BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 37 TAHUN 2010

Transkripsi

1 BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 37 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan bagi masyarakat pada umumnya dan masyarakat miskin pada khususnya adalah amanat undang-undang yang harus dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat; b. bahwa dalam rangka pengendalian anggaran pelaksanaan kegiatan Jamkesda di Kabupaten Kotawaringin Barat maka Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2008 sudah tidak sesuai dan perlu diganti; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b di atas, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang- Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 165 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

2 5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 095/I/2010 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/ SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 14 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 14); 12. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 20 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 5); 13. Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 35 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok dan Fungsi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun (Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2009 Nomor 35). MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Kotawaringin Barat; 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas perbantuan dengan prinsip otonomi yang seluas-luasnya dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 3. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah; 4. Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat; 5. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun; -588-

3 6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat; 7. Direktur adalah direktur RSUD; 8. Komite medik adalah komite medik RSUD; 9. Jaminan Kesehatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat yang selanjutnya disingkat Jamkesda adalah program pemberian layanan kesehatan bagi masyarakat yang anggarannya berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat; 10. Jaminan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Jamkesmas adalah program pemberian layanan kesehatan kepada masyarakat miskin yang anggarannya berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN); 11. Kartu peserta adalah kartu peserta Jamkesmas atau kartu peserta yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten/ badan penyelenggara asuransi sosial yang ditunjuk; 12. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan jasa yang diberikan kepada orang pribadi dalam rangka observasi, penegakan diagnosis, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan peningkatan status kesehatan; 13. Tindakan Medik adalah tindakan yang diberikan kepada pasien berupa pemeriksaan, konsultasi, pemberian terapi dengan atau tanpa tindakan operatif; 14. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit; 15. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat; 16. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit; 17. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi; 18. General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara lengkap yang diberikan kepada seseorang atas permintaan sendiri atau pihak yang berkepentingan; 19. Tim Koordinasi Jamkesda adalah tim yang dibentuk Bupati dengan melibatkan lintas sektor untuk melaksanakan koordinasi, sinkronisasi, pembinaan dan pengendalian program Jamkesda; BAB II MAKSUD DAN TUJUAN SERTA PRINSIP PENYELENGGARAAN Pasal 2 (1) Maksud penyelenggaraan Jamkesda adalah untuk menjamin terpeliharanya hak dasar masyarakat daerah atas pelayanan kesehatan yang berkualitas; (2) Tujuan penyelenggaraan Jamkesda adalah untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat daerah. Pasal 3 (1) Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat adalah tanggung jawab bersama antara pemerintah pusat dan pemerintah daerah; -589-

4 (2) Penyelenggaraan Jamkesda mengacu pada prinsip: a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu; b. Menyeluruh sesuai dengan standar pelayanan medik yang berlaku di fasilitas kesehatan yang ditunjuk; c. Pelayanan terstruktur dan berjenjang; d. Transparan dan akuntabel. BAB III PENYELENGGARA KEGIATAN Pasal 4 (1) Penyelenggara Jamkesda dikelola oleh lembaga/badan penyelenggara asuransi yang memiliki tugas pokok sebagai penjamin pemeliharaan kesehatan; (2) Dalam hal belum diserahkan kepada lembaga/badan penjamin sebagaimana dimaksud ayat (1) maka penyelenggara jaminan adalah tim pelaksana jamkesda yang telah dibentuk oleh direktur RSUD. BAB IV KEPESERTAAN Pasal 5 Peserta program Jamkesda terdiri dari: a. Setiap orang pemegang kartu Jamkesmas dan Jamkesda yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat; b. Bayi baru lahir dari peserta program Jamkesda yang dibuktikan dengan surat keterangan direktur atau pimpinan puskesmas yang kepesertaannya sebagaimana huruf a; c. Setiap pasien pemegang kartu Jamkesmas yang merupakan penduduk Kotawaringin Barat dan dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK). BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN Pasal 6 (1) Setiap peserta program Jamkesda berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap dan pelayanan gawat darurat serta pelayanan kesehatan lainnya di RSUD dan rumah sakit rujukan yang ditunjuk; (2) Pelayanan kesehatan dalam program Jamkesda menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan; -590-

