BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PEMBANