HUBUNGAN TINGKAT KEPARAHAN SIROSIS HATI (BERDASARKAN SKOR CHILD PUGH

Transkripsi

1 KARYA TULIS AKHIR HUBUNGAN TINGKAT KEPARAHAN SIROSIS HATI (BERDASARKAN SKOR CHILD PUGH) TERHADAP PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS BERULANG PADA PENDERITA SIROSIS HATI DI RSUD JOMBANG PERIODE JANUARI DESEMBER 2013 Oleh: FACH RAYNI PRIMISASIKI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014

2 HUBUNGAN TINGKAT KEPARAHAN SIROSIS HATI (BERDASARKAN SKOR CHILD PUGH) TERHADAP PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS BERULANG PADA PENDERITA SIROSIS HATI DI RSUD JOMBANG PERIODE JANUARI DESEMBER 2013 KARYA TULIS AKHIR Diajukan kepada Universitas Muhammadiyah Malang untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan dalam Menyelesaikan Program Sarjana Fakultas Kedokteran Oleh: FACH RAYNI PRIMISASIKI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014 ii

3 iii

4 iv

5 KATA PENGANTAR Puji syukur kepada ALLAH SWT yang telah melimpahkan berkat dan kasih-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir dengan judul Hubungan Tingkat Keparahan Sirosis Hati (Berdasarkan Skor Child Pugh) Terhadap Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Berulang Pada Penderita Sirosis Hati di RSUD Jombang Periode Januari-Desember 2013.Penulisan penelitian ini dalam rangka memenuhi syarat untuk mencapai gelar Sarjana Kedokteran Jurusan Pendidikan Dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang. Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih jauh dari sempurna, walaupun demikian penulis telah berusaha semaksimal mungkin mendapatkan bantuan dan bimbingan dari dosen pembimbing dalam rangka penyusunan. Tanpa bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, sangatlah tidak mudah menyelesaikan penyusunan tugas akhir ini. Akhir kata penulis berharap adanya kritik dan saran yang bersifat membangun dan semoga penelitian ini dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi semua pihak. Malang, April 2014 Penyusun v

6 UCAPAN TERIMA KASIH Dalam terwujudnya Karya Tulis Akhir ini penulis ingin mengucapkan terima kasih terutama kepada : 1. ALLAH S.W.T atas kekuatan serta berkat-nya yang telah dilimpahkan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir ini dengan baik. 2. dr.sugiono, dra.tri Turani, dan Novan Fachrudin. Terimakasih telah menjadi ayah, ibu, dan adik terbaik bagiku, serta Pakde Marijan, Bude Ana, Mas Jarot, Mas Wawan, Mbak Nia, dan Dhita yang selalu memberikan kasih sayang, cinta, dan doa yang tak terhenti. Terimakasih untuk segala bentuk dukungan moril maupun materiil. 3. dr.irma Suswati M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Muhammadiyah Malang atas dukungan serta nasihat bagi penulis. 4. dr. Meddy Setiawan,Sp.PD selaku dosen pembimbing I dalam penulisan Karya Tulis Akhir ini yang telah mencurahkan waktu dan ilmu serta kesabaran dalam membimbing serta memberikan nasihat untuk penulis. 5. dr. Sri Adila Nurainiwati,Sp.KK selaku dosen pembimbing II dalam penulisan Karya Tulis Akhir ini yang telah mencurahkan waktu dan ilmu serta kesabaran untuk membimbing serta mengarahkan penulis. 6. dr. Bragastio Sidharta,Sp.M selaku dosen penguji dalam penulisan Karya Tulis Akhir ini. Terima kasih telah memberikan banyak saran dan ilmu untuk perbaikan penulisan ini. vi

