Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB

Transkripsi

1 DAFTAR PUSTAKA Depkes, 2006, Pemeriksaan Miroskopis Tuberkulosis, Panduan Bagi Petugas Laboratorium Ind s Kemenkes, 2011, Modul Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TB WHO, 1998, Laboratory Services in Tuberculosis Control Part 2, Microscopy, WHO, 1998 WHO, 2002, External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, APHL, CDC, IUATLD,KNCV, RIT, WHO RIT, 2007, Mikroskopis TB untuk Program Tuberkulosis Nasional, A. Fujiki Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB Depkes, 2009, Penjaminan Mutu Eksternal untuk Mikroskopi AFB pada level Operasional, Kelompok Inti Nasional Pelatihan Mikroskopi TB RIT, 2009, Preparasi Sediaan Dahak BTA Yang Baik, A.Fujiki 38 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN 2012

2 FORMULIR HASIL PEMANTAPAN MUTU INTERNAL LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB Nama Laboratorium Kabupaten/ Kota Provinsi :... : : Tanggal Uji Fungsi Nomor Batch Reagen Kontrol Negatif Kontrol Positif (1+) Keterangan Tanda Tangan Ind s Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Standar prosedur operasional pemeriksaan mikroskopis TB,-- Jakarta : Kementerian Kesehatan RI ISBN Judul I. TUBERCULOSIS - DIAGNOSIS II. TUBERCULOSIS - LABORATORY MANUALS III. MICROSCOPY - LABORATORY MANUALS Penanggungjawab PMI (Nama Jelas) 37

3 Jangan sekali-sekali menyentuh permukaan bola lampu dengan tangan telanjang, karena lemak kulit yang tertinggal akan mengurangi terangnya sinar. Gunakan kertas tissue/ kertas lensa/ pembungkus lampu untuk memegang bola lampu saat memasangnya ke mikroskop. Sebaiknya selalu tersedia cadangan lampu dan sekering. Pastikan voltase yang digunakan sesuai, 110V atau 220V, dan bilamana perlu gunakan stabilisator voltase. Harus ada ventilasi yang cukup agar panas yang dihasilkan lampu dapat diatasi. Sebelum menyalakan lampu, putarlah regulator voltase ke minimum. KATA PENGANTAR Program pengendalian tuberkulosis (TB) di Indonesia telah terlihat keberhasilannya dengan menurunnya jumlah penderita di peringkat dunia, namun untuk mencapai target MDG s pada tahun 2015 diperlukan penguatan program penanggulangan TB dengan strategi Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS), di mana salah satu komponennya adalah pemeriksaan mikroskopis TB yang bermutu. Standar Prosedur Operasional (SPO) merupakan bagian dari komponen mutu laboratorium TB yang disusun sebagai acuan bagi petugas laboratorium dalam melakukan pemeriksaan mikroskopis TB di berbagai tingkat pelayanan, sehingga diharapkan kualitas pemeriksaan laboratorium TB terjamin. Kami mengucapkan terima kasih kepada Kelompok Kerja Laboratorium TB dan semua pihak yang telah bekerja sama untuk menyusun Prosedur Tetap Pemeriksaan Pengembus udara Jangan menyentuh bola lampu saat memasang, gunakan kertas tissue Kotak penyimpan mikroskop, harus selalu menyala walaupun mikroskop sedang dipakai Mikroskopis TB. Harapan kami semoga buku ini bermanfaat bagi semua laboratorium khususnya laboratorium yang melakukan pemeriksaan TB dalam menjamin mutu pemeriksaannya. Okuler harus tetap pada tempatnya, jamur atau debu dapat masuk melalui lubang kosong tempat objektif bila lensa tidak terpasang. Bila lensa ada yang hilang, tutup rapat dengan penutup yang tersedia. Bila gambar terlihat buram atau ada bintik hitam, periksa adanya debu atau kotoran pada lensa objektif, okuler, kondensor, dan kaca sumber cahaya. Bintik hitam bergerak bila okuler diputar, berarti debu pada okuler. Bintik hitam bila sediaan digerakkan, berarti debu pada kaca sediaan. Debu pada lensa dapat dihilangkan dengan menggunakan sikat halus atau dengan meniupkan udara dengan penghembus udara di atas permukaan lensa. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dr. Supriyantoro, SpP, MARS 36 i

