BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

Transkripsi

1 BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 20 TAHUN 2008 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan bagi masyarakat pada umumnya dan masyarakat miskin pada khususnya adalah amanat undang-undang yang harus dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah pertama kali dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan

2 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548), dan diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 165 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 8. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor : 616.A/MENKES/SKB/2004 dan Nomor : 155 A Tahun 2004 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta P.T. Askes (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 989/Menkes/SK/IX/2007 tentang Penetapan Tarif Kelas III Rumah Sakit di Seluruh Indonesia Berdasarkan Indonesia Diagnosis Related Group (INA DRG); 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 125/MENKES/SK/II/2008 tentang Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2008; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 14 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah yang menjadi Kewenangan Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 14); 12. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 20 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 5). MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Kotawaringin Barat; 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah; 3. Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat; 4. Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun; 5. Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat;

3 6. Direktur adalah direktur RSUD; Komite medik adalah komite medik RSUD; 8. Jaminan Kesehatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat, yang selanjutnya disingkat Jamkesda adalah program pemberian layanan kesehatan bagi masyarakat yang anggarannya berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat; 9. Jaminan Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disingkat Jamkesmas adalah program pemberian layanan kesehatan kepada masyarakat miskin yang anggarannya berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Sektor Kesehatan; 10. Kartu peserta adalah kartu peserta Jamkesmas, kartu peserta P.T. Askes (persero), Surat Keputusan dan SKTM; 11. Surat Keterangan Tidak Mampu, yang selanjutnya disingkat SKTM adalah surat keterangan yang menyatakan seseorang adalah berasal dari keluarga tidak mampu yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang; 12. Keluarga miskin adalah keluarga yang telah ditetapkan dan dinyatakan miskin oleh pejabat yang berwenang di Kabupaten Kotawaringin Barat; 13. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan jasa yang diberikan kepada orang pribadi dalam rangka observasi, penegakan diagnosa, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan peningkatan status kesehatan; 14. Tindakan Medik adalah tindakan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik; 15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit; 16. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat; 17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit; 18. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi; 19. General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara lengkap yang diberikan kepada seseorang atas permintaan sendiri atau pihak yang berkepentingan; 20. IUR Biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada peserta P.T. Askes (persero) dan anggota keluarganya; 21. Tim Koordinasi Jamkesda adalah tim yang dibentuk Bupati dengan melibatkan lintas sektor untuk melaksanakan koordinasi, sinkronisasi, pembinaan dan pengendalian program jamkesda; 22. Tim Pelaksana Jamkesda adalah tim yang dibentuk di RSUD untuk mengelola dan menyelenggarakan Jamkesda di RSUD. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN SERTA PRINSIP PENYELENGGARAAN Pasal 2 (1) Maksud penyelenggaraan Jamkesda adalah untuk menjamin terpeliharanya hak dasar masyarakat daerah atas pelayanan kesehatan yang berkualitas.

4 (2) Tujuan penyelenggaraan Jamkesda adalah untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat daerah. Pasal 3 (1) Pada hakikatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat adalah tanggung jawab bersama antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. (2) Penyelenggaraan Jamkesda mengacu pada prinsip: a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu; b. Menyeluruh sesuai dengan standar pelayanan medik yang berlaku di fasilitas kesehatan yang ditunjuk; c. Pelayanan terstruktur dan berjenjang; d. Transparan dan akuntabel. BAB III KEPESERTAAN Pasal 4 Peserta program Jamkesda terdiri dari: a. Setiap orang miskin penduduk daerah yang terdaftar dalam program Jamkesmas dan atau program lain sejenis yang pembiayaannya berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN); b. Orang tidak mampu penduduk daerah yang tidak terdaftar sebagai peserta Jamkesmas yang dibuktikan dengan SKTM oleh pejabat yang berwenang; c. Peserta P.T. Askes (persero) terdiri dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah beserta anggota keluarganya, Pensiunan PNS Daerah dan Veteran/ Pejuang/ Perintis Kemerdekaan yang berjuang di Kabupaten Kotawaringin Barat dan berdomisili di daerah beserta anggota keluarganya yang terdaftar sebagai peserta P.T. Askes (persero), dibuktikan dengan kartu peserta P.T. Askes (Persero); d. Pegawai Honor Daerah dan Pegawai Kontrak Pemerintah Daerah beserta anggota keluarganya (istri/suami dan dua orang anak) yang dibuktikan dengan Surat Keputusan yang masih berlaku dari Pejabat yang berwenang; e. Bayi baru lahir dari peserta program Jamkesda yang dibuktikan dengan surat keterangan Direktur atau Pimpinan Puskesmas; f. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf e tidak termasuk pada anak yang dilahirkan setelah anak kedua hidup bagi peserta P.T. Askes (persero), tenaga honorer daerah dan tenaga kontrak daerah; g. Pasien yang sedang dirawat di RSUD yang menurut Bupati/Wakil Bupati berhak mendapatkan manfaat Jamkesda, dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

5 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Pasal 5 (1) Setiap peserta program Jamkesda berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap dan pelayanan gawat darurat serta pelayanan kesehatan lainnya di RSUD dan rumah sakit rujukan yang ditunjuk. (2) Pelayanan kesehatan dalam program Jamkesda menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. (3) Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD peserta harus menunjukkan kartu peserta dan surat rujukan dari puskesmas. Pasal 6 (1) Pada keadaan gawat darurat peserta wajib dilayani tanpa memperhatikan kartu peserta dan surat rujukan. (2) Kriteria diagnosa keadaan gawat darurat sebagaimana terlampir dalam Peraturan Bupati ini yang merupakan bagian tak terpisahkan. (3) Peserta sebagaimana yang dimaksud ayat (1) dan atau keluarganya wajib menunjukkan surat rujukan dan kartu peserta dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk hari libur). (4) Pada kondisi tertentu, bila dalam waktu 2 x 24 jam peserta dan atau keluarganya tidak dapat menunjukkan surat rujukan dan kartu peserta, Direktur atau pejabat yang ditunjuk dapat menyatakan yang bersangkutan sebagai peserta. (5) Kondisi tertentu sebagaimana yang dimaksud ayat (4) meliputi antara lain anak terlantar, pasien terlantar, gelandangan, pengemis dan atau orang yang karena domisili tidak memungkinkan untuk segera mendapatkan surat rujukan dan kartu peserta. Pasal 7 (1) Seluruh fasilitas kesehatan baik yang dimiliki maupun tidak dimiliki oleh Pemerintah Daerah yang berlokasi di daerah wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada peserta. (2) Fasilitas kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) berkewajiban mengantar pasien gawat darurat ke RSUD. (3) Biaya pelayanan kesehatan biaya transportasi pasien gawat darurat yang ditangani oleh fasilitas kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dapat di klaim ke Tim Pelaksana Jamkesda sesuai ketentuan tarif pelayanan kesehatan di RSUD. Pasal 8 (1) Penggunaan kartu SKTM dan surat rujukan hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan yang terkait dengan penyakit sebelumnya. (2) Peserta harus menunjukkan surat rujukan dan kartu di Sentra Layanan Administrasi RSUD yang kemudian diverifikasi kebenarannya oleh Tim Pelaksana Jamkesda.

6 (3) Apabila berkas dinyatakan lengkap, Tim Pelaksana menerbitkan surat jaminan perawatan (SJP) dan peserta selanjutnya dapat memperoleh pelayanan kesehatan. (4) Pasien rawat inap peserta jamkesmas dan pemegang SKTM yang bermaksud menggunakan layanan kesehatan yang dibiayai oleh program Jamkesda sejak awal harus menandatangani surat pernyataan akan menggunakan serta bersedia menempati ruang perawatan kelas III. Pasal 9 (1) Pemberian obat-obatan bagi peserta jamkesda mengacu pada ketentuan sebagai berikut: a. Formularium rumah sakit bagi peserta jamkesmas, tenaga honor dan kontrak Pemerintah Daerah serta pemegang kartu SKTM; b. Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) PT. Askes (Persero) bagi peserta P.T. Askes (persero); c. Obat diluar formularium rumah sakit dan DPHO dapat diberikan dengan mengacu pada formularium RSUD sepanjang berdasarkan indikasi medis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat dan diketahui oleh Ketua Tim Jamkesda atau pejabat yang ditunjuk. (2) Transportasi rujukan pasien dan jenazah mengacu pada ketentuan sebagai berikut: a. Rujukan dari puskesmas ke RSUD dibebankan pada biaya operasional masing-masing puskesmas; b. Pengembalian dari RSUD ke Puskesmas dan atau tempat tinggal pasien/jenazah menjadi tanggung jawab RSUD dan dibebankan pada anggaran Jamkesda; c. Rujukan dan rujukan balik pasien dari dan ke RSUD serta dari dan ke rumah sakit rujukan dibebankan pada anggaran Jamkesda. (3) Peserta tidak diperbolehkan mendapat manfaat ganda baik dari program yang sejenis maupun anggaran lain dari Pemerintah Daerah seperti namun tidak terbatas pada contoh-contoh berikut ini: a. Biaya pelayanan kesehatan, alat kesehatan, kacamata, intra oculer lens (IOL), alat bantu dengar, alat bantu gerak, bahan habis pakai, pemberian obat dan pelayanan darah serta pelayanan kesehatan lainnya yang telah ditanggung oleh PT Askes (Persero), PT. Jamsostek, PT Jasa Raharja, asuransi lain yang sejenis, perusahaan yang mempekerjakan dan atau pihak ketiga lainnya; b. Biaya transportasi rujukan/perjalanan dinas yang telah ditanggung oleh Pemerintah Daerah dan atau pihak ketiga lainnya; c. Biaya-biaya lain yang telah ditanggung oleh Pihak ketiga. BAB V MANFAAT YANG DIPEROLEH PESERTA Pasal 10 (1) Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk peserta Jamkesda bersifat menyeluruh berdasarkan kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medik di RSUD dan rumah sakit rujukan yang cost efektif dan rasional, bukan berupa uang tunai, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. (2) Biaya transportasi rujukan pasien peserta Jamkesda dibatasi hanya pada rumah sakit/fasilitas kesehatan sebagai berikut: a. Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Karyadi Semarang;

7 b. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin; c. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Doris Sylvanus Palangkaraya; d. Rumah Sakit Jiwa Banjarmasin; e. Balai Kesehatan Jiwa Kalawa Atie Palangkaraya. (3) Biaya pengiriman dan pemeriksaan sediaan (specimen) di laboratorium yang ditunjuk. (4) Ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) tidak diberikan kepada peserta sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 4 huruf g. Pasal 11 Manfaat yang diperoleh peserta di RSUD meliputi: a. Bahan habis pakai, alat kesehatan habis pakai, kacamata, intra oculer lens (IOL), alat bantu dengar dan alat bantu gerak; b. Obat-obatan sesuai dengan formularium rumah sakit dan DPHO; c. Obat-obatan diluar daftar formularium rumah sakit dan DPHO dapat ditanggung sepanjang berdasarkan kebutuhan medis dan tidak atas permintaan sendiri; d. Keluarga pasien selama dirawat di RSUD dapat mendapatkan bantuan biaya makan sesuai standar pasien kelas III untuk maksimal untuk 1 (satu) orang. Pasal 12 Bagi pasien peserta yang karena indikasi medis harus dirujuk ke rumah sakit rujukan yang ditunjuk akan memperoleh manfaat sebagai berikut: a. Bantuan biaya transportasi ke dan dari rumah sakit rujukan untuk pasien, keluarga pasien maksimal 1 (satu) dan 1 (satu) orang petugas pendamping dari RSUD; b. Jumlah tiket yang dapat disediakan untuk pasien yang menurut pertimbangan medis harus berbaring pada saat pengangkutan maksimal 6 (enam) orang; c. Bantuan uang saku keluarga pendamping pasien Rp ,- (tiga puluh ribu rupiah) perhari yang diberikan untuk maksimal 5 (lima) hari; d. Lumsump petugas pendamping dari RSUD disesuaikan dengan ketentuan perjalanan dinas Pegawai Negeri Sipil untuk maksimal 3 (tiga) hari sesuai ketentuan dalam Peraturan Bupati yang berlaku; e. Ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada huruf a, c, dan d tidak diberikan kepada peserta sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 4 huruf g. Pasal 13 Pelayanan kesehatan di RSUD dan rumah sakit rujukan untuk peserta mencakup: a. Pelayanan Tindakan Medik; b. Pelayanan Obat, bahan dan alat kesehatan habis pakai; c. Pelayanan Penunjang Diagnostik; d. Pelayanan Darah;

8 e. Pelayanan Kesehatan Lainnya. Pasal 14 Pelayanan yang dibatasi adalah: a. Kacamata hanya diberikan pada pasien yang membutuhkan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp ,- (seratus lima puluh ribu rupiah) berdasarkan resep dokter; b. Intra ocular lens (IOL) sesuai resep dokter spesialis mata berdasarkan harga paling murah yang tersedia di daerah; c. Alat bantu dengar sesuai resep dokter spesialis THT dengan harga paling murah yang terdapat di daerah; d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) sesuai resep dokter dan disetujui oleh Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk dengan mempertimbangkan bahwa alat tersebut dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta berdasarkan harga paling murah yang terdapat di daerah; e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih diberikan hanya pada kasus penyelamatan jiwa (life saving) dan kebutuhan penegakan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh komite medik. Pasal 15 Pelayanan yang tidak dijamin/tidak ditanggung adalah a. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan; b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetik; c. General Check Up; d. Protesis Gigi Tiruan (gigi palsu); e. Pengobatan alternatif dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah; f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi (lemah syahwat); g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana; h. Pelayanan kesehatan dalam rangka kegiatan bakti sosial; i. Upaya bunuh diri, melukai diri sendiri, menyakiti diri sendiri dan atau terlibat kegiatan yang melanggar hukum sebagai berikut namun tidak terbatas pada meminum minuman keras, bunuh diri, balapan liar, terlibat kerusuhan dan atau tindakan kriminal lainnya; j. Selisih biaya pelayanan kesehatan karena perbedaan tarif kelas perawatan karena memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya; k. IUR biaya bagi peserta P.T. Askes (persero); l. Biaya pemulangan jenazah pasien yang meninggal dunia di rumah sakit rujukan ke Kabupaten Kotawaringin Barat dan atau tempat lainnya; m. Biaya pemakaman jenazah; n. Ketentuan huruf m dikecualikan bagi peserta jamkesda yang tidak diketahui tempat tinggal dan atau keluarganya.

9 BAB VI SUMBER DAN ALOKASI PEMBIAYAAN Pasal 16 Sumber pembiayaan program Jamkesda berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang dialokasikan melalui DPA-SKPD RSUD dan dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara Sektor Kesehatan. BAB VII PERUNTUKAN DAN PENGGUNAAN PENERIMAAN Pasal 17 (1) Penerimaan RSUD yang berasal dari Jamkesda dan Jamkesmas adalah penerimaan daerah yang harus disetorkan seluruhnya ke kas daerah. (2) Penggunaan penerimaan RSUD yang berasal dari Jamkesmas dan Jamkesda didasarkan pada ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. (3) Pertanggungjawaban, peruntukan dan penggunaan dana akan diaudit oleh Inspektorat daerah dan atau aparat pengawas fungsional lainnya. Pasal 18 (1) Anggaran yang berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dipergunakan untuk membiayai: a. Pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh program Jamkesmas dan P.T. Askes (persero); b. Pemberian obat yang tidak dijamin oleh program Jamkesmas dan atau P.T. Askes (Persero); c. Pemberian alat kesehatan, bahan habis pakai bagi, kacamata, intra oculer lens (IOL) yang tidak ditanggung oleh program Jamkesmas dan atau P.T. Askes (persero); d. Pelayanan darah yang tidak ditanggung oleh program Jamkesmas dan P.T. Askes (persero); e. Selisih tarif pelayanan kesehatan di RSUD dan rumah sakit rujukan bagi peserta yang menggunakan SKTM; f. Transportasi rujukan pasien, keluarga pasien dan petugas pendamping; g. Uang saku pendamping dan petugas pasien yang dirujuk ke rumah sakit rujukan; h. Transportasi pemulangan jenazah dari RSUD ke rumah duka dalam daerah; i. Makan keluarga pasien rawat inap di RSUD; j. Biaya pemeriksaan dan pengiriman sediaan (specimen) laboratorium rujukan; k. Operasional kegiatan antara tim koordinasi dan tim pelaksanaan RSUD, Advokasi, Sosialisasi, rekrutmen tenaga administrasi tim pelaksana, pelatihan, monitoring evaluasi dan honor. (2) Sumber dana yang berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara sektor kesehatan digunakan untuk: a. Biaya pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas; b. Pemberian obat sesuai formularium rumah sakit program Jamkesmas;

10 c. Pemberian alat kesehatan, bahan habis pakai bagi, kacamata, intra oculer lens (IOL) peserta jamkesmas; d. Pelayanan darah peserta jamkesmas. BAB VIII PENYALURAN DANA Pasal 19 (1) Penyaluran langsung kepada apotek mitra yang ditunjuk oleh Direktur dengan ketentuan apotek mitra harus memenuhi syarat sebagai berikut: a. Buka 24 jam; b. Bersedia meminjami tanpa jaminan pasien peserta Jamkesda obat-obatan, alat kesehatan dan bahan habis pakai yang menjadi tanggungan RSUD selama instalasi Farmasi RSUD belum dapat beroperasi 24 jam; c. Selisih biaya akibat perbedaan kualitas atau merek alat kesehatan dan bahan habis pakai serta obat yang dipinjamkan dengan penggantian oleh instalasi farmasi RSUD akan dibayarkan melalui anggaran Jamkesda; d. Selisih biaya sebagaimana yang dimaksud huruf c termasuk jasa apotek maksimal 10 % (sepuluh perseratus) dari harga jual. (2) Penyaluran langsung kepada Koperasi Pegawai Negeri Sehat Jaya dan atau keluarga pasien untuk biaya makan keluarga pasien. (3) Penyaluran langsung kepada petugas pendamping dan keluarga untuk uang saku. (4) Penyaluran langsung kepada Direktur untuk biaya pelayanan kesehatan di RSUD. (5) Penyaluran langsung kepada Direktur rumah sakit rujukan untuk biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit rujukan. (6) Penyaluran langsung kepada Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia Cabang Kotawaringin Barat untuk biaya pelayanan darah. (7) Penyaluran langsung kepada perusahaan jasa pengiriman dan atau laboratorium rujukan untuk biaya pengiriman dan pemeriksaan sediaan laboratorium. (8) Penyaluran langsung kepada optik, apotek, pasien dan keluarga pasien untuk biaya penggantian kacamata, intra oculer lens (IOL), alat bantu dengar dan atau alat bantu gerak. BAB IX PENGORGANISASIAN Pasal 20 (1) Bupati membentuk Tim Koordinasi Jamkesda Daerah. (2) Direktur membentuk Tim Pelaksana Jamkesda di RSUD.

11 BAB X SANKSI ADMINISTRASI Pasal 21 Fasilitas kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada pasal 7 yang tidak memberikan pelayanan gawat darurat diberikan sanksi administrasi sebagai berikut: a. Bagi fasilitas kesehatan yang dimiliki oleh pemerintah daerah didasarkan pada ketentuan tentang peraturan disiplin pegawai negeri; b. Bagi fasilitas kesehatan yang tidak dimiliki oleh pemerintah daerah dapat berupa teguran atau pencabutan izin operasional. BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 22 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur. Pasal 23 Pada saat berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2007 tentang Pedoman Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin Kabupaten Kotawaringin Barat (Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2007 Nomor 13) dan Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2007 tentang Pedoman Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin Kabupaten Kotawaringin Barat (Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2007 Nomor 21) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

12 Pasal 24 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal 11 Agustus 2008 BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, ttd Diundangkan di Pangkalan Bun pada tanggal 12 Agustus H. UJANG ISKANDAR, ST, M.Si. Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT, ttd Drs. BUDASMAN, M.Si NIP BERITA DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2008 NOMOR 20.

13 LAMPIRAN Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. DAFTAR KEADAAN GAWAT DARURAT BAGIAN NO DIAGNOSIS ANAK 1 Anemia sedang/berat 2 Apnea/gasping 3 Asfiksia neonatorum 4 Bayi/anak dengan Ikterus 5 Bayi kecil/premature 6 Henti jantung/payah jantung 7 Cyanotic spell (penyakit jantung) 8 Diare profis > 10/hari disertai dehidrasi ataupun tidak 9 Difteri 10 Bising jantung/aritmia 11 Edema/bengkak seluruh tubuh 12 Epistaksis/tanda perdarahan lain disertai febris 13 Gagal ginjal akut 14 Gagal nafas akut 15 Gangguan kesadaran (fungsi vital masih baik) 16 Hematuri 17 Hipertensi berat 18 Hipotensi/syok ringan s/d sedang 19 Intoksikasi (keadaan umum masih baik) 20 Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital 21 Kejang disertai penurunan kesadaran 22 Muntah profis > 6/hari disertai dehidrasi ataupun tidak 23 Panas tinggi > 400C 24 Resusitasi cairan 25 Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat 26 Sering kencing, kemungkinan diabetes

14 Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik 28 Shock berat (nadi tak teraba, tekanan darah tak terukur 29 Tetanus 30 Tidak kencing lebih dari 8 jam 31 Tipus abdominalis dengan komplikasi BEDAH 1 Abses cerebri 2 Abses sub mandibula 3 Amputasi penis 4 Anuria 5 Apendicitis acuta 6 Atresia ani (anus malformasi) 7 Akut abdomen 8 BPH dengan retensio urine 9 Cedera kepala berat 10 Cedera kepala sedang 11 Cedera tulang belakang 12 Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas 13 Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain: a. Patah tulang hidung terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah 14 Cellulitis 15 Cholesistisis akut 16 Corpus alineum pada: a. Intra cranial b. Leher c. Thoraks d. Abdomen e. Anggota gerak f. Gebetalia

15 CVA Bleeding 18 Dislokasi persendian 19 Drowning 20 Flail Chest 21 Fraktur tulang kepala 22 Gastroskikis 23 Gigitan binatang/manusia 24 Hanging 25 Hematothoraks dan pneumothoraks 26 Hematuria 27 Hemhoroid grade IV dengan tanda strangulasi 28 Hernia incarcerata 29 Hidrocephalus dengan TIK yang meningkat 30 Hirchprung desease 31 Ileus obstruksi 32 Internal bleeding 33 Luka bakar 34 Luka terbuka daerah abdomen 35 Luka terbuka daerah kepala 36 Luka terbuka daerah thoraks 37 Meningokel/myokel pecah 38 Multiple trauma 39 Omfalokel pecah 40 Pancreatitis akut 41 Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah 42 Patah tulang iga multiple 43 Patah tulang leher 44 Patah tulang terbuka 45 Patah tulang tertutup 46 Periappendiculata infiltrate 47 Peritonistis generalisata 48 Phlegon dasar mulut 49 Priapismus

16 Prolaps rekti 51 Rectal bleeding 52 Ruptur otot dan tendon 53 Strangulasi penis 54 Syok neuroragik 55 Tension pneumothoraks 56 Tetanus generalisata 57 Tenggelam 58 Torsio testis 59 Tracheo esophagus fistel 60 Trauma tajam dan tumpul daerah leher 61 Trauma tumpul abdomen 62 Trauma thoraks 63 Trauma musculoskletal 64 Trauma spiral 65 Traumatik amputasi 66 Tumor otak dengan peurunan kesadaran 67 Unstable pelvis 68 Urosepsi KARDIO- VASKULER 1 Aritmia 2 Aritmia denga shock 3 Anggina pectoris 4 Cor polmunale decompesata akut 5 Edema paru akut 6 Henti jantung 7 Hipertensi berat dengan komplikasi 8 Infark miokard dengan komplikasi 9 Kelainan jantung bawaan dengan gangguang airway, breathing dan circulation 10 Krisis hipertensi 11 Miokarditis dengan shock

17 Nyeri dada 13 Pulseless electrical activity dan asistol 14 Sesak nafaskarena payah jantung 15 Syndrome coroner acut 16 Syncope karena enyakit jantung KEBIDANAN 1 Abortus 2 Atonia uteri 3 Distosia bahu 4 Eklampsia 5 Ekstraksi vacum 6 Infeksi nifas 7 Kehamilan ektofik terganggu 8 Perdarahan antepartum 9 Perdarahan postpartum 10 Perlukaan jalan lahir 11 Pre eklampsia 12 Sisa plasenta MATA 1 Benda asing di kornea/kelopak mata 2 Blenorrhoe/gonoblenorrhoe 3 Dakriosistisis akut 4 Endoftlmitis/panoptalmitis 5 Glaukoma a. Akut b. Sekunder 6 Penurunan tajam penglihatan mendadak a. Ablasio retina b. CRAO c. Vitreous bleeding 7 Sellulitis orbita

18 Semua kelainan kornea mata a. Erosi b. Ulkus/abses c. Descematolis 9 Semua trauma mata a. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tembus 10 Trombosis sinus kavernosis 11 Tumor orbita dengan pendarahan 12 Uveitis/skleritis/iritasi PARU 1 Astma bronchiale sedag sampai berat 2 Aspirasi pneumonia 3 Emboli paru 4 Gagal nafas 5 Injury paru 6 Massive hemoptisis 7 Massive pleural effusion 8 Oedema paru non cardiogenic 9 Open/closed pneumothoraks 10 PPOM eksaserbasi akut 11 Pneumonia sepsis 12 Pneumothoraks ventil 13 Recurent haemoptoe 14 Status astmaticus 15 Tenggelam

19 PENYAKIT DALAM 1 Demam brdarah dengue 2 Demam tifoid 3 Difteri 4 Disequilebrium pasca HD 5 Gagakl ginjal akut 6 Gea dan dehidrasi 7 Hematemesis melena 8 Hematochezia 9 Hipertensi maligna 10 Intoksikasi opiat 11 Keracunan makanan 12 Keracunan obat 13 Koma metabolic 14 Keto Acidosis diabetikum 15 Leptosirosis BAGIAN NO 16 Malaria 17 Observasi shock DIAGNOSIS THT 1 Abses THT, kepala dan leher 2 Benda asing THT 3 Disfagia 4 Obstruksi saluran nafas atas 5 Otalgia akut 6 Parese facialis akut 7 Perdarahan THT 8 Trauma TT, kepala dan leher 9 Tuli mendadak 10 Vertigo berat

20 BAGIAN NO DIAGNOSIS PSIKIATRI 1 Gangguan panik 2 Gangguan psikotik 3 Gangguan konvensi 4 Gaduh gelisah BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, ttd H. UJANG ISKANDAR, ST, M.Si