PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 8 TAHUN TENTANG

Transkripsi

1 PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 8 TAHUN TENTANG TARIP DAN TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGI PESERTA PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DAN ANGGOTA KELUARGANYA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SLEMAN, Menimbang : a. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 5 Tahun 1991 tentang Pola Tarip Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Jalan Lanjutan Pada Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Bagi Peserta Perum Husada Bhakti dan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 6 Tahun 1991 tentang Pola Tarif Paket Pelayanan Rawat Nginap di RSUD dan Puskesmas dengan Tempat Perawatan bagi Peserta Perum Husada Bhakti dalam pelaksanaannya sudah tidak sesuai lagi, sehingga perlu untuk dihapus dan diganti; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu untuk membentuk Peraturan Daerah tentang Tarip Dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara tanggal 8 Agustus 1950); 1

2 2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974, Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000; 3. Undang-undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian (Lembaran Negara Tahun 1992, Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992, Nomor 13, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3467); 5. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999, Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-undang 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 Dari Hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara tanggal 14 Agustus 1950); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Tahun 1991, Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3456); 8. Keputusan Presiden Nomor 56 tahun 1974 tentang Pembagian, Penggunaan, Cara Pemotongan, Penyetoran dan Besarnya Iuran yang dipungut dari Pegawai Negeri, Pejabat Negara dan Penerima Pensiun sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 8 Tahun 1977; 9. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1013/MENKES/SKB/IX/2001 dan Nomor 43 Tahun 2001 tentang Tarip Dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya. Dengan persetujuan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SLEMAN, 2

3 MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN TENTANG TARIP DAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGI PESERTA PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DAN ANGGOTA KELUARGANYA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: a. Daerah adalah Kabupaten Sleman. b. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sleman. c. Bupati ialah Bupati Sleman. d. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman. e. Kas daerah adalah Badan yang ditetapkan Bupati sebagai tempat penerimaan dan pengeluaran uang milik daerah. f. Peserta adalah pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran dan perintis kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan. g. Keluarga adalah isteri atau suami dari peserta dan anak yang sah atau anak angkat dari peserta yang berhak menerima tunjangan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. h. Kartu askes adalah bukti sah/identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku. i. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan fungsional yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat. j. Puskesmas dengan tempat tidur yang selanjutnya disingkat Puskesmas TT adalah Puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong pasien gawat darurat baik berupa tindakan operasi terbatas maupun asuhan keperawatan sementara dengan kapasitas 10 tempat tidur. 3

4 k. Rumah Sakit Umum yang selanjutnya disingkat RSU adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar sampai dengan sub spesialistik. l. Rumah Sakit Daerah yang selanjutnya disingkat RSD adalah Rumah Sakit Umum yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah. m. Pemberi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disingkat PPK adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (PT. Askes) dan anggota keluarganya. n. PPK tingkat pertama adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu Puskesmas, Puskesmas Keliling (Pusling) dan Puskesmas Pembantu. o. PPK tingkat lanjutan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, yaitu RSU vertikal dan RSUD. p. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang meliputi pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama. q. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada PPK tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. r. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum dan dilaksanakan pada Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas TT), untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan atau anggota keluarganya dirawat inap sekurang-kurangnya 1 (satu) hari. s. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus. t. Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada PPK tingkat lanjutan sebagai rujukan dari PPK tingkat pertama, dan atau PPK lain yang ditunjuk, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau pelayanan medis lainnya tanpa menginap di ruang perawatan. u. Rawat inap tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang 4

5 dilaksanakan pada PPK tingkat lanjutan dimana peserta dan atau anggota keluarganya dirawat inap di ruang perawatan sekurang-kurangnya 1 (satu) hari. v. Hari rawat adalah lamanya peserta dan atau anggota keluarganya dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan keluar/meninggal yang apabila tanggal masuk dihitung maka tanggal keluar/meninggal tidak dihitung atau sebaliknya. Apabila tanggal masuk dan tanggal keluar/meninggal adalah sama maka dihitung 1 (satu) hari rawat. w. Pelayanan kesehatan penunjang adalah pelayanan yang diberikan untuk menunjang pelayanan kesehatan, yang meliputi pelayanan obat, pemeriksaan penunjang diagnostik dan pelayanan penunjang lainnya. x. Daftar dan Plafon Harga Obat selanjutnya disingkat (DPHO) adalah daftar obat yang digunakan untuk pelayanan obat bagi peserta dan atau anggota keluarganya. y. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan diluar obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medis sesuai dengan DPHO yang berlaku. z. Obat standar yang termasuk dalam paket rawat rumah sakit adalah obat-obatan yang harus tersedia di rumah sakit untuk keperluan tindakan medis sesaat, gawat darurat, pelayanan bedah, rawat inap di ICU/ICCU dan pelayanan rawat inap lainnya. aa. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis. bb. Tindakan medis dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan yang menggunakan alat dan tindakan terapi lainnya. cc. Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi. dd. Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan baik secara spontan maupun disertai penyulit yang memerlukan tindakan medis. ee. Pelayanan gawat darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kematian atau cacat. ff. Tim pengendali adalah tim yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit yang bertugas membantu direktur rumah sakit dalam pengendalian pelayanan bagi peserta dan atau anggota keluarganya di rumah sakit. 5

6 gg. Sistem pembiayaan kapitasi adalah cara pembiayaan pelayanan kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah kartu askes yang terdaftar pada Puskesmas dan RSD Kelas D. hh. Tarip paket rawat jalan tingkat lanjutan adalah biaya pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan yang dihitung berdasarkan rata-rata biaya komponen jasa sarana dan jasa pelayanan dengan mengelompokkan beberapa jenis pelayanan dalam satu tarip pelayanan. ii. jj. Tarip paket rawat inap adalah biaya per hari rawat inap yang dihitung berdasarkan rata-rata biaya komponen jasa sarana dan jasa pelayanan. Iuran biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada peserta dan atau anggota keluarganya. kk. Tarip pelayanan luar paket adalah biaya pelayanan kesehatan yang tidak termasuk didalam paket rawat jalan maupun rawat inap. ll. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit dan Puskesmas atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit dan Puskesmas, bahan obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. mm. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. nn. Direksi adalah Direksi PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. BAB II TARIP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Bagian Kesatu Rawat Jalan Tingkat Pertama Pasal 2 (1) Tarip pelayanan rawat jalan tingkat pertama ditetapkan berdasarkan sistem pembiayaan kapitasi. (2) Komponen kapitasi terdiri dari jasa sarana, jasa pelayanan dan obat-obatan. (3) Pembayaran biaya kapitasi diberikan kepada PPK Tingkat Pertama setiap bulan. 6

7 Pasal 3 (1) Tarip pelayanan rawat jalan tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal 2 meliputi biaya untuk semua jenis pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut dalam Lampiran I. (2) Jenis pelayanan selain yang ditetapkan dalam ayat (1) diatur tersendiri oleh direksi. Bagian Kedua Rawat Inap Tingkat Pertama Pasal 4 (1) Tarip pelayanan rawat inap tingkat pertama ditetapkan berdasarkan tarip paket rawat inap per hari rawat. (2) Tarip paket rawat inap tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. Pasal 5 Tarip pelayanan rawat inap tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal 4 meliputi biaya semua jenis pelayanan rawat inap sebagaimana tersebut dalam Lampiran I, yang dilaksanakan di Puskesmas TT. BAB III TARIP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN Bagian Kesatu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Pasal 6 (1) Biaya pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan tarip paket rawat jalan tingkat lanjutan dan tarip luar paket. (2) Paket rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari paket I, paket II dan paket III sebagaimana tersebut pada Lampiran I. (3) Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk rawat jalan tingkat lanjutan diatur tersendiri sebagaimana tersebut pada Lampiran I. 7

8 Pasal 7 Tarip pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal 6 meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. Pasal 8 Tarip pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 meliputi biaya pemeriksaan, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, tindakan medis dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana tersebut pada Lampiran I. Bagian Kedua Rawat Inap Tingkat Lanjutan Pasal 9 Biaya rawat inap tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan tarip paket rawat inap dan tarip luar paket. Pasal 10 Tarip pelayanan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. Pasal 11 (1) Tarip pelayanan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 meliputi biaya untuk perawatan, pemeriksaan, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, tindakan medis dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana tersebut pada Lampiran I. (2) Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk rawat inap tingkat lanjutan diatur tersendiri sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I. Bagian Ketiga Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus Pasal 12 (1) Rawat inap pada ruang perawatan khusus terdiri dari: a. rawat inap di ruang perawatan ICU/ICCU, 8

9 b. rawat inap di ruang perawatan Intermediate/High Care Unit (HCU) atau yang setara. (2) Biaya pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus ditetapkan berdasarkan tarip paket perawatan per hari rawat dan tarip luar paket. (3) Tarip pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. Pasal 13 (1) Tarip pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), ayat (3) dan ayat (2) Pasal 12 meliputi biaya untuk pelayanan perawatan, visite, pemeriksaan dan konsultasi medis, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medis, pemakaian alat monitoring dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana tersebut dalam Lampiran I. (2) Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk rawat inap di ruang perawatan khusus diatur tersendiri sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I. BAB IV TARIP KELAS PERAWATAN Pasal 14 (1) Tarip paket rawat inap disesuaikan dengan kelas ruang perawatan pada masingmasing kelas rumah sakit. (2) Penetapan ruang kelas perawatan untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan golongan kepegawaian pegawai negeri sipil atau penerima pensiun sebagai berikut: a. pegawai negeri sipil golongan I/II dan atau anggota keluarganya di ruang kelas III, b. pegawai negeri sipil golongan III dan atau anggota keluarganya di ruang kelas II, c. pegawai negeri sipil golongan IV dan atau anggota keluarganya di ruang kelas I, d. penerima pensiun dan atau anggota keluarganya di ruang kelas sesuai dengan golongan kepegawaiannya yang terakhir pada saat pensiun, e. penerima pensiun TNI/POLRI dan atau anggota keluarganya di ruang kelas sesuai dengan golongan kepegawaiannya yang terakhir sesuai dengan Surat 9

10 Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara (BAKN) Nomor 01/SE/1987, f. veteran dan atau anggota keluarganya di ruang kelas II, dan g. pejabat negara, perintis kemerdekaan dan atau anggota keluarganya di ruang kelas I. Pasal 15 (1) Peserta dan atau anggota keluarganya yang atas permintaan sendiri memilih dirawat di ruang kelas perawatan yang lebih tinggi dari yang telah ditetapkan sebagaimana ditetapkan dalam ayat (2) Pasal 14 diwajibkan membayar selisih biaya yang disebabkan oleh perbedaan biaya antara tarip umum rumah sakit pada kelas yang dipilih dengan tarip askes sesuai haknya. (2) Terhadap peserta yang telah membayar selisih biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak dikenakan iuran biaya. BAB V TARIP PELAYANAN GAWAT DARURAT Pasal 16 (1) Biaya pelayanan gawat darurat ditetapkan berdasarkan tarip paket rawat jalan tingkat lanjutan dan tarip luar paket. (2) Tarip pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (3) Tarip pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi biaya untuk pemeriksaan, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, tindakan medis dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana tersebut dalam Lampiran I. BAB VI TARIP PELAYANAN PERSALINAN Pasal 17 (1) Pelayanan persalinan baik persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit dapat dilakukan di Puskesmas TT, Rumah Bersalin milik Pemerintah Daerah, atau RSD kelas A, B, C dan D meliputi perawatan dan tindakan persalinan. 10