4 7. Fokuskan gambar dengan mata kanan dengan cara melihat ke dalam okuler kanan dan sesuaikan dengan tombol pengatur focus halus. 8. Fokuskan gambar dengan mata kiri dengan cara melihat ke dalam okuler kiri dan putar. cincin penyesuai diopter sampai didapatkan gambar yang paling jelas, baik untuk mata kiri maupun mata kanan. 9. Buka iris/diafragma sampai 70 80%, hingga lapangan pandang terang dengan merata. 10. Teteskan minyak imersi di atas sediaan (aplikator jangan menyentuh sediaan) dan putar lensa objektif 100 x ke tempatnya sampai berbunyi klik. 11. Fokuskan dengan menggunakan tombol pengatur fokus halus, bukan dengan pengatur fokus kasar sampai didapatkan gambar yang paling jelas. 12. Begitu sediaan selesai dibaca, putar objektif 100 x menjauhi kaca sediaan, tempatkan objektif 10 x di atas sediaan, lalu sediaan diambil. 13. Bila telah selesai, atur kembali pengatur intensitas cahaya ke minimum dan matikan mikroskop dengan menekan tombol OFF. 14. Setiap selesai menggunakan mikroskop, bersihkan dengan hati-hati minyak emersi dari lensa objektif 100 x dengan menggunakan kertas lensa, kondensor diturunkan, lensa pada posisi lensa objektif terpendek. Simpan mikroskop dalam kotak mikroskop/ lemari yang dijaga kelembabannya dengan menempatkan lampu 5 watt yang selalu menyala Perawatan mikroskop Jangan sekali-kali membongkar bagian dalam mikroskop. Membersihkan lensa Untuk membersihkan lensa sebaiknya gunakan Ethyl ether atau pembersih lensa yang sesuai anjuran pabrik. Beberapa bahan pembersih dapat merusak permukaan lensa atau melarutkan perekat lensa setelah digunakan beberapa waktu. Bahan Pembersih Penggunaan Jangka Panjang Penggunaan sekali-sekali Rekomendasi pabrik v v Ethyl ether/ethanol v v Alkohol x v Bensin x v Aseton/ keton x v Xylol x x ii 35

5 Lampiran 8 PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN MIKROSKOP Prinsip kerja mikroskop Cahaya yang berasal dari sumber cahaya (cermin atau sinar lampu) diteruskan ke diafragma, kondensor dan kaca sediaan yang diperiksa. Cahaya dari lensa objektif diteruskan melalui tabung mikroskop ke lensa okuler dan selanjutnya diterima oleh mata sehingga objek terlihat. Cara menggunakan mikroskop untuk pemeriksaan dahak 1. Letakkan mikroskop di meja yang permukaannya datar, tidak licin dan dekat sumber cahaya. 2. Bila menggunakan sumber cahaya lampu : a. Atur tegangan lampu ke minimum. b. Nyalakan mikroskop memakai tombol ON. c. Sesuaikan dengan pelan-pelan sampai intensitas cahaya yang diinginkan tercapai. Selalu gunakan tombol pengatur fokus untuk menurunkan meja sediaan menjauhi lensa! 3. Letakkan sediaan yang telah diwarnai ke atas meja sediaan. 4. Putar lempeng objektif ke objektif 10 x. 5. Atur dengan tombol pengatur fokus kasar dan pengatur fokus halus sampai sediaan terlihat jelas. 6. Sesuaikan jarak antar pupil sampai gambar kiri dan gambar kanan menyatu dengan cara menggesergeser kedua lensa okuler karena setiap orang mempunyai jarak antar pupil yang berbeda-beda). KATA SAMBUTAN Tuberkulosis atau TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang menjadi tantangan global. Laboratorium TB merupakan komponen utama dalam pengendalian penyakit TB karena menjadi penentu diagnosis TB dan sebagai sarana pemantauan pengobatan pasien TB. Pemeriksaan Mikroskopis TB tetap menjadi alat diagnosis utama TB di Indonesia. Kegiatan pemeriksaan mikroskopis TB dimulai dari penjaringan suspek TB, pengumpulan contoh uji dahak, pemeriksaan mikroskopis, pencatatan pelaporan dan pemantapan mutu yang harus dilaksanakan oleh semua komponen yang terlibat sesuai dengan prosedur standar. Dokumen Standar Prosedur Operasional ini ditujukan kepada seluruh petugas laboratorium TB di fasyankes yaitu PS, PRM, PPM, RS dan Laboratorium Swasta yang menjalankan strategi DOTS agar dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan pemeriksaan Mikroskopis TB sesuai standar. Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak terkait yang telah ikut berkontribusi dalam menyelesaikan Standar Prosedur Operasional ini. Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi semua pihak terkait, khususnya dalam upaya meningkatkan kualitas pemeriksaan mikroskopis TB untuk kepentingan Program Nasional Pengendalian TB. Jakarta, Agustus 2012 Direktur Jenderal PP dan PL Prof Dr. Tjandra Yoga Aditama NIP iii

6 Sebelum diolah limbah cair harus dikumpulkan dalam wadah khusus yang terbuat dari plastik. Tidak dibenarkan menggunakan wadah dari gelas karena dapat pecah. Jika limbah mengandung pelarut organik, wadah harus terbuat dari bahan baja anti karat. 2. Limbah padat harus dikumpulkan dalam kotak limbah yang tutupnya dapat dibuka dengan kaki dan sebelah dalamnya dilapisi kantong plastik khusus. Kantong harus diikat sebelum diangkat dari dalam kotak. Lakukan insinerasi jika limbah dapat dibakar (misalnya: kain, kertas). Setelah dekontaminasi dan sterilisasi limbah padat di bakar atau dikubur dengan kedalaman 1,5 meter 3. Limbah Cair Melalui system IPAL/ waste water treatment iv 33

7 otoklaf secara berkala sebaiknya dengan memakai spora B thermophilus sebagai indikator. Jika menggunakan pemanasan kering, lakukan pada suhu C selama minimal 30 menit. Jika belum ada otoklaf, dapat digunakan pressure cooker pada suhu didih selama minimal 30 menit. 6. Tersedia spill box yang berisi semua peralatan untuk menanggulangi kecelekaan kerja berupa tumpahan bahan infeksius (terdiri atas : tissue, lap tebal, desinfectant, sapu kecil dengan skop sampah ). 7. Tersedia kotak PPK yang berisi kapas, antiseptik, plester dlll B. Penanganan peralatan Laboratorium - Persiapan bahan dan alat untuk pemeriksaan - Prosess dekontaminasi limbah sebelum dibuang atau dicuci TIM PENYUSUN Dr. Sri Widyastuti Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK Dra. Siti Sumartini, M.Kes Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK Drg. Dyah Erty Mustikawati, MPH Subdit TB, Dit P2ML Dr. Nani Rizkiyani, M.Kes Subdit TB, Dit P2ML Prof. Agus Sjahrurrachman, Sp.MK Kelompok Kerja Laboratorium TB Dr. Harini Janiar, Sp.PK Kelompok Kerja Laboratorium TB Dr. Koesprijanti, Sp.PK Kelompok Kerja Laboratorium TB Drs. Isak Solihin, M.Kes Kelompok Kerja Laboratorium TB Dra. Ning Rintiswati, M.Kes Kelompok Kerja Laboratorium TB Dr. Wiwi Ambarwati Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK Direndam dalam disinfektan selama 12 jam Direbus sampai mendidih 10 menit Dibakar sampai hangus Agus Susanto, SKM, M.Kes Dr. Irfan Ediyanto Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi, Dit BPPM & SK Subdit TB, Dit P2ML Dr. Retno Kusuma Dewi Subdit TB, Dit P2ML C. Penanganan Limbah Laboratorium 1. Limbah benda tajam Limbah benda tajam langsungg dimasukkan dalam wadah khusus tahan tusukan untuk dimusnahkan di incenerator. Bila tidak menggunakan incenerator harus didekontaminasi sebelum dimusnahkan. Roni Chandra, S.Si, M.Biomedik KNCV 32 v

8 Lampiran 7 INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN LIMBAH LABORATORIUM TB A. Pemusnahan sisa contoh uji 1. Limbah infeksius dan tidak infeksius, baik padat maupun cair harus dikumpulkan pada tempat terpisah dalam wadah yang tidak bocor. Wadah untuk limbah tajam harus kuat terhadap tusukan. 2. Wadah contoh uji dan tutupnya, kaca sediaan yang sudah tak terpakai dan limbah padat lain harus direndam dalam larutan lysol 5% atau desinfektan lain yang cocok untuk desinfeksi M.tuberculosis selama minimal 12 jam. 3. Limbah cair bekas pewarnaan ditampung dalam wadah yang mengandung lysol sebelum dibuang ke saluran limbah. Limbah zat pewarna hanya dibuang ke saluran air kotor yang tak akan mencemari badan air/ sungai untuk konsumsi. Informasi lebih lanjut dapat ditanyakan kepada Badan Pengendalian Dampak Lingkungan (Bapedal) daerah masing-masing. 4. Insenerasi merupakan cara mengolah limbah sebelum atau setelah diotoklaf. Insenerasi idealnya dilakukan pada alat dengan dua ruang bakar, di mana pada ruang bakar pertama suhu mencapai C dan pada ruang bakar kedua mencapai C. Waktu retensi gas dalam ruang bakar kedua minimal 0,5 detik. Insenerator yang hanya memiliki satu ruang bakar kurang efektif untuk menangani bahan infektif. Jika memakai carbonizer pakailah sesuai petunjuk pemakaian. 5. Untuk sterilisasi dengan otoklaf dibutuhkan suhu C dengan tekanan udara 1,5 sampai 2 atmosfer selama minimal 20 menit (perhitungan waktu dimulai saat suhu dan tekanan udara tersebut tercapai; jangan membuka otoklaf jika belum dingin benar dan jangan mengisi air berlebihan). Jika jumlah yang di otoklaf banyak, dianjurkan minimal 30 menit. Pastikan bahwa ada ruang kosong diantara barang yang di otoklaf. Pada saat melakukan otoklaf, pastikan bahwa tidak ada wadah yang tertutup rapat. Wadah harus sedikit dilonggarkan agar uap air dalam mudah masuk ke dalam wadah. Dianjurkan melakukan uji fungsi vi 31

9 Cara mengisi bagian bawah: (diisi oleh petugas lab yang membaca sediaan). No. Register Lab : Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04). Tanggal pemeriksaan : Tulis tanggal sediaan tsb diperiksa Spesimen dahak : Tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan dahak yang dikirim : Penegakan diagnosis: Sewaktu (A), Pagi (B), Sewaktu (C) Follow up Akhir fase intensif: Sesuai waktu dan urutan specimen (D) & (E) Follow up bila 1 bulan sebelum AP : Sesuai waktu dan urutan specimen (F) & (G) Follow up AP : Sesuai waktu dan urutan specimen (H) & (I) Setelah sisipan : Sesuai waktu dan urutan specimen (J) & (K) Hasil : Beri tanda rumput ( ) pada kotak yang sesuai untuk tiap sediaan yang diperiksa. Untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman yang ditemukan dalam 100 lp Diperiksa oleh : Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... i KATA SAMBUTAN... iii TIM PENYUSUN... v DAFTAR ISI... vii Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB... 1 I. Tujuan dan Ruang Lingkup... 1 II. Tanggung jawab... 1 III. Pra Kualifikasi Tenaga... 1 IV. Rujukan... 1 V. Pengertian-pengertian... 2 VI. Dokumen... 2 VII. Prosedur... 2 VIII. Instruksi Kerja... 4 IX. Alasan Perubahan Versi SOP... 4 Lampiran 1. INSTRUKSI KERJA PENGUMPULAN DAHAK... 5 Lampiran 2 INSTRUKSI KERJA PEMBERIAN IDENTITAS SEDIAAN... 9 Lampiran 3 INSTRUKSI KERJA PEMBUATAN SEDIAAN Lampiran 4 INSTRUKSI KERJA PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS Lampiran 5 INSTRUKSI KERJA PEMANTAPAN MUTU INTERNAL Lampiran 6 INSTRUKSI KERJA PENCATATAN PELAPORAN Lampiran 7 INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN LIMBAH LABORATORIUM TB Lampiran 8 PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN MIKROSKOP DAFTAR PUSTAKA vii

10 Petunjuk formulir TB.05 (Permohonan Lab untuk pemeriksaan dahak) Formulir ini diisi: Bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak Bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak. Satu penderita menggunakan satu formulir. Satu formulir digunakan untuk 3 spesimen (untuk diagnosis) atau untuk 2 spesimen (untuk follow-up pengobatan). Cara mengisi bagian atas Nama Unit Yankes : Tulis nama unit pengirim. Nama suspek/pasien : Tulis nama lengkap dari suspek/pasien Umur : Tulis umur dalam tahun. Jenis kelamin : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Alamat lengkap : Tulis alamat pasien secara lengkap. Kabupaten/Kota : Tulis nama kabupaten / kota. Klasifikasi Penyakit : Beri tanda pada kotak yang sesuai Alasan pemeriksaan : Beri tanda pada kotak yang sesuai No. Reg Kab/Kota : Tulis no register Kab/Kota (pasien) Nomor identitas sediaan : Tulis sesuai dengan nomer yang ada pada kaca sediaan, dengan tidak mencantumkan waktu pengambilan dahak (SPS). Tanggal pengambilan dahak : Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir. terakhir Tanggal pengiriman : Tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke Lab. sediaan Tanda tangan pengambil sediaan : Bubuhi tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan Secara visual dahak tampak : Beri tanda pada kotak yang sesuai viii 29

11 Petunjuk register TB.04 (Register Laboratorium TB) Buku ini untuk mencatat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follow-up pengobatan). Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di fasilitas pelayanan kesehatan. Nomor Reg. Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan. Nomor Identitas Sediaan : Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan yang diperiksa Tanggal sediaan diterima : Tulis tanggal sediaan tersebut diterima Tanggal Pemeriksaan : Tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak tersebut Nama Lengkap Pasien : Tulis nama lengkap Umur L / P : Tulis umur dalam tahun pada kolom jenis kelamin yang sesuai. Alamat : Tulis alamat lengkap. Nama UPK : Tulis nama unit pengobatan yang meminta dilakukannya pemeriksaan laboratorium ini. Alasan Pemeriksaan : Tulis kode huruf sesuai identitas slide/ waktu pengambilan dahak di kolom diagnosis atau follow up Hasil Pemeriksaan : (3 kolom: S, P, dan S) Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai dengan tingkat positifnya yaitu 1+, 2+, atau 3+ atau Neg pada kolom yang sesuai. Kolom S untuk dahak sewaktu pertama, Kolom P untuk dahak pagi, dan kolom S untuk dahak sewaktu kedua. Tanda tangan : Bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan pemeriksaan. Keterangan : Disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan. Nama Laboratorium : Alamat : Penanggung jawab : Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB Kode : Versi : No. Tanggal : Halaman : 1 dari 3 I. Tujuan dan Ruang Lingkup Prosedur tetap ini ditujukan untuk menjadi pedoman baku dalam pelayanan pemeriksaan mikroskopis TB Ruang lingkup dibatasi pada pelayanan pemeriksaan Mikroskopis TB paru di fasyankes ; dilaksanakan oleh Tim DOTS yang terdiri dari : - Poliklinik DOTS: dokter dan perawat - Laboratorium: petugas laboratorium Rangkaian kegiatan pelayanan pemeriksaan Mikroskopis TB dimulai dari penjaringan suspek, pencatatan dalam buku register TB 06, permintaan pemeriksaan laboratorium (formulir TB 05), pelaksanaan pemeriksaan laboratorium (buku register TB 04 dan formulir TB 05) sampai PME (formulir TB 12) II. III. IV. Tanggung jawab Prosedur ini berada di bawah tanggung jawab Manajer Mutu Pra Kualifikasi Tenaga A. Medical fitness Berbadan sehat B. Pendidikan dan Pelatihan Dokter yang telah mengikuti pelatihan TB DOTS Pemegang program TB yang telah mengikuti pelatihan TB DOTS Petugas laboratorium yang telah mengikuti pelatihan laboratorium mikroskopis TB Rujukan - Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis,

12 - Modul Pelatihan Mikroskopis TB, Pedoman Jejaring Laboratoriu TB dan Pemantapan Mutu (Quality Assurance) Pemeriksaan Mikroskopis TB V. Pengertian-pengertian IK : Instruksi Kerja yang bersifat teknis Tuberkulosis (TB) : Penyakit menular yang dapat menyerang organ tubuh manusia (paru-paru, tulang, selaput otak, usus, dan lain-lain) yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis Suspek : Tersangka TB PMI : Pemantapan Mutu Internal PME : Pemantapan Mutu Eksternal VI. Dokumen TB.06 : Register Suspek TB TB.05 TB 05 : Formulir permintaan pemeriksaan dahak mikroskopis TB.04 : Register Laboratorium TB 12 : Formulir untuk mengirimkan sediaan untuk keperluan uji silang VII. Prosedur A. Penjaringan suspek Penemuan kasus TB dilakukan melalui serangkaian kegiatan mulai dari penjaringan terhadap suspek TB, pemeriksaan fisik dan laboratorium, menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya. Penemuan pasien TB, secara umum dilakukan secara pasif dengan promosi aktif kecuali pada kelompok khusus yang beresiko tinggi sakit TB seperti pada pasien dengan HIV, kelompok yang rentan tertular TB seperti di rutan, LP; yang hidup pada daerah kumuh, kontak dengan pasien TB BTA positif terutama anak di bawah 5 tahun dan kontak dengan pasien TB resistan obat Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak 2 27

13 bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. B. Pencatatan dalam register TB 06 Semua suspek dicatat dalam buku register TB 06 dan diberi nomor identitas yang kemudian digunakan sebagai nomor identitas sediaan. C. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (TB 05) Berdasarkan buku register TB 06, semua suspek dirujuk ke laboratorium. Petugas poli DOTS mengisi formulir TB 05 dengan lengkap sebagai pengantar pemeriksaan mikroskopis dahak. D. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium (TB 04 dan TB 05) Nomor identitas sediaan dari formulir TB 05 dituliskan pada pot dahak, kaca sediaan dan buku register TB 04 Hasil pemeriksaan segera dicatat pada formulir TB 05 dan buku register TB 04 Formulir TB 05 diserahkan kepada petugas poli DOTS; hasil laboratorium merupakan rahasia jabatan. Poli DOTS TB 06 TB 05 TB 05 TB 05 Laboratorium TB 04 E. Petugas poli DOTS segera mencatat hasil pemeriksaan laboratorium dalam buku register TB 06 F. Kualitas pelayanan pemeriksaan laboratorium mikroskopis TB dipantau melalui kegiatan Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal. Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan melalui kegiatan uji silang, supervisi/ bimbingan teknis dan tes panel. Sediaan uji silang dikirimkan ke laboratorium rujukan uji silang menggunakan formulir TB 12 yang diisi oleh pengelola program TB Kabupaten/ Kota. 26 3

14 VIII. Instruksi Kerja A. Pengumpulan dahak B. Pemberian Identitas C. Pembuatan Sediaan D. Pemeriksaan Mikroskopis E. PMI F. Pencatatan Pelaporan terkait laboratorium TB G. Pengelolaan Limbah Laboratorium TB H. penggunaan dan pemeliharaan mikroskop IX. Alasan Perubahan Versi SOP Dikompilasi Ditelaah Disetujui Perubahan Versi Baru oleh oleh oleh Nama Kode: Kode: Tanggal Tanda tangan Area Laboratorium : Jumlah copy: Alasan perubahan : Pelaporan disampaikan secepatnya pada dokter pengirim, petugas harus menjaga kerahasiaan hasil laboratorium. Jangan menuliskan hasil pemeriksaan pada sediaan karena sediaan dibutuhkan untuk cross check/uji silang pemantapan mutu. Dari formulir TB.05 yang telah berisi hasil pemeriksaan, dokter/ petugas TB akan melengkapi register suspek (TB.06) Dalam rangkaa menjaga kualitas pemeriksaan laboratorium mikroskopis TB, juga dilaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal berupa Uji Silang. Sediaan yang telah diperiksa oleh laboratorium, secara periodik akan diambil sampel oleh pengelola program kab/ kota untuk diperiksa ulang di laboratorium Rujukan Uji Silang. Pengiriman ulang sediaan untuk uji silang menggunakan formulir TB.12 Pada akhir periode uji silang, pengelola program kab/ kota akan memberikan umpan balik ke laboratorium mikroskopis. Hasil umpan balik ini harus digunakan oleh petugas laboratorium mikroskopis untuk meningkatkan kinerjanya (Peningkatan Mutu) 4 25

15 Lampiran 6 INSTRUKSI KERJA PENCATATAN PELAPORAN Lampiran 1. INSTRUKSI KERJA PENGUMPULAN DAHAK 1. WAKTU PENGUMPULAN CONTOH UJI DAHAK Untuk menegakkan diagnosis TB secara mikroskopis dibutuhkan tiga contoh uji dahak. Pengumpulan spesimen dahak dilakukan dalam waktu 2 hari yaitu Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS) Dahak Sewaktu hari -1 (A) Dahak pertama diambil SEWAKTU pada saat pasien berkunjung ke fasyankes Beri pot dahak pada saat pasien pulang untuk keperluan pengumpulan dahak pagi hari berikutnya. Dahak Pagi (B) Pasien mengeluarkan dahak kedua pada PAGI hari setelah bangun tidur dan membawa contoh uji dahak ke laboratorium. Dahak Sewaktu hari -2 (C) Kumpulkan dahak ketiga (dahak SEWAKTU) di laboratorium pada saat pasien kembali ke laboratorium pada hari kedua saat membawa dahak pagi (B). 1. Tuliskan identitas sediaan sesuai dengan formulir permohonan lab (TB.05). Identitas sediaan ini sesuai dengan nomor urut dalam TB Catat identitas pasien sesuai TB 05 dalam Register TB Tulis Nomor Register Laboratorium. Salin Nomor Register Laboratorium dalam TB Catat hasil pemeriksaan dalam buku registertb Salin hasil pemeriksaan di bagian bawah TB Beri tanggal dan tandatangani Formulir Permohonan Laboratorium (TB 05) 7. Kembalikan Formulir Permohonan Laboratorium TB 05 kepada dokter atau UPK yang mengirimkan 2. TEMPAT PENGUMPULAN DAHAK Dahak adalah bahan yang infeksius, pada saat berdahak aerosol/percikan dapat menulari orang yang ada disekitarnya, karena itu tempat berdahak harus berada ditempat yang jauh dari kerumunan orang, misalnya didepan ruang pendaftaran,ruang pemeriksaan,ruang obat dll. Harus diperhatikan pula arah angin pada saat berdahak, agar droplet/ percikan dahak tidak mengenai petugas. 24 5

16 Pengumpulan dahak dilakukan di ruang terbuka dan mendapat sinar matahari langsung atau di ruangan dengan ventilasi yang baik, untuk mengurangi kemungkinan penularan akibat percikan dahak yang infeksius. Tempat pengumpulan dahak dilengkapi dengan prosedur mengeluarkan dahak, tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun. Jangan mengeluarkan dahak di ruangan tertutup dengan ventilasi yang buruk, misalnya: Kamar kecil / toilet Ruang kerja (ruang pendaftaran, ruang pengumpulan sampel, laboratorium) Ruang tunggu, ruang umum lainnya. 3. CARA PENGUMPULAN DAHAK Persiapan Pengumpulan contoh uji dahak a. Persiapan pasien Pasien diberitahu bahwa contoh uji dahak sangat bernilai untuk menentukan status penyakitnya, karena itu anjuran pemeriksaan SPS untuk pasien baru dan SP untuk pasien dalam pemantauan pengobatan harus dipenuhi. Dahak yang baik adalah yang berasal dari saluran nafas bagian bawah, berupa lendir yang berwarna kuning kehijauan (mukopurulen). Pasien berdahak dalam keadaan perut kosong, sebelum makan/minum dan membersihkan rongga mulut terlebih dahulu dengan berkumur air bersih. Bila ada kesulitan berdahak pasien harus diberi obat ekspektoran yang dapat merangsang pengeluaran dahak dan diminum pada malam sebelum mengeluarkan dahak. Olahraga ringan sebelum berdahak juga dapat merangsang dahak keluar. Dahak adalah bahan infeksius sehingga pasien harus berhati-hati saat berdahak dan mencucu tangan. Pasien dianjurkan membaca prosedur tetap pengumpulan dahak yang tersedia di tempat/lokasi berdahak. 6) Penyimpanan sediaan Dilakukan pengecekan ulang apakah penyimpanan sediaan sudah sesuai dengan prosedur c. Tahap Pasca Analisis Menjamin bahwa pelaksanaan tahap pasca analisis sesuai protap yaitu pelaksanaan dekontaminasi alat dan bahan infeksius; pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius; dan pemeliharaan mikroskop. Periksa kembali pencatatan dan pelaporan sesuai dengan standar. Petugas tidak diperkenankan menuliskan laporan dengan tanda atau simbol yang tidak sesuai skala IUATLD. Contoh tidak ditemukan BTA dituliskan sebagai, seharusnya : neg ; ditemukan 1-9 BTA/ 100 LPB dituliskan BTA jarang atau ± seharusnya dituliskan jumlah BTA yang ditemukan. Apabila ditemukan BTA harus dilaporkan dengan simbol 1+, 2+ atau 3+ sesuai dengan skala IUATLD. Tidak diperbolehkan menuliskan hasil pemeriksaan diatas kaca sediaan. Penulisan hasil positif dituliskan dengan tinta merah. 6 23

17 Hasil pewarnaan apusan dengan hasil yang kurang baik 5) Pembacaan mikroskopis Contoh sediaan apus dahak yang baik Terlalu tebal Kurang di tengah, terlalu tipis dan kurang dekolorisasi Terlalu tipis Pewarnaan tidak merata, ukuran terlalu besar Pembacaan dilakukan sesuai prosedur tetap. Bila di fasyankes terdapat 2 atau lebih petugas mikroskopis, maka dilakukan inter-observer blinded yaitu pembacaan sediaan dilakukan oleh 2 orang secara blinded dan dicatat. b. Persiapan Alat Pot dahak bersih dan kering, diameter mulut pot 4-5 cm, transparan, bening, bertutup ulir. Pot tidak boleh bocor. Sebelum diserahkan kepada pasien, pot dahak harus sudah diberi identitas sesuai identitas/nomor register pada form TB 05. Formulir Permohonan Pemeriksaan Laboratorium (TB 05) Label, pensil, spidol c. Cara Berdahak Beri petunjuk pada pasien untuk: Kumur dengan air sebelum mengeluarkan dahak Bila memakai gigi palsu, lepaskan sebelum berkumur Tarik nafas dalam 2 3 kali dan setiap kali hembuskan nafas dengan kuat Buka tutup pot, dekatkan ke mulut, berdahak dengan kuat dan masukan ke dalam pot dahak Tutup pot dengan rapat dengan cara memutar tutupnya Pasien harus mencuci tangan dengan air dan sabun Bila perlu hal di atas dapat diulang sampai mendapatkan dahak yang berkualitas baik dan volume yang cukup (3-5 ml) Bila dahak sulit dikeluarkan, dapat dilakukan hal sebagai berikut: - Lakukan olah raga ringan kemudian menarik nafas dalam beberapa kali. Bila terasa akan batuk, nafas ditahan selama mungkin lalu disuruh batuk. - Malam hari sebelum tidur, banyak minum air atau menelan 1 tablet gliseril guayakolat 200 mg. Pot berisi dahak diserahkan kepada petugas laboratorium, dengan menempatkan pot dahak di tempat yang telah disediakan 22 7

18 4. PENILAIAN KUALITAS CONTOH UJI DAHAK SECARA MAKROSKOPIS Petugas laboratorium harus melakukan penilaian terhadap dahak pasien. Tanpa membuka tutup pot, petugas laboratorium melihat dahak melalui dinding pot yang transparan Hal-hal yang perlu diamati adalah : - Vol 3,5-5 ml - Kekentalan : mukoid - Warna : Hijau kekuningan (purulen) Bila ternyata contoh uji yang diserahkan adalah air liur, petugas harus meminta pasien berdahak kembali, sebaiknya dengan pendampingan. Perhatian : pada saat mendampingi pasien berdahak, petugas harus berada di belakang pasien dan hindari arah angin menuju petugas. Contoh sediaan yang benar, tulisan di koran masih terbaca secara samar Contoh sediaan yang terlalu tebal, tulisan di koran tidak terbaca Contoh sediaan yang terlalu tipis, tulisan di koran terbaca dengan mudah Apabila sediaan terlalu tipis, sediaan dapat ditambahi dengan dahak, dengan catatan sediaan belum kering, sehingga tidak menimbulkan aerosol Apabila sediaan trelalu tebal, sediaan harus dibuang dan diganti dengan membuat sediaan baru. Penilaian sediaan yang telah diwarnai Evaluasi kualitas sediaan dahak dilakukan dengan penilaian terhadap 6 unsur dengan mempergunakan skala sarang laba-laba. Sediaan yang baik harus memperlihatkan sarang laba-laba yang penuh Bila dahak yang diperoleh tetap tidak memenuhi syarat, petugas lab tetap harus melakukan pemeriksaan dengan memilih bagian yang paling kental dan beri catatan bahwa spesimen tidak memenuhi syarat / air liur 8 21

19 a) Endapan metilen biru atau kristal carbol fuchsin maka reagen harus disaring langsung pada saat melakukan pewarnaan. b) Dekolorisasi yang tidak sempurna maka mengganti larutan asam alkohol dengan larutan yang baik Kumpulan sediaan dahak kontrol yang belum diwarnai harus disimpan dalam kotak khusus. b. Tahap analisis 1) Memastikan prosedur tetap di laksanakan dengan baik pada setiap pemeriksaan. Prosedur tetap yang harus tersedia di laboratorium mikroskopis TB adalah : a) Prosedur tetap pengumpulan dahak b) Prosedur tetap pembuatan sediaan c) Prosedur tetap fiksasi d) Prosedur tetap pewarnaan. e) Prosedur tetap pembacaan mikroskopis f) Prosedur tetap pencatatan & pelaporan g) Prosedur tetap pengolahan limbah 2) Menggunakan alat sesuai standar. Kelengkapan alat dapat dibuat dalam bentuk daftar tilik. 3) Pemberian identitas sesuai dengan standar dan dilakukan pengecekan ulang. 4) Pembuatan sediaan harus sesuai prosedur tetap. Penilaian sediaan yang belum diwarnai Lampiran 2 INSTRUKSI KERJA PEMBERIAN IDENTITAS SEDIAAN Pemberian identitas sediaan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: Pemberian kode huruf dengan ketentuan sebagai berikut: A,B,C : SPS dahak pasien pada pertama kali datang D,E: SP dahak pasien pada akhir minggu ke 5/masa intensif pengobatan Sebelum melakukan pewarnaan, sediaan dapat dinilai ketebalannya dengan meletakkan sediaan yg kering 4-5 cm di atas kertas koran. Sediaan yang baik apabila kita masih dapat melihat tulisan secara samar. J,K : SP dahak pasien pada akhir pemberian obat sisipan F,G: SP dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan H,I : SP dahak pasien pada akhir masa pengobatan 20 9

20 Identitas sediaan dituliskan pada: 1. Pot Dahak b) Spidol dan label untuk pemberian identitas sesuai dengan nomor identitas yang tertera pada form TB 04, TB 05, TB 06 dan kaca sediaan. 2. Kaca Sediaan Beri label yang jelas pada dinding pot dahak sesuai dengan nomor identitas sediaan dahak (TB 06) Label ditempelkan pada dinding pot, jangan pada tutupnya Pot dahak sekali pakai, bersih dan kering Sebaiknya gunakan frosted end slide (kaca sediaan dengan salah satu ujung buram) Tulis identitas sediaan dengan pensil 2B di atas bagian yang buram (frosted) Nomor identitas sesuai dengan TB.05 4) Uji kualitas contoh uji dahak Dahak yang diperiksa harus mukopurulen yaitu dahak yang mukoid berwarna kuning kehijauan. Petugas harus dapat memotivasi pasien agar dapat mengeluarkan dahak yang baik. Bila dahak yang diperoleh tetap tidak memenuhi syarat, petugas lab tetap harus melakukan pemeriksaan dengan memilih bagian yang paling kental dan beri catatan bahwa spesimen tidak memenuhi syarat / air liur Uji kualitas dahak dilakukan dengan cara melihat warna dan kekentalan dahak tanpa membuka tutup pot dahak, karena itu pot dahak harus terbuat dari bahan yang transparan dan bening. 5) Uji fungsi reagen Ziehl Neelsen Uji ini diperlukan untuk memastikan reagen Ziehl Neelsen yang tersedia dapat mewarnai M.tuberculosis dengan baik. Petugas harus membuat sediaan dahak kontrol yaitu beberapa sediaan dahak dari dahak BTA negatif dan dahak BTA 1 + yang telah difiksasi. Ketika akan menggunakan reagen Ziehl Neelsen kemasan baru maka dilakukan pewarnaan terhadap satu sediaan dahak BTA negatif dan satu sediaan dahak BTA 1+. Pewarnaan yang baik BTA tampak berwarna merah cerah dengan latar belakang biru yang terang, inti lekosit tampak jelas dan tidak ada endapan merah atau biru. Hasil uji fungsi harus dicatat dalam buku khusus yang menuliskan tanggal pelaksanaan uji fungsi, nomor batch botol reagen dan hasil pewarnaan (lihat formulir hasil PMI) Bila hasil pewarnaan dinilai baik maka reagen dapat dipakai sebaliknya bila memberikan hasil pewarnaan yang tidak baik : 10 19