Muh Thabran Talib. Prodi.Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) STIKES Panakkukang Makassar ABSTRAK

Transkripsi

1 STUDI KASUS PROSES PENYELESAIAN PENULISAN DIAGNOSA DENGAN CARA KODING PADA BERKAS REKAM MEDIS PASIEN JAMKESMAS DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR Muh Thabran Talib Prodi.Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) STIKES Panakkukang Makassar ABSTRAK Rumah sakit adalah suatu bagian menyeluruh dari organisasi sosial dan medis berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun rehabilitatif, rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan tenaga kesehatan, serta untuk penelitian biososial. Olehnya, Karena itu rumah sakit dituntut untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan melalui kualitas kerja Salah satunya melalui kelengkapan pegisian rekam medis. Dalam menggunakan ICD-10, perlu diketahui dan dipahami bagaimana cara pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan. Pengkodean dilaksanakan melalui tahap mencari istilah dibuku ICD-10 volume 3, kemudian mencocokkan kode yang ditemukan dengan yang ada di ICD-10 volume 1. Rumusan masalah dengan menelusuri kasus Bagaimana Proses penyelesaian penulisan diagnosa yang akan dilakukan dengan cara koding pada RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar?. Tujuan khusus adalah Mengetahui Ketepatan penulisan diagnosa yang akan dilakukan dengan cara koding pada berkas rekam medis pasien jamkesmas dan Mengetahui Kebenaran penulisan diagnosa yang akan dilakukan dengan cara koding berkas rekam medis pasien jamkesmas. Jenis metode penelitian yang digunakan adalah study kasus yaitu suatu pendekatan yang sifatnya melihat kejadian dalam kurun waktu tertentu. Hasil penelitian ditemukan bahwa ketepatan penulisan diagnosa koding : Nomor rekam medis , diagnosa utama Ganas carscinoma Ovarium STD III C, diagnosa sekunder post colostomy, hipobimisemia, efusi pleura. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen ada efusi pleura.pada variable diagnosa sekunder tidak ada ditulis lalu dlembar MR5 rencana dan catatan juga tidak dengan teori penulisan diagnosa dan akurat dan dapat dipercaya, sesuai bahwa di MR 1 penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen efusi pleura harus ditulis diagnosa yang sama di variabel diagnosa sekunder efusi pleura dan di MR5 dicatatan perkembangan Kebenaran penulisan diagnosa koding Nomor rekam medis , diagnosa utama high grade uruththelial carcinoma pro khemotherapi, diagnosa sekunder anemia, leukositosis. Hasil yang MR1 di variabel diagnosa utama tidak sesuai dengan divariabel PA. dengan teori penulisan diagnosa jelas diagnosanya tepat tidk terdiri dari beberapa diagnosa khususnya diagnosa utama, sesuai bahwa di MR1 divariabel diagnosa harus sesuai dengan variable P.A (pemeriksaan patologi anatomi) Kata Kunci : Diagnosa, Koding, Rekam Medis, Jamkesmas PENDAHULUAN Menurut Permenkes. RI. No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) menjelaskan mengenai kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang PMIK salah satunya adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. Berdasarkan hasil observasi pendahuluan yang penulis lakukan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar ditemukan bahwa proses penyelesaian penulisan diagnosa yang akan dilakukan koding pada berkas rekam medis pasien jamkesmas dengan data yang diperoleh dari 10 berkas rekam medis dalam 1 hari terdapat 5 berkas rekam medis yang Ketidaktepatan penulisan diagnosa yang akan di lakukan dengan cara koding pada berkas rekam medis jamkesmas dan terdapat 5 jumlah berkas rekam medis yang Ketidakbenaran penulisan diagnosa 750

