LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 33 TAHUN Tentang

Transkripsi

1 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 33 TAHUN 2013 Tentang Mekanisme Pembayaran Dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat

2 Format Check List kelengkapan SPP-LS Belanja Tidak Langsung Lampiran I : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS BELANJA TIDAK LANGSUNG 1. SPP-LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar Rekapitulasi gaji induk bulanan Fotocopy SK CPNS Fotocopy SK PNS Fotocopy SK Kenaikan Pangkat/Gaji Berkala Fotocopy akta nikah Fotocopy akta kelahiran Fotocopy akta perceraian SKPP Daftar keluarga (KP-4) Daftar mutasi keluar/masuk PNS 2. SPP-LS pembayaran gaji susulan Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan gaji susulan. 3. SPP-LS pembayaran kekurangan gaji Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan kekurangan gaji Fotocopy Surat Keputusan Kenaikan pangkat, berkala, Surat Keputusan Pelantikan Surat Pernyataan menduduki jabatan dan Surat Pelantikan bagi pegawai yang menduduki jabatan 4. SPP-LS pembayaran uang duka wafat/ tewas Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan uang duka wafat/tewas SSP PPh Pasal 21 Surat keterangan Kematian/tewas dari pihak yang berwenang 5. SPP-LS pembayaran gaji terusan Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan gaji terusan

3 Format Check List kelengkapan SPP-LS Belanja Tidak Langsung 6. SPP-LS pembayaran tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja,tempat tugas, kelangkaan profesi, tambahan penghasilan lainnya dan uang makan PNS Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Surat Keputusan Bupati/ Pejabat yang berwenang Daftar perhitungan pembayaran penghasilan berdasarkan beban kerja,tempat tugas, kelangkaan profesi, tambahan penghasilan lainnya dan uang makan PNS Daftar hadir Rekapitulasi daftar hadir Surat Setoran Pajak 7. SPP-LS pembayaran retribusi atau upah pungut Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Surat Keputusan Bupati Daftar perhitungan upah pungut Surat Setoran Pajak 8. SPP-LS Belanja Hibah Surat Pernyataan Tanggung jawab Kuitansi Pembayaran Surat permohonan pencairan dana Naskah perjanjian / MoU Berita Acara Serah Terima Hibah Fotocopy KTP Surat Keputusan Bupati tentang penerima hibah Fotocopy rekening Bank 9. SPP-LS Belanja Bantuan Sosial Surat Pernyataan Tanggung jawab Kuitansi Pembayaran Surat permohonan pencairan dana Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial Surat Keputusan Bupati tentang penerima Bantuan Sosial Fotocopy KTP Fotocopy rekening Bank 10. SPP-LS Belanja Bagi Hasil Kepada Pemerintah Kelurahan/Desa Surat Pernyataan Tanggung jawab Kuitansi Pembayaran Surat permohonan pencairan dana (Pencairan tahap ke-ii dst harus melampirkan laporan penyerapan dana dan surat pernyataan penerimaan tahap sebelumnya) Fotocopy rekening Bank

4 Format Check List kelengkapan SPP-LS Belanja Tidak Langsung 11. SPP-LS Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan/ Desa Surat Pernyataan Tanggung jawab Kuitansi Pembayaran Surat permohonan pencairan dana (Pencairan tahap ke-ii dst harus melampirkan laporan penyerapan dana dan surat pernyataan penerimaan tahap sebelumnya); Surat Keputusan pengangkatan bendahara desa Fotocopy rekening bank 12. Belanja Bantuan Keuangan kepada Partai Politik Surat Pernyataan Tanggung jawab Kuitansi Pembayaran Hasil Verifikasi dari Tim Verifikasi Surat permohonan pencairan dana Surat Keputusan pengurus partai Fotocopy rekening bank 13. SPP-LS Belanja Tidak Terduga Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi Pembayaran Persetujuan Bupati atas pembebanan Belanja Tidak Terduga 14. SPP-LS Belanja Pengeluaran Pembiayaan Daerah Surat Pernyataan Tanggung jawab Surat permohonan pencairan dana dari penerima pembayaran Kuitansi Pembayaran Persetujuan Bupati atas pembebanan pengeluaran pembiayaan Fotocopy rekening bank PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Tanggal :... Nama PPK-SKPD :... NIP :... Tanda Tangan :... Lembar Asli Salinan 1 Salinan 2 Salinan 3 : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD : Untuk Kuasa BUD : Untuk arsip Bendahara Pengeluaran : Untuk arsip PPTK

