Studi Perbandingan Pengobatan Demam Berdarah Dengue Derajat III dan Derajat IV

Transkripsi

1 Sari Pediatri, Sari Vol. Pediatri, 8, No. Vol. 3 (Suplemen), 8, No. 3 (Suplemen), Januari 2007: Januari Studi Perbandingan Pengobatan Demam Berdarah Dengue Derajat III dan Derajat IV Ari L. Runtunuwu Latar belakang. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat III dan derajat IV adalah sindrom syok yang terjadi pada Demam Berdarah Dengue (SSD), dapat berakhir dengan kematian apabila tidak ditangani secara dini dan adekuat. Tujuan. Untuk mengetahui perbandingan penanganan kasus DBD derajat III dan DBD derajat IV. Metoda. Penelitian retrospektif di Ruang Perawatan Intensif (RPI) RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado antara 10 Desember 2004 sampai 21 Maret Data dikumpulkan dari rekam medik RSU Prof. Dr. R.D Kandou yang sesuai dengan klasifikasi DBD derajat III dan derajat IV menurut kriteria WHO. Hasil. Dari 68 kasus DBD dengue syok rerata nilai hematokrit saat syok pada derajat III yaitu 46,6 vol% dan DBD derajat IV 48 vol%, rerata jumlah trombosit saat syok derajat III yaitu /mm 3 dan DBD derajat IV /mm 3. Plasma diberikan pada 32 pasien (67%) derajat III dan 100% pada DBD derajat IV. Total cairan rata-rata yang diberikan pada DBD derajat III yaitu 229,1 ml/kgbb dan DBD derajat IV 244,6 ml/ kgbb. Kesimpulan. Pengobatan yang tepat pada DBD derajat III dan DBD derajat IV mempunyai hubungan dengan penurunan hematokrit dan peningkatan trombosit (p < 0,05). Terdapat perbedaan pemberian jumlah cairan awal (20 ml, 10 ml, 7 ml) pada DBD derajat III dan DBD derajat IV (p < 0,05). Kata kunci: DBD derajat III dan IV, hematokrit, trombosit, cairan resusitasi Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat III dan derajat IV adalah sindrom syok yang terjadi pada DBD disebut Sindrom Syok Dengue (SSD), dapat berakhir dengan kematian terutama bila tidak ditangani secara dini dan adekuat. 1 Alamat korespondensi: Ari L. Runtunuwu Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi / Rumah Sakit Umum Prof. Dr. R.D. Kandou Jl. Raya Tanawangko, Manado Telp Fax ikarsup@telkom.net Penyakit DBD terjadi sebagai wabah musiman pada daerah tropis dan merupakan penyebab penting kematian pada anak-anak di Asia. Mortalitas semua bentuk DBD yang diobati berkisar antara 1%-26%. 2-5 Patogenesis DBD ditandai dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan terjadinya hipovolemia intravaskular. Tidak ada obat spesifik untuk infeksi dengue, dan pemberian resusitasi cairan merupakan hal yang penting. 6-9 WHO merekomendasikan tindakan penggantian cairan segera dengan cairan kristaloid isotonik, yang diikuti dengan penggunaan koloid atau plasma pada syok yang terus berlanjut. Mengingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan 42

2 berhubungan dengan cara pengelolaan (pemberian cairan) serta prognosis, maka WHO (1997) membagi DBD dalam 4 derajat. Derajat I dan II disebut DBD tanpa syok, derajat III dan IV disebut DBD dengan syok atau SSD. 1,9,10 Dalam penelitian ini kami meneliti perbandingan penanganan penderita DBD derajat III dan DBD derajat IV. Metoda Penelitian dilakukan retrospektif di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit Prof. Dr. R.D. Kandou Manado, 10 Desember 2004 hingga 21 Maret Variabel bebas adalah DBD derajat III dan DBD derajat IV. Variabel tergantung adalah total cairan yang diberikan selama resusitasi/kgbb berturut-turut sebanyak (20 ml, 10 ml, 7 ml, 5 ml, 3 ml). Pasien berumur 1 hingga < 15 tahun yang datang ke rumah sakit dengan diagnosis klinis DBD derajat III dan IV dimasukkan dalam penelitian ini. Data dikumpulkan dari rekam medik RSU Prof. Dr. R.D Kandou yang sesuai dengan klasifikasi DBD derajat III dan derajat IV menurut kriteria WHO. 11 Kasus DBD dengan kriteria yang sesuai WHO tetap dimasukkan dalam penelitian ini meskipun tanpa uji serologis. Diagnosis klinis DBD menurut WHO mempunyai korelasi yang kuat terhadap uji serologi. 12 Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat (RL) 20 ml/kgbb dengan tetesan diberikan secepat mungkin, maksimal diberikan selama 30 menit. 13 Apabila syok belum teratasi setelah 30 menit pemberian cairan awal, tetesan dilanjutkan menjadi 20 ml/kgbb disamping pemberian cairan koloid (dekstran 40 atau plasma), tetapi dalam penelitian ini kami menggunakan plasma ml/kgbb. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kgbb/jam dan kemudian tergantung pada kehilangan plasma yang terjadi selama jam. Cairan intravena dihentikan apabila hematokrit telah turun < 40 dan keadaan klinis stabil. Pemberian oksigen 2 liter per menit diberikan pada semua pasien syok. Tanda vital dan kadar hematokrit dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai jumlah total cairan yang diberikan selama resusitasi. Parameter yang diperhatikan yaitu nadi, tekanan darah, respirasi, temperatur dicatat setiap menit; kadar hematokrit diperiksa tiap 4-6 jam; dan jumlah serta frekuensi diuresis. Analisa data dengan menggunakan teknik analisis deskriptif untuk menentukan karakteristik pasien, pengujian perbedaan dua kelompok dengan uji t independen dan uji Mann Whitney test. Analisa statistik dengan menggunakan SPSS versi 11 for windows. Tabel 1. Karakteristik pasien DBD derajat III dan IV Karakteristik DBD III DBD IV (n=47)* (n=19)* Jenis kelamin - Laki-laki 21 (45%) 13 (68%) - Perempuan 26 (55%) 6 (32%) Umur (tahun) 6,40 + 3,23 5,90 + 2,84 Saat syok (hari sakit) 4,15 + 0,86 4,42 + 0,69 Hemoglobin awal (g/dl) 15,25 + 0,99 16,05 + 1,29 Hemoglobin akhir (g/dl) 12,38 + 1,52 11,59 + 1,36 Trombosit awal (/mm 3 ) , ,51 Trombosit akhir (/mm 3 ) , ,03 Hematokrit awal (%) 46,6 + 3,30 48,0 + 3,78 Hematokrit akhir (%) 34,62 + 3,85 35,60 + 4,40 Muntah (kali/hari) 1,64 + 1,37 1,58 + 1,43 Ekstremitas dingin (jam sakit) 6,40 + 3,30 10,00 + 4,61 Lama perawatan (hari) 4,15 + 1,45 5, ,951 * dinyatakan sebagai rerata + simpang baku 43

3 Hasil Selama periode penelitian, telah dirawat 68 pasien DBD dengan rentang usia dari 2 tahun sampai 12 tahun 5 bulan, terdiri dari 48 (70,6 %) derajat III dan 20 (29,4 %) derajat IV. Terdapat satu penderita meninggal masing-masing dari derajat III dan derajat IV; sehingga yang dievaluasi lanjut 66 orang, terdiri dari 34 (51,5%) laki-laki dan 32 (48,5%) perempuan. Karakteristik klinis dan laboratorium dari 66 penderita yang hidup tertera pada Tabel 1. Jumlah dan lama pemberian cairan pada DBD derajat III dan derajat IV tertera pada Tabel 2. Cairan resusitasi yang digunakan adalah ringer laktat. Pada DBD derajat III diberikan 20 ml/kgbb pada setengah jam pertama pada 16/47 pasien (34%) dan 20 ml/ kgbb pada setengah jam kedua pada 31/47 pasien (66%), sedangkan pada DBD derajat IV diberikan 20 ml/kgbb selama setengah jam pertama kemudian dilanjutkan setengah jam kedua pada 19/19 (100%), p < 0,01. Dilanjutkan dengan pemberian RL 10 ml/ kgbb selama 4-12 jam pada DBD derajat III dan 8-12 jam pada DBD derajat IV, dengan perbedaan yang bermakna pada 4 jam pertama pasien derajat III yaitu 7/47 penderita (15%) dan tidak ada pada DBD derajat IV, p <0,05. Setelah itu dilanjutkan RL 7 ml selama 4-16 jam pada DBD derajat III dan IV, dengan perbedaan yang bermakna pada 4 jam pertama pasien derajat III yaitu 12/47 (25%) dibanding 1/19(5,3%) pada DBD derajat IV, p < 0,05. Selanjutnya pemberian Tabel 2. Lama pemberian cairan dan tabel cairan pada DBD derajat III dan IV DBD III (n=47) DBD IV (n=19) Keterangan 1. Penanganan awal secepatnya - 20 ml/kgbb- ý jam I 16 (34%) 19 (100%) p<0,01-20 ml/kgbb- ý jam II 31 (66%) 19 (100%) p<0,01 Total cairan 32,3 ml/kgbb 36,3 ml/kgbb 2. Penanganan 10 ml/kgbb/jam - 4 jam 7(15%) 0(0%) p < 0,05-8 jam 37(79%) 16(84,2%) p > 0,05-12 jam 3(6%) 3(15,8%) p > 0,05 Total cairan 75,4 ml/kgbb 81,5 ml/kgbb 3. Penanganan 7 ml/kgbb/jam - 4 jam 12(25%) 1(5,3%) p < 0,05-8 jam 28(60%) 13(68,4%) p > 0,05-12 jam 6(13%) 4(21%) p > 0,05-16 jam 1(2%) 1(5,3%) p > 0,05 Total cairan 52,6 ml/kgbb 59,4 ml/kgbb 4. Penanganan 5 ml/kgbb/jam - 4 jam 4 (8,5%) 1 (5,3%) p > 0,05-8 jam 37 (79%) 15 (78,9%) p > 0,05-12 jam 4 (8,5%) 2 (10,5%) p > 0,05-16 jam 2 (4%) 1 (5,3%) p > 0,05 Total cairan 40,4 ml/kgbb 40 ml/kgbb 5. Penanganan 3 ml/kgbb/jam - 4 jam 5(10,6%) 1(5,3%) p > 0,05-8 jam 25(53%) 10(52,6%) p > 0,05-12 jam 6(13%) 2(10,5%) p > 0,05-16 jam 11(23,4%) 6(31,6%) p > 0,05 Total cairan 28,4 ml/kgbb 27,4 ml/kgbb Total cairan seluruhnya 229,1 ml/kgbb 244,6 ml/kgbb 44