2 medisnya pada berkas rekam medis jamkesmas. BAHAN DAN METODE Jenis metode penelitian yang digunakan adalah study kasus yaitu suatu pendekatan yang sifatnya melihat kejadian dalam kurun waktu tertentu. HASIL PENELITIAN Hasil penelitian disajikan dalam bentuk narasi menurut variabel yang diteliti adalah ketepatan penulisan diagnosa berkas rekam pasien jamkesmas berdasarkan ICD-10 di instalasi rekam medis jamkesmas dan Kebenaran penulisan koding berkas rekam medis pasien jamkesmas. Karakteristik ketepatan kode ICD-10 ditinjau dari kode ketepatan pemberian penilisan diagnosa dan 1. Ketepatan penulisan diagnosa koding RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar: a. Nomor rekam medis , diagnosa utama Ganas carscinoma Ovarium STD III C, diagnosa sekunder post colostomy, hipobimisemia, efusi pleura. Hasil yang penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen ada efusi pleura.pada variable diagnosa sekunder tidak ada ditulis lalu dlembar MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi juga tidak b. Nomor rekam medis , diagnosa utama sindroma nefrotik, dignose sekunder piodermi, anemia, diare, hib responsible. Hasil yang ditemukan bahwa dimana di lembar MR1 pada variable diagnosa sekundernya tidak ditulis diagnosa tambahannya yang ada di MR5 c. Nomor rekam medis , diagnosa utama Nok Susp.ganas, diagnosa sekunder Ca.cerviks. Hasil yang MR5 catatan perkembangan pelayanan terintegrasi dan dilaporan operasi ada diagnosa Ca.cervix+ hydronefrosis tetapi di MR1 divariabel diagnosa sekundernya tidak d. Nomor rekam medis , diagnosa utama SLF, diagnosa sekunder sindroma nefrotik, faringitis, pansitopena, anemi normositik normokrom, hipumbuminaminia, dyspeptrin furusinbur. Hasil yang MR1 di variabel diagnosa sekunder tidak ditulis malnutrisi tetapi di MR5 rencana terintegrasi terdapat malnutrisi. e. Nomor rekam medis , diagnosa utama DHF Grade II, diagnosa sekunder Hepatitis B. Hasil yang ditemukan bahwa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa sekunder hepatitis virus B sedangkan di MR 5 rencana dan catatan terdapat Hepatitis B yang 2. Kebenaran penulisan diagnosa koding RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. a. Nomor rekam medis , diagnosa utama high grade uruththelial carcinoma pro khemotherapi, diagnosa sekunder anemia, leukositosis. Hasil yang tidak sesuai dengan divariabel PA. b. Nomor rekam medis , diagnosa c. Nomor rekam medis , diagnosa utama DJ Stent insitu bilateral + Hidronefrosis bilateral, Diagnosis sekunder akut on CKD, hiperoriemia, anemia, leukopemia. Hasil yang penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel diagnosa utama masih + hidronefrosis bilateral Seharusnya sudah + leukopemia. d. Nomor rekam medis , diagnosa utama ulas ca.mamma, diagnosa sekunder anemia, hipoablumin, efusi pleura. Hasil yang ditemukan bahwa ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel 751

3 diagnosa sekunder tidak ditulis efusi pleura. e. Nomor rekam medis , diagnosa PEMBAHASAN 1. Ketepatan penulisan diagnosa koding RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar a. Nomor rekam medis , diagnosa utama Ganas carscinoma Ovarium STD III C, diagnosa sekunder post colostomy, hipobimisemia, efusi pleura. Hasil yang ditemukan Ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di hasil penunjang USG abdomen ada efusi pleura.pada variable diagnosa sekunder tidak ad ditulis lalu dlembar MR5 rencana terintegrasi juga tidak bahwa di MR 1 penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen efusi pleura harus ditulis diagnosa yang sama di variabel diagnosa sekunder efusi pleura dan di MR5 dicatatan perkembangan b. Nomor rekam medis , diagnosa utama sindroma nefrotik, dignose sekunder piodermi, anemia, diare, hib responsible. Hasil yang ditemukan bahwa dimana di lembar MR1 pada variable diagnosa sekundernya tidak ditulis diagnosa tambahannya yang ada di MR5 bahwa di MR 1 penulisan diagnosa di variabel diagnosa sekunder harus dilengkapi diagnosanya. c. Nomor rekam medis , diagnosa utama Nok Susp.ganas, diagnosa sekunder Ca.cerviks. Hasil yang MR5 catatan perkembangan pelayanan terintegrasi dan dilaporan operasi ada diagnosa Ca.cervix+ hydronefrosis tetapi di MR1 divariabel diagnosa sekundernya tidak bahwa di MR 5 penulisan diagnosa di laporan operasi. Harus dilengkapi dan di MR1 di variabel diagnosa sekunder harus ditulis Ca.cervix + hydronefrosis. d. Nomor rekam medis , diagnosa utama SLF, diagnosa sekunder sindroma nefrotik, faringitis, pansitopena, anemi normositik normokrom, hipumbuminaminia, dyspeptrin furusinbur. Hasil yang MR1 di variabel diagnosa sekunder tidak ditulis malnutrisi tetapi di MR5 rencana terintegrasi terdapat malnutrisi. bahwa di MR 1 pada variabel diagnosa sekunder harusnya ditulis malnutrisi karena di MR5 catatan perkembangan pelayanan terintegrasi terdapat malnutrisi. e. Nomor rekam medis , diagnosa utama DHF Grade II, diagnosa sekunder Hepatitis B. Hasil yang ditemukan bahwa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa sekunder hepatitis virus B sedangkan di MR 5 rencana dan catatan terdapat Hepatitis B yang bahwa di MR 5 rencana dan catatan 752

4 harus sesuai dengan MR 1 di variabel diagnosa sekunder serta tepat dan jelas. 2. Kebenaran penulisan diagnosa koding RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar a. Nomor rekam medis , diagnosa utama high grade uruththelial carcinoma pro khemotherapi, diagnosa sekunder anemia, leukositosis. Hasil yang tidak sesuai dengan divariabel PA. diagnosanya tepat tidk terdiri dari divariabel diagnosa harus sesuai dengan variabel P.A (pemeriksaan patologi anatomi). b. Nomor rekam medis , diagnosa divariabel diagnosa utama cuma satu diagnosa yang tepat. c. Nomor rekam medis , diagnosa utama DJ Stent insitu bilateral + Hidronefrosis bilateral, Diagnosis sekunder akut on CKD, hiperoriemia, anemia, leukopemia. Hasil yang penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel diagnosa utama masih + hidronefrosis bilateral Seharusnya sudah + leukopemia. diagnosa ICD-10, bahwa dimana MR1 di variabel diagnosa utama sudah + leukopemia. d. Nomor rekam medis , diagnosa utama ulas ca.mamma, diagnosa sekunder anemia, hipoablumin, efusi pleura.hasil yang ditemukan bahwa ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel diagnosa sekunder tidak ditulis efusi pleura. diagnosa ICD-10, bahwa dimana di MR1 divariabel diagnosa sekunder harus di tulis efusi pleura karena di MR5 irencana terintegrasi terdapat efusi pleura. e. Nomor rekam medis , diagnosa divariabel diagnosa utama cuma satu diagnosa yang tepat. KESIMPULAN 1. Ketepatan penulisan diagnosa dari 10 berkas rekam medis yang di lakukan kegiatan studi kasus ditemukan bahwa terdapat 5 berkas rekam medis pasien jamkesmas yang tidak tepat penulisan diagnosa terutama di MR1 variabel diagnosa utama dan sekunder dan di MR5 2. Kebenaran penulisan diagnosa dari 10 berkas rekam medis yang di lakukan kegiatan studi kasus ditemukan bahwa terdapat 5 berkas rekam medis pasien jamkesmas yang tidak tepat penulisan diagnosa terutama di MR1 variabel diagnosa utama terdapat beberapa 753

5 diagnosa dan di diagnosa sekunder tidak ditulis diagnosa tambahan dan di MR5 pelayanan terintegrasi SARAN 1. Rumah sakit selalu mengikutsertakan dokter untuk mengikuti seminar atau pelatihan-pelatihan tentang ketepatan penulisan diagnosa. 2. Diadakan sosialisasi dan kordinasi antara dokter dan petugas reakam medis bahwa pentingnya ketepatan penulisan diagnosa. 3. Diadakan pertemuan berkala antara dokter dan petugas rekam medis tentang 4. Diadakan komunikasi antara dokter dan tenaga rekam medis tentang kebenaran penulisan diagnose. 5. Dibuatkan SOP tentang ketepatan dan 6. Rumah sakit menambahkan tenaga koding yang sesuai profesi perkam medis dan informasi kesehatan agar tidak terjadi kesalahan dalam menganalisis koding berkas rekam medis jamkesmas. DAFTAR PUSTAKA Anggraini, Mayang Makalah-makalah Perhimpunan Profesional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (Pormiki). Jakarta: DPP PORMIKI. Ahmad Farid Mubarok,Teori-teori Kebenaran: Korespodensi, Koherensi, Pragmatik, Struktural,Pradigmatik, dan Peformatik, diakses tanggal 20 Juli 2013 Budi, Savitri Citra, M.PH Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media. Donald pardede 2010, Sistem Informasi Jamkesmas Berbasis Klaim DRG di RS. Dalam Relasi Payer-Provider. Yogyakarta Departemen Kesehatan RI Pedoman Penggunaan ICD-10 (Seri I). Jakarta: Pusat Data Kesehatan. Dirjen Yanmed Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (Revisi I). Jakarta: Departemen Keshatan RI. Hatta, Gemala R Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia. Huffman, Edna K, RRA Health Information Manajemen. Padang: APIKES Dharma Lanbaw Padang. K.P.R.I. RSUD. Dr. Soetomo Surabaya, Klasifikasi Statistik International tentang Penyakit dan Masalah Kesehatan (ICD-10)., Pedoman Penulisan Tugas Akhir. Makassar: STIKES Panakkukang Makassar Mayang & Suryaningsih, Retno Kumpulan Makalah Pelatihan Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan. Jakarta: DPP Pormiki. Radjiman, 2013, Manfaat Casemix INA-CBG's dan peran coding INA-CBG's (Online), ina cbgs.html. diakses 20 Juli 2013 Suharno, 2013, Pengertian ketepatan dan ciri-ciri ketepatan, (Online), diakses 20 Juli