5 Format Check List kelengkapan SPP UP/GU/TU Lampiran II : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-UP/GU/TU 1. SPP-UP Surat pengantar SPP-UP Ringkasan SPP-UP Rincian SPP-UP Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD Lampiran lain yang diperlukan 2. SPP-GU Surat pengantar SPP-GU Ringkasan SPP-GU Rincian SPP-GU Surat Pernyataan tanggung Jawab Belanja Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD Bukti transaksi yang sah dan lengkap Fotocopy SSP lunas yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Tugas; Surat Perintah Perjalanan Dinas yang telah diketahui oleh pejabat berwenang; Kuitansi Pembayaran; Perhitungan Surat Perintah Perjalanan Dinas rampung; Bukti-bukti pengeluaran berupa tiket, boarding pass, taksi, biaya penginapan/ hotel, bukti pembelian Bahan Bakar Minyak. Daftar Nominatif Rincian Biaya pemulangan pensiun SK Pensiun SKPP Bukti tiket Bukti biaya/upah angkut barang Lampiran lain yang diperlukan Fotocopy bukti setor pengembalian sisa Uang Persediaan (khusus untuk GU Nihil) 3. SPP-TU Surat pengantar SPP-TU Ringkasan SPP-TU Rincian SPP-TU Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (Khusus untuk TU Nihil) Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan Surat Persetujuan TU dari PPKD Rekening Koran yang menunjukkan Saldo terakhir Lampiran lain yang diperlukan Fotocopy bukti setor pengembalian sisa TU (khusus untuk TU Nihil) PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Tanggal :... Nama PPK-SKPD :... NIP :... Tanda Tangan :... Lembar Asli Salinan 1 Salinan 2 Salinan 3 : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD : Untuk Kuasa BUD : Untuk arsip Bendahara Pengeluaran : Untuk arsip PPTK

6 Format Check List Kelengkapan SPP-LS Belanja Langsung Lampiran III : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS BELANJA LANGSUNG 1. SPP-LS Pembayaran Uang Lembur Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi pembayaran Surat Perintah Kerja Lembur Daftar perhitungan lembur Daftar Hadir Kerja Lembur Surat keputusan tentang pemberian honor/vakasi Daftar perhitungan honor/vakasi Surat Setoran Pajak 2. SPP-LS untuk pembayaran honorarium/vakasi Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi pembayaran Surat keputusan tentang pemberian honor/vakasi Daftar perhitungan dan tanda terima honor/vakasi Surat Setoran Pajak Lampiran lain yang diperlukan 3. SPP - LS untuk pembayaran honorarium Tim/Panitia Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi pembayaran Surat keputusan tentang pembentukan tim/panitia Daftar perhitungan dan tanda terima honor tim/panitia Surat Setoran Pajak Output Hasil Kerja tim/panitia Lampiran lain yang diperlukan 4. SPP - LS untuk pembayaran honor narasumber/tenaga ahli Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi pembayaran Surat Keputusan atau Surat Perintah Tugas sebagai narasumber/tenaga ahli Daftar perhitungan dan tanda terima honor sebagai narasumber/tenaga ahli Daftar hadir Surat Setoran Pajak Lampiran lain yang diperlukan 5. SPP-LS untuk Belanja Perjalanan Dinas Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi pembayaran Daftar Nominatif Nota Pertimbangan yang disetujui oleh pejabat berwenang Berita Acara Pembayaran Ringkasan Kontrak Fotocopy Rekening Bank Surat Tugas Surat Perintah Perjalanan Dinas yang telah diketahui Pejabat berwenang