5 (3) Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD peserta harus menunjukkan kartu peserta dan surat rujukan dari puskesmas. Pasal 7 (1) Pada keadaan gawat darurat peserta wajib dilayani tanpa memperhatikan kartu peserta dan surat rujukan; (2) Kriteria diagnosis keadaan gawat darurat sbb : a. Anak : 1. Anemia sedang/berat 2. Apnea/gasping 3. Asfeksia neonatorum 4. Bayi ikhterus, anak iksterus 5. Bayi kecil/premature 6. Cardiac arrest/payah jantung 7. Cyanotic Spell (penyakit jantung) 8. Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak 9. Difteri 10. Ditemukan bising jantung, aritmia 11. Endema/bengkak seluruh badan 12. Epistaksis, tanda pendarahan lain disertai febris 13. Gagal Ginjal Akut 14. Gagal Nafas Akut 15. Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik 16. Hematuri 17. Hipertensi berat 18. Hipotensi/syok ringan s.d. sedang 19. Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik 20. Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon) 21. Kejang disertai penurunan kesadaran 22. Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak 23. Panas tinggi >40oC 24. Resusitasi cairan 25. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) 26. Sering kencing, kemungkinan diabetes 27. Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik 28. Shock berat (profound) : Nadi tak teraba, tekanan darah terukur -591-

6 29. Tetanus 30. Tidak kencing > 8 jam 31. Tifus abdominalis dengan komplikasi b. Bedah : 1. Abses cerebri 2. Abses sub mandibula 3. Amputasi penis 4. Anuria 5. Apendicitis acuta 6. Astresia ani (Anus malformasi) 7. Akut Abdomen 8. BPH dengan retensio urine 9. Cedera kepala berat 10. Cedera kepala sedang 11. Cedera tulang belakang (vertebral) 12. Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas 13. Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah 14. Cellulitis 15. Cholesistitis acut 16. Corpus Alienum pada : a. Intra cranial b. Leher c. Thorax d. Abdomen e. Anggota gerak f. Genetalia 17. CVA Bleeding 18. Dislokasi persendian 19. Drowning 20. Flail chest 21. Fraktur tulang kepala 22. Gastroskikis 23. Gigitan binatang/manusia -592-

7 c. Kardiovaskuler : 1. Aritmia 2. Aritmia dan shock 3. Angina pectoris 4. Cor pulmonale decompensata yang akut 5. Edema paru akut 6. Henti jantung 7. Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati, CVA) 8. Infark Miokard dengan komplikasi (shock) 9. Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) 10. Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) 11. Krisis hipertensi 12. Miokarditis dengan shock 13. Nyeri dada 14. PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol 15. Sesak nafas karena payah jantung 16. Syndrome koroner akut 17. Syncope karena penyakit jantung d. Kebidanan : 1. Abortus 2. Atonia Uteri 3. Distosia bahu 4. Eklamsia 5. Ekstraksi Vacum 6. Infeksi Nifas 7. Kehamilan Ektopik Terganggu 8. Perdarahan Antepartum 9. Perdarahan Postpartum 10. Perlukaan Jalan Lahir 11. Pre Eklampsia & Eklampsia 12. Sisa Plasenta e. Mata : 1. Benda asing di kornea mata/kelopak mata 2. Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe 3. Dakriosistisis akut 4. Endofalmitis/panofalmitis 5. Glaukoma : -593-

