2. Menyampaikan Pakta Integritas (Format Terlampir)

Transkripsi

1 D O K U M E N K U A L I F I K A S I Nomor : 06134/DK/001/PUSAT/ICON+/2016 Judul : KHS FOC 2017 untuk Aktivasi dan Pemeliharaan Tanggal Pembuatan Dok. Kualifikasi : 12/01/2017 A. Ruang Lingkup Pekerjaan KHS FOC 2017 untuk Aktivasi dan Pemeliharaan, mulai dari Kabel sampai dengan Pengiriman ke Seluruh Gudang ICON+ B. Sumber Dana Anggaran Internal ICON+ C. Kualifikasi Calon penyedia barang dan atau jasa merupakan pabrikan (manufacture)/ Principal dari Produk Fiber Optic Cable yang ditawarkan SIUP Besar D. Persyaratan Kualifikasi Persyaratan Administrasi: 1. Menyampaikan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti kualifikasi (Format Terlampir) 2. Menyampaikan Pakta Integritas (Format Terlampir) 3. Memiliki Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)/ Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) 4. Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) 5. Memiliki Akte Perusahaan dan Akte Perubahan (Jika Akte ada perubahan) 6. Memiliki Surat Pengukuhan Kena Pajak (SPPKP) 7. Memiliki NPWP 8. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 9. Surat Pernyataan dari GM SCM bahwa Pabrikan sedang tidak mempunyai masalah kualitas dengan ICON Memiliki Fotokopi Bukti Setor Pajak PPh Badan Pasal 29 (Tahun Terakhir) 11. Memiliki Fotokopi bukti tanda terima penyampaian

2 surat pajak tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir. 12. Surat keterangan resmi dari pimpinan perusahaan yang menyatakan bahwa calon penyedia barang dan atau jasa merupakan pabrikan fiber optic cable. 13. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya/direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya 14. Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan sesuai ketentuan yang telah ditentukan dalam perjanjian apabila telah ditunjuk sebagai pemenang 15. Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan baik salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam (blacklist) Persyaratan Teknis: 1. Memiliki kemampuan pada kategori pekerjaan yang sejenis atau setara 3 tahun terakhir yang dibuktikan dengan daftar pengalaman pekerjaan yang pernah dan atau sedang dilakukan serta perjanjian/ purchaser order (minimal 2 pengalaman kerja). 2. Mempunyai kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pelaksanaan pekerjaan yang dibuktikan dengan daftar fasilitas dan peralatan yang di tanda tangani oleh pimpinan perusahaan. 3. Mempunyai personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan yang dibuktikan dengan daftar personil yang akan melaksanakan pekerjaan ini yang di tanda tangani oleh pimpinan perusahaan.

3 Persyaratan Keuangan: 1. Mempunyai laporan keuangan yang telah diaudit atau laporan keuangan yang melampirkan surat jaminan perusahaan (corporate guarantee) dari seluruh pengurus/manajemen. ** 2. Surat Dukungan Keuangan/ Referensi Bank (Kecuali Bank CIMB NIAGA) E. Ketentuan Tanda Tangan Formulir/ Surat/ yang ditandai ** ditandatangani oleh: 1. Direktur Utama/pimpinan perusahaan 2. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); 3. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Yang mengusulkan: No KETERANGAN NAMA 1 VM dan PM YULIANA RIRIS BASARIA 2 MANAJER PERENCANAAN PENGADAAN AGUNG PRABOWO HIDAYAT 3 GENERAL MANAJER PERENCANAAN PENGADAAN SRI HADI AGUSTAMA Tanda Tangan Yang mengesahkan: No KETERANGAN NAMA 1 GM NOC AJAT MUNAJAT Tanda Tangan 2 GM OPERASI REGIONAL MUHAMMAD SHODIQ 3 MANAGER PERFORMANCE MANAGEMENT PUSPA INDAH PASARIBU 4 MANAGER PEMELIHARAAN DAN AKTIVASI PUJI SARIYONO 5 PLT. DIREKTUR PERENCANAAN DAN OPERASI RULLY FASRI

4 Catatan: No NAMA CATATAN No NILAI ispp SEBELUM PPN PEJABAT PERENCANA PENGADAAN 1 Rp. 0 s/d Rp. 200 Juta Supervisor Fungsi Perencana 2 Diatas Rp. 200 Juta s/d Rp. 1 Manajer Perencana Milliar 3 Diatas Rp. 1 Milliar s/d Rp. 10 General Manajer Perencana Milliar 4 Diatas Rp. 10 Milliar s/d Rp. 50 General Manajer Perencana Milliar 5 Nilai > Rp. 50 Miliiar General Manajer Perencana PENGGUNA BARANG DAN / JASA Manajer Fungsi Pengguna Manajer Fungsi Pengguna General Manajer Fungsi Pengguna Direktur Fungsi Pengguna Direktur Utama

5 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Jabatan : Direktur KTP No. : Alamat Sesuai KTP bertindak atas nama : : PAKTA INTEGRITAS Perusahaan : Alamat : Telepon : Faximile : ( Perusahaan ) dengan ini menyatakan bahwa : 1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Barang / Jasa di Lingkungan ICON+, dan Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan. 2. Tidak akan melakukan persengkokolan / peraturan / kerjasama diantara para Calon Penyedia Barang / Jada lain dan / atau Pengguna Barang / Jasa dan / atau Panitia yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat. 3. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta, XX XX 20XX Nama Perusahaan Materai Rp ,- Tanggal dan Cap Perusahaan Nama Lengkap Direktur

6 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Bertindak untuk : Format Surat Pernyataan Minat SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI KUALIFIKASI dan atas nama Perusahaan : ( Perusahaan ) Alamat : Telepon : Faximile : Bahwa setelah mengetahui adanya kualifikasi Tahun 20XX di PT Indonesia Comnets Plus ( ICON+ ), maka dengan ini menyatakan : 1. Berminat untuk mengikuti proses Kualifikasi 20XX. 2. Perusahaan bukan merupakan bagian baik secara langsung maupun tidak langsung (afiliasi) dari perusahaan yang sedang diblacklist oleh ICON+. 3. Dalam proses pendaftaran Rekanan, Perusahaan telah melengkapi seluruh persyaratan dokumentasi dan menjamin kebenaran serta validasi isi dokumentasi tersebut. 4. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan data (termasuk namun tidak terbatas pada pembaharuan data yang sudah daluwarsa/expired) atas dokumentasi yang disampaikan, maka Perusahaan akan selalu berkomitmen untuk menyampaikan data terbaru terkait perubahan tersebut kepada ICON+. 5. Jika pernyataan sebagaimana dimaksud dalam butir 2, 3 dan 4 Surat Pernyataan ini terbukti salah/tidak sah/tidak terpenuhi, maka Perusahaan bersedia untuk dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh ICON+ dan bertanggung jawab secara menyeluruh atas permasalahan yang timbul serta membebaskan ICON+ dari seluruh tuntutan atas kelalaian/kesalahan Perusahaan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta, 20xx Nama Perusahaan Materai Rp dan stempel perusahaan (Tanda Tangan dan Nama Jelas)