7 Format Check List Kelengkapan SPP-LS Belanja Langsung 6. SPP-LS untuk pembayaran biaya langganan daya dan jasa (telepon, listrik, dan air) Bukti tagihan daya dan jasa Nomor rekening Pihak Ketiga (PT.PLN, PT.Telkom, PDAM, dll) 7. SPP-LS untuk pengadaan tanah Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi pembayaran Fotocopy bukti kepemilikan tanah / Sertifikat SPPT PBB tahun transaksi Surat Persetujuan harga Pernyataan dari penjual bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dan tidak sedang dalam agunan Pelepasan /penyerahan hak atas tanah/akta jual dihadapan PPAT Bukti Pembayaran BPHTB SSP PPh final atas pelepasan hak Surat pelepasan hak adat (bila diperlukan) Persetujuan Panitia Pengadaan Tanah untuk tanah yang luasnya lebih dari 1 (satu)hektar 8. SPP-LS Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nota Transaksi Kuitansi Ringkasan Kontrak MoU Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan Berita Acara Pembayaran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Backup data/invoice Undangan dan daftar hadir Fotocopy Surat Jaminan yang dikeluarkan oleh Bank atau Lembaga Keuangan Non Bank yang telah dilegalisir oleh PA/ KPA Surat Pemberitahuan Denda Keterlambatan Pekerjaan dari KPA/PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan dengan melampirkan bukti setoran bank atas denda tersebut Fotocopy Surat Keterangan Bank/ Buku Rekening Surat Setoran Pajak Nota Perhitungan/ Surat Ketetapan Pajak Daerah (pajak mineral bukan logam dan batuan) Bukti pendukung lainnya PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Tanggal :... Nama PPK-SKPD :... NIP :... Tanda Tangan :... Lembar Asli Salinan 1 Salinan 2 Salinan 3 : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD : Untuk Kuasa BUD : Untuk arsip Bendahara Pengeluaran : Untuk arsip PPTK

8 Format Kuitansi SKPD Lampiran IV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT Dibayar dan dibukukan pada tanggal :... Bukti Kas Nomor :... Kode Kegiatan :... Kode Belanja :... Jenis Belanja :... KUITANSI Telah terima dari : Bendahara Umum Daerah /Bendahara Pengeluaran SKPD... Uang sebanyak : //...// Untuk pembayaran : Sumber Dana :... Jumlah Rp.... Setuju dibayar, PPTK, Lunas dibayar, Bendahara Pengeluaran, Pangkalan Bun, Yang Menerima, Mengetahui, PA/KPA

9 Format Kuitansi PPKD Lampiran V : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT Dibayar dan dibukukan pada tanggal :... Bukti Kas Nomor :... Kode Kegiatan :... Kode Belanja :... Jenis Belanja :... KUITANSI Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Kuasa BUD Uang sebanyak : //...// Untuk pembayaran : Sumber Dana :... Jumlah Rp.... Mengetahui/menyetujui, Pengguna Anggaran Pangkalan Bun, Lunas dibayar, Yang Menerima, Bendahara Pengeluaran PPKD,

10 Format SPTB untuk SPP-LS Bantuan Keuangan ke desa Lampiran VI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT KOP DESA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) Nomor :... Yang bertanda tangan dibawah ini... bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Penggunaan Dana... tahun anggaran... tahap... Bukti-bukti realisasi Pembayaran Pada Pihak ketiga yang tercantum dalam laporan tersebut, disimpan sesuai ketentuan yang berlaku sebagai kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan oleh aparat fungsional. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pangkalan Bun,... Kepala Desa,

11 Format SPTB untuk SPP-LS Bantuan/HIBAH Lampiran VII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT Yang bertanda tangan dibawah ini : : Jabatan : Pekerjaan : Alamat : No KTP : Telepon/HP : KOP PENERIMA BANTUAN/HIBAH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertindak untuk dan atas nama :... yang beralamat :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja HIBAH : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami menerima bantuan dana HIBAH dari Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat. Sejumlah : Rp.... Terbilang : //...// Untuk Keperluan : Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja HIBAH yang diterima. 3. Akan menggunakan belanja HIBAH sesuai dengan rencana sebagaimana tertuang dalam Proposal dan Naskah Perjanjian HIBAH Daerah yang telah disepakati. 4. Tanggung jawab atas penggunaan dana tersebut beserta implikasi hukumnya menjadi tanggung jawab kami, sedangkan PPKD hanya terbatas untuk memproses administrasi penerbitan SP2D. 5. Kami bersedia dan sanggup menyampaikan laporan pertanggung jawaban penggunaan dana bantuan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku paling lambat tanggal... Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Pangkalan Bun, Nama Lengkap...

12 Format SPTB untuk SPP-GU/GU Nihil/TU Nihil Lampiran VIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) Nomor :... SKPD :... Pengguna Anggaran :... Bendahara Pengeluaran :... Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Badan/Dinas/Unit Kerja... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang terjadi untuk kegiatan... dengan rincian sebagai berikut : No. Tanggal SPJ Kode Rekening (Rincian Obyek) Tgl. Bukti Uraian Sumber Dana 1. Rp. 2. Rp. No. Jumlah JUMLAH TOTAL Rp. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pangkalan Bun,... PA / KPA,

13 Format SPTB untuk SPP-LS Lampiran IX : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) Nomor :... SKPD :... Pengguna Anggaran :... Bendahara Pengeluaran :... Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Badan/Dinas/Kantor... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang terjadi untuk kegiatan... dengan rincian sebagai berikut: No. Kode Rekening (Rincian Obyek) Uraian Sumber Dana Jumlah Rp. Rp. Jumlah Total Rp. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pangkalan Bun,... PA/KPA, NIP

14 Format Surat Pernyataan SPP-UP Lampiran X : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-UP Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Uang Persediaan (SPMUP) Nomor:..., tanggal..., yang kami ajukan sebesar Rp....,- (terbilang...) Untuk keperluan SKPD... Tahun Anggaran... dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-UP SKPD kami. Pangkalan Bun,... Pengguna Anggaran, Nama Lengkap.

15 Format Surat Pernyataan SPP-GU Lampiran XI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPP-GU) Nomor:..., tanggal..., yang kami ajukan sebesar Rp....,- (terbilang...) Untuk keperluan SKPD... Tahun Anggaran... dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-GU SKPD kami. Pangkalan Bun,... Pengguna Anggaran, Nama Lengkap

16 Format Surat Pernyataan SPP-TU Lampiran XII : PERATURAN BUPATI KTW, BARAT SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU) Nomor:..., tanggal..., yang kami ajukan sebesar Rp.... (terbilang... Untuk keperluan SKPD... Tahun Anggaran... dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD kami. Pangkalan Bun,... Pengguna Anggaran, Nama Lengkap

17 Format BASTHP Berita Acara Pembayaran Lampiran XIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT KOP DINAS BERITA ACARA PEMBAYARAN NOMOR:... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun..., kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama :... :... Jabatan : PA/KPA SKPD Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama :... Jabatan :... Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan SPK/SP/Kontrak/ Addendum Nomor :... Tanggal :... Kegiatan :... Pekerjaan :... Pelaksana :... Nilai SPK/SP/kontrak : Rp.... (terbilang...) Jangka Waktu :... (...) hari kalender Mulai Tanggal : Sampai Tanggal : Berdasarkan BASTHP Nomor :... Tanggal..., maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran... % (... Persen) sebesar Rp.... (terbilang...) dengan rincian : Sumber Dana Nilai Kontrak (Rp.) Uang Muka (Rp.) Termin... (Rp.) Termin 100% (Rp.) Sisa dana (Rp.) JUMLAH TOTAL PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran sebagaimana tersebut diatas dan dibayarkan ke Nomor Rekening...pada Bank Cabang... An... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Penyedia Barang/Jasa PIHAK KEDUA CV/PT... Nama Jabatan Pangkalan Bun, PIHAK PERTAMA, PA/KPA Nama

18 Format BASTHP Barang/Jasa Lainnya Lampiran XIV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT KOP DINAS PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NOMOR: Pada hari ini... Tanggal... bulan... Tahun..., Kami telah melakukan pemeriksaan atas Pengadaan Barang/Jasa Lainnya)* dilingkungan SKPD... untuk Tahun Anggaran... sebagai berikut : Kegiatan :... Pekerjaan :... Lokasi :... Menggunakan dasar dokumen SPK/Surat Perjanjian (kontrak) Nomor :... Tanggal :... Nilai SPK/Surat Perjanjian(kontrak) : Rp.... (Terbilang)... Addendum : Nomor :... Tanggal :... Pelaksana : PT/CV :... Jangka Waktu Pelaksanaan :... (... )Hari Kalender Mulai Tanggal : Selesai Tanggal : Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. Spesifikasi teknis atas pengadaan Barang/Jasa lainnya )* ini telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan Baik/lengkap/Sesuai yang tercantum dalam SPK/Surat Perjanjian (kontrak)/addendum. 2. Hasil pemeriksaan terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini. 3. Kepada Pihak Penyedia telah berhak menerima pembayaran... % (...persen) dari nilai SPK/Surat Perjanjian (kontrak)/addendum sebesar...% x Rp. (Nilai Kontrak) = Rp. Diperiksa dan diterima oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Diserahkan oleh : PENYEDIA BARANG/JASA LAINNYA )* (PT/CV...) Cap Perusahaan 1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan Nama 3. dst Jabatan Jabatan Mengetahui, PA/KPA, Nama LAMPIRAN...