8 a). Akut b). Sekunder 6. Penurunan tajam penglihatan mendadak : a). Ablasio retina b). CRAO c). Vitreous Bleeding 7. Sellulitis Orbita 8. Semua kelainan kornea mata : a). Erosi b). Ulkus/abses c). Descematolis 9. Semua trauma mata : a). Trauma tumpul b). Trauma fotoelektrik/radiasi c). Trauma tajam/tajam tembus 10. Trombosis sinus kavernosis 11. Tumor orbita dengan pendarahan 12. Uveitis/Skleritis/Iritasi f. Paru-Paru : 1. Asma bronchitis moderat severe 2. Aspirasi pneumonia 3. Emboli paru 4. Gagal nafas 5. Injury paru 6. Massive hemoptisis 7. Massive pleural effusion 8. Oedema paru non cardiogenic 9. Open/closed pneumotrorax 10. P.P.O.M Exacerbasi acut 11. Pneumonia sepsis 12. Pneumothorax ventil 13. Recurrent Haemoptoe 14. Status asmaticus 15. Tenggelam g. Penyakit Dalam : 1. Demam berdarah dengue 2. Demam Tifoid -594-

9 3. Difteri 4. Disequilebrium pasca HD 5. Gagal Ginjal Akut 6. GEA dan dehidrasi 7. Hematemesis melena 8. Hematochezia 9. Hipertensi maligna 10. Intoksikasi Opiat 11. Keracunan makanan 12. Keracunan obat 13. Koma metabolic 14. Keto Acidosis Diabetikum (KAD) 15. Leptospirosis 16. Malaria 17. Obsevasi Syol h. THT : 1. Abses di bidang THT & kepala-leher 2. Benda asing laring/trakea/bronkus, dan benda asing tenggorokan 3. Benda asing telinga dan hidung 4. Disfagia 5. Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson 6. Obtruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson 7. Otalgia akut (apapun penyebabnya) 8. Parese fasilitas akut 9. Pendarahan dibidang THT 10. Syok karena kelainan di bidang THT 11. Trauma (akut) dibidang THT & kepala-leher 12. Tuli mendadak 13. Vertigo (berat) i. Psikiatri : 1. Gangguan Panik 2. Gangguan Psikotik 3. Gangguan Konversi 4. Gaduh Gelisah (3) Peserta sebagaimana yang dimaksud ayat (1) dan atau keluarganya wajib menunjukkan surat rujukan dan kartu peserta dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk hari libur); -595-

10 (4) Pada kondisi tertentu, bila dalam waktu 2 x 24 jam peserta dan atau keluarganya tidak dapat menujukkan surat rujukan dan kartu peserta, direktur atau pejabat yang ditunjuk dapat menyatakan yang bersangkutan sebagai peserta; (5) Kondisi tertentu sebagaimana yang dimaksud ayat (4) meliputi antara lain anak terlantar, pasien terlantar, gelandangan, pengemis dan atau orang yang karena domisili tidak memungkinkan untuk segera mendapatkan surat rujukan dan kartu peserta. Pasal 8 (1) Seluruh fasilitas kesehatan baik yang dimiliki maupun tidak dimiliki oleh Pemerintah Daerah yang berlokasi di daerah wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada peserta; (2) Fasilitas kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) berkewajiban mengantar pasien gawat darurat ke RSUD; Pasal 9 (1) Peserta harus menunjukkan surat rujukan dan kartu ke Tim Pelaksana Jamkesda untuk dilakukan verifikasi kebenarannya; (2) Apabila berkas dinyatakan lengkap, Tim Pelaksana Jamkesda menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) dan peserta selanjutnya mendaftar di bagian pendaftaran RSUD untuk memperoleh pelayanan kesehatan; (3) Pasien rawat inap peserta Jamkesmas yang bermaksud menggunakan layanan kesehatan yang dibiayai oleh program Jamkesda sejak awal harus menandatangani surat pernyataan akan menggunakanan serta bersedia menempati ruang perawatan kelas III. Pasal 10 (1) Pemberian obat-obatan bagi peserta Jamkesda mengacu pada ketentuan sebagai berikut: a. Formularium rumah sakit sebagaimana peserta Jamkesmas; b. Obat di luar formularium sakit dapat diberikan dengan mengacu pada formularium RSUD sepanjang berdasarkan indikasi medis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat dan diketahui oleh Ketua Tim Jamkesda atau pejabat yang ditunjuk; (2) Transportasi rujukan pasien dan jenazah mengacu pada ketentuan sebagai berikut: a. Rujukan dari puskesmas ke RSUD dibebankan pada biaya operasional masing-masing puskesmas; b. Pengembalian dari RSUD ke Puskesmas dan atau tempat tinggal pasien/jenazah dapat dibantu dari anggaran Jamkesda sesuai ketentuan yang berlaku; c. Rujukan dan rujukan balik pasien dari dan ke RSUD serta dari dan ke rumah sakit rujukan dapat dibantu melalui anggaran Jamkesda; (3) Peserta tidak diperbolehkan mendapat manfaat ganda baik dari program yang sejenis maupun anggaran lain dari Pemerintah Daerah namun tidak terbatas pada contoh-contoh berikut ini: a. Biaya pelayanan kesehatan, alat kesehatan, kacamata, intraoculer lens (IOL), alat bantu dengar, alat bantu gerak, bahan habis pakai, pemberian obat dan pelayanan darah serta pelayanan kesehatan -596-

11 lainnya yang telah ditanggung oleh PT Jasa Raharja, asuransi lain yang sejenis, perusahaan yang mempekerjakan dan atau pihak ketiga lainnya; b. Biaya transportasi rujukan yang telah ditanggung oleh Pemerintah Daerah dan atau pihak ketiga lainnya; c. Biaya-biaya lain yang telah ditanggung oleh pihak ketiga. BAB VI MANFAAT YANG DIPEROLEH PESERTA Pasal 11 (1) Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk peserta Jamkesda bersifat menyeluruh berdasarkan kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medik di RSUD dan rumah sakit rujukan yang cost efektif dan rasional, bukan berupa uang tunai, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin; (2) Biaya transportasi rujukan pasien peserta Jamkesda dibatasi dan dibantu hanya pada rumah sakit sebagai berikut: a. Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Karyadi Semarang; b. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin; c. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Doris Sylvanus Palangka Raya; d. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Murjani Sampit. (3) Biaya pengiriman dan pemeriksaan sediaan (spesimen) di laboratorum yang ditunjuk; Pasal 12 Manfaat yang diperoleh peserta di RSUD meliputi: a. Bahan habis pakai, alat kesehatan habis pakai, kacamata, intraoculer lens (IOL), alat bantu dengar dan alat bantu gerak dengan harga yang paling murah ditempat peserta Jamkesda; b. Obat-obatan sesuai dengan formularium rumah sakit; c. Obat-obatan diluar daftar formularium rumah sakit dapat ditanggung sepanjang berdasarkan kebutuhan medis dan tidak atas permintaan sendiri; Pasal 13 Bagi pasien peserta yang karena indikasi medis harus dirujuk ke rumah sakit rujukan yang ditunjuk akan memperoleh manfaat sebagai berikut: a. Bantuan biaya transportasi ke dan dari rumah sakit rujukan untuk pasien dan 1 (satu) orang petugas pendamping dari RSUD apabila diperlukan; b. Jumlah tiket yang dapat disediakan untuk pasien yang menurut pertimbangan medis harus berbaring pada saat pengangkutan maksimal 7 (tujuh) orang; -597-

12 Pasal 14 Pelayanan kesehatan di RSUD dan rumah sakit rujukan untuk peserta mencakup: a. Pelayanan tindakan medik; b. Pelayanan obat, bahan dan alat kesehatan habis pakai; c. Pelayanan penunjang diagnostik; d. Pelayanan darah; e. Pelayanan kesehatan lainnya. Pasal 15 Pelayanan yang dibatasi (limitation) adalah: a. Kacamata hanya diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1/-1, atau lebih sama dengan +0,50 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah menggagu penglihatan), dengan nilai maksimal Rp ,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) berdasarkan resep dokter; b. Intraocular lens (IOL) atau lensa buatan diberikan berdasarkan resep dokter spesialis mata sesuai harga paling murah, kebutuhan medis dan ketersediaan alat di daerah, dengan harga maksimal Rp ,00; c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis THT berdasarkan harga paling murah sesuai kebutuhan medis dan ketersediaan alat di daerah, dengan harga maksimal Rp ,00; d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan sesuai resep dokter dan disetujui oleh Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk dengan mempertimbangkan bahwa alat tersebut dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta berdasarkan harga paling murah yang terdapat di daerah, dengan harga maksimal Rp ,00; e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih diberikan hanya pada kasus penyalamatan jiwa (life saving) dan kebutuhan penegakan diagnosis yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh komite medik. Pasal 16 Pelayanan yang tidak dijamin/tidak ditanggung (exclusion) adalah : a. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan; b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetik; c. General Check Up; d. Protesis gigi tiruan (gigi palsu); e. Pengobatan alternatif dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah; f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi (lemah syahwat); g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam; -598-