7 7. dr. Agatha, Sp.PD, staff Diklit dan rekam medis RSUD Jombang yang telah membantu dalam menyelesaikan penulisan Karya Tulis Akhir ini dengan mencurahkan waktu dan ilmu serta kesabaran untuk membimbing serta mengarahkan penulis. 8. dr. Mochammad Aleq Sander,Sp.B selaku dosen wali. Terima kasih telah memberikan nasihat, saran serta tak hentinya mengingatkan penulis. 9. Seluruh dosen FK UMM yang telah memberikan ilmu serta arahan kepada penulis. 10. RSUD Jombang yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian ini. 11. Staff TU: Pak Yon, Bu Endang, Mas Didit, Mas Faisal, Mbak Puput. Terima kasih atas segala bantuan dan nasihat untuk penulis. 12. Theo Reza Hidayat. Terimakasih untuk semangat dan dukungannya, serta kesabaran yang luar biasa dalam mendampingi menyelesaikan penelitian ini. Terimakasih telah menjadi partner terbaik dalam perjuangan ini. 13. Sahabat-sahabatku tercinta : Ayu Putri Haryani, Dinda Faullya Zein, Sheila Widy Firdausy, Nur Indah Permatasari, Dewi Mandasari, Alya Batami, Rossy, Rika, Prili, Dini, dan masih banyak lagi yang tidak bisa disebutkan satu per satu. Terimakasih untuk cinta dan kasih sayang serta semangat dan dukungan kalian semua yang tak akan terlupakan. Malang, April 2014 Penulis vii

8 ABSTRAK Primisasiki, Fach Rayni Hubungan Tingkat Keparahan Sirosis Hati (Berdasarkan Skor Child Pugh) Terhadap Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Berulang Pada Penderita Sirosis Hati di RSUD Jombang Periode Januari-Desember Tugas Akhir. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang. Pembimbing: (1) Meddy Setiawan *), (2) Sri Adila Nurainiwati **) LatarBelakang : Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berulang pada penderita sirosis hati merupakan salah satu komplikasi sirosis hati dengan tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi mencapai 50-60%. Salah satu faktor risiko yang mempengaruhi timbulnya perdarahan berulang adalah tingkat keparahan sirosis hati. Untuk mengetahui tingkat keparahan atau staging secara klinis pada sirosis hati dapat menggunakan skor Child Pugh. Skor Child Pugh A menunjukkan sirosis hati kompensata, sedangkan B dan C menunjukkan sirosis hati dekompensata. Sistem skoring terdiri dari lima komponen variabel yang dipilih secara empirik, yaitu asites, ensefalopati, serum albumin, serum bilirubin, dan waktu protrombin. Tujuan : Mengetahui hubungan tingkat keparahan sirosis hati (berdasarkan skor Child Pugh) terhadap perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berulang pada penderita sirosis hati di RSUD Jombang periode Januari-Desember Metode : Penelitian bersifat Observasional Analitik dengan pendekatan secara Cross Sectional Study. Sampel dalam penelitian ini adalah rekam medik pasien yang secara klinis menderita sirosis hati dengan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) di RSUD Jombang periode Januari-Desember Teknik pengambilan sampel menggunakan total sampling dan dianalisis dengan uji Spearman. Hasil dan Diskusi: Dari uji Spearman didapatkan nilai p= 0,000. Nilai ini lebih kecil dari α=0,05 dan r=0,455. Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara tingkat keparahan sirosis hati (berdasarkan skor Child Pugh) dengan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berulang pada penderita sirosis hati. Semakin tinggi skor Child Pugh maka kejadian perdarahan SCBA berulang pada sirosis hati akan semakin tinggi. Kesimpulan : Ada hubungan antara tingkat keparahan sirosis hati (berdasarkan skor Child Pugh) dengan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berulang pada penderita sirosis hati di RSUD Jombang periode Januari-Desember Kata Kunci : Sirosis hati, skor Child Pugh, perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berulang. *) : Staff Pengajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UMM **) : Staff Pengajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran UMM viii

9 ABSTRACT Primisasiki, Fach Rayni The relationship of liver cirrhosis severity (based of Child Pugh score) against recurrent upper gastrointestinal tract bleeding in patients with liver cirrhosis in RSUD Jombang period of January to December Thesis. Faculty of Medicine Science, University of Muhammadiyah Malang. Advisors: (1) Meddy Setiawan *), 2) Sri Adila Nurainiwati **) Background: Recurrent upper gastrointestinal tract bleeding (UGIB) concern of liver cirrhosis patient is one of the complication of liver cirrhosis with high mortality and morbidity reached %. One of the risk factors affecting the incidence of recurrent bleeding is the liver cirrhosis severity. To know the severity stage or clinical staging of liver cirrhosis able to use Child Pugh score. The score of Child Pugh A shows compensate liver cirrhosis, whereas score of Child Pugh B and C show decompensate liver cirrhosis. Scoring system consist of five components selected empirically are acites, encephalopathy, albumin serum, bilirubin serum, and prothrombin time. Purpose: Knowing relationship between liver cirrhosis severity (based of Child Pugh score) with recurrent upper gastrointestinal tract beeding (UGIB) in patients with liver cirrhosis in RSUD Jombang period of January to December Method : The research is observational analytic with cross sectional study approach. The sample was the medical record of clinically liver cirrhosis patients with upper gastrointestinal tract bleeding (UGIB) in RSUD Jombang period of January to December The sampling technique used total sampling and analyzed with Spearman's test. Result and Discussion: From Spearman test p = 0,000. That value smaller than α=0,05 and r=0,455. It showed that there is relationship between liver cirrhosis severity (based of Child Pugh score) with recurrent upper gastrointestinal tract bleeding (UGIB) in patients with liver cirrhosis. The higher Child Pugh score, recurrent upper gastrointestinal tract bleeding (UGIB) in patients with liver cirrhosis will be higher. Conclusion: There is a relationship between liver cirrhosis severity (based of Child Pugh score) with recurrent upper gastrointestinal tract bleeding (UGIB) in patients with liver cirrhosis in RSUD Jombang period of January to December Keywords: Liver cirrhosis, Child Pugh score, recurrent upper gastrointestinal tract bleeding (UGIB) *) : Lecturer Department Interna of Medical Faculty, UMM **) : Lecturer Department Dermatology and Venereology of Medical Faculty, UMM ix

10 DAFTAR ISI JUDUL i HALAMAN JUDUL.. ii LEMBAR PENGESAHAN iii LEMBAR PENGUJIAN. iv KATA PENGANTAR. v UCAPAN TERIMA KASIH.. vi ABSTRAK. viii ABSTRACT... ix DAFTAR ISI.. x DAFTAR TABEL.. xii DAFTAR GAMBAR. xiii DAFTAR SINGKATAN xiv DAFTAR LAMPIRAN.. xv BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Manfaat Klinis Manfaat Akademis... 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sirosis Hati Definisi Sirosis Hati Etiologi Sirosis Hati Klasifikasi Sirosis Hati Gejala Klinis Sirosis Hati Gambaran Laboratorium Diagnosis Komplikasi Penatalaksanaan Prognosis Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) Definisi Etiologi Gejala Klinis Diagnosis Pengelolaan Perdarahan SCBA Terapi Perdarahan SCBA Berulang Hematemesis Melena Karena Perdarahan Varises Definisi Varises Esofagus Epidemiologi x

11 2.3.3 Patofisiologi Perjalanan Alamiah Varises Esofagus Diagnosis Varises Esofagus Perdarahan Varises Esofagus Prognosis Skor Child Pugh Serum Bilirubin Serum Albumin Waktu Protrombin BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Konsep Hipotesis Penelitian BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian Lokasi dan Waktu Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Sampel Cara Pemilihan Sampel Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Variabel Penelitian Variabel Bebas/Independen Variabel Tergantung/Dependen Definisi Operasional Teknik Pengumpulan Data Analisis Data Alur Penelitian BAB 5 HASIL PENELITIAN 5.1 Deskripsi Karakteristik Sampel Penelitian Hubungan Skor Child Pugh dengan Kejadian Perdarahan SCBA Berulang BAB 6 PEMBAHASAN BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xi

12 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Sebab-sebab sirosis hati... 7 Tabel 2.2 Gejala kegagalan fungsi hati dan hipertensi porta Tabel 2.3 Klasifikasi Child pasien sirosis hati dalam terminologi cadangan fungsi hati Tabel 2.4 Epidemologi varises esofagus dan korelasi antara beratnya penyakit hati dengan terbentuknya varises esofagus Tabel 2.5 Guideline untuk diagnosis varises esofagus Tabel 2.6 Prognosis pasien dengan varises esofagus Tabel 2.7 Skor Child Pugh Tabel 4.1 Skor Child Pugh.. 46 Tabel 5.1 Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Usia 50 Tabel 5.2 Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin Tabel 5.3 Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Skor Child Pugh. 51 Tabel 5.4 Hubungan Tingkat Keparahan Sirosis Hati (Berdasarkan Skor Child Pugh) Terhadap Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) Berulang Pada Penderita Sirosis Hati di RSUD Jombang Periode Januari-Desember xii

13 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Penanganan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) Gambar 2.2 Scoring System for Predicting Rebleeding and Mortality Gambar 2.3 Diagram Rebleeding and Mortality Rate Gambar 2.4 Patofisiologi Varises Esofagus Gambar 2.5 Perjalanan alamiah terbentuknya varises esofagus dan terjadinya perdarahan pada pasien sirosis hati xiii

14 DAFTAR SINGKATAN ALT AST CVP EGD GGT HVPG INR MAP MELD NSAID PPI PPT PT TIPS UGIB USG SCBA WHO : Alanin Aminotransferase : Aspartat Aminotransferase : Central Venous Pressure : Esophagogastroduodenoscopy : Gamma-glutamil transpeptidase : Hepatic Vein Pressure Gradient : International Normalized Ratio : Mean Arterial Pressure : Mayo End-Stage Liver Disease : Non Steroid Anti Inflammation Drugs : Proton Pump Inhibitor : Partial Prothrombin Time : Prothrombin Time : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting : Upper Gastro Intestinal Bleeding : Ultrasonografi : Saluran Cerna Bagian Atas : World Health Organization xiv

15 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Data Penelitian Lampiran 2. Uji Normalitas Lampiran 3. Korelasi Spearman Lampiran 4. Tabulasi Silang xv

16 DAFTAR PUSTAKA Adi P, 2009, Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI: Anand BS, 2011, Peptic Ulcer Disease, Bayler College of Medicine, Available from: [Accesed 1 Mei 2011]. Basuki H, 2006, Penelitian Kualitatif untuk Ilmu-ilmu Kemanusiaan dan Budaya, Universitas Gunadarma, Jakarta. Benedeto D, Nagorni A, Bjelakov G, 2006, Predictive Factors of Bleeding From Esophageal Varisces in Patient With Liver Cirrhosis and Portal Hypertension, Facta Universitatis, J Medicine and Biology, 13(1): Biecker E, 2013, Gastrointestinal Bleeding in Cirrhotic Patients with Portal Hypertension, Journal of Hepatology: 1-3. Caestecker JD, 2011, Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation, Hahnemann University, Available from: [Accesed 1 Mei 2011]. D Amico G, Criscuoli V, Fili D, 2002, Metaanalysis of Trials for Variceal Bleeding, Hepatology, 36 : D Amico G, Pagliaro L, Bosch J, 1995, Treatment of Portal Hypertension: A Meta-Analytic Review, Hepatology; 22: De Franchis R, 2005, Evolving Concencus in Portal Hypertension Report of The Baveno IV Consensus Workshop on Methodolgy of Diagnosis and Therapy in Portal Hypertension Special Report, J of Hepatology, 43: De Francis R, 2010, Revising Consensus in Portal Hypertension : Report of The Baveno V Consensus Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hypertension, J Hepatology, 53 : De la pena J, Rivero M, Sanchez E, et al, 1999, Variceal Ligation Compared with Endoscopic Sclerotherapy for Variceal Hemorrhage: Prospective Randomized Trial, Gastrointestinal Endoscopy; 49(4): Del Olmo JA, Pena A, Serra MA, et al, 2000, Predictors of Morbidity and Mortality After The First Episode of Upper Gastrointestinal Bleeding in Liver Cirrhosis. J Hepatology; 32: Djumhana HA, 2011, Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas, Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr Hasan Sadikin, FK Unpad, Bandung. Freorie, Valsesia E, Pillete C, et al, 1997, Noninvasive Diagnosis of Hepatic Fibrosis of Cirrhosis, Journal of The American Gastroenterological, No 5, Vol 113. Grace ND, 1997, Diagnosis and Treatment of Gastro-Intestinal Bleeding Secondary to Portal Hypertension, American College of Gastroenterology Practice Parameter Committee, J Gastroenterology, 92 : Hadi S, 1995, Gastroenterologi, Edisi Keenam, PT Alumni, Bandung. Hadi S, 2000, Hepatologi, Penerbit Mandar Maju, Bandung. xvi