11 (2) Biaya pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dihitung berdasarkan jumlah hari rawat kali tarip paket rawat inap ditambah tarip luar paket dan jasa untuk tindakan persalinan normal atau jasa untuk tindakan persalinan dengan penyulit. (3) Tarip pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (4) Tarip pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi biaya untuk perawatan, tindakan persalinan, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana tersebut dalam Lampiran I. (5) Biaya rawat inap bayi dihitung sejak kelahiran. (6) Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk persalinan diatur tersendiri sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I. Pasal 18 Biaya pelayanan persalinan berlaku sampai dengan anak kedua yang hidup. BAB VII TARIP PELAYANAN LUAR PAKET DAN PELAYANAN LAINNYA Pasal 19 (1) Tarip pelayanan luar paket untuk rawat jalan tingkat lanjutan, gawat darurat, persalinan dan rawat inap tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan sistem pembiayaan untuk setiap jenis pelayanan (fee for service). (2) Tarip pelayanan luar paket sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi biaya pelayanan: a. pemeriksaan laboratorium klinik, b. pemeriksaan laboratorium patologi anatomi, c. pemeriksaan mikrobiologi, d. pemeriksaan radio diagnostik, e. pemeriksaan diagnostik elektromedis, f. pemeriksaan CT Scan, g. tindakan medis operatip, dan h. tindakan medis non operatip. 11

12 (3) Tarip pelayanan luar paket sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. Pasal 20 (1) Tindakan medis bedah sedang, besar dan khusus yang menggunakan anestesi umum atau anestesi lumbal diberi jasa tindakan medis bedah sesuai dengan kelas rumah sakit. (2) Tindakan bedah tertentu diluar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dapat diberi jasa tindakan medis yang ditetapkan oleh Direksi. Pasal 21 (1) Besaran tarip pelayanan jantung dan hemodialisa ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, sedangkan untuk pelayanan kesehatan tertentu lainnya ditetapkan oleh Direksi. (2) Penetapan tarip sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan mempertimbangkan jenis pelayanan kesehatan, tarip umum rumah sakit, perkembangan teknologi dan kemampuan dana PT. Askes. Pasal 22 Pelayanan obat dan darah untuk RJTL, RITL, UGD dan persalinan diatur tersendiri sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I. BAB VIII IURAN BIAYA Pasal 23 (1) Iuran biaya dapat dikenakan pada pelayanan sebagai berikut: a. rawat jalan tingkat lanjutan, b. rawat inap tingkat lanjutan, c. pelayanan gawat darurat, d. pelayanan persalinan, dan atau e. pelayanan luar paket. (2) Iuran biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) merupakan penerimaan yang dipungut oleh rumah sakit. 12

13 Pasal 24 Besaran iuran biaya untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal 23 ditetapkan oleh Bupati atas usulan direktur rumah sakit. Pasal 25 Iuran biaya untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dikenakan pada pelayanan Paket I, Paket II.A, Paket II.B, Paket II.C, dan Paket III. Pasal 26 (1) Iuran biaya untuk paket rawat inap tingkat lanjutan dikenakan pada rawat inap bagi peserta yang dirawat di ruang perawatan kelas I dan kelas II di RSD Kelas A, B dan C. (2) Pembebanan iuran biaya untuk paket rawat inap tingkat lanjutan di RSD kelas A dan B selama-lamanya 10 (sepuluh) hari, dan untuk paket rawat inap di RSD kelas C selama-lamanya 7 (tujuh) hari. Pasal 27 Iuran biaya untuk pelayanan gawat darurat ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24. Pasal 28 Iuran biaya untuk paket rawat inap dan pelayanan persalinan ditetapkan sama dengan iuran biaya untuk paket rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) Pasal 26. Pasal 29 Iuran biaya untuk pelayanan luar paket dikenakan pada pelayanan luar paket di RJTL, RITL, UGD, dan Persalinan. Pasal 30 Iuran biaya untuk pelayanan obat diatur secara tersendiri. 13

14 BAB IX PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 31 Pengelolaan penerimaan dari jasa sarana, jasa pelayanan dan iuran biaya bagi Puskesmas, Rumah Sakit Umum Daerah dan atau Rumah Sakit Swadana dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB X TATA LAKSANA DAN BESARAN TARIP Pasal 32 (1) Pedoman tata laksana pelayanan kesehatan dan administrasi keuangan sebagaimana tersebut pada lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (2) Besaran tarip pelayanan kesehatan ditetapkan Bupati berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB XI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 33 (1) Semua tagihan biaya pelayanan dari PPK kepada PT. Askes untuk pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini, tetap didasarkan pada peraturan perundang-undangan yang berlaku terdahulu. (2) Pengajuan tagihan oleh PPK dilaksanakan selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah berlakunya peraturan daerah ini. BAB XII PELAKSANAAN Pasal 34 (1) Pelaksanaan peraturan daerah ini dilakukan oleh Dinas Kesehatan. (2) Pelaksanaan peraturan daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah segala kegiatan yang meliputi sosialisasi, penyuluhan, pembinaan, pengendalian, 14

15 dan pengawasan atas pelaksanaan ketentuan-ketentuan dalam peraturan daerah ini. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 35 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini ini sepanjang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati. Pasal 36 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 5 Tahun 1991 tentang Pola Tarip Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Jalan Lanjutan Pada Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Bagi Peserta Perum Husada Bhakti dan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 6 Tahun 1991 tentang Pola Tarif Paket Pelayanan Rawat Nginap di RSUD dan Puskesmas dengan Tempat Perawatan bagi Peserta Perum Husada Bhakti dinyatakan tidak berlaku. Pasal 37 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sleman. Ditetapkan di Sleman. Pada tanggal 22 Agustus 2002 BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 15

16 Disetujui dengan Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sleman, Nomor : 5/K.DPRD/2002 Tanggal : 22 Agustus 2002 Tentang : Persetujuan Penetapan 7 (tujuh) Peraturan Daerah Kabupaten Sleman tentang: 1. Pencabutan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 1 Tahun 1998 tentang Pajak Pengambilan dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan, 2. Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 10 Tahun 1998 tentang Pajak Reklame, 3. Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman Nomor 11 Tahun 1998 tentang Pajak Penerangan Jalan, 4. Pajak Parkir, 5. Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas, 6. Tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya, 7. Izin Usaha Jasa Konstruksi, dan Penundaan Penetapan Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten Sleman tentang Retribusi Obyek dan Daya Tarik Wisata. Diundangkan di Sleman. Pada tanggal 9 September 2002 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SLEMAN, Cap/ttd SUTRISNO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2002 NOMOR 2 SERI C 16

17 LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN. NOMOR : 8 Tahun TANGGAL : 22 Agustus PEDOMAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DAN ADMINISTRASI KEUANGAN DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGI PESERTA PT (Persero) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DAN ANGGOTA KELUARGANYA A. PERSYARATAN UMUM 1. Peserta dan atau anggota keluarganya wajib memiliki kartu askes yang telah terdaftar pada Puskesmas atau Poliklinik Umum Rumah Sakit Daerah kelas D sesuai pilihan, 2. Peserta dan atau anggota keluarganya harus memperlihatkan kartu askes yang berlaku untuk mendapatkan setiap pelayanan, 3. Untuk memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, peserta dan atau anggota keluarganya harus membawa surat rujukan dari Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama kecuali dalam keadaan gawat darurat, 4. Peserta dan atau anggota keluarganya wajib mengurus dan menyerahkan surat jaminan perawatan dari PT. Askes bekerjasama dengan tim pengendali rumah sakit, selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat, 5. Puskesmas dan RSUD berkewajiban meneliti keabsahan kartu askes serta kebenaran penggunaannya, 6. Setiap bulan PT. Askes wajib membayar biaya kapitasi kepada Pemerintah Daerah melalui Dinas Kesehatan, 7. RSUD berkewajiban membuat surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh peserta dan atau anggota keluarganya, 8. Selambat-lambatnya setiap tanggal 10 bulan berikutnya Puskesmas TT, RSUD harus sudah mengajukan tagihan biaya pelayanan meliputi pelayanan rawat inap tingkat pertama, rawat jalan tingkat pertama, rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, persalinan, gawat darurat, dan pelayanan luar paket kepada PT. ASKES setempat tanpa tembusan, 9. Selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari kerja setelah tagihan biaya dari PPK diterima, PT. ASKES berkewajiban membayar tagihan tersebut, 10. Peserta dan anggota keluarganya yang berdasarkan golongan kepegawaiannya menempati ruangan perawatan kelas I dan kelas II di Rumah Sakit Daerah kelas A,B dan C, dikenakan iuran biaya, 17

18 11. Peserta dan atau anggota keluarganya dapat dikenakan iuran biaya untuk jenis-jenis pelayanan paket dan luar paket, B. PEDOMAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN I. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Puskesmas (pagi, sore), Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling (Pusling), 2. Jenis Pelayanan: 2.1. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan, 2.2. pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil oleh dokter umum atau paramedis, 2.3. pemeriksaan penunjang diagnostik, 2.4. pemeriksaan, pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi atau perawat gigi, 2.5. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar, 2.6. upaya penyembuhan terhadap efek sampingan kontrasepsi, 2.7. pemberian obat-obatan pelayanan dasar sesuai indikasi medis, 2.8. pemberian surat rujukan ke PPK yang lebih tinggi bagi penyakit yang tidak dapat ditanggulangi di PPK yang bersangkutan, 3. Waktu Pelayanan: 3.1. Puskesmas pagi sesuai jam kerja, 3.2. Puskesmas sore : minimal 2 jam, penyelenggaraan pelayanan kesehatan sore hari diatur secara intern oleh Dinas Kesehatan bersama kantor perwakilan cabang PT. Askes sesuai dengan kebutuhan dan kriteria yang ditetapkan, 4. Administrasi Pelayanan: 4.1. Puskesmas mengirimkan laporan meliputi: jumlah kunjungan rawat jalan tingkat pertama, jumlah rujukan, 4.2. Laporan disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan tembusan kepada Kepala Kantor Perwakilan Cabang PT. Askes, paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, 18