4 Tabel 3. Pemberian koloid dan transfusi darah pada DBD derajat III dan IV Pemberian Kelompok n= 66 Koloid dan transfusi DBD III DBD IV Keterangan n (%) n (%) Plasma (+) 31(64,6) 19(95) p < 0,01 Plasma (-) 16(33,4) 0 p < 0,01 Dextran 0 0 Transfusi darah 1(2) 1(5) Jumlah 48(100%) 20(100%) RL 5 ml/kgbb selama 4-16 jam dan RL 3 ml/kgbb selama 4-16 jam pada DBD derajat III dan IV dengan p > 0,05. Pada DBD derajat III diberikan plasma pada 31/47 (64,6%) dan DBD derajat IV 19/19 (100%) dengan masing-masing 1 pasien yang mendapat transfusi darah. Lama infus terpasang mulai dari syok sampai dengan 3 ml/kgbb pada DBD derajat III yaitu 34 jam 27 menit dan DBD derajat IV 38 jam 3 menit. Distribusi pasien yang mendapat koloid dan transfusi darah tertera pada Tabel 3. Pemakaian plasma lebih banyak pada derajat IV (95%) dibandingkan DBD derajat III (64%) Diskusi Pentingnya pengobatan dini dan agresif telah ditekankan oleh the American College of Critical Care Medicine untuk mendukung hemodinamik dari pasien syok septik, yang mempunyai kemiripan patofisiologik dengan SSD. 17 Penurunan hematokrit > 20% dari nilai hematokrit waktu masuk rumah sakit (MRS) disertai perbaikan keadaan umum menunjukkan penggantian volume yang cukup. Namun jika nilai hematokrit berkurang > 20% dari nilai hematokrit waktu MRS namun tidak ada perbaikan klinis, kemungkinan terdapat perdarahan internal sehingga diperlukan transfusi darah. Pemeriksaan hematokrit serial kurang bermanfaat pada pasien yang mengalami perdarahan. Hal ini disebabkan karena selama pemberian cairan isotonik dan produk darah, maka terjadi perubahan volume darah sebagai akibat dari kebocoran plasma serta pemberian transfusi darah yang dapat meningkatkan hematokrit. Di lain pihak, kehilangan darah yang sedang berlangsung dan pemberian trombosit serta plasma dapat merendahkan nilai-nilai hematokrit. 2,3 Mengingat faktor-faktor tersebut maka pemeriksaan tekanan darah, nadi dan respirasi memegang peran yang lebih besar selain hematokrit. Rekomendasi untuk nilai hematokrit yang diusulkan adalah >46% dan nilai ini dapat mengidentifikasi 80% dari anak-anak yang menderita SSD di India. 18 Pemberian cairan pada DBD derajat III pada penelitian ini sebanyak 229,1 ml/kgbb dengan lama infus terpasang 34,45 jam, sedangkan pada derajat IV masing-masing 244,6 ml/kgbb dan 38,05 jam. Penurunan hematokrit pada penelitian ini, setelah pemberian total cairan derajat III sebesar 26% dan pada derajat IV 27% (p < 0,05). Penelitian Ngo dkk, 6 yang membandingkan penanganan DBD dengan 4 jenis cairan pada jam pertama rata-rata mendapatkan penurunan hematokrit sebesar 6,5 ± 2,9 (2%-13%) dengan cairan ringer laktat dan total cairan yang diberikan 134,2 ± 19,9 ml/kgbb. Penelitian oleh Ranjit dkk, 19 melaporkan penurunan jumlah kematian yang signifikan dengan pemberian cairan yang lebih agresif (7%) dibandingkan dengan pedoman WHO (22%). Angka kematian derajat III adalah 1/56 dibandingkan 2/63 pasien menurut WHO. Sedangkan angka kematian 5/30 DBD derajat IV dibandingkan dengan 17/23 menurut pedoman WHO. Pasien tesebut mendapat cairan yang lebih agresif (volume cairan yang lebih banyak) dalam jam pertama dibandingkan dengan kriteria WHO. Pada penelitian ini terlihat bahwa peningkatan trombosit sebesar 143% terjadi setelah pemberian cairan sebanyak 229,1 ml/kgbb pada DBD derajat III dan total cairan 244,6 ml/kgbb pada derajat IV (99%) (p > 0,05). Selama pengobatan dini dari SSD, setiap usaha harus ditujukan bukan saja untuk mengatasi syok secara cepat, namun juga mencegah kelebihan cairan yang dapat 45