17 Hadi S, 2002, Gastroenterologi, PT Alumni, Bandung : Hidayat S, Djojoningrat D, Akbar N, et al, 2004, Risk Factors for Recurrent Upper Gastrointestinal Tract Bleeding after Esophageal Varices Ligation on Patients with Liver Cirrhosis, The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy, No 3, Vol 5. Karina, 2007, Faktor Risiko Kematian Penderita Sirosis Hati Di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun , Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. Khan H, Iman N, 2009, Thrombocytopenia Predicts Oesophageal Varices in Chronic Liver Disease Due To Hepatitis B And C Virus, J. Med. Sci. Krige J, Urda K, Kotze, 2006, Variceal Reccurance, Rebleeding, and Survival After Endoscopic Injection Sclerotherapy in 287 Alcoholic Cirrhotic Patients With Bleeding Esophageal Varisces, J Ann Surg, 244(5): Kusumobroto H, 2007, Sirosis Hati, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati, Edisi I, Jakarta : Jaya Abadi: Kusumobroto H, Adi P, Setiawan PB, Maimunah U, 2007, Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Varises Pada Sirosis Hati, Dalam : Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, Surabaya: Laine L, 2008, Gastrointestinal Bleeding, Dalam: Fauci AS, et al, Harrison s Principles of Internal Medicine: 17th ed, Vol 1, USA: McGraw-Hill Companies; Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al, 1995, A Prospective Randomized Trial of Sclerotherapy Versus Ligation in The Management of Bleeding Esophageal Varices, Hepatology; 22: Nurdjanah S, 2006, Sirosis Hati, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV Jilid II, Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI : Nurdjanah S, 2009, Sirosis Hepatis, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI: Olariu M, Olariu C, Olteanu D, 2010, Thrombocytopenia in Chronic Hepatitis C, J Gastrointenstin Liver Disease, 19 : Porter RS, 2008, The Merck Manual of Patient Symptoms, USA: Merck Research Laboratories. Prihartini J, 2005, Decection of Oesofageal Varices in Liver Cirrhosis Using Noninvasive Parameters, Acta Med Indonesia J Intern Med. Purwati, 2007, Perbandingan Antara Skor Child Pugh dan Skor MELD dalam Menilai Prognosis Pasien Sirosis Dekompensata, Penelitian Karya Akhir (Tesis) di RSUD dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia. Rahmat H, Ramli HA, Elvie L, 2014, Hubungan Gambaran USG Pada Penderita Sirosis Hati dengan Fibrosis Skor di Bagian Radiologi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Januari 2013-Desember 2013, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado. Setiawan PB, 2007, Sirosis Hati, Dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, page: xvii

18 Setiawati M, 2009, Perbandingan Validitas Maddrey s Discriminant Function dan Skor Child Pugh dalam Memprediksi Ketahanan Hidup 12 Minggu Pada Pasien Dengan Sirosis Hepatitis, Skripsi Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang. Sherlock S, Dooley J, 2002, The Portal Venous System and Portal Hypertension, In: Sherlock S, Editor: Disease Of The Liver And Billary System, 11 th ed, Paris: Blackwell Publishing : Sitorus N, 2001, Karakteristik Penderita Sirosis Hati Rawat Inap Di RS St. Elisabeth Kotamadya Medan Tahun , Skripsi Mahasiswa FKM USU. Stiphany, Hiswani, Jemadi, 2012, Karakteristik Penderita Sirosis Hati Rawat Inap di RSUD dr.pirngadi Medan Tahun , Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatra Utara, Medan. Stojanov DB, Nagorni A, Bjelakovic G, et al, 2006, Predictive Factor of Bleeding From Esophageal Varices in Patients With Liver Cirrhosis and Portal Hypertension, Med and Bio J,Vol 13 : Sudoyo AW, Karjadi TH, Setiati S, et al, 1999, Kumpulan Kasus Menarik Penyakit Dalam Jilid II FK UI, Jakarta. Suyono, Sofiana, Heru, et al, 2006, Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Moewardi, Cermin Dunia Kedokteran: 150. Theophilidou E et al, 2012, Liver Metastases A Rare Cause of Portal Hypertension and Stoma Bleeding, Brief Review of Literature, Journal PubMed Central (PMC), 3 (5): , Available from: [Accesed 15 May 2012]. Vidyani A, Vianto D, Budi W, et al, 2011, Faktor Risiko Terkait Perdarahan Varises Esofagus Berulang Pada Penderita Sirosis Hati, J Peny Dalam, No 3, Vol 12. Zaman A, Becker T, Lapidus J, et al, 2001, Risk Factors for The Presence of Varices in Cirrhotic Patients Without a History of Variceal Hemorrhage, Arch Intern Med, 161 (21): xviii