan pihak Penanggung sesuai Manfaat Pelayanan. 37. Inhealth Managed Care Smart Plus adalah produk 8 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 9

6 asuransi kesehatan yang memberikan manfaat kepada peserta apabila mengalami sakit atau kecelakaan dalam masa asuransi, maka peserta akan mendapatkan manfaat sesuai dengan kebutuhan medis pada pelayanan kesehatan Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap yang dilakukan di Provider yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia serta memberikan Santunan Harian Rawat Inap (Hospital Cash Plan) kepada peserta sesuai dengan lamanya hari perawatan untuk suatu perawatan akibat penyakit atau cedera. 38. Implan adalah suatu peralatan medis yang dibuat dan ditanam untuk menggantikan struktur dan fungsi suatu bagian tubuh. Yang termasuk implan adalah tidak terbatas pada IOL, Pen dan Screw. 39. Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan yang menjadi hak peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan ketentuan Polis dan atau ketentuan lain yang berlaku. 40. Pelayanan satu hari (One Day Care /ODC) adalah pelayanan yang dilakukan untuk penderita yang sudah ditegakkan diagnosis secara definitif dan perlu mendapat tindakan atau perawatan semi intensif (observasi) setelah 6 jam sampai dengan 24 jam. 41. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa. 42. Penyakit Kronis adalah penyakit yang menetap untuk waktu yang lama (lebih dari 3 bulan) dan memerlukan pengobatan jangka panjang. Yang dapat dimasukkan ke dalam kriteria penyakit kronis antara lain: diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, asma, tuberculosis, arthritis, dan lain-lain. 43. Reimbursement adalah pembayaran terlebih dahulu oleh peserta Mandiri Inhealth atas semua biaya pelayanan kesehatan yang diterima untuk kemudian diajukan sebagai klaim perorangan. 44. Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, bimbingan sosial medik dan lainlain. 45. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat keabsahan peserta yang diterbitkan oleh faskes BPJS Kesehatan sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan bagi peserta program Jaminan Kesehatan Nasional. 46. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) adalah Surat Jaminan yang diterbitkan oleh petugas RS/Petugas Mandiri Inhealth sebagai jaminan pelayanan baik untuk Rawat Jalan maupun Rawat Inap di Rumah Sakit kepada peserta/tertanggung. 47. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan. 48. Verifikasi Klaim adalah kegiatan untuk meneliti dan memeriksa kelengkapan, keabsahan dan kelayakan klaim, serta menentukan nilai ganti klaim. 10 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 11

7 d. MANFAAT & PROSEDUR PELAYANAN 1. MANFAAT UTAMA Diberikan sesuai dengan indikasi medis yang terdiri dari : a. RAWAT JALAN PERTAMA (RJP) 1. Pelayanan Rawat Jalan Pertama dapat diberikan oleh provider yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan/ Provider Bersama dan/provider Mandiri Inhealth, seperti : Dokter Umum, Dokter Gigi / Poli Gigi RS (tertentu), Klinik / Balai Pengobatan, Puskesmas, Bidan Praktek Swasta, Apotek. Pelayanan yang diberikan meliputi : 1) Konsultasi medis dan edukasi kesehatan. Yaitu berupa edukasi dan pemberian informasi tentang kesehatan kepada pasien. 2) Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter Umum sesuai ketersediaan di provider. Yaitu tindakan medis kecil/sederhana yang dimaksud adalah pertolongan pertama dan bedah minor sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dokter umum. 3) Pemberian penunjang diagnostik sederhana :Laboratorium sederhana dan radiologi thorax foto. 4) Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita 5) Pencegahan penyakit, meliputi perawatan kesehatan ibu dan anak serta imunisasi dasar anak yaitu BCG, DPT, Campak, Polio, Hepatitis B untuk bayi/anak dibawah 12 (dua belas) tahun. Imunisasi non standar dijamin dengan plafon Rp. 1,500,000/tahun/peserta. 6) Pelayanan Kontrasepsi termasuk penyembuhan efek samping, yang dijamin: a) Pil (sesuai dengan FOI) b) Suntik c) IUD (sesuai dengan FOI) d) KB Susuk/ Implan e) Steril (tubektomy dan vasektomy) f) Pelayanan dapat diberikan di Rawat Jalan Lanjutan 7) Pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh Dokter Gigi, 8) Pemberian obat untuk pelayanan RJP harus berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh Dokter Mandiri Inhealth dan ditulis pada blanko resmi Dokter Mandiri Inhealth. Obat mengacu pada Formularium Obat Inhealth serta ketentuan lainnya yang berlaku yang kemudian dapat diambil pada Apotek yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth atau tersedia pada Dokter Mandiri Inhealth yang bersangkutan. 9) Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAHP) 10) Pemberian surat rujukan ke spesialis, fasilitas penunjang diagnostic lanjutan atau rawat inap. 12 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 13

8 Prosedur Pelayanan 11) Pelayanan rujuk balik dari Provider Tingkat Lanjutan termasuk pelayanan obatnya. 12) Pemberian obat-obatan bagi Tertanggung yang ditugaskan pada penyelenggaraan haji, Sesuai dengan jenis obat-obatan yang disetujui oleh Dinas Kesehatan Arab Saudi 13) Pelayanan peserta diluar domisili (diluar provider RJP yang terdaftar) dapat: a) Menghubungi call center dan/atau b) Mengakses Mobile Apps Mandiri Inhealth. 1. Peserta datang dengan membawa dan menunjukkan Kartu Mandiri Inhealth ke Dokter Mandiri Inhealth/klinik sesuai yang tercantum pada Kartu Mandiri Inhealth. 2. Bila sedang berada di luar wilayah tempat Kartu Mandiri Inhealth terdaftar, peserta dapat berobat di Provider Tingkat Pertama di wilayah tersebut dengan membawa dan menunjukkan Kartu Mandiri Inhealth (dapat berkoordinasi di Kantor Inhealth terdekat/setempat). 3. Bila diperlukan pemeriksaan laboratorium, Dokter Mandiri Inhealth akan memberikan surat pengantar ke laboratorium yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. 4. Bila diperlukan rawat inap, Dokter Mandiri Inhealth dapat memberikan surat rujukan Rawat Inap ke Rumah Sakit Provider. 5. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Dokter Mandiri Inhealth akan memberikan surat rujukan ke Provider Tingkat Lanjutan Mandiri Inhealth. 6. Peserta menandatangani bukti pelayanan setelah mendapatkan pelayanan. 7. Untuk Plan Smart Plus: a) Dapat berobat di Provider Bersama Tingkat Pertama, menggunakan alur BPJS Kesehatan. b) Dapat berobat di Provider Inhealth, menggunakan alur Mandiri Inhealth. c) Apabila diperlukan, akan diberikan surat rujukan ke Provider Bersama Tingkat Lanjutan sesuai alur BPJS Kesehatan (rawat jalan dan rawat inap). b. RAWAT JALAN LANJUTAN (RJL) Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan dapat diberikan oleh provider yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan/ Provider Bersama dan/ Provider Mandiri Inhealth, seperti : Poliklinik spesialis RS Swasta, Poliklinik spesialis RS Pemerintah, Poliklinik spesialis RS TNI-Polri, Klinik spesialis/dokter Spesialis praktek, Balai Pengobatan Khusus, Poliklinik Spesialis RS Khusus, Laboratorium 14 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 15

9 klinik/laboratorium kesehatan daerah, Instalasi Gawat Darurat (Emergency), Pelayanan yang diberikan meliputi : 1) Konsultasi medis, edukasi kesehatan, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis/ subspesialis. 2) Pemeriksaan penunjang diagnostik standar, sesuai standar pelayanan medis Provider RJL. 3) Pemeriksaan penunjang diagnostik 4) Pemberian Tindakan dan Rehabilitasi Medis. 5) Pemberian obat untuk pelayanan RJL harus berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh dokter spesialis yang merawat, berpedoman pada Formularium Obat Inhealth yang berlaku. Obat disediakan oleh Apotek dan Formularium Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth 6) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut spesialistik. 7) Bahan dan alat kesehatan habis pakai. Termasuk Bahan dan alat habis pakai untuk tindakan medis dan pemeriksaan diagnostik. 8) Pelayanan gawat darurat di RS 9) Pemberian rujukan eksternal ke Provider yang memiliki fasilitas tertentu sesuai dengan Klasifikasi Plan Provider Mandiri Inhealth. 10) Rujukan luar daerah menggunakan rujukan medis dari Provider RJL (tidak perlu melampirkan pengantar dari Mandiri Inhealth). 11) Pemberian rujukan balik pada pelayanan Rawat Jalan Pertama. 12) Pelayanan transfusi darah, 13) Layanan Akupunktur dijamin selama yang melakukan dokter spesialis akupunktur di RS dan sesuai indikasi medis. 14. pemeriksaan refraksi mata hanya untuk pegawai Prosedur Pelayanan 1. Peserta berobat ke Rumah Sakit sesuai daftar provider Mandiri Inhealth dengan membawa : Kartu Mandiri Inhealth 2. Peserta harus mengurus penjaminan di rumah sakit untuk memperoleh SJP (Surat Jaminan Pelayanan) rawat jalan. 3. Untuk kasus emergency peserta dapat langsung ke UGD Rumah Sakit tanpa surat rujukan 4. Bila diperlukan dan masih merupakan kaitan dengan diagnosis utama maka dokter spesialis dapat melakukan rujukan internal/eksternal 5. Apabila pemeriksaan dan pengobatan Dokter spesialis selesai, peserta dikembalikan ke Dokter Mandiri Inhealth dengan surat rujukan balik. 16 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 17

10 c. RAWAT INAP (RI) Pelayanan Rawat Inap dapat diberikan oleh provider yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan/ Provider Bersama dan/ Provider Mandiri Inhealth, seperti : RS Swasta, RS Pemerintah, RS TNI / Polri, RS Khusus. Pelayanan yang diberikan meliputi : 1) Perawatan dan akomodasi diruang perawatan 2) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum, dokter spesialis dan atau dokter sub spesialis 3) Pemberian obat sesuai FOI yang berlaku dan formularium rumah sakit yang disepakati, dengan mengutamakan pemanfaatan obat FOI, bilamana tidak ada padanannya di dalam FOI dan apabila diperlukan dapat menggunakan formularium Rumah Sakit. 4) Pemeriksaan penunjang diagnostic standart, sesuai standart pelayanan medis Provider RJL. 5) Pemeriksaan penunjang diagnostik. 6) Tindakan medis yang bersifat diagnostik, therapheutik dan operatif 7) Rehabilitasi medis 8) Kedaruratan akibat kecelakaan. 9) Bahan dan alat kesehatan habis pakai. 10) Alat bantu kesehatan yang berhubungan dengan life saving sesuai ketentuan dokter yang merawat. 11) Pelayanan transfusi darah 12) Pemberian surat rujukan eksternal ke Provider yang memiliki fasilitas khusus Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus a) Pelayanan diberikan pada ruang perawatan : (1) Intensive Care Unit (ICU) (2) Intensive Coronary Care Unit (ICCU) (3) Neonatal Intensive Care Unit (NICU) (4) Perinatal Intensive care Unit (PICU) (5) Ruang Intermediate/High Care Unit (HCU)/ atau ruang yang setara, sesuai fasilitas yang dimiliki rumah sakit. b) Ruang Lingkup Pelayanan (1) Pemeriksaan dan pengobatan oleh tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. (2) Tindakan resusitasi dengan alat, antara lain dan tidak terbatas pada defibrilator. (3) Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang perawatan khusus (oksigen, alat monitoring jantung dan paru-paru, syringe pump). Alatalat kesehatan dijamin, tidak terbatas pada tracheostomi, colostomi bag, catheter, C-PAP. Pelayanan Tranfusi Darah a) Permintaan darah diberikan atas indikasi medis dari dokter yang merawat. b) Darah dapat diperoleh dari rumah sakit atau Unit 18 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 19

11 Prosedur Pelayanan Transfusi Darah Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. c) Screening darah ulangan tidak dijamin. d) Mencakup pelayanan plasmapheresis, thrombopheresis, eritrositpheresis leukopheresis. 1. Peserta berobat ke Rumah Sakit sesuai daftar Provider Mandiri Inhealth dengan membawa : Kartu Mandiri Inhealth Surat pengantar rawat inap dari dokter yang merawat di Poli Spesialis/Unit Gawat Darurat 2. Peserta yang menjalani rawat inap mengurus penjaminan dalam waktu maksimal 3x24 jam (hari kerja) sejak yang bersangkutan dirawat. Apabila terjadi keterlambatan mengurus penjaminan (3x24 jam tidak termasuk hari libur) maka seluruh biaya yang timbul sebelum penjaminan dikeluarkan dibebankan kepada peserta. 3. Hak Kelas Perawatan : a) Hak kelas perawatan sesuai dengan yang tercantum dalam kartu Inhealth. Untuk Plan Smart Plus dapat naik kelas rawat satu tingkat apabila di Rumah Sakit Pemerintah, tidak termasuk Unit Swadana/Paviliun/ Eksekutif. b) Jika ruang rawat dikelas perawatan yang sesuai hak penuh, maka peserta dapat dirawat di kelas yang lebih rendah atau naik satu tingkat lebih tinggi untuk perawatan maksimal 3 (tiga) hari atau peserta dianjurkan untuk memilih rumah sakit Provider Mandiri Inhealth lainnya, Jika Peserta Inhealth memilih rawat inap di kelas perawatan yang lebih tinggi setelah 3 (tiga) hari maka peserta harus membayar selisih biaya perawatan. c) Naik kelas kamar perawatan atas permintaan sendiri, maka terjadi ekses selisih biaya perawatan mulai hari pertama sampai dengan perawatan selesai atas kenaikan kelas dari hak kelas kamarnya dan ekses dibayar ditempat oleh peserta. d. PELAYANAN OBAT Pelayanan yang diberikan meliputi : Pelayanan obat di Rawat Jalan Pertama / Dokter Mandiri Inhealth Pelayanan obat di rawat jalan lanjutan Pelayanan obat di rawat inap Pelayanan obat yang bersifat khusus Obat semua jenjang tersebut diatas, mengutamakan Formularium Obat Inhealth (FOI) atau yang setara, jika tidak tersedia dapat menggunakan Formularium Rumah Sakit. 20 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 21

12 Prosedur Pelayanan 1. Peserta menunjukkan kartu Inhealth 1) Pemberian obat rawat jalan tingkat pertama (RJTP) a) Pemberian obat untuk pelayanan Rawat Jalan Pertama harus berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh Dokter Mandiri Inhealth dan ditulis pada blanko resep resmi dari Mandiri Inhealth. b) Pemberian obat mengutamakan Formularium Obat Inhealth (FOI) atau yang setara jika tidak tersedia dapat menggunakan Formularium Rumah Sakit. c) Pengambilan obat pada Apotek Provider atau disediakan oleh Dokter Mandiri Inhealth yang bersangkutan, pihak Instalasi Farmasi Rumah Sakit akan melakukan konfirmasi kepada dokter mengenai penggantian obat yang di resepkan. 2) Pemberian obat pada rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL) a) Harus berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh dokter spesialis yang merawat. b) mengutamakan Formularium Obat Inhealth (FOI) atau yang setara, jika tidak tersedia dapat menggunakan Formularium Rumah Sakit. c) Pengambilan Obat pada Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit Provider, pihak Instalasi Farmasi Rumah Sakit akan melakukan konfirmasi kepada dokter mengenai penggantian obat yang di resepkan. d) Apabila karena satu dan lain hal terjadi peresepan obat non FOI dan Non Formularium RS maka biaya yang timbul akibat peresepan obat tersebut oleh Provider atau pengambilan obat di Non Provider karena obat kosong di Provider dapat direimburse dengan nilai ganti sesuai ketentuan yang berlaku 3) Pemberian obat pada rawat inap a) Dapat diberikan langsung oleh pihak Rumah Sakit yang merawat berdasarkan resep dokter spesialis yang merawat atau dapat pula melalui resep yang dikeluarkan langsung oleh dokter spesialis di Rumah Sakit. b) Pengambilan obat pada Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit Provider. c) Pelayanan obat Rawat Inap mengacu kepada Formularium Obat Inhealth dan/atau Formularium Rumah Sakit yang disepakati: d) Peresepan obat pasca rawat inap mengikuti ketentuan peresepan umum. 2. Obat yang bersifat khusus Obat yang bersifat khusus, yaitu obat life saving di ICU/ICCU dan sitostatik, antibiotika diluar Formularium Obat Inhealth (FOI) baik rawat jalan maupun rawat inap harus protokol terapi dan dilegalisasi petugas PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, kemudian diambil pada Apotik/Instalasi yang ditunjuk. 22 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 23

13 e. PELAYANAN KHUSUS Pelayanan khusus dilakukan pada Rawat Inap di Rumah Sakit provider Mandiri Inhealth. 1. Pelayanan kasus jantung : Operasi jantung Kateterisasi jantung dan dilatasi jantung, Pacu jantung, Scanning jantung dengan Thalium scanning 2. Pelayanan Operasi Paru 3. Pelayanan transplantasi organ 4. Pelayanan khusus Ginjal Transplantasi Ginjal E S W L ( Electric Short Wave Lithotripsy) 5. Pelayanan kedokteran Nuklir Canggih dan Radioterapi. 6. Pelayanan penunjang diagnostik canggih (MRI, MRA, MS CT Scan). Prosedur Pelayanan 1) Dokter ahli di Rumah Sakit membuat surat permintaan untuk melakukan pelayanan khusus bagi peserta. 2) Menggunakan prosedur Inhealth sesuai indikasi medis, atas rekomendasi Dokter ahli di Rumah Sakit dan mendapatkan legalisasi/persetujuan dari Mandiri Inhealth 2. MANFAAT PILIHAN a. Kasus Kecelakaan (Kecelakaan Kerja, Kecelakaan Lalu Lintas dan Kecelakaan lainnya) dijamin cashless di provider Mandiri Inhealth b. Manfaat Persalinan, pelayanan yang diberikan meliputi : Manfaat persalinan yang dijamin : Persalinan Normal Persalinan dengan penyulit yang memerlukan tindakan medis pervaginam (forcep, vaccum) atau tindakan medis operatif (sectio caesaria) Persalinan Sectio Caesaria Perawatan bayi yang baru lahir dijamin sampai dengan 3 (tiga) hari pertama perawatan Perawatan bayi pada hari ke 4 (empat) dan seterusnya dijamin untuk anak yang telah didaftarkan sebagai peserta Fasilitas perawatan di RS Provider sesuai hak kelas perawatan tertera di kartu Persalinan dan gangguan kehamilan serta penyakit/ tindakan medis yang diakibatkan oleh kehamilan. Pelayanan dilakukan di rumah sakit /rumah bersalin pada provider dijamin secara rawat inap, sedangkan bila persalinan dilakukan diluar provider maka penggantian biaya pelayanan diberikan secara reimbursement/klaim perorangan dengan besaran penggantian sesuai dengan yang telah disepakati dalam polis. 24 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 25

14 Nilai Ganti Manfaat Persalinan (Plafon maksimal / peserta /tahun) : Jenis Pelayanan Platinum VIP Gold I Gold II Persalinan Normal Rp. 7,000,000 Rp. 5,000,000 Rp. 3,000,000 Persalinan dengan penyulit Rp. 8,000,000 Rp. 6,000,000 Rp. 4,000,000 Persalinan dengan sectio cesaria Rp. 13,000,000 Rp. 10,000,000 Rp. 7,000,000 c. Manfaat Tambahan Diberikan nilai ganti maksimal selama periode polis dengan plafon yang telah disepakati, melalui sistem reimbursement kepada setiap peserta : No Pelayanan SERVICE LEVEL AGREEMENT 1 Hearing Aid (khusus pegawai) Rp ,- / tahun 2 Protese Gigi Rp ,- / tahun / peserta Rp ,-/tahun/ peserta khusus Direksi/komisaris 3 Untuk imunisasi diluar standar Rp ,-/tahun/peserta (imunisasi booster untuk anak dan imunisasi tambahan lainnya) 4 Dental Scaling Rp /tahun/peserta 5 Protese alat gerak Rp ,- / tahun / Peserta 6 Ambulans - sesuai indikasi medis diperlukan untuk pemindahan. 7 Kasus Infertility Primer - Paket Infertilitas Dijamin 100% (cashless) sesuai indikasi medis di RS Provider atau reimbursement dengan nilai ganti sesuai dengan kwitansi/kejadian 1. Rp ,- / tahun/peserta meliputi konsultasi pemeriksaan/tindakan dan penunjang untuk inseminasi/ bayi tabung. 2. Rp ,- / tahun/peserta untuk bayi tabung/ inseminasi No Pelayanan SERVICE LEVEL AGREEMENT 8 Paket bantuan untuk SNC (Special Need Child), misalnya autism/down syndrome, cerebral palsy. 9 Alat Bantu Kesehatan (stocking varises, kruk, korset, knee brace, collar neck) Rp ,- / tahun/peserta termasuk konsultasi pemeriksaan atau tindakan dan penunjang. Maksimal Rp ,- / tahun / peserta Prosedur Pelayanan Manfaat Tambahan 1. Alat Bantu Dengar Prosedur atau ketentuan untuk mendapatkan pelayanan alat bantu dengar adalah sebagai berikut: a. Peserta Mandiri Inhealth memperoleh resep alat bantu dengar dari dokter spesialis THT Provider Mandiri Inhealth. b. Peserta membeli Alat Bantu Dengar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dengan mengisi Formulir Pengajuan Klaim perorangan ke Kantor Mandiri Inhealth setempat. 2. Protesa gigi (gigi tiruan) Prosedur atau ketentuan untuk mendapatkan pelayanan gigi tiruan adalah sebagai berikut: a. Peserta Mandiri Inhealth memperoleh resep protesa gigi dari Dokter Gigi Provider Mandiri Inhealth. b. Peserta Mandiri Inhealth membeli protesa gigi terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dengan mengisi Formulir Pengajuan Klaim perorangan ke Kantor Mandiri Inhealth setempat. 26 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 27

15 3. Protesa Anggota Gerak (Anggota Gerak Tiruan) Prosedur atau ketentuan untuk mendapatkan pelayanan protesa Anggota Gerak adalah sebagai berikut : a. Peserta memperoleh resep protesa anggota gerak tiruan dari dokter bedah Provider Mandiri Inhealth. b. Peserta membeli protesa anggota gerak tiruan terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dengan mengisi Formulir Pengajuan Klaim perorangan ke Kantor Mandiri Inhealth setempat. d. Manfaat Tambahan Lainnya IOL dan Pen Screw Implan lainnya Haemodialisa Pelayanan diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dijamin 100% di Provider Mandiri Inhealth, sebagai berikut: No Pelayanan Service Level Agreement 1 IOL dan Pen Screw Dijamin cashless sesuai indikasi medis 2 Implan lainnya Dijamin cashless sesuai indikasi medis 3 Haemodialisa Dijamin cashless sesuai indikasi medis 4 Imunisasi Hepatitis B untuk Dewasa, termasuk untuk pemeriksaan HBsAg dan Anti- HBsAg Dijamin cashless sesuai indikasi medis e. Manfaat Lainnya 1 Pengobatan untuk seluruh kasus kelainan darah seperti Hemofilia, thalassemia, leukemia dll. 2 Saat dinas maka dijamin dengan penggantian sesuai Kuitansi 3 Khusus Plan Kelas Kamar VVIP dapat melakukan pengobatan di luar negeri (sesuai tarif RS Pondok Indah) Dijamin cashless sesuai indikasi medis di Provider reimbursement dengan penggantian dan berlaku Dijaminkan dengan mekanisme peserta terlebih dahulu konfirmasi kepada Inhealth saat dinas maka dijamin dengan penggantian sesuai kuitansi Dijamin cashless sesuai indikasi medis di Provider dan berlaku reimbursement dengan penggantian sesuai tarif kesepakatan RS IOL, Pens dan Screw dan implan lainnya Prosedur atau ketentuan untuk mendapatkan pelayanan implan adalah sebagai berikut : a. Pelayanan diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dijamin 100% di Provider Mandiri Inhealth f. Hospital Cash Plan (HCP) Manfaat Hospital Cash Plan dengan besaran santunan, sebagai berikut : Plan Hospital Cash Plan Diamond VVIP 1,000,000 Platinum VIP 700,000 Gold I 300,000 Gold II 200,000 Manfaat Hospital Cash Plan dapat diberikan dengan ketentuan, sebagai berikut : 1. Peserta sudah terdaftar dan aktif di BPJS Kesehatan 28 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 29

16 2. Manfaat diberikan pada perawatan hari ke-2 dan seterusnya sampai batas maksimum 45 hari. 3. Masa tunggu untuk perawatan karena penyakit 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal berlakunya kepesertaan sedangkan 0 (nol) hari untuk perawatan karena kecelakaan. 4. Tidak berlaku untuk kasus persalinan. 5. Tidak termasuk dalam pengecualian produk Hospital Cash Plan. 6. Pelayanan dilakukan sesuai dengan prosedur BPJS Kesehatan dan dijaminkan seluruhnya oleh BPJS Kesehatan sehingga ada surat eligibilitas dari BPJS Kesehatan 7. Dokumen pendukung klaim diantaranya SEP (Surat Eligibilitas Peserta) copy legalisir/ photocopy dengan cap BPJS Kesehatan. e. GAWAT DARURAT (EMERGENCY) Keadaan emergency adalah gangguan mendadak yang menyebabkan gejala-gejala akut yang cukup parah, yang bila tanpa adanya pertolongan medis yang segera dapat mengakibatkan : a. Secara permanen menempatkan kesehatan si Peserta Polis dalam keadaan bahaya. b. Konsekuensi medis yang serius lainnya. c. Cacat yang permanen pada fungsi-fungsi tubuh. d. Kelumpuhan yang serius dan permanen pada salah satu organ atau bagian tubuh. Kasus Gawat Darurat sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 416/MENKES/PER/II/2011 antara lain : NO BAGIAN DIAGNOSA I ANAK 1 Anemia sedang/berat 2 Apnea/gasping 3 Bayi ikterus, anak icterus 4 Bayi kecil/ prematur 5 Cardiac arrest / payah jantung 6 Cyanotic Spell (penyakit jantung) 7 Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak 8 Difteri 9 Ditemukan bising jantung, aritmia 10 Edema/bengkak seluruh badan 11 Epitaksis tanda pendarahan disertai febris lain 12 Gagal ginjal akut 13 Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik 14 Hematuri 15 Hipertensi Berat 16 Hipotensi/syok ringan s/d sedang 17 Intoksikasi (minyak tanah,baygon) keadaan umum masih baik 18 Intoksikasi disertai gangguan Fungsi vital (minyak tanah, baygon) 19 Kejang disertai penurunan kesadaran 20 Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak 21 Panas tinggi > 40 C 22 Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) 23 Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik 30 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 31

17 24 Shock berat (profound): nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS. 25 Tetanus 26 Tidak kencing > 8 jam 27 Tifus abdominalis dengan komplikasi II BEDAH 1 Abses cerebri 2 Abses sub mandibula 3 Amputasi penis 4 Anuria 5 Apendicitis acute 6 Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali) 7 BPH dengan retensio urin 8 Cedera kepala berat 9 Cedera kepala sedang 10 Cedera tulang belakang (vertebral) 11 Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas 12 Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain: a. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah 13 Cellulitis 14 Cholesistitis akut 15 Corpus alienum pada : a. Intra cranial b. Leher c. Thorax d. Abdomen e. Anggota gerak f. Genetalia 16 CVA bleeding 17 Dislokasi persendian 18 Drowning 19 Flail chest 20 Fraktur tulang kepala 21 Gastrokikis 22 Gigitan binatang/manusia 23 Hanging 24 Hematothorax dan pneumothorax 25 Hematuria 26 Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) 27 Hernia incarcerata 28 Hidrochepalus dengan TIK meningkat 29 Hirschprung disease 30 Ileus Obstruksi 31 Internal Bleeding 32 Luka Bakar 33 Luka terbuka daerah abdomen 34 Luka terbuka daerah kepala 35 Luka terbuka daerah thorax 36 Meningokel/myelokel pecah 37 Multiple trauma 38 Omfalokel pecah 39 Pankreatitis akut 40 Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah 41 Patah tulang iga multiple 42 Patah tulang leher 32 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 33

18 43 Patah tulang terbuka 44 Patah tulang tertutup 45 Periappendicullata infiltrat 46 Peritonitis generalisata 47 Phlegmon dasar mulut 48 Priapismus 49 Prolaps rekti 50 Rectal bleeding 51 Ruptur otot dan tendon 52 Strangulasi penis 53 Tension pneumothoraks 54 Tetanus generalisata 55 Torsio testis 56 Tracheo esophagus fistel 57 Trauma tajam dan tumpul daerah leher 58 Trauma tumpul abdomen 59 Traumatik amputasi 60 Tumor otak dengan penurunan kesadaran 61 Unstable pelvis 62 Urosepsi III Kardiovaskular 1 Aritmia 2 Aritmia dan shock 3 Cor Pulmonale decompensata yang akut 4 Edema paru akut 5 Henti jantung 6 Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA) 7 Infark Miokard dengan komplikasi (shock) 8 Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway, Breathing, Circulation) 9 Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway, Breathing, Circulation) 10 Krisis hipertensi 11 Miokarditis dengan shock 12 Nyeri dada 13 Sesak nafas karena payah jantung 14 Syncope karena penyakit jantung IV Kebidanan 1 Abortus 2 Distosia 3 Eklampsia 4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 5 Perdarahan Antepartum 6 Perdarahan Postpartum 7 Inversio Uteri 8 Febris Puerperalis 9 Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi 10 Persalinan kehamilan resiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit V Mata 1 Benda asing di kornea mata/kelopak mata 2 Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe 3 Dakriosistisis akut 4 Endoftalmitis/panoftalmitis 5 Glaukoma : a. Akut b. Sekunder 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : 34 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 35

19 a. Ablasio retina b. CRAO c. Vitreous bleeding 7 Selulitis Orbita 8 Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b. Ulkus/abses c. Descematolis 9 Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10 Trombosis sinus kavernosis 11 Tumor orbita dengan perdarahan 12 Uveitis/skleritis/iritasi VI Paru-paru 1 Asma bronchitis moderate severe 2 Aspirasi pneumonia 3 Emboli paru 4 Gagal nafas 5 Injury paru 6 Massive hemoptisis 7 Massive pleural effusion 8 Oedema paru non cardiogenic 9 Open/closed pneumathorax 10 P.P.O.M Exacerbasi akut 11 Pneumonia sepsis 12 Pneumathorax ventil 13 Reccurent Haemoptoe 14 Status Asmaticus 15 Tenggelam VII Penyakit Dalam 1 Demam berdarah dengue (DBD) 2 Demam tifoid 3 Difteri 4 Disequilebrium pasca HD 5 Gagal ginjal akut 6 GEA dan dehidrasi 7 Hematemesis melena 8 Hematochezia 9 Hipertensi maligna 10 Keracunan makanan 11 Keracunan obat 12 Koma metabolic 13 Leptospirosis 14 Malaria 15 Observasi shock VIII THT 1 Abses di bidang THT & kepala leher 2 Benda asing laring/trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan 3 Benda asing telinga dan hidung 4 Disfagia 5 Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson 6 Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson 7 Otalgia akut (apapun penyebabnya) 8 Parese fasialis akut 9 Perdarahan di bidang THT 36 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 37

20 10 Syok karena kelainan di bidang THT 11 Trauma (akut) di bidang THT, Kepala dan Leher 12 Tuli mendadak 13 Vertigo (berat) IX Syaraf 1 Kejang 2 Stroke 3 Meningo enchepalitis Apabila terjadi Gawat Darurat dapat langsung ke UGD (Unit Gawat Darurat) Rumah Sakit tanpa surat rujukan. Utamakan ke UGD Rumah Sakit provider Inhealth dengan memperlihatkan kartu Inhealth asli. Pelayanan diluar provider Inhealth akan memperoleh penggantian sesuai tarif kesepakatan rumah sakit provider dengan cara mengajukan klaim perorangan (reimbursement). Pelayanan Evakuasi Medis dan Repatriasi : atau Alarm center: , (Bebas Pulsa) 1. Jasa Layanan disediakan dan berlaku untuk Peserta pada saat dalam keadaan darurat medis transportasi dibutuhkan Asal Kediaman Peserta lebih dari 50 (lima puluh) kilometer atau ketika transportasi darat tidak memungkinkan. 2. Bila peserta mengalami Kecelakaan atau Sakit serius yang memerlukan perawatan segera, sementara sarana medis dari Rumah sakit yang memadai tidak tersedia, Tim Evakuasi Medis akan mengaturkan evakuasi darurat dengan cara apa pun yang diperlukan secara medis ke Rumah Sakit yang mampu memberikan layanan yang memadai. 3. Keputusan tentang kebutuhan evakuasi/pemulangan dan sarana angkutan akan dibuat oleh Dokter Evakuasi Medis dalam konsultasinya dengan dokter setempat yang menangani. 38 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 39

21 4. Pertimbangan medis, sifat kedaruratan, kondisi Peserta dan kemampuan untuk melakukan perjalanan, maupun keadaan terkait lainnya termasuk ketersediaan lapangan udara, kondisi cuaca dan jarak tempuh, akan menentukan apakah pengangkutan akan dilakukan dengan pesawat pribadi yang dilengkapi peralatan medis, helikopter, penerbangan komersial terjadwal, kereta api atau ambulans. Seluruh evakuasi dilakukan dibawah pengawasan medis berkelanjutan, kecuali disepakati lain oleh Dokter Evakuasi Medis. 5. Bila Dokter Evakuasi Medis dalam konsultasinya dengan dokter setempat yang merawat, menentukan bahwa perawatan perlu dilanjutkan di satu fasilitas medis di domisili peserta setelah stabilisasi, Tim Evakuasi Medis akan mengurus proses pemulangan. Pemulangan Medis hanya akan dilakukan dengan menggunakan ambulans darat atau dengan penerbangan komersil terjadwal. 6. Dalam hal kematian Peserta ketika dalam perjalanan, Tim Evakuasi Medis akan memberikan semua bantuan yang dapat disediakan sesuai dengan ketentuan setempat dan meliputi biaya angkutan yang diperlukan untuk repatriasi jenasah ke lokasi sebagaimana dapat dipilih oleh wakil resmi perorangan dari Peserta. 7. Transportasi untuk menyertai Anggota yang dirawat di Rumah Sakit. setelah evakuasi dengan pesawat komersial, Tim Evakuasi Medis akan memberikan 1 ( satu ) buah tiket ekonomi pulang - pergi untuk orang yang ditunjuk oleh Peserta untuk menyertainya. f. KLAIM PERORANGAN (REIMBURSEMENT) Klaim perorangan hanya dapat diajukan untuk : - Pelayanan gawat darurat (emergency) - Manfaat Persalinan - Manfaat Tambahan (Imunisasi diluar imunisasi dasar, KB diluar standar, hearing aid, prothesa gigi, scalling, prothesa gerak, ambulans, infertility primer, paket bantuan SNC, Alat bantu kesehatan (stocking varises, kruk, korset, knee brace, collar neck)) Pengajuan klaim perorangan ke Mandiri Inhealth dilakukan secara perorangan atau kolektif melalui Institusi peserta: 1) Persyaratan dokumen klaim perorangan a) Klaim Perorangan Rawat Jalan (1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening karyawan (3) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah dan asli, disertai rincian sebagai berikut: (a) Pelayanan yang diberikan dan rincian biayanya dan atau (b) Obat yang diberikan dan rincian biaya (c) Resume medis / Surat keterangan diagnosa dari dokter yang merawat b) Klaim Perorangan Rawat Inap 40 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 41

22 (1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening karyawan (3) Resume Medis / surat keterangan diagnosa dari dokter yang merawat. (4) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah dan asli, disertai rincian sebagai berikut : (a) Pelayanan yang diberikan dan rincian biayanya (b) Obat yang diberikan dan rincian biaya (c) Surat keterangan gawat darurat dari dokter yang merawat c) Klaim Persalinan: (1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening karyawan (3) Resume Medis / surat keterangan diagnosa dari dokter yang merawat. (4) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah dan asli (5) Salinan Surat keterangan kelahiran dari rumah sakit yang dilegalisir rumah sakit. (6) Benefit maternity tidak berlaku untuk peserta dengan status anak d) Klaim Alat Bantu Dengar: (1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan. (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening karyawan (3) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah dan asli (4) Surat keterangan / resep dokter spesialis THT Provider tentang kebutuhan alat bantu dengar e) Klaim Protesa Gigi (1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan (Lampiran XI) (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening karyawan (3) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah dan asli (4) Surat keterangan membutuhkan protesa gigi atau resep dari dokter gigi Provider f) Klaim Alat Gerak Tiruan/ protesa alat gerak (1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan. (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening karyawan (3) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah 42 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 43

23 dan asli (4) Surat keterangan membutuhkan protese alat gerak dari Dokter Spesialis Orthopedi atau Rehabilitasi Medis. 2) Kelengkapan dokumen double cover/cob: a) Copy dokumen klaim perorangan sesuai ketentuan yang telah dilegalisir penjamin pertama b) Surat keterangan dari penjamin pertama 3) Dalam hal dokumen tagihan klaim perorangan diajukan secara kolektif oleh Institusi, Peserta Mandiri Inhealth harus melampirkan : a) Surat pernyataan nomor rekening yang ditunjuk perusahaan untuk menerima klaim perorangan kolektif atau nomor rekening penerima klaim dicantumkan di Berita Acara (satu kali di awal polis) b) Daftar Rekapitulasi Klaim Perorangan yang berisi : (1) Daftar nama dan nomor Kartu Peserta Mandiri Inhealth yang mengajukan yang mengajukan klaim (2) Pelayanan yang diterima (tingkat pelayanan mis : RJL, RI) (3) Tanggal pelayanan (4) Nilai tagihan c) Masing-masing dokumen penagihan klaim perorangan dengan persyaratan pengajuan dokumen klaim perorangan. 4) Masa Kadaluarsa Klaim disamakan dengan BAK : masa kadaluarsa klaim adalah 3 (tiga) bulan sejak pelayanan dilakukanmasa kadaluarsa klaim adalah 3 (tiga) bulan sejak pelayanan dilakukan. G. KETENTUAN UMUM ADMINISTRASI KLAIM INHEALTH MANAGED CARE SMART PLUS 1. Peserta yang mendapat pelayanan di Provider Mandiri Inhealth maka proses administrasi klaim mengikuti Mandiri Inhealth managed care. 2. Peserta yang mendapat pelayanan di Provider bersama maka proses administrasi klaim mengikuti Mandiri Inhealth managed care smart. 3. Administrasi klaim untuk santunan rawat inap mengikuti proses administrasi klaim Mandiri Inhealth Hospital Cash Plan. H. PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN PENGECUALIAN Yang dimaksud pengecualian dan pembatasan pelayanan kesehatan adalah hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA meliputi: 1) Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis. 2) Pelayanan/pengobatan terhadap mental disorder dalam kategori psikosa yaitu schizophrenia, gila. 3) Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, Olah Raga Berbahaya (Professional), Penyalahgunaan Narkoba/Zat addiktif lain) 44 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 45

24 4) Pelayanan bersifat kosmetik termasuk orthodontie. 5) Khitanan tanpa indikasi medis. 6) Pelayanan yang belum diakui secara sah (masih dalam uji coba). 7) Alat bantu kesehatan: kursi roda, kantong es batu/air hangat, pispot, kasur decubitus, decker. 8) Biaya transportasi, fotocopy, telepon dan biaya lain yang tidak terkait dengan pengobatan. 9) Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Sanatorium dan sejenisnya). 10) AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive. 11) Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya : hernia, VSD, ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism dan lain-lain. 12) General Check Up atas permintaan sendiri dan tes kesehatan yang tidak berhubungan dengan pengobatan. 13) Upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi, pemutihan gigi (bleaching), mahkota selubung dan mahkota jembatan. 14) Visum et repertum. aplikasi mandiri inhealth mobile service merupakan aplikasi pada android dan IOS, yang kami hadirkan untuk memudahkan Anda dalam melakukan cek informasi dan data dimanapun Anda berada! Cara melakukan registrasi: 1. Download aplikasi (mandiri inhealth mobile service) di IOS dan android Anda. 2. Pilih daftar dan masukan data-data yang diminta *password menggunakan kombinasi karakter, angka, huruf kecil & besar 3. Jika Anda sudah memiliki akun mandiri inhealth mobile service, Anda cukup login dengan memasukan Username (No. Kartu Peserta) dan Password yang sudah disetting pada awal memasukkan data-data. Lupa Password 1. Klik tombol Lupa Password 2. Tampil halaman lupa password, masukan nomor kartu peserta. Pilih tanggal lahir sesuai dengan nomor kartu peserta. Klik tombol Reset Password 46 Plan Diamond Plan Platinum Plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 47