13 h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial; i. Upaya bunuh diri, melukai diri sendiri, menyakiti diri sendiri dan atau terlibat kegiatan yang melanggar hukum sebagai berikut namun tidak terbatas pada meminum minuman keras, bunuh diri, balapan liar, terlibat kerusuhan dan atau tindakan kriminil lainnya; j. Biaya pemulangan jenazah pasien yang meninggal dunia di rumah sakit rujukan ke Kabupaten Kotawaringin Barat dan atau tempat lainnya; k. Biaya pemakaman jenazah; l. Ketentuan huruf k dikecualikan bagi peserta Jamkesda yang tidak diketahui tempat tinggal dan atau keluarganya. BAB VI SUMBER DAN ALOKASI PEMBIAYAAN Pasal 17 Sumber pembiayaan program Jamkesda berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Kotawaringin Barat. BAB VII PERUNTUKAN DAN PENGGUNAAN PENERIMAAN Pasal 18 (1) Penggunaan penerimaan RSUD yang berasal dari Jamkesda didasarkan pada ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku; (2) Pertanggungjawaban, peruntukan dan penggunaan dana akan diaudit oleh Inspektorat Daerah dan atau aparat pengawas fungsional lainnya. BAB VIII PENYALURAN DANA Pasal 19 (1) Penyaluran langsung kepada apotek Instalasi Farmasi atau apotek mitra yang ditunjuk oleh Direktur dengan ketentuan apotek mitra harus memenuhi syarat sebagai berikut: a. Buka 24 jam; b. Bersedia meminjami tanpa jaminan pasien peserta Jamkesda obat-obatan, alat kesehatan dan bahan habis pakai yang menjadi tanggungan RSUD apabila di instalasi Farmasi RSUD tidak tersedia; c. Selisih biaya akibat perbedaan kualitas atau merek alat kesehatan dan bahan habis pakai serta obat yang dipinjamkan dengan penggantian oleh instalasi farmasi RSUD akan dibayarkan melalui anggaran Jamkesda; -599-

14 d. Selisih biaya sebagaimana yang dimaksud huruf c termasuk jasa apotek maksimal 10% (sepuluh persen) dari harga jual; (2) Penyaluran langsung kepada Direktur untuk biaya pelayanan kesehatan di RSUD; (3) Penyaluran langsung kepada Direktur rumah sakit rujukan untuk biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit rujukan; (4) Penyaluran langsung kepada Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia (PMI) Cabang Kotawaringin Barat untuk biaya pelayanan darah; (5) Penyaluran langsung kepada perusahaan jasa pengiriman dan atau laboratorium rujukan untuk biaya pengiriman dan pemeriksaan sediaan laboratorium; (6) Penyaluran langsung kepada optik, apotek, pasien dan keluarga pasien untuk biaya penggantian kacamata, intraoculer lens (IOL), alat bantu dengar dan atau alat bantu gerak. BAB IX PENGORGANISASIAN Pasal 20 (1) Bupati membentuk Tim Kordinasi Jamkesda Daerah; (2) Direktur membentuk Tim Pelaksana Jamkesda di RSUD; BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 21 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati. Pasal 22 Pada saat berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah (Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 20) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 23 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

15 Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal 18 Desember 2010 Pj. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Ttd. AGUSTIN TERAS NARANG Diundangkan di Pangkalan Bun pada tanggal 18 Desember 2010 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT, Ttd. Drs. A. RIDUANSYAH. H, M.Si NIP BERITA DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2010 NOMOR