PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATA LAKSANA KASUS

Transkripsi

1 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATA LAKSANA KASUS HNP (HERNIA NUCLEUS PULPOLUS) 1 Pengertian (Definisi) Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang biasa disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar. 2 Anamnesis Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila : duduk,membungkuk,batuk,bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal. Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi 3 Pemeriksaan fisik 1. Posisi berdiri: a. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya. b. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

2 c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot. d. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin). e.palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain. f. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya. 2. Posisi duduk: a. Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya. b. Perhatikan bagian belakang tubuhnya. 3. Posisi berbaring : 4 Gejala Klinis GejalaKlinis a. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya. b. Pengukuran panjang ekstremitas inferior. c. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital. 4. Pemeriksaan neurologik, a. Pemeriksaan sensorik b. Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot c. Pemeriksaan tendon d. Pemeriksaan yang sering dilakukan 1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque) 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava) 3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick 4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi (windsor, 2012). Gejala klinis HNP berbeda-beda tergantung lokasinya. HNP di daerah leher lazim menimbulkan gejala berupa nyeri saat leher digerakkan, nyeri leher di dekat telinga atau di sekitar tulang belikat, dan nyeri yang menjalar ke arah bahu, lengan atas, lengan bawah dan jari-jari. Selain nyeri, juga dapat ditemukan

3 rasa kesemutan dan tebal di daerah yang kurang lebih sama dengan rasa nyeri tersebut. Di daerah punggung bawah, gejala klinis HNP menyerupai HNP leher. Rasa nyeri terasa di daerah pinggang, pantat dan menjalar ke arah betis dan kaki. Seringkali juga terasa sensasi kesemutan dan tebal pada salah satu atau kedua tungkai bawah. Gejala-gejala HNP tersebut lazim timbul perlahan-lahan dan semakin terasa hebat jika duduk atau berdiri dalam waktu lama, pada waktu malam hari, setelah berjalan beberapa saat, pada saat batuk atau bersin, serta ketika punggung dibungkukkan ke arah depan. Gejala klinis pada setiap pasien berbeda-beda tergantung pada lokasi dan derajadnya. HNP pada punggung bawah di daerah yang disebut L1-L2 dan L2-L3 menyebabkan nyeri dan rasa tebal pada sisi depansamping luar paha. Juga dapat terjadi kelemahan otot-otot untuk menggerakkan sendi paha ke arah perut. HNP di daerah ini jarang terjadi dibandingkan daerah punggung bawah yang lain. HNP di daerah L3-L4 menimbulkan nyeri di daerah pantat, sisi samping luar paha dan sisi depan betis. Rasa tebal atau kesemutan dapat dirasakan pada sisi depan betis. Di daerah L4-L5, HNP menyebabkan nyeri di daerah pantat, sisi belakang paha, sisi depan samoing luar betis sampai daerah punggung kaki. Sementara HNP L5-S1 mengakibatkan nyeri di daerah pantat, sisi belakang paha dan betis sampai ke tumit serta telapak kaki. Rasa tebal dan kesemutan terasa di daerah betis sampai telapak kaki. HNP di kedua daerah ini (yaitu, L4-L5 dan L5- S1) paling sering terjadi. Pada kasus yang ekstrem, HNP di daerah punggung bwah

4 dapat menyebabkan penekanan sekelompok serabut saraf yang disebut kauda equina (bahasa latin yang berarti ekor kuda ). HNP ini disebut sebagi syndrom kauda equina dengan gejal=gejala nyeri, kesemutan, aras tebal, serta kelemahan atau kelumpuhan kedua tungkai. Gejal-gejala tersebut juga disertai ketidakmampuan menahan kencing (mengompol) dan buang air besar. Sindrom ini merupakan suatu keadaan yang serius dan gawat, serta membutuhkan tindakan pembedahan secepatnya. 5 Diagnosis Kerja Hernia Nucleus Pulposus 6 Diagnosa Banding 1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi. 2. Arthiritis 3. Anomali colum spinal. 7 Pemeriksaan Penunjang a. Foto pinggang polos Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP bila sudut ruas tulang belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya bila pasien cenderung memiringkan tubuh ke kiri maka berarti HNP di kanan. Foto polos vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum CT-scan. Kadang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali atau deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit. b. Foto caudografi Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum

5 pungsi lumbal antara L3-L4, L4-L5 atau L5-S1. Setelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto dan akan terlihat pada foto ada bagian yang tidak terisi kontras yaitu daerah yang terkena HNP (filling defects). Foto ini sangat populer pada tahun 1980 an namun dengan masuknya tehnik CT Scan dan MRI (magnetic resonance imaging) mulai berkurang permintaan untuk foto caudografi ini. c. Foto MRI MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan jelas tanpa pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya besar. MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti bila dibandingkan dengan CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor metastatik, dan mononeurotis diabetik dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra. e. Punksi lumbal Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya kecil manfaatnya untuk diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat meningkat sedikit dengan manuver Queckendstedt yang abnormal. f. Pemeriksaan neurofisiologis EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi radiks yang terkena setelah beberapa minggu.

6 g. Mielografi Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu dilakukan kecuali operasi dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan tingkat protrusi diskus. h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena hasilnya sulit ditafsirkan. Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra 8 Tata Laksana a. Terapi Konservatif Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi ; Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan

7 memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang b. Medikamentosa Analgetik dan NSAID. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis c. Terapi Fisik Traksi pelvis Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan. Diatermi atau kompres panas/dingin Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin. Korset lumbal Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi

8 beban diskus serta dapat mengurangi spasme Latihan Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. Proper Body Mechanics Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisipunggung adalah sebagai berikut: o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul danberubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada pahauntuk membantu posisi berdiri. o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisipanggul. o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

9 dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan. o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wcduduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit. d. Pembedahan Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa: Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah d.1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral d.2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks d.3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra. d.4. Disektomi dengan peleburan. Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk

10 sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). d.5. Microdisectomy Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus terten 9 Komplikasi - Kelemahan motorik. - Hilangnya sensori. - Gangguan fungsi seksual. - Inkontinensia bowel dan bladder. 10 Edukasi Menghindari mengangkat beban yang berat (Hospital Health Promotion) Back exercise Tempat tidur alas keras Proper back mechanism 15 Indikator Poin: 1. Rawat inap : baik/sembuh 2. Rawat intensif : tidak tentu/ ragu-ragu 3. Rujuk : prognosis baik, tidak ada fasilitas, stabil baik/sembuh 16 Kepustakaan 1. Smeltzer,C Suzanne Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8.EGC:Jakarta 2. Dochterman,Joanne Mc; Butcher, Howard; Bulechek, Gloria Nursing Intervention Classification. USA: Mosby Elsevier

11 3. Moorhead, Sue; Jhonson, Marion; Maas, Meridean; Swansen, Elizabeth. Nursing Outcome Classification. USA: Mosby Elsevier 4. NANDA Interntional Diagnosa Keperawatan EGC: Jakarta