19 Format BASTHP Barang/Jasa Lainnya (Lampiran) LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO. Jenis Barang/ Spesifikasi barang/ Uraian Pekerjaan)* JUMLAH (KUANTITAS) BARANG/VOLUME)* SPK/KONTRAK ADDENDUM TERPASANG/TERL AKSANA)* BOBOT (%) KET Hasil Pemeriksaan oleh PPHP : No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )* 1 Jenis dan Spesifikasi Barang Sesuai/Tidak Sesuai 2 Jumlah/Volume Sesuai/ Tidak Sesuai 3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/ Tidak Sesuai 4 Lokasi Sesuai/ Tidak Sesuai 5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/ Tidak Sesuai KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu) Diperiksa Oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Jabatan dalam PPHP Tanda Tangan 1. Nama 2. Nama Nip. 3. Dst

20 Format BASTHP Pekerjaan Konstruksi Lampiran XV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT KOP DINAS PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NOMOR:... Pada hari ini... Tanggal... bulan... Tahun..., Kami telah melakukan pemeriksaan atas Pekerjaan Konstruksi dilingkungan SKPD... untuk Tahun Anggaran... sebagai berikut : Kegiatan :... Pekerjaan :... Lokasi :... Menggunakan dasar dokumen SPK/Surat Perjanjian (kontrak) Nomor :... Tanggal :... Nilai SPK/Surat Perjanjian(kontrak) : Rp.... (Terbilang)... Addendum : Nomor :... Tanggal :... Pelaksana : PT/CV :... Jangka Waktu Pelaksanaan :... (... )Hari Kalender Mulai Tanggal : Selesai Tanggal : Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. Realisasi Kemajuan Pekerjaan telah mencapai...% (... persen). 2. Pekerjaan Konstruksi dinyatakan telah selesai dan dapat diterima dengan baik sesuai SPK/ SP/ Kontrak/ Addendum (dicantumkan jika pekerjaan selesai 100%). 3. Hasil pemeriksaan terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini. 4. Kepada Pihak Penyedia telah berhak menerima pembayaran... % (...persen) dari nilai SPK/Surat Perjanjian (kontrak)/addendum sebesar...% x Rp. (Nilai Kontrak) = Rp. Diperiksa dan diterima oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Diserahkan oleh : PENYEDIA BARANG/JASA LAINNYA )* (PT/CV...) Cap Perusahaan 1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan Nama 3. dst Jabatan Jabatan Mengetahui, PA/KPA, Nama LAMPIRAN...

21 Format BASTHP Pekerjaan Konstruksi (Lampiran) LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 TERIMA HASIL PEKERJAAN NO. URAIAN PEKERJAAN SPK/KONTRAK VOLUME ADDENDUM TERPASANG/ TERLAKSANA)* BOBOT (%) KET Hasil Pemeriksaan oleh PPHP : No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )* 1 Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai 2 Jumlah/Volume Sesuai/ Tidak Sesuai 3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/ Tidak Sesuai 4 Lokasi Sesuai/ Tidak Sesuai 5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/ Tidak Sesuai KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu) Diperiksa Oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Jabatan dalam PPHP Tanda Tangan 1. Nama 2. Nama Nip. 3. Dst

22 Format BASTHP Jasa konsultansi Lampiran XVI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT KOP DINAS PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NOMOR:... Pada hari ini... Tanggal... bulan... Tahun..., Kami telah melakukan pemeriksaan atas Jasa Konsultasi dilingkungan SKPD... untuk Tahun Anggaran... sebagai berikut : Kegiatan :... Pekerjaan :... Lokasi :... Menggunakan dasar dokumen SPK/Surat Perjanjian (kontrak) Nomor :... Tanggal :... Nilai SPK/Surat Perjanjian(kontrak) : Rp.... (Terbilang)... Addendum : Nomor :... Tanggal :... Pelaksana : PT/CV :... Jangka Waktu Pelaksanaan :... (... )Hari Kalender Mulai Tanggal : Selesai Tanggal : Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. Realisasi Kemajuan Pekerjaan telah mencapai...% (... persen). 2. Pekerjaan Jasa Konsultasi dinyatakan telah selesai dan dapat diterima dengan baik sesuai SPK/ SP/ Kontrak/ Addendum (dicantumkan jika pekerjaan selesai 100%). 3. Hasil pemeriksaan terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini. 4. Kepada Pihak Penyedia telah berhak menerima pembayaran... % (...persen) dari nilai SPK/Surat Perjanjian (kontrak)/addendum sebesar...% x Rp. (Nilai Kontrak) = Rp. Diperiksa dan diterima oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Diserahkan oleh : PENYEDIA BARANG/JASA LAINNYA )* (PT/CV...) Cap Perusahaan 1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan Nama 3. dst Jabatan Jabatan Mengetahui, PA/KPA, Nama LAMPIRAN...

23 Format BASTHP Jasa konsultansi (Lampiran) LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO. URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS Org/Personil Hari/bulan Satuan HARGA SATUAN Rp. JUMLAH Rp. KET Hasil Pemeriksaan oleh PPHP : No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )* 1 Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai 2 Jumlah/Volume Sesuai/ Tidak Sesuai 3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/ Tidak Sesuai 4 Lokasi Sesuai/ Tidak Sesuai 5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/ Tidak Sesuai KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu) Diperiksa Oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Jabatan dalam PPHP Tanda Tangan 1. Nama 2. Nama Nip. 3. Dst

24 Format BASTHP berdasarkan Nota/Kuitansi Lampiran XVII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT KOP DINAS PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NOMOR:... Pada hari ini... Tanggal... bulan... Tahun..., Kami telah melakukan pemeriksaan atas Pembelian Langsung Barang/jasa Lainnya)* dilingkungan SKPD... untuk Tahun Anggaran... berupa :... berdasarkan Nota Pembelian atau Tagihan pembayaran dari Penyedia Barang/Jasa...)* tanggal... Senilai Rp.... Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. Barang/Jasa lainnya)* dinyatakan telah tersedia lengkap dan dapat diterima dengan baik. 2. Nilai harga transaksi yang diperoleh merupakan nilai harga yang wajar dan sesuai dengan ketentuan berlaku. 3. Hasil pemeriksaan terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini. 4. Kepada Pihak Penyedia telah berhak menerima pembayaran... % (...persen) Rp.... Diperiksa dan diterima oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Cap Toko Diserahkan oleh : PENYEDIA...)* 1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan Nama 3. dst Jabatan Jabatan Mengetahui, PA/KPA, Nama LAMPIRAN...

25 Format BASTHP berdasarkan Nota/Kuitansi (Lampiran) LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 33 Tahun 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO. Jenis Barang/jasa JUMLAH/VOLUME NOTA/Kuitansi TERSEDIA/TERLAKSANA )* KET Hasil Pemeriksaan oleh PPHP : No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )* 1 Jenis dan Spesifikasi Barang/pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai 2 Jumlah/Volume Sesuai/ Tidak Sesuai 3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/ Tidak Sesuai 4 Lokasi Sesuai/ Tidak Sesuai 5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/ Tidak Sesuai KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu) Diperiksa Oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD... Jabatan dalam PPHP Tanda Tangan 1. Nama 2. Nama Nip. 3. Dst

26 Format Perhitungan dan Tanda Terima Uang Lembur Lampiran XVIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA UANG LEMBUR Untuk Kegiatan... Sejak tanggal... s/d... Berdasarkan Surat Perintah Kerja Lembur kepala SKPD... Nomor... Tanggal... No. Nama/Nip 1. Akhmad Ratna Nip... Gol/ru ang III/b 11 II/b 11 Tgl Juml ah Jam Juml ah Hari Honor/jam (Rp.) Uang makan/hari (Rp.) Jlh Honor Jumlah Uang makan Jumlah Semua PPh 21 Jumlah yg diterima JUMLAH TOTAL Ttd Mengetahui, Pengguna Anggaran, Menyetujui, PPTK, Pangkalan Bun,... Pembuat Daftar,

27 Format Perhitungan dan Tanda Terima Honor Narasumber Lampiran XIX : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA HONORARIUM NARASUMBER/TENAGA AHLI Untuk Kegiatan... Sejak tanggal... s/d... Berdasarkan SK/Surat Tugas dari kepala SKPD... Nomor... Tanggal... No. Nama/Nip Gol/ruang Eselon Tanggal Jlh Hari/ jam Honor Perhari/ perjam PPh 21 Jlh yang diterima Tanda Tangan Mengetahui, Pengguna Anggaran, Menyetujui, PPTK, Pangkalan Bun,... Pembuat Daftar,

28 Format Perhitungan dan Tanda Terima Honor PPK Lampiran XX : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA HONORARIUM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN (PPK) Untuk Kegiatan... Sejak tanggal... s/d... Berdasarkan SK/Surat Tugas dari Bupati/kepala SKPD... Nomor... Tanggal... No. Nama/Nip Gol/ruang Jabatan dalam panitia Besaran Honor PPh 21 Jlh yang diterima Jumlah Tanda Tangan Mengetahui, Pengguna Anggaran, Menyetujui, PPTK, Pangkalan Bun,... Pembuat Daftar,

29 Format Perhitungan dan Tanda Terima Honor KPA/PPTK No. Nama Jabatan Lampiran XXI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM KPA/PPTK PERIODE BULAN... s.d... Berdasarkan Surat Keputusan... Nama Kegiatan Nilai Pagu Kegiatan Besaran Honor Perbulan Jumlah Bulan Jumlah Honor PPh 21 Jlh yang diterima Tanda Tangan Mengetahui, PA/KPA, Menyetujui, PPTK, Pangkalan Bun,... Pembuat Daftar,

30 Format Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Lampiran XXII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT Kegiatan KOP DINAS BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN Nomor :... Tanggal :... Lampiran : 1 (satu) lembar Pekerjaan SKPD :... Bidang :... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Jabatan Pengawas Lapangan PT/CV (Konsultan) 2. Nama Jabatan Pengawas Teknis Dinas 3. Nama Jabatan Direktur PT/CV (Konsultan) 4. Nama Jabatan PPTK Dengan ini menyatakan : I. Telah mengadakan pemeriksaan/penelitian atas kebenaran Laporan Kemajuan Pekerjaan sebagaimana terlampir, yang kemudian sesuai dengan kebenarannya pada Kegiatan :... Pekerjaan :... Lokasi :... SPK/SP/Kontrak :... Nomor :... Tanggal :... Nilai : Rp.... (Terbilang...) Addendum : Nomor :... Tanggal :... Pelaksana : PT/CV... Dan terbukti bahwa tingkat kemajuan pekerjaan telah mencapai persentase sebesar...% (... persen). II. Berdasarkan SPK/ SP/ Kontrak/ addendum, maka penyedia jasa yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sebesar...% (... Persen) dari nilai SPK/SP/Kontrak yaitu :...% x Rp. (Nilai SPK/ SP/ Kontrak/ addendum) = Rp.... (Terbilang... ) III. Kepada...

31 Format Berita Acara Kemajuan Pekerjaan III. IV. Kepada penyedia barang/jasa yang bersangkutan telah dibayarkan - Angsuran I Rp Angsuran II Rp.... Jumlah Rp.... kepada penyedia barang/jasa yang bersangkutan dapat dibayarkan Rp.... dikurangi Rp.... Rp.... Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pangkalan Bun,... Pengawas Teknis Dinas, () Dibuat Oleh : Konsultan Pengawas, PT/CV.... () Petugas Lapangan PPTK, () Konsultan Pengawas, PT/CV.... () Direktur PPK/KPA () Menyetujui, Penyedia Barang/Jasa, PT/CV.... () Direktur

32 Format Berita Acara Kemajuan Pekerjaan (Lampiran) LAMPIRAN : BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO URAIAN PEKERJAAN Volume SPK/KONTRAK ADDENDUM REALISASI Harga Satuan (Rp.) Total Biaya (Rp) Tingkat Prosentase Jumlah Kesimpulan : a. Pekerjaan yang telah diselesaikan Rp.... b. Nilai SPK/SP/Kontrak yang akan dibayar Rp.... Rp % Tingkat penyelesaian pekerjaan = Rp.... x 100 =... % Nilai Kontrak Rp.... Pangkalan Bun,... Pengawas Teknis Dinas, () Dibuat Oleh : Konsultan Pengawas, PT/CV.... () Petugas Lapangan PPTK, () Konsultan Pengawas, PT/CV.... () Direktur PPK/KPA () Menyetujui, Penyedia Barang/Jasa, PT/CV.... () Direktur

33 Format Daftar Nominatif Lampiran XXIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS (Persyaratan untuk mengajukan SPP-GU atau SPP-LS Perjalanan Dinas) No. NIP GOL Tujuan Lama nya Perjal anan Dinas Jenis Transp ortasi Uang Harian (Rp.) Uang Repres entasi (Rp.) Biaya Transp ortasi (Rp.) Biaya Kont ribusi (Rp.) Pengi napan /hotel (Rp.) JUML AH 1 xx Hari Udara xxx xxx xxx xxx xxx xxx 2 xx Hari Darat xxx xxx xxx xxx xxx xxx 3 xx Hari Darat xxx xxx xxx xxx xxx xxx 4 xx Hari Udara xxx xxx xxx xxx xxx xxx 5 xx Hari Sungai xxx xxx xxx xxx xxx xxx JUMLAH TOTAL xxx xxx xxx xxx xxx xxx Pangkalan Bun,... PA/KPA, Nama Lengkap

34 Format Ringkasan Kontrak Lampiran XXIV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT KOP DINAS RINGKASAN KONTRAK Untuk kegiatan yang dananya berasal dari APBD Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran : 1. Berdasarkan DPA-SKPD... : Nomor :... Tanggal : Program : Kegiatan : Pekerjaan : Lokasi : Penyedia Barang/Jasa : PT/CV NPWP penyedia barang/jasa : Dokumen SPK/SP/Kontrak : Nomor :... Tanggal : Addendum )* : Nomor :... Tanggal: Jangka waktu pelaksanaan :...(... ) hari 10. Nilai SPK/SP/Kontrak : Rp Sumber Dana : DAU/DAK/DBH/SILPA/PAD/dst... )* 12. Ketentuan. sanksi yang termuat dalam SPK/SP/Kontrak : Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar... dari nilai SPK/SP/Kontrak (sebelum PPN) setiap hari kalender atas keterlambatan pekerjaan. 13. Tata cara pembayaran : Uang Muka/Termin/ 100%)* melalui Bank Nama dan nomor rekening Penyedia barang/jasa :... No.Rek Pajak yang dikenakan atas pekerjaan : PPN Rp.... PPh pasal... Rp.... Catatan : Apabila terdapat perubahan pada kontrak, Agar ringkasan kontrak dapat mengikuti perubahan yang paling terakhir. Penyedia Barang/Jasa, PT/CV () Jabatan Pangkalan Bun,... Pihak yang melakukan ikatan perjanjian : Pejabat Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran, () Telah dilakukan verifikasi sesuai dengan Kontrak sebenarnya : Pejabat Penatausahaan Keuangan, (PPK-SKPD) () Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, () Lampiran...

35 Format Ringkasan Kontrak (Lampiran) LAMPIRAN RINGKASAN KONTRAK Pekerjaan :... Lokasi :... Nilai Kontrak :... NO Jenis Barang/Spesifikasi barang/uraian Pekerjaan )* JUMLAH (KUANTITAS) BARANG /VOLUME PEKERJAAN)* SPK/KONTRAK ADENDUM )* KET Pangkalan Bun,... Penyedia Barang/Jasa, PT/CV () Jabatan Pihak yang melakukan ikatan perjanjian : Pejabat Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran, () Telah dilakukan verifikasi sesuai dengan Kontrak sebenarnya : Pejabat Penatausahaan Keuangan, (PPK-SKPD) () Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, ()