PANIN PREMIER MAXILINKED

Transkripsi

1 Penanggung : PT Panin Dai-ichi Life Dipasarkan oleh : PT Panin Dai-ichi Life Penjelasan Produk : Panin Premier Maxilinked adalah produk asuransi yang memberikan manfaat perlindungan jiwa hingga usia Tertanggung mencapai 99 tahun, serta manfaat 5 in 1 dimana Pemegang Polis dapat mengatur program perlindungan jiwa untuk 5 anggota keluarga dalam 1 Polis. Produk ini juga memberikan keuntungan bagi Pemegang Polis dimana investasi sudah mulai terbentuk di tahun pertama Polis. Tipe Produk : Unit Linked Masa Pertanggungan : Sampai dengan Tertanggung berusia 99 tahun Usia Masuk : Pemegang Polis: tahun (< 21 tahun, dengan surat persetujuan orang tua/wali) Tertanggung Dewasa: tahun Tertanggung Anak: 1 bulan 17 tahun Frekuensi Pembayaran Premi : Bulanan/Triwulanan/Semesteran/Tahunan Manfaat Pertanggungan Pertanggungan Dasar a. Manfaat Meninggal Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan karena sakit sebab alami lainnya, maka akan dibayarkan Uang Pertanggungan ditambah Nilai Investasi dan pertanggungan berakhir. Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan karena kecelakaan, maka akan dibayarkan Uang Pertanggungan tambahan sebesar 100% Uang Pertanggungan dasar ditambah Nilai Investasi dan pertanggungan berakhir. Dengan ketentuan sebagai berikut: Usia Tertanggung Pada Saat Maksimum Manfaat Meninggal karena Meninggal Kecelakaan 17 Rp 250 juta > 17 Rp 500 juta b. Manfaat Akhir Masa Pertanggungan Apabila Tertanggung hidup hingga Masa Pertanggungan berakhir, maka akan dibayarkan Nilai Investasi dan pertanggungan berakhir. c. Manfaat Loyalty Bonus Pemegang Polis berhak mendapatkan Loyalty Bonus, apabila Premi Asuransi Berkala dibayar penuh, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Polis. Loyalty Bonus akan dibayarkan Penanggung pada tahun Polis ke-5 dan ke-10 dengan cara menambahkan Dana Investasi, sesuai dengan jenis investasi Premi Top Up Berkala Polis saat Loyalty Bonus dihitung, sesuai dengan jenis investasi Premi Asuransi Berkala apabila Polis tersebut tidak memiliki Premi Top Up Berkala. Pertanggungan Tambahan yang Tersedia Accidental Death & Dismemberment Waiver of Premium Waiver of Premium Plus Spouse Waiver Spouse Waiver Plus Payor Benefit PANIN PREMIER MAXILINKED Payor Benefit Premier Essential Payor Benefit Premier Medical Benefit Medical Benefit 9 Major Medical Benefit Hospital Cash Hospital Cash & Surgical Crisis Cover Additional Crisis Cover Spouse Crisis Cover Juvenile Crisis Cover Parent Crisis Cover Smart Crisis Cover Smart Crisis Cover Plus Optima Crisis Cover Plus Additional Cover Risiko Pertanggungan tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal dalam keadaan sebagai berikut: Meninggal Dunia Akibat Sakit Sebab Alami Lainnya a. Terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan Polis setiap perubahannya (Addendum) tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi kemudian): (i) diakibatkan karena bunuh diri; (ii) menjalani eksekusi hukuman mati oleh Pengadilan. b. Terjadi pada saat Tertanggung melakukan kejahatan. c. Terjadi akibat kejahatan pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam Pertanggungan. Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan a. Akibat langsung tidak langsung dari Kecelakaan yang telah diderita yang terjadi sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan. b. Kecelakaan dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang: Dari perusahaan penerbangan non komersil; Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; Helikopter. c. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan d. Terjadi perbuatan kejahatan percobaan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini, dan tindakan e. Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain. f. Disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, minuman keras, racun, gas, dan sejenisnya. g. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, kecuali sebagai korban huru-hara, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi h. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. i. Terlibat langsung sengaja menghadapi/memasuki bahaya-bahaya yang sebenarnya tidak perlu dilakukan (kecuali dalam usaha menyelamatkan diri). Butir-butir c dan e tersebut di atas dapat dibayarkan manfaatnya sepanjang risiko tersebut secara khusus dipertanggungkan atas persetujuan Penanggung. Dalam hal-hal tersebut di atas, Penanggung hanya akan membayar Nilai Investasi (jika ada) kepada Yang Ditunjuk. Catatan: Harap mengacu pada Ketentuan Polis untuk mengetahui ketentuan lengkap mengenai pengecualian pada produk Panin Premier Maxilinked. Persyaratan dan Tata Cara 1. Tata cara/prosedur pengajuan calon Tertanggung baru: a. Calon Pemegang Polis & Calon Tertanggung baru mengisi lengkap dan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa yang disediakan oleh Penanggung. b. Dokumen persyaratan administrasi lainnya, sebagai berikut: (i) Fotokopi kartu identitas diri (KTP); (ii) Bukti pembayaran premi pertama. (iii) Proposal ilustrasi yang telah ditandatangani oleh calon Pemegang Polis. c. Apabila pernyataan yang disampaikan oleh calon Tertanggung baru tidak benar, maka Penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan Pertanggungan pun menolak klaim atas pertanggungan yang diterbitkan tanpa kewajiban membayar kompensasi apapun sebagaimana diatur dalam Pasal 251 KUHD. 2. Pembayaran premi Premi akan dianggap sah apabila dana telah diterima penuh oleh Penanggung dan dapat diidentifikasikan dengan jelas. 3. Dalam hal pembatalan Polis di dalam Masa Pertanggungan, maka Penanggung akan membayarkan sisa Unit setelah dilakukan perhitungan (jika ada), dengan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Penanggung dan menyerahkan berkas-berkas, sebagai berikut: a. Formulir yang disediakan oleh Penanggung; b. Polis asli; dan c. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku. 4. Pengajuan Klaim Manfaat Pertanggungan Pengajuan klaim diajukan kepada Penanggung secara tertulis dalam waktu 90 hari kalender terhitung sejak Tertanggung meninggal pada saat Masa Pertanggungan berakhir. 5. Dokumen-dokumen yang harus diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan: a. Klaim Manfaat Meninggal (i) Formulir Pengajuan Klaim asli; (ii) Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim meninggal dunia asli; (iii) Surat Kuasa asli; (iv) Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis/Tertanggung/Yang Ditunjuk (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku; (v) Polis asli; (vi) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari kantor Kelurahan Akta Kematian dari kantor Catatan Sipil; (vii) Fotokopi Kartu Keluarga/Akta Nikah; (viii) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum (jika meninggal karena Kecelakaan/sebab tidak wajar); (ix) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (jika meninggal di luar negeri); (x) Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, radiologi, EKG, dll); dan (xi) Dokumen lainnya yang dianggap perlu sesuai ketentuan Penanggung. b. Klaim Manfaat Akhir Masa Pertanggungan (i) Polis asli; dan (ii) Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku. 6. Pembayaran Klaim Manfaat Pertanggungan Apabila pengajuan klaim Manfaat Pertanggungan telah disetujui oleh Penanggung, maka Manfaat Pertanggungan akan dikirimkan ke rekening Yang Ditunjuk (untuk Manfaat Meninggal) Pemegang Polis (untuk Manfaat Akhir Masa Pertanggungan). Biaya Premi yang dibayarkan kepada Penanggung sudah termasuk biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi, dan komisi Tenaga Pemasaran. Biaya-biaya lainnya yang mungkin dikenakan kepada Pemegang Polis (jika ada) adalah biaya Top-Up, biaya pengalihan jenis investasi, biaya penarikan sebagian nilai investasi, biaya penarikan seluruh nilai investasi, biaya cuti premi, biaya pemeliharaan polis (supplementary fee), dan biaya pengelolaan dana investasi. Contoh Ilustrasi Pemegang Polis/Tertanggung : Ivone (35/P) Pasangan : Henry (37/L) Anak 1 : Jane (8/P) Anak 2 : Karla (5/P) Premi Kuartalan : Rp ,00 Regular Top Up : RP ,00 Masa Pembayaran Premi : 20 tahun Uang Pertanggungan dasar : Rp ,00 Jenis Investasi Premi Dasar : Equity Fund: 100% Jenis Investasi Premi Top Up: Managed Fund: 100% Pertanggungan Tambahan: - Hospital Cash & Surgical - Hospital Cash & Surgical (Spouse) - Hospital Cash & Surgical (Juvenile 1) - Hospital Cash & Surgical (Juvenile 2) - Additional Cover (Spouses) Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 1 of 9 Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 2 of 9