5 menimbulkan angka kematian yang meningkat. Pencegahan pemberian cairan yang berlebih sukar dilakukan pada pasien yang memperlihatkan syok berulang karena kebocoran kapiler. Kebocoran kapiler yang berlangsung terus menerus selama jam pertama syok menimbulkan peningkatan jumlah cairan dalam ruang interstitial dan rongga serosa (asites, efusi pleura, edema umum). 2,3 Cairan ini dapat mengakibatkan gejala gangguan pernapasan progresif, namun cairan tersebut akan berkurang sesudah jam. Intervensi yang paling signifikan mungkin dengan pengobatan agresif dini dari syok yang dimulai di ruang instalasi gawat darurat anak. Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak mencatat dan membandingkan secara lebih rinci penanganan DBD derajat III dan IV setiap jam, serta diagnosis hanya berdasarkan kriteria WHO 1997 tanpa melakukan pemeriksaan serologis atau virologis. Kesimpulan Penanganan kebocoran plasma pada DBD derajat IV memerlukan cairan lebih banyak cairan dibanding dengan DBD derajat III. Mortalitas pada penelitian ini masing-masing 1 yang meninggal dengan perdarahan pada DBD derajat III dan IV, dengan angka keberhasilan pengobatan 97%. Pengobatan yang tepat pada DBD derajat III dan IV mempunyai hubungan bermakna dengan peningkatan trombosit dan penurunan hematokrit. Plasma diberikan kepada semua DBD derajat IV dan 66,6% derajat III. Daftar Pustaka 1. Rampengan TH. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Penyakit infeksi tropik pada anak. Jakarta 1997: EGC. h Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention and control. Edisi kedua. Geneva: WHO, Prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Comprehensive guidelines. New Delhi: WHO, Rasul CH, Ahasan HAMN, Rasid AKMM. Epidemiological factors of dengue hemorrhagic fever in Bangladesh. Indian Pediatr 2002; 39: Narayanan M, Aravind MA, Thilothammal N. Dengue fever epidemic in Chennai A study of clinical profile and outcome. Indian Pediatr 2002; 39: Ngo TH, Cao TH, Kneen R. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Inf Dis 2001; 32: Thasan NK, Vaughn DW, Shope RE. Dengue and dengue hemorrhagic fever Dalam: Gerrshon AA, Hotez PJ, Katz SL, penyunting. Infectious diseases of children. Edisi ke-11. Pennsylvania; h Sutaryo. Dengue. Medika FK UGM, Yogyakarta; World Health Organisation. WHO report on global surveillance of epidemic prone infectious disease. Didapat dari: crs/resources/publications/surveillance/en/dengue.pdf. Diunduh pada tanggal 8/10/ Hadinegoro SR, Soegjijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata laksana demam dengue/demam berdarah dengue. Depkes RI Direktorat Jenderal. Jakarta Rampengan TH. Pemberian cairan pada dengue shock syndrome (DSS). Dalam Munir HZ, Mustadjab I, Rampengan TH, Mantik M, penyunting. Simposium pemberian cairan dan makanan pada bayi dan anak. Manado, 16 November h Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmanitya S: Dengue Bulletin 2002; 26. h Hadinegoro SR, Satari HI. Demam berdarah dengue. Naskah lengkap pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Jakarta, FK UI Press Wills B. Volume replacement in dengue shock syndrome. Dengue Bulletin 2001; 25. h Dung NM, Day NPJ. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized, double blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Inf Dis 1999; 29: Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316; Carcillo JA, Fields Al. American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: Gomber S, Ramachandran VG, Kumar S. Hematological observations as diagnostic markers in dengue hemorrhagic fever A reappraisal. Indian Pediatr 2001; 38:

6 19. Ranjit S, Kissoon N, Jayakumar I. Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: