TESIS. Benni Antomy NIM :

Transkripsi

1 PERBANDINGAN MASA KERJA ANALGESIA BUPIVAKAIN HIPERBARIK 0,5% 10 mg DAN ADJUVAN KLONIDIN 30 mcg - MORFIN 50 mcg DENGAN ADJUVAN MORFIN 100 mcg INTRATEKAL MENGGUNAKAN NILAI VISUAl ANALOGUE SCALE (VAS) PADA BEDAH SESAR TESIS Benni Antomy NIM : PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015

2 PERBANDINGAN MASA KERJA ANALGESIA BUPIVAKAIN HIPERBARIK 0,5% 10 mg DAN ADJUVAN KLONIDIN 30 mcg - MORFIN 50 mcg DENGAN ADJUVAN MORFIN 100 mcg INTRATEKAL MENGGUNAKAN NILAI VISUAl ANALOGUE SCALE (VAS) PADA BEDAH SESAR TESIS Benni Antomy PEMBIMBING I : dr. Chairul Mursin, SpAn. KAO PEMBIMBING II: dr. Muhammad Ihsan, SpAn. KMN Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked(An) pada Fakultas Kedokteran PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015

3 KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh tanda keahlian dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi tingginya kepada yang terhormat : dr. Chairul Mursin, Sp.An, KAO, dan dr. M Ihsan Sp.An, KMN atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya, walaupun di tengah kesibukan masih dapat meluangkan waktu. Yang terhormat Bapak Rektor (USU), Prof.DR. Dr. H. Syahril Pasaribu DTM&H, Msc(CTM), Sp.A(K). Dekan Fakultas Kedokteran Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar Sp.PD (KGEH) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I dan magister klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Yang terhormat Prof. dr. H. Achsanuddin Hanafie Sp.An, KIC, KAO sebagai Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, dr. Akhyar H. Nasution Sp.An, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan mendidik selama saya menjalani penelitian ini. Yang terhormat guru saya di jajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution Sp.An, KIC., dr. Chairul Mursin Sp.An, KAO., dr. Asmin Lubis DAF, Sp.An, KAP, KMN., (alm) dr. Nadi Zaini Bakri SpAn., (alm) dr. Muhammad A. R SpAn, KNA., dr. Yutu Solihat SpAn, KAKV., dr. Soejat Harto SpAn, KAP., dr. Ade Veronica SpAn, KIC., dr. Syamsul Bahri Siregar SpAn., dr. Walman Sitohang SpAn., dr. Tumbur SpAn., Letkol CKM. dr. Nugroho Kunto Subagio SpAn., dr. Dadik Wahyu Wijaya SpAn., dr. M. Ihsan SpAn, KMN., dr. Guido M Solihin SpAn, KAKV., dr. Qadri F. Tanjung SpAn, KAKV., dr. RR Shinta Irina SpAn. dr Rommy F Nadeak SpAn., yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit Tk. II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji Medan, yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah keterampilan. Kepada para perawat / paramedis dan seluruh Karyawan / Karyawati RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD dr.pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan i

4 Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan yang telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang diberikan sehingga saya dapat melaksanakan penelitian ini, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulusnya. Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada yang tercinta kedua orang tua saya, ayahanda; Zamzami dan ibunda; Annita SPd saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya. Kepada ketiga saudara kandung saya, yaitu Doddy Firmansyah, Restu Wahyudi dan Indra Kurnia terima kasih tak terhingga dan setulusnya atas dorongan dan inspirasinya selama saya menjalani masa pendidikan spesialis ini. Yang saya hormati dan cintai Bapak mertua Alm. Triwuryanto dan Ibu mertua Dessy Indrawati yang juga telah mendukung dan memberikan doa dan restu untuk saya agar dapat menuntut ilmu dan mengejar cita-cita saya. Kepada istri yang sangat saya cintai dan kasihi, Ayuna Niken Pratiwi SH, yang selalu menyayangi saya, dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan dorongan, dan tidak pernah bosan selalu memberikan waktu dan tenaganya untuk mendengarkan keluh kesah saya dengan penuh perhatian. Terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran dan keikhlasan selama saya menjalani pendidikan ini, semoga usaha saya ini juga dapat menjadi dasar dalam setiap aspek kehidupannya kedepan. Kepada seluruh kerabat dan handaitaulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, yang selalu memberikan dorongan dan dukungan moral maupun materil, serta doanya yang tulus sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini, saya mengucapkan terima kasih. Kepada yang tercinta teman-teman satu angkatan saya dalam penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU yaitu: dr. Mufti Andri, dr Wahyu Satria Kencana dan dr Anna Milizia, yang telah bersama-sama sejak mulai penerimaan masuk, berbagi dalam suka maupun duka, tak lupa saya haturkan terima kasih. Dan juga kepada teman-teman saya tercinta, baik di tingkat senior maupun junior yang terlibat langsung dalam membantu dan menginspirasi saya selama saya mengerjakan penelitian ini baik dari departemen anestesiologi dan terapi intensif maupun dari departemen lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu disini terima kasih saya ucapkan atas bantuan dan kerja samanya baik secara moril, tenaga, pikiran, dan perhatiannya selama saya menjalankan penelitian ini. Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran yang saya cintai. Medan, Januari 2015 Penulis (dr. Benni Antomy) ii

5 DAFTAR ISI KATA PENGANTAR..... i DAFTAR ISI... iii DAFTAR TABEL... vii DAFTAR GAMBAR... viii DAFTAR LAMPIRAN... ix DAFTAR SINGKATAN... x ABSTRAK... xi ABSTRACT... xii BAB 1 PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 8 C. Hipotesa... 8 D. Tujuan Umum... 8 E. Tujuan Khusus... 8 F. Manfaat Penelitian... 9 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Anestesi Pada Bedah Caesar Anatomi Kolumna Vertebra Anestesi Lokal Seleksi Barisitas Larutan Anestesi Lokal Dampak Fisiologis Morfin Farmakokinetik Intratekal Morfin iii

6 2.4.2 Mekanisme Kerja Morfin dan Kerja Reseptor Dosis Morfin Intratekal dan Penelitian Kinis Efek Samping Morfin Intratekal Klonidin Farmakokinetik dan Farmakodinamik Mekanisme Kerja Efek Samping Klonidin Sebagai Adjuvan Regional Anestesi Nyeri Fisiologi Nyeri Mekanisme Nyeri Nosiseptor (Reseptor Nyeri) Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway) Penilaian Nyeri Kerangka Teori Kerangka Konsep BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian Tempat dan waktu Penelitian Tempat Waktu Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Sampel Kriteria Inklusi dan Eksklusi iv

7 3.4.1 Kriteria Inklusi kriteria Eklsklusi Kriteria Drop Out Besar Sampel Informed Consent Alat, Bahan, dan Cara Kerja Alat dan Bahan Alat Bahan Cara Kerja Persiapan Pasien dan Obat Pelaksanaan Penelitian Identifikasi Variabel Variabel Bebas Variabel Tergantung Rencana Manajemen dan Analisis Data Definisi Operasional Masalah Etika Alur Penelitian BAB 4 HASIL PENELITIAN Karakteristik Responden Perbedaan VAS Preoperasi Antara Kelompok A dan B Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B Perubahan Parameter Hemodinamik pada Kelompok A v

8 4.3.3 Perubahan Parameter Hemodinamik pada Kelompok B Perbedaan Mula Kerja Anestesi Intratekal dan Lama Kerja Analgesia Paska Bedah Efek Samping Apgar Skor BAB 5 PEMBAHASAN BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN vi

9 DAFTAR TABEL Tabel 1 : Komponen Reseptor Opioid Tabel 2 : Kriteria aldrette Tabel 3 : Karakteristik Responden Antara Kelompok A dan B Tabel 4 : Perbedaan VAS Antara Kelompok A dan B Tabel 5 : Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B Pre Operasi Tabel 6 : Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B 15 Menit Pengamatan Tabel 7 : Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B 30 Menit Pengamatan Tabel 8 :Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara kelompok A dan B 1 Jam Pengamatan Tabel 9 :Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B 3 Jam Pengamatan Tabel 10:Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B 6 Jam Pengamatan Tabel 11:Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B 9 Jam Pengamatan Tabel 12:Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B 12 Jam Pengamatan Tabel 13:Perbedaan Karakteristik Hemodinamik Antara Kelompok A dan B 24 Jam Pengamatan Tabel 14:Perubahan Tekanan Darah Sistolik pada Kelompok A Tabel 15:Perubahan Tekanan Darah Diastolik pada Kelompok A Tabel 16:Perubahan MAP pada Kelompok A Tabel 17: Perubahan Tekanan Darah Sistolik pada Kelompok B Tabel 18:Perubahan Tekanan Darah Diastolik pada Kelompok B Tabel 19:Perubahan MAP pada Kelompok B Tabel 20: Perbedaan Mula Kerja Anestesi Intratekal dan Masa Kerja Analgesia Tabel 21: Perbedaan Efek Samping Hipotensi, Bradikardi dan Sedasi Tabel 22: Perbedaan Efek Samping Mual Muntah, Pruritus dan Depresi Pernapasan Tabel 23: Perbedaan Karakteristik APGAR SKOR Menit Pertama dan Menit Kelima vii

10 DAFTAR GAMBAR Gambar 1 : Kolumna Vertebralis Gambar 2: Anatomi Vertebra Lumbal Gambar 3: Ligamentum Vertrebalis Gambar 4: Mekanisme Kerja Anestesi Lokal Gambar 5: Opioid Intratekal Setelah Injeksi Lumbal CSF Gambar 6: Onset Depresi Pernafasan Fentanil dan Morfin Gambar 7: Molekul Klonidin Gambar 8: Mekanisme Sensitisasi Perifer dan Sentisasi Sentral Gambar 9: Pain Pathway Gambar 10: Wong Baker Faces Pain Rating Scale Gambar 11: Verbal Rating Scale Gambar 12: Numerical Rating Scale Gambar 13: Visual Analogue Score Gambar 14: Kerangka Teori Gambar 15: Kerangka Konsep Gambar 16: Alur Penelitian viii

11 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1: Riwayat Hidup Peneliti Lampiran 2: Jadwal Penelitian Lampiran 3: Lembaran Penjelasan Mengenai Penelitian Lampiran 4: Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan Lampiran 5: Data Penelitian Lampiran 6: Tabel Angka Random Lampiran 7: Anggaran Penelitian Lampiran 8: Ethical Clearance Lampiran 9: Data Pasien ix

12 DAFTAR SINGKATAN ASA CTZ CNS CSF EKG HCl GABA IASP LLD MSR NRS PONV PDPH RL RMT SD SSP TURP VAS VRS WHO : American Society of Anesthesiologist : Chemoreseptor Trigger Zone : Central Nervous System : Cerebro Spinal Fluid : Elektro Kardio Grafi : Hidrogen Chlorida : Gamma Amino Butyric Acid : International Association for the Study of Pain : Left Lateral Decubitus : Metabolic Stress Respon : Numerical Rating Scale : Post Operative Nausea Vomiting : Post Dural Puncture Headache : Ringer Laktat : Randomized Controlled Trial : Standard Deviasi : Sistem Saraf Pusat : Trans Urethral Resection Prostat : Visual Analogue Score : Verbal Rating Scale : World Health Organization x

13 ABSTRAK Latar Belakang: Anestesi intratekal merupakan pilihan yang terbaik pada bedah sesar oleh karena angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang lebih rendah dibandingkan anestesi umum. Untuk mengurangi efek samping akibat zat anestesi lokal yang merugikan pasien maka digunakan kombinasi dosis rendah obat anestesi lokal, opioid intratekal dan α2 adrenergik agonis yang memungkinkan untuk memperoleh anestesi spinal yang adekuat dan lama kerja analgesia paska bedah yang panjang dengan kejadian efek samping yang minimal. Efek sinergistik antara obat anestesi lokal dengan opioid maupun α2 adrenergik agonis intratekal dapat memperpanjang lama kerja analgesia paska bedah dengan efek sampaing yang minimal. Tujuan: Untuk mendapatkan adjuvan obat anestesi intratekal pada bedah sesar dengan lama kerja analgesia paska bedah yang panjang dan efek samping yang minimal serta untuk meneliti karakteristik hemodinamik, mula kerja dan lama kerja analgesia serta efek samping antara penambahan intratekal klonidin 30 mcg morfin 50 mcg atau morfin 100 mcg dengan 10 mg Bupivakain hiperbarik 0,5%. Metode : Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan uji klinis acak tersamar ganda. Setelah diperoleh persetujuan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Medan, dikumpulkan 66 sampel penelitian, perempuan hamil,usia tahun, PS-ASA 1-2 yang akan dilakukan bedah sesar elektif dengan menggunakan teknik anestesi intratekal. Sampel dibagi menjadi dua kelompok, setiap kelompok terdiri dari 33 sampel. Kelompok A mendapat 10 mg Bupivakain hiperbarik 0,5% ditambah klonidin 30 mcg morfin 50 mcg dan kelompok B mendapatkan 10 mg Bupivakain hiperbarik 0,5% ditambah morfin 100 mcg. Karakteristik hemodinamik, mula kerja, lama kerja analgesia paska bedah sesar dan efek samping obat dicatat dalam penelitian ini. Waktu yang diperlukan untuk mencapai level blok sensorik hingga mencapai Th6 yang dinilai dengan tes pinprick setelah penyuntikan obat secara intratekal dicatat sebagai mula kerja obat, dan lama kerja analgesia paska bedah dicatat sebagai waktu yang dibutuhkan dari penyuntikkan obat intratekal sampai tercapainya VAS > 3. Data hasil penelitian diuji dengan uji-t-independent, uji Mann-Whitney, dan Chi-kuadrat. dengan tingkat kemaknaan 95% (p < 0,05, dikatakan bermakna secara statistik). Hasil :Peneliti menjumpai adanya perbedaan yang bermakna secara statistik terhadap lama kerja analgesia paska bedah sesar pada kelompok adjuvan klonidin 30 mcg morfin 50 mcg 10.33±1.92 jam dibandingkan kelompok adjuvan morfin 100 mcg 7.42±1.35 jam dan berbeda bermakna secara statistik dengan mula kerja yang berbeda tidak bermakna secara statistik. Efek samping hipotensi, mual muntah, dan pruritus berbeda tidak bermakna pada kedua kelompok, sedangkan efek samping bradikardi, sedasi dan depressi pernafasan tidak dijumpai pada kedua kelompok pasien. Hemodinamik perioperatif dan 24 jam paska bedah relatif stabil dan berbeda tidak bermakna secara statistik. Kesimpulan: Kombinasi adjuvan klonidin 30 mcg morfin 50 mcg adalah adjuvan anestesi intratekal bupivakain hiperbarik 0.5% 10 mg yang baik karena memiliki lama kerja analgesia paska bedah yang panjang dengan efek samping obat yang sangat minimal, serta kondisi hemodinamik yang stabil tanpa menimbulkan bahaya bagi ibu dan bayi. Kata Kunci: Anastesi intratekal, Adjuvan Opioid, Adjuvan Klonidin, Bupivakain, Mula Kerja, Lama Kerja Analgesia Paska bedah, Efek Samping, Hipotensi, bradikardi, Sedasi, Mual Muntah, dan Depresi Pernafasan. xvii

14 ABSTRACT Background : intrathecal anesthesia is the best choice in caesarean section in consideration of lower maternal and infant morbidity and mortality rate than in general anesthesia. To minimize side effects caused by local anesthetic agents which would harm patient,we used low dose of local anesthetic agents, adjuvant intrathecal opioids and adjuvant a2 adrenergic agonists, which enable to gain adequate spinal anesthesia and longer time of duration of postoperative analgesia with minimum side effect. Synergistic effect between local anesthetic agents with opioids and a2 adrenergic agonists intrathecal may elongate duration of postoperative analgesia and minimize side effects. Objective: To acquire adjuvant intrathecal anesthetic agents in cesarian surgery with longer time of work in post operative and minimum side effect, and to observe the hemodynamic characteristic, onset of action and duration of analgesia and the side effect between addition of 30mcg intrathecal clonidine 50 mcg morphine or 100 mcg morphine with hyperbaric Bupivacain 0.5% Methods : This study designed with double-blinded randomized clinical trial. After gaining permission from the Ethic Committee of Medical Faculty, University of North Sumatra, 66 person is collected as samples. The inclusion criterias are pregnant women age and PS-ASA 1-2 undergone elective cesarean surgery with intrathecal anesthesia. Samples are divided into 2 groups, each of consists 33 person. Group A is given 10 mg hyperbaric Bupivacain 0.5% with 30mcg clonidine- 50 mcg morphine and group B is given 10 mg hyperbaric Bupivacain 0.5% with 100 mcg morphine. The hemodynamic characteristic, onset of action, duration postoperative analgesia and side effect will be recorded in this study. Time needed to gain sensory block in Th6 (which is evaluated by pinprick test) after the administration of drug is recorded as onset of action and duration of analgesia is recorded as time needed between administration of drug and reaching of VAS > 3. Data of the research is analyzed with T-Independent Test, Mann-Whitney test and Chi-square Test with confidence interval (CI) of 95% (p < 0,05, said to be statistically siginificant.) Results:Researcher has found a statistically significant difference among duration of analgesia in group which is given 30 mcgc clonidine- 50 mcg morphine is / hours and group which is given 100 mcg morphine is / hours and differs significantly with onset of action which is differs unsignificantly. Hypotension, nausea and vomiting, pruritus, differs unsignificantly between the two groups, meanwhile the bradycardia, sedation, and respiratory depression is not seen in both group. Perioperative hemodynamic and 24 hours post surgery is relatively stabile and differs insignificantly Conclusion: Combination of 30 mcg clonidine- 50 mcg morpine as adjuvant in intrathecal anesthesia with 10 mg hyperbaric bupivacaine 0.5% has a good outcome because it has longer duration of analgesia and minimum side effect, and stabile hemodynamic condition without endangering the mother and infant. Key Words : intrathecal anesthesia, adjuvant opioids, adjuvant clonidine, bupivacaine, onset of action, duration of analgesia, adverse effect, hypotension, bradycardia, sedation, nausea and vomiting, respiratory depression. xviii