2 PERTANGGUNGAN TAMBAHAN ADDITIONAL COVER Produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat perlindungan jiwa untuk Tertanggung. Tertanggung Utama dan/ Orang Tua dan/ Pasangan dan/ Anak yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Dewasa: tahun - Anak: 1 bulan 17 tahun 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia 65, 70, 75, tahun. Maks: - Untuk Tertanggung Utama: 300% Uang Pertanggungan dasar (maksimum Uang Pertanggungan dasar + Uang Pertanggungan Additional Cover untuk Tertanggung Utama anak sebesar Rp ,00/jiwa). - Untuk Tertanggung Pasangan/Anak: 100% Uang Pertanggungan dasar + 100% Uang Pertanggungan Additional Cover dari Tertanggung Utama (jika ada). - Untuk Tertanggung Orang Tua: 300% Uang Pertanggungan dasar + 100% Uang Pertanggungan Additional Cover dari Tertanggung Utama (jika ada). Pertanggungan tambahan ini tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal keadaan sebagai berikut: a. Terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal mulai pertanggungan dari pertanggungan tambahan tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi kemudian): (i) diakibatkan karena bunuh diri; (ii) menjalani eksekusi hukuman mati oleh Pengadilan. b. Terjadi pada saat Tertanggung melakukan kejahatan. c. Terjadi akibat kejahatan pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan. Contoh ilustrasi di atas bukan merupakan bagian dari Polis. ACCIDENTAL DEATH & DISMEMBERMENT Produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap kecelakaan yang menyebabkan risiko meninggal dunia dan cacat tetap. Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar 6 65 tahun 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia maksimum 70 tahun Maks: 300% Uang Pertanggungan dasar, dengan maksimum Rp ,00 (untuk Tertanggung dewasa) dan Rp ,00 (untuk Tertanggung anak) Penanggung tidak diwajibkan membayar manfaat akibat kecelakaan yang terjadi atas Tertanggung dalam hal: a. Cedera yang telah diderita yang terjadi sebelum tanggal mulai pertanggungan. b. Cedera yang disebabkan oleh karena Tertanggung menderita cacat fisik, cacat mental, penyakit infeksi, kecuali infeksi atas luka/cedera akibat kecelakaan. c. Bertambah parahnya cedera Tertanggung akibat adanya penyakit yang diderita. d. Terjadi perbuatan kejahatan percobaan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini, dan tindakan e. Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain. f. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan g. Cedera yang disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, minuman keras, racun, gas, dan sejenisnya. h. Keluarga berencana, pengobatan ketidaksuburan, kehamilan termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran secara alamiah disengaja maupun akibat kecelakaan dan semua komplikasinya. i. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, kecuali sebagai korban huru-hara, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi j. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. k. Cedera yang dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang: (ii) Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; l. Terlibat langsung sengaja menghadapi/memasuki bahaya-bahaya yang sebenarnya tidak perlu dilakukan (kecuali dalam usaha menyelamatkan diri). Butir-butir e dan f tersebut di atas dapat dibayarkan manfaatnya sepanjang risiko tersebut secara khusus dipertanggungkan atas persetujuan Penanggung. HOSPITAL CASH dan HOSPITAL CASH & SURGICAL Produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat berupa santunan harian rawat inap akibat penyakit cedera, serta manfaat pembedahan untuk pertanggungan tambahan Hospital Cash & Surgical. Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 3 of 9 Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 4 of 9

3 Tertanggung Utama dan/ Pasangan dan/ Anak yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. 1 bulan 60 tahun 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia tahun Min: Rp ,00 Maks: 4 Uang Pertanggungan dasar, dengan maksimum Rp ,00 per Tertanggung (termasuk jika memilih Hospital Cash dan Hospital Cash & Surgical). Hal-hal yang dikecualikan dari pertanggungan tambahan ini adalah rawat inap akibat: a. Penyakit yang telah diderita luka-luka akibat kecelakaan cedera yang terjadi sebelum tanggal mulai pertanggungan. b. Terjadi perbuatan kejahatan percobaan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini, dan tindakan c. Kelainan syaraf dan mental, kecanduan alkohol obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, istirahat untuk penyembuhan, perawatan sanatorium. d. Pengobatan pembedahan untuk cacat bawaan, gangguan tumbuh kembang, termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan pemusatan perhatian (Autisme), dan retardasi mental. e. Keluarga berencana, pengobatan ketidaksuburan, kehamilan termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran secara alamiah disengaja maupun akibat kecelakaan dan semua komplikasinya. f. Cuci darah. g. Pengobatan gigi (termasuk bedah mulut), bedah plastik, kosmetik, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, kecuali untuk memperbaiki luka-luka yang dijamin dalam Polis. h. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan bermotor, perahu, kuda, pesawat udara sejenisnya, terjun payung, menyelam dengan scuba dan lain-lain. i. Pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin periodik, perawatan dan pembedahan dengan tujuan untuk menegakkan diagnosis seperti biopsi, laparatomi diagnostik, laparaskopi, dan lain-lain. j. Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. k. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi l. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. m. Cedera yang dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang: (ii) Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; n. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD), kecuali apabila dilanjutkan dengan rawat inap. o. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan penyakit yang diderita oleh Tertanggung. p. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan menambah berat badan, bulimia anoreksia nervosa. MEDICAL BENEFIT, MEDICAL BENEFIT 9 dan MAJOR MEDICAL BENEFIT Medical Benefit dan Medical Benefit 9 merupakan produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat penggantian biaya sesungguhnya yang timbul dari pelayanan dan perawatan apabila Tertanggung harus menjalani rawat inap, tindakan bedah dan rawat jalan dengan maksimum penggantian biaya yaitu sebagaimana plan yang telah dipilih untuk pertanggungan tambahan Medical Benefit dan maksimum sebesar total manfaat tahunan plan yang dipilih untuk pertanggungan tambahan Medical Benefit 9. Major Medical Benefit merupakan produk pertangungan tambahan yang memberikan manfaat berupa tambahan maksimum manfaat per tahun kepada Tertanggung yang sudah memiliki pertanggungan tambahan Medical Benefit 9. Tertanggung Utama dan/ Pasangan dan/ Anak yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. 6 bulan 70 tahun - Medical Benefit: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia tahun - Medical Benefit 9: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia 65, 75, 85, 90 tahun. - Major Medical Benefit: mengikuti Masa Pertanggungan Medical Benefit 9 yang dipilih. - Medical Benefit: sesuai dengan Plan yang dipilih dengan maksimum Manfaat Harian Rawat Inap sebesar Rp ,00 per Tertanggung. - Medical Benefit 9: sesuai dengan Plan yang dipilih dengan maksimum Manfaat Harian Rawat Inap sebesar Rp ,00 per Tertanggung. - Total Manfaat Harian Rawat Inap untuk pertanggungan tambahan Medical Benefit & Medical Benefit 9 adalah maksimum sebesar Rp ,00 per Tertanggung. - Major Medical Benefit: sesuai dengan Plan yang dipilih untuk Medical Benefit 9. Pertanggungan tambahan ini tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung pun tidak langsung, sebagian seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini: 1. Kondisi yang telah ada sebelumnya. 2. Penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal berlaku pertanggungan tambahan ini, tanggal pemulihan terakhir, baik Tertanggung telah mengetahuinya pun tidak, yang mencakup: (i) Katarak, (ii) Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung kerang hidung (turbinates), termasuk sinus, (iii) Semua jenis kelainan telinga dan tenggorokan, (iv) Penyakit pada tonsil adenoid, (v) Penyakit kelenjar gondok (Tiroid), (vi) Tuberkulosis, (vii) Penyakit Tekanan Darah Tinggi, (viii) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiovaskuler), (ix) Penyakit Kencing Manis, (x) Radang tukak pada lambung pada usus dua belas jari, (xi) Radang kandung empedu, (xii) Batu pada ginjal, saluran kemih kandung kemih, (xiii) Semua jenis tumor/benjolan/kista, (xiv) Endometriosis, (xv) Tindakan Bedah pengangkatan rahim, baik dengan tanpa pengangkatan saluran telur dan indung telur, (xvi) Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim, (xvii) Semua Jenis Hernia, (xviii) Wasir, (xix) Fistula di anus. 3. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai terjadi dalam masa tunggu 30 (tiga puluh) hari kalender, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan. 4. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan biaya wajar yang biasa dibebankan pada perawatan suatu penyakit, cedera ketidakmampuan, merupakan pilihan pembedahan perawatan yang tidak Dibutuhkan Secara Medis. 5. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh. 6. Rawat jalan yang tidak terkait dengan rawat inap, kecuali yang disebabkan kerena kecelakaan merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan. 7. Penyakit, cedera ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri, baik dilakukan dalam keadaan waras pun tidak. 8. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa. 9. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian/penyewaan kacamata/ lensa/alat bantu pendengaran. 10. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin. 11. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan. 12. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlakunya pertanggungan tambahan ini, tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang terjadi kemudian. 13. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/mop dan tubektomi/mow) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya. 14. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan penyakit yang diderita oleh Tertanggung. 15. Pengobatan pembedahan untuk cacat bawaan, gangguan tumbuh kembang, termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan pemusatan perhatian (Autisme), dan retardasi mental. 16. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya cedera penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh cedera penyakit. 17. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan rawat inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis. 18. Rawat inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum. 19. Rawat inap yang tidak dilakukan di Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan di Klinik/sinshe/tabib/spa/sauna/salon. 20. Berobat Jalan karena kecelakaan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit/Klinik, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan di sinshe/tabib/spa/sauna/salon. 21. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik). 22. Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater. 23. Penyakit, cedera ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh disebabkan oleh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas bahan bahan sejenis obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter. 24. Cedera penyakit yang timbul sewaktu Tertanggung tinggal di luar negeri selama 3 (tiga) bulan terus menerus. 25. Cedera penyakit yang timbul sebagai akibat langsung tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hura, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi 26. Cedera penyakit akibat reaksi inti atom nuklir radiasinya. 27. Semua penyakit akibat hubungan seksual penyimpangan seksual. 28. Cedera penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan olahraga bahaya lainnya. 29. Cedera penyakit yang dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang: (i) Dari perusahaan penerbangan non komersiil; (ii) Dari perusahaan penerbangan komersiil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; 30. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan percobaan tindak kejahatan pelanggaran hukum percobaan pelanggaran hukum perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penanganan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang. 31. Tindak kejahatan percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan dalam Polis. 32. Biaya perawatan yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 5 of 9 Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 6 of 9