19 4.3. kantor perwakilan Cabang PT. Askes membuat rekapitulasi laporan dari semua Puskesmas yang berada di wilayahnya dan menyampaikannya kepada kantor cabang PT. Askes setiap 3 (tiga) bulan dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan, 4.4. laporan tersebut mengikuti format laporan yang berlaku yang ditetapkan oleh PT. Askes. b. Rawat Inap Tingkat Pertama. 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas TT), 2. Jenis Pelayanan: Pelayanan rawat inap tingkat pertama terdiri dari pelayanan paket meliputi: 2.1. pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum, 2.2. perawatan di ruang perawatan, 2.3. pemeriksaan penunjang diagnostik, 2.4. tindakan medis, 2.5. pemberian obat serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan, 2.6. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan, 2.7. pemberian surat rujukan, 3. Administrasi Pelayanan : 3.1. Persyaratan mendapatkan pelayanan: menyerahkan 1 (satu) lembar foto copy atau salinan kartu askes, menyerahkan surat pengantar untuk dirawat dari PPK rawat jalan tingkat pertama, 3.2. kewajiban sesudah pelaksanaan pelayanan: dokter Puskesmas TT penerima rujukan dari Puskesmas lain, berkewajiban membuat jawaban surat rujukan, Puskesmas TT membuat surat bukti rawat yang menyatakan bahwa peserta atau anggota keluarganya telah mendapatkan perawatan di PPK yang bersangkutan, dimana tercantum tanggal masuk, tanggal keluar dan diagnosa penyakit, 19

20 peserta atau anggota keluarganya menandatangani surat bukti perawatan. II. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Poliklinik Spesialis RSD kelas A, B, C dan Poliklinik Rumah Sakit kelas D yang mempunyai dokter Spesialis, 2. Jenis Pelayanan: pelayanan rawat jalan lanjutan terdiri dari pelayanan paket, luar paket, darah dan pelayanan obat, 2.1. pelayanan paket: paket I: mencakup pemeriksaan medis spesialistik, medis sub spesialistik, pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan, paket II terdiri dari : a) paket II-A mencakup pelayanan penunjang diagnostik, laboratorium klinik yang tidak termasuk luar paket, b) paket II-B mencakup pelayanan pemeriksaan penunjang radiodiagnostik yang tidak termasuk luar paket, c) paket II-C Mencakup pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik elektromedis yang tidak termasuk luar paket, paket III mencakup a) tindakan medis operatip dan non operatip yang tidak termasuk luar paket, b) rehabilitasi medis, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit serta bahan dan alat kesehatan habis pakai, 2.2. pelayanan luar paket, darah, pelayanan obat diberikan sesuai dengan indikasi medis, 2.3. pemberian surat rujukan, 3. Waktu pelayanan: sesuai jam kerja 20

21 4. Administrasi pelayanan: 4.1. Persyaratan mendapatkan pelayanan: menyerahkan 1 (satu) lembar foto copy atau salinan kartu askes, menyerahkan surat rujukan, peserta dan atau anggota keluarganya yang atas indikasi medis memerlukan pelayanan luar paket tertentu yang ditetapkan oleh PT. Askes, pelayanan darah dan pelayanan obat harus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, 4.2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan: peserta atau anggota keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan yang menerangkan bahwa peserta dan atau anggota keluarganya tersebut telah mendapat pelayanan dari RSD yang bersangkutan, dokter di RSD penerima rujukan berkewajiban memberikan jawaban surat rujukan kepada dokter yang merujuk, b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): RSD kelas A, B, C dan D. 2. Jenis Pelayanan: Pelayanan rawat jalan lanjutan terdiri dari pelayanan paket, luar paket, darah, pelayanan obat dan surat rujukan, 2.1. pelayanan paket meliputi: perawatan dan akomodasi di ruang perawatan, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter, dokter spesialis dan atau dokter subspesialis, pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium klinik, radio diagnostik dan diagnostik elektromedis yang tidak termasuk luar paket, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit serta bahan dan alat kesehatan habis pakai, tindakan medis dan terapi yang tidak termasuk luar paket, rehabilitasi medis. 21

22 2.2. pelayanan luar paket, darah dan pelayanan obat diberikan sesuai dengan indikasi medis, 2.3. pemberian surat rujukan. 3. Waktu pelayanan : 24 jam 4. Administrasi pelayanan: 4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan: menyerahkan surat rujukan dari PPK tingkat pertama, menyerahkan surat jaminan perawatan selambatlambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat, peserta dan atau anggota keluarganya yang telah dirawat tanpa surat rujukan, dapat diberi surat jaminan perawatan atas pertimbangan PT. Askes setempat, peserta dan atau anggota keluarganya yang karena indikasi medis perlu mendapat pelayanan luar paket tertentu yang ditetapkan oleh PT. Askes, pelayanan darah dan pelayanan obat, harus memenuhi persyaratan yang ditentukan penetapan ruang perawatan: RSD harus menempatkan peserta dan atau anggota keluarganya dikelas perawatan sesuai dengan golongan kepegawaian peserta, peserta dan atau anggota keluarganya yang berdasarkan golongan kepegawaian peserta menempati ruang perawatan kelas I dan kelas II di RSD kelas A, B dan C dapat dikenakan iuran biaya kewajiban sesudah mendapat pelayanan: peserta dan atau anggota keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti perawatan atau surat bukti pelayanan lainnya, RSD/dokter yang merawat berkewajiban memberi surat rujukan balik kepada dokter di PPK yang merujuk. c. Rawat Inap Di Ruang Perawatan Khusus 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): ruang ICU/ICCU dan ruang perawatan intermediate/high Care Unit (HCU) atau ruang perawatan lain yang setara di RSD Kelas A, B, dan C. 2. Jenis Pelayanan: 22

23 perawatan di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan paket, luar paket, darah, pelayanan obat dan surat rujukan, 2.1. pelayanan paket di ruang perawatan khusus meliputi: pelayanan paket di ruang perawatan ICU/ICCU mencakup: a) perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/ICCU: b) pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain, c) pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium klinik, radio diagnostik dan diagnostik elektromedis yang tidak termasuk luar paket, d) pemberian obat standar ICU/ICCU yang termasuk dalam paket rumah sakit serta bahan dan alat kesehatan habis pakai, e) tindakan medis dan terapi yang tidak termasuk luar paket, termasuk tindakan resusitasi dengan menggunakan alat antara lain defibrilator; f) pemakaian oksigen, g) pemakaian alat monitoring jantung dan paruparu pelayanan paket di ruang Intermediate/High Care Unit (HCU) dan ruang perawatan lain yang setara, meliputi: a) perawatan dan akomodasi di ruang Intermediate/High Care Unit (HCU) atau ruang perawatan lain yang setara, b) pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain, c) pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium klinik, radio diagnostik dan diagnostik elektromedis yang tidak termasuk luar paket, d) pemberian obat standar di ruang Intermediate /High Care Unit (HCU) dan ruang perawatan lain yang setara yang termasuk dalam paket rumah 23

24 sakit, serta bahan dan alat kesehatan habis pakai, e) tindakan medis dan terapi yang tidak termasuk luar paket, termasuk tindakan resusitasi, f) pemakaian oksigen, g) pemakaian alat monitoring sederhana, h) pelayanan kesehatan luar paket, darah dan pelayanan obat diberikan sesuai dengan indikasi medis, i) pemberian surat rujukan. 3. Waktu pelayanan : 24 jam 4. Administrasi pelayanan: 4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan: adanya pernyataan/keterangan dari dokter yang merawat, bahwa peserta dan atau anggota keluarganya perlu dirawat di ruang perawatan khusus, peserta dan atau anggota keluarganya yang atas indikasi medis perlu dirawat langsung di ruang perawatan khusus, diwajibkan memenuhi persyaratan sebagaimana yang ditentukan untuk mendapatkan pelayanan rawat inap tingkat lanjutan, 4.2. kewajiban sesudah mendapat pelayanan: peserta dan atau anggota keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti perawatan dan surat bukti pelayanan lainnya, III. Pelayanan Gawat Darurat 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK):unit gawat darurat/emergency di RSD kelas A, B, C dan D. 2. Jenis Pelayanan: pelayanan gawat darurat terdiri dari pelayanan paket, luar paket, pelayanan darah, pelayanan obat dan surat rujukan: 2.1. pelayanan paket terdiri dari paket I, paket II dan paket III sebagaimana pelayanan yang diberikan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, termasuk pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, bahan dan alat kesehatan habis pakai, pemakaian oksigen dan tindakan resusitasi dengan menggunakan alat, 2.2. pelayanan luar paket, pelayanan darah dan pelayanan obat diberikan sesuai dengan indikasi medis, 24

25 2.3. pemberian surat rujukan. 3. Waktu Pelayanan : 24 jam 4. Administrasi Pelayanan: 4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan: pelayanan gawat darurat bagi peserta dan atau anggota keluarganya dapat diberikan langsung di unit gawat darurat tanpa surat rujukan, cukup dengan menunjukkan kartu askes atau identitas lain, persyaratan administrasi lainnya sama dengan persyaratan pada rawat jalan tingkat lanjutan, yang dapat dilengkapi sesudah keadaan kritisnya teratasi, 4.2. kewajiban sesudah mendapat pelayanan: peserta dan atau anggota keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan di unit gawat darurat. IV. Pelayanan Persalinan 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Puskesmas TT, RB milik Pemerintah Daerah dan RSD kelas A, B, C dan D, 2. Jenis Pelayanan: Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit, 2.1. pelayanan persalinan di PPK tingkat pertama (Puskesmas TT dan RB milik Pemerintah Daerah) terdiri dari pelayanan paket, tindakan persalinan dan pemberian surat rujukan, pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan rawat inap tingkat pertama termasuk perawatan untuk bayi, tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis, pemberian surat rujukan, 2.2. pelayanan persalinan di PPK tingkat lanjutan (RSD kelas A, B, C dan D) terdiri dari pelayanan paket, luar paket, tindakan persalinan, pelayanan darah, pelayanan obat dan surat rujukan, pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan, termasuk perawatan untuk bayi, tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit 25

26 (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis, pelayanan luar paket, pelayanan darah dan pelayanan obat hanya diberikan pada persalinan dengan penyulit dan pemberiannya sesuai dengan indikasi medis, pemberian surat rujukan, 3. Waktu pelayanan:24 jam 4. Administrasi pelayanan: 4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan: jaminan untuk pelayanan persalinan hanya berlaku sampai dengan kelahiran anak ke-2 (dua) yang hidup, peserta atau isteri peserta yang bersalin di RSD diwajibkan mengurus surat jaminan persalinan dari PT. Askes bekerjasama dengan tim pengendali rumah sakit selambatlambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat, Peserta atau isteri peserta yang bersalin di Puskesmas TT atau RB milik Pemerintah Daerah tidak perlu mengurus surat jaminan kewajiban setelah mendapat pelayanan: PPK berkewajiban memberi surat keterangan kelahiran, peserta atau isteri peserta diwajibkan menandatangani surat bukti perawatan persalinan dan surat bukti pelayanan lainnya, V. Pelayanan Luar Paket 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): RSD kelas A, B, C dan D yang mempunyai dokter Spesialis. 2. Jenis Pelayanan: 2.1. pelayanan luar paket dapat diberikan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, gawat darurat, persalinan dengan penyulit di PPK tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus, 2.2. pelayanan luar paket meliputi: pemeriksaan laboratorium klinik, pemeriksaan laboratorium patalogi anatomi, pemeriksaan mikrobiologi, pemeriksaan radio diagnostik, pemeriksaan diagnostik elektromedis, 26

27 pemeriksaan CT Scan, tindakan medis operatip, tindakan medis non operatip, sebagaimana tersebut pada Lampiran II.7 3. Waktu Pelayanan:sesuai jam kerja atau sesuai dengan situasi dan kondisi setempat; 4. Administrasi Pelayanan: 4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan: peserta dan atau anggota keluarganya menyerahkan surat rujukan intern/ekstern, peserta dan atau anggota keluarganya mengurus surat jaminan pelayanan luar paket dari PT. Askes bekerjasama tim pengendali rumah sakit untuk beberapa jenis pelayanan luar paket, 4.2. kewajiban sesudah mendapat pelayanan peserta dan atau anggota keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan luar paket, VI. Pelayanan Obat 1. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, gawat darurat, persalinan dengan penyulit di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus, diluar obat standar yang termasuk dalam paket rumah sakit, 2. Jenis dan harga obat yang diberikan sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT. Askes yang berlaku, 3. Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis/dokter subspesialis yang melakukan pemeriksaan, 4. Obat diberikan kepada peserta dan atau anggota keluarganya atas indikasi medis sesuai kebutuhan, yaitu pada penyakit biasa diberikan maksimal untuk kebutuhan 5 (lima) hari, sedangkan pada penyakit kronis diberikan maksimal untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) hari, khusus untuk rawat inap maksimal untuk 3 (tiga) hari, 5. Obat diambil di apotek yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan PT. Askes atau dari persediaan obat PT. Askes di RSD yang perencanaannya diatur oleh PT. Askes bersama dengan RSD yang bersangkutan, 27

28 6. Resep obat-obatan khusus seperti sitostatika, komponen darah (plasma expander) dan obat-obatan jenis lain yang ditetapkan oleh PT. Askes dan terdapat dalam DPHO, dapat diberikan oleh dokter spesialis/dokter subspesialis yang merawat setelah mendapat persetujuan dari PT. Askes dan bekerja sama dengan tim pengendali rumah sakit. Pemberian obat sitostatika harus disertai dengan protokol terapi khusus dari tim dokter spesialis/dokter subspesialis yang merawat dan telah disetujui oleh direktur rumah sakit, VII. Pelayanan Darah 1. Pelayanan darah dapat diberikan atas indikasi medis untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, gawat darurat, persalinan dengan penyulit di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus, 2. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah/Palang Merah Indonesia (PMI) setempat, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat, 3. Ketentuan pelayanan darah diatur berdasarkan perjanjian kerjasama antara PT. Askes dengan Unit Transfusi Darah/Palang Merah Indonesia (PMI) setempat, C. PEDOMAN TATA LAKSANA ADMINISTRASI KEUANGAN I. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama 1. Perhitungan kapitasi: 1.1. biaya kapitasi meliputi jasa sarana, jasa pelayanan dan obat, 1.2. perhitungan biaya kapitasi per bulan di Puskesmas berdasarkan jumlah kartu askes terdaftar dikalikan tarip kapitasi bulanan. Semester pertama menggunakan jumlah kartu askes per 31 Desember tahun sebelumnya dan untuk semester kedua menggunakan data per 30 Juni tahun berjalan, 2. Alokasi biaya kapitasi: Besaran alokasi biaya kapitasi untuk masing-masing PPK sesuai dengan perhitungan kapitasi yang dimaksud pada angka Tatacara pembayaran: 3.1. pembayaran jasa sarana dan jasa pelayanan dilakukan setiap bulan, 3.2. tanda bukti setiap penerimaan jasa sarana dan jasa pelayanan serta obat dibuat rangkap 3 (tiga). 28

29 b. Rawat Inap Tingkat Pertama 1. Pengajuan tagihan: Pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif dengan melampirkan kwitansi tagihan rangkap 3 (tiga) disertai dengan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1.1. daftar tagihan yang memuat antara lain: a. nama, umur dan jenis kelamin penderita b. nama peserta (pemegang kartu), c. nomor kartu askes, d. diagnosa penyakit, e. tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan, f. jumlah hari rawat, g. besaran tarip paket, h. jumlah tagihan paket (besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat), i. jumlah seluruh tagihan, 1.2. bukti perawatan yang telah ditandatangani oleh peserta dan atau anggota keluarganya, 1.3 tembusan atau lembar kedua surat pengantar rawat inap. II. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Pengajuan tagihan : pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif dengan melampirkan kwitansi rangkap 3 (tiga) disertai dengan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1.1. daftar tagihan yang memuat antara lain: a) nama, umur dan jenis kelamin peserta, b) nama peserta (pemegang kartu askes), b) nomor kartu askes, c) tanggal pelayanan, d) jenis dan biaya pelayanan paket, e) jenis dan biaya pelayanan luar luar paket, f) diagnosa penyakit, g) jumlah seluruh tagihan, 1.2. surat rujukan dan foto copy atau salinan kartu askes, 1.3. surat bukti pelayanan paket, 1.4. surat jaminan pelayanan luar paket tertentu yang ditetapkan PT. Askes, 29

30 1.5. surat bukti pelayanan luar paket, b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Pengajuan tagihan : pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif dengan melampirkan kwitansi tagihan rangkap 3 (tiga) yang disertai dokumen-dokumen sebagai berikut: 1.1. daftar tagihan yang memuat antara lain: a) nama, umur dan jenis kelamin penderita, b) nama peserta, c) nomor kartu askes, d) diagnosa penyakit, e) tanggal masuk dan tanggal keluar perawatan, f) jumlah hari rawat, g) besaran tarip paket, h) jumlah tagihan paket (besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat), i) jenis dan biaya pelayanan luar paket, j) tindakan medis bedah sedang, besar dan khusus yang menggunakan anestesi/lumbal dan biayanya, k) jumlah seluruh tagihan, 1.2. surat jaminan perawatan (asli), 1.3. bukti perawatan yang ditandatangani oleh peserta dan atau anggota keluarganya, 1.4. bukti telah dilakukan tindakan medis bedah sedang, besar dan khusus yang menggunakan anestesi umum/lumbal, 1.5. bukti pelayanan luar paket, 2. Iuran biaya: peserta dan atau anggota keluarganya yang berdasarkan golongan kepegawaian peserta menempati ruang perawatan kelas I dan II di RSD kelas A, B dan C membayar iuran biaya di bagian keuangan RSD sebelum meninggalkan rumah sakit. c. Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus 1. Pengajuan tagihan: Cara pengajuan tagihan serta kelengkapan dokumen penagihan rawat inap di ruang perawatan khusus, sama dengan pengajuan tagihan pada rawat inap tingkat lanjutan dan disertai pernyataan/keterangan dokter yang merawat bahwa peserta dan atau anggota keluarganya perlu dirawat di ruang perawatan khusus, 30

31 2. Pelaksanaan pembayaran tagihan serta penggunaan dana seperti pada rawat inap tingkat lanjutan, 3. Selama dirawat di ruang perawatan khusus, peserta dan atau anggota keluarganya tidak dikenakan iuran biaya. III. Pelayanan Gawat Darurat Administrasi keuangan pelayanan gawat darurat sama dengan tata cara administrasi keuangan pada rawat jalan tingkat lanjutan dan dalam pelayanan gawat darurat tidak perlu melampirkan surat rujukan. IV. Pelayanan Persalinan 1. Pengajuan tagihan:pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif dengan melampirkan kwitansi tagihan rangkap 3 (tiga) yang disertai dengan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1.1. Daftar tagihan yang memuat antara lain: a. nama, umur, dan jenis kelamin penderita, b. nama peserta, c. nomor kartu askes, d. nomor dan tanggal surat jaminan persalinan (bagi persalinan di RSUD), e. diagnosa persalinan, f. tanggal masuk dan tanggal keluar perawatan di Puskesmas TT, 0RB milik Pemerintah Daerah dan RSD, g. jumlah hari rawat, h. besaran tarip persalinan, i. jumlah tagihan paket (besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat), j. tindakan persalinan tanpa penyulit dan biayanya, k. tindakan persalinan dengan penyulit dan biayanya, l. jumlah seluruh tagihan, 1.2. surat jaminan persalinan asli (bagi persalinan di RSD), 1.3. bukti perawatan yang ditandatangani oleh penderita atau keluarga, 1.4. bukti bahwa telah dilakukan tindakan yang ditandatangani oleh peserta dan atau anggota keluarganya, 2. Pelaksanaan pembayaran tagihan serta penggunaan dana, seperti pada rawat inap tingkat pertama untuk Puskesmas TT dan RB milik Pemerintah Daerah atau rawat inap tingkat lanjutan untuk RSD. 31

32 V. Iuran Biaya 1. Setiap jenis pelayanan dikenakan iuran biaya, 2. Peserta dan atau anggota keluarganya yang mendapat pelayanan kesehatan yang dikenakan iuran biaya harus membayar kepada rumah sakit, 3. Besaran iuran biaya sesuai dengan besaran yang ditetapkan oleh Bupati. VI. Pengawasan dan Pengendalian 1. Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan bersama PT. Askes melakukan pengamatan, pengawasan dan penilaian atas penyelenggaraan dan mutu pelayanan yang diberikan kepada peserta dan atau anggota keluarganya, 2. Kepala Puskesmas, Kepala RB milik Pemerintah Daerah, dan direktur RSD bertanggung jawab atas penyelenggaraan dan mutu pelayanan yang diberikan kepada peserta dan atau anggota keluarganya, 3. Dalam rangka pengawasan dan pengendalian, PT. Askes dapat mengadakan verifikasi langsung ke PPK milik Pemerintah Daerah atas persetujuan pimpinan PPK mengenai kebenaran tagihan yang diajukan, 4. Apabila terdapat kekeliruan dalam pembayaran tagihan, maka akan diperhitungkan dengan tagihan yang diajukan bulan berikutnya, 5. Dalam hal timbul perbedaan pendapat atas hasil verifikasi antara PT. Askes dan PPK milik Pemerintah Daerah setempat, maka akan diselesaikan secara musyawarah mufakat. Bila ternyata musyawarah mufakat tersebut tidak tercapai, maka akan diselesaikan antara PT. Askes dengan PPK yang bersangkutan dan Pemerintah Daerah, 6. Penggunaan dana yang berasal dari tagihan biaya pelayanan kepada PT. Askes dipertanggungjawabkan oleh Pimpinan PPK kepada Bupati. BUPATI SLEMAN, Cap/ttd IBNU SUBIYANTO 32