4 CRISIS COVER, PARENT CRISIS COVER, SPOUSE CRISIS COVER, JUVENILE CRISIS COVER, ADDITIONAL CRISIS COVER, SMART CRISIS COVER, SMART CRISIS COVER PLUS, dan OPTIMA CRISIS COVER PLUS Parent Crisis Cover, Spouse Crisis Cover, Juvenile Crisis Cover, dan Additional Crisis Cover merupakan produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis, dengan manfaat Uang Pertanggungan tanpa mengurangi Uang Pertanggungan dasar. Crisis Cover merupakan produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis, dengan manfaat Uang Pertanggungan yang mengurangi Uang Pertanggungan dasar. Smart Crisis Cover merupakan produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis sesuai dengan jenjang penyakit yang diderita, dengan manfaat Uang Pertanggungan yang mengurangi Uang Pertanggungan dasar. Smart Crisis Cover Plus dan Optima Crisis Cover Plus merupakan produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis sesuai dengan jenjang penyakit yang diderita, dengan manfaat Uang Pertanggungan tanpa mengurangi Uang Pertanggungan dasar. - Crisis Cover, Additional Crisis Cover dan Smart Crisis Cover: Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Parent Crisis Cover: Orang Tua yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Spouse Crisis Cover: Pasangan yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Juvenile Crisis Cover: Anak yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Smart Crisis Cover Plus dan Optima Crisis Cover Plus: Tertanggung Utama dan/ Pasangan dan/ Anak yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Crisis Cover, Additional Crisis Cover, Smart Crisis Cover, Parent Crisis Cover, Spouse Crisis Cover, Juvenile Crisis Cover: Dewasa: tahun Anak: 1 17 tahun (jika Anak menjadi Tertanggung Utama maka usia masuk minimum adalah 6 tahun). - Smart Crisis Cover Plus: Dewasa: tahun Anak: 6 17 tahun - Optima Crisis Cover Plus: Dewasa: tahun Anak: 1 bulan 17 tahun 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia 65, 70, 75, tahun. Untuk Smart Crisis Cover dan Smart Crisis Cover Plus, maksimum hingga Tertanggung berusia 65, 70, 75 tahun. Untuk Optima Crisis Cover Plus, maksimum hingga Tertanggung berusia 65, 70, 75, 80, tahun. Maks: - Crisis Cover: 75% Uang Pertanggungan dasar, dengan maksimum Rp ,00 (untuk Tertanggung dewasa) dan Rp ,00 (untuk Tertanggung anak). - Parent Crisis Cover, Spouse Crisis Cover, dan Juvenile Crisis Cover: Uang Pertanggungan Additional Crisis Cover/Crisis Cover, dengan maksimum Rp ,00 (untuk Tertanggung dewasa) dan - Additional Crisis Cover: 300% Uang Pertanggungan dasar, dengan maksimum Rp ,00 (untuk Tertanggung dewasa) dan Rp - Smart Crisis Cover: 75% Uang Pertanggungan dasar, dengan maksimum Rp ,00 (untuk Tertanggung dewasa) dan Rp ,00 (untuk Tertanggung anak). - Smart Crisis Cover Plus: 300% Uang Pertanggungan dasar, dengan maksimum Rp ,00 (untuk Tertanggung dewasa) dan Rp - Optima Crisis Cover Plus: 300% Uang Pertanggungan dasar, dengan maksimum Rp ,00 (untuk Tertanggung dewasa) dan Rp WAIVER OF PREMIUM, WAIVER OF PREMIUM PLUS, SPOUSE WAIVER, SPOUSE WAIVER PLUS, PAYOR BENEFIT, ESSENTIAL PAYOR BENEFIT PREMIER dan PAYOR BENEFIT PREMIER Waiver of Premium dan Waiver of Premium Plus, produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat pembebasan Premi apabila Tertanggung menderita Cacat Tetap Total menderita Penyakit Kritis dalam Masa Pembayaran Premi. Spouse Waiver, Spouse Waiver Plus, Essential Payor Benefit Premier, Payor Benefit, dan Payor Benefit Premier, produk pertanggungan tambahan yang memberikan manfaat pembebasan Premi apabila Tertanggung meninggal dunia menderita Cacat Tetap Total menderita Penyakit Kritis dalam Masa Pembayaran Premi. Khusus untuk Payor Benefit Premier dan Essential Payor Benefit Premier, manfaat pertanggungan tambahan akan tetap berlaku dalam hal meninggalnya Tertanggung Utama untuk Polis yang memiliki Pertanggungan Jiwa Tambahan untuk Pasangan yang sah dari Tertanggung Utama, dimana Pasangan tersebut secara otomatis akan menggantikan kedudukan Tertanggung Utama (selama pertanggungan tambahan Additional Cover untuk pasangan telah dimiliki). - Waiver of Premium dan Waiver of Premium Plus: Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Spouse Waiver dan Spouse Waiver Plus: Pasangan yang sah dari Tertanggung Utama pada pertanggungan dasar. - Payor Benefit, Payor Benefit Premier, dan Essential Payor Benefit Premier: Pemegang Polis pada pertanggungan dasar tahun - Waiver of Premium, Waiver of Premium Plus, Spouse Waiver, dan Spouse Waiver Plus: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia 45, 55, 65 tahun (minimum Masa pertanggungan yaitu 5 tahun). - Payor Benefit: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung Utama berusia maksimum 18/25 tahun (untuk Tertanggung Utama adalah Anak) dan maksimum 70 tahun (untuk Tertanggung Utama adalah Orang Tua). - Payor Benefit Premier dan Essential Payor Benefit Premier: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Tertanggung berusia maksimum 70 tahun. - Waiver of Premium: pembebasan Premi Asuransi Berkala yang jatuh tempo setelah terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Pertanggungan Waiver of Premium. - Waiver of Premium Plus: pembebasan Premi Asuransi Berkala dan Premi Top Up Berkala yang jatuh tempo setelah terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Pertanggungan Waiver of Premium Plus. - Spouse Waiver: pembebasan Premi Asuransi Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Tertanggung meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Pertanggungan Spouse Waiver. - Spouse Waiver Plus: pembebasan Premi Asuransi Berkala dan Premi Top Up Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Tertanggung meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Pertanggungan Spouse Waiver Plus. - Essential Payor Benefit Premier: pembebasan Premi Asuransi Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Tertanggung meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Pertanggungan Essential Payor Benefit Premier. - Payor Benefit dan Payor Benefit Premier: pembebasan Premi Asuransi Berkala dan Premi Top Up Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Tertanggung meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Pertanggungan Payor Benefit Payor Benefit Premier. Risiko: Risiko untuk pertanggungan tambahan Crisis Cover, Parent Crisis Cover, Spouse Crisis Cover, Juvenile Crisis Cover, Additional Crisis Cover, Waiver of Premium, Waiver of Premium Plus, Spouse Waiver, Spouse Waiver Plus, Payor Benefit, Payor Benefit Premier, dan Essential Payor Benefit Premier: Pertanggungan tambahan di atas tidak menanggung semua klaim yang disebabkan secara langsung tidak langsung, oleh satu lebih keadaan di bawah ini: a. Penyakit/cedera yang telah diderita yang terjadi sebelum tanggal mulai pertanggungan. b. Penyakit-penyakit bawaan sejak lahir/kongenital. c. Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. d. Penyakit/cedera yang timbul akibat percobaan bunuh diri perbuatan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini. e. Adanya unsur kesengajaan penyalahgunaan segala jenis obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, hal-hal yang berkaitan dengan minuman keras, racun, gas dan sejenisnya. f. Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain. g. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan h. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi i. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. j. Cedera yang dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang: (ii) Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; Butir-butir f dan g tersebut di atas dapat dibayarkan manfaatnya sepanjang risiko tersebut secara khusus dipertanggungkan atas persetujuan Penanggung. Risiko untuk pertanggungan tambahan Smart Crisis Cover, Smart Crisis Cover Plus, dan Optima Crisis Cover Plus: Pertanggungan tambahan di atas tidak menanggung semua klaim yang disebabkan secara langsung tidak langsung, oleh satu lebih keadaan kondisi kesehatan prosedur tindakan kedokteran dari setiap jenjang Penyakit Kritis yang timbul sebagai akibat di bawah ini: a. Penyakit/cedera dengan semua tanda, gejala dan diagnosa yang telah diderita yang terjadi sebelum tanggal mulai pertanggungan. b. Penyakit/cedera dengan semua tanda, gejala dan diagnosa baik yang disadari maupun yang tidak disadari oleh Tertanggung selama masa tunggu. c. Penyakit-penyakit bawaan sejak lahir/kongenital. d. Tindakan melukai diri sendiri (Self inflected injury). e. Tindakan pendonoran organ. f. Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. g. Penyakit/cedera yang timbul akibat percobaan bunuh diri perbuatan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini. h. Adanya unsur penyalahgunaan segala jenis obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, hal-hal yang berkaitan dengan minuman keras, racun, gas dan sejenisnya. i. Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain. j. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan k. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi l. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. m. Cedera yang dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang: (ii) Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; Butir-butir i dan j tersebut di atas dapat dibayarkan manfaatnya sepanjang risiko tersebut secara khusus dipertanggungkan atas persetujuan Penanggung. Persyaratan dan Tata Cara Tata cara/prosedur pengajuan calon Tertanggung baru pada Pertanggungan Tambahan: a. Calon Pemegang Polis & calon Tertanggung baru mengisi lengkap dan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa/Formulir Perubahan Pertanggungan & Formulir Pernyataan Kesehatan (jika mengajukan perubahan pertanggungan) yang disediakan oleh Penanggung. Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 7 of 9 Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 8 of 9

5 b. Dokumen persyaratan administrasi lainnya, sebagai berikut: (i) Fotokopi kartu identitas diri (KTP) calon Pemegang Polis & calon Tertanggung baru (untuk Tertanggung yg belum dewasa dapat melampirkan fotokopi Akta Kelahiran/Kartu Keluarga); (ii) Bukti pembayaran Premi (khusus untuk pengajuan pertanggungan baru); dan (iii) Proposal ilustrasi yang telah ditandatangani oleh calon Pemegang Polis. c. Apabila pernyataan yang disampaikan oleh calon Tertanggung baru tidak benar, maka Penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan pertanggungan pun menolak klaim atas pertanggungan yang diterbitkan tanpa kewajiban membayar kompensasi apapun sebagaimana diatur dalam Pasal 251 KUHD. Klaim Pengajuan klaim diajukan kepada Penanggung secara tertulis dalam waktu 90 hari kalender terhitung sejak Tertanggung meninggal 30 hari kalender sejak Tertanggung mengalami Cacat/terdiagnosa penyakit kritis sejak keluar dari Rumah Sakit, dengan menyerahkan berkas-berkas sebagai berikut: a. Klaim Meninggal 1. Formulir Pengajuan Klaim asli; 2. Surat Keterangan Dokter (SKD) asli; 3. Surat Kuasa asli; 4. Fotokopi Identitas Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku; 5. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi, Elektro Kardio Grafi (EKG), Computerized Tomography (CT) Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emission Tomography (PET) Scan, Laporan Patologi Anatomi, dll; 6. Fotokopi yang dilegalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum (akibat kecelakaan/sebab tidak wajar); 7. Polis Asli; 8. Surat Keterangan Kematian dari kantor Kelurahan Akta Kematian dari kantor Catatan Sipil (Asli/Fotokopi yang dilegalisir); 9. Fotokopi yang dilegalisir Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (jika meninggal di luar negeri). b. Klaim Cacat Tetap Total/Cacat Sementara, Penyakit Kritis, Medical Benefit/Medical Benefit 9 dan Hospital Cash/Hospital Cash & Surgical 1. Formulir Pengajuan Klaim asli; 2. Surat Keterangan Dokter (SKD) asli untuk klaim Cacat; 3. Surat Keterangan Dokter (SKD) asli untuk klaim selain Cacat; 4. Surat Kuasa asli; 5. Fotokopi Identitas Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku; 6. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi, Elektro Kardio Grafi (EKG), Computerized Tomography (CT) Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emission Tomography (PET) Scan, Laporan Patologi Anatomi, dll; 7. Fotokopi yang dilegalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum (akibat kecelakaan/sebab tidak wajar). 8. Kuitansi asli Rawat Inap di Rumah Sakit, untuk klaim Medical Benefit/Medical Benefit 9; 9. Fotokopi yang dilegalisir kuitansi Rawat Inap di Rumah Sakit, untuk klaim Hospital Cash/Hospital Cash & Surgical. Biaya Biaya asuransi besarnya ditentukan berdasarkan Uang Pertanggungan, usia Tertanggung dari waktu ke waktu, jenis kelamin, pekerjaan Tertanggung dan kesehatan Tertanggung. Pengajuan Keluhan/Pertanyaan Apabila ada hal-hal yang ingin disampaikan ditanyakan sehubungan dengan produk ini dan layanan nasabah, silakan menghubungi Customer Care PT Panin Dai-ichi Life di: PT Panin Dai-ichi Life Panin Life Center, Ground Floor Jl. Letjend.S.Parman Kav. 91 Jakarta (62-21) Senin s/d Jumat WIB customer@panindai-ichilife.co.id Ringkasan Produk ini bukan merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/ Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum di dalam Polis. Produk asuransi ini merupakan produk asuransi dari PT Panin Dai-ichi Life, yang pemasarannya dilakukan melalui Tenaga Pemasaran resmi PT Panin Dai-ichi Life. PT Panin Dai-ichi Life dan produk ini terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Saya telah mendapatkan penjelasan dari Tenaga Pemasaran mengenai manfaat produk, risiko-risiko, persyaratan dan tata cara, biaya-biaya maupun contoh ilustrasi manfaat produk Panin Premier Maxilinked, termasuk pertanggungan tambahan yang telah saya pilih. Tanda tangan Calon Pemegang Polis Panin Premier Maxilinked/v.6/2017/Page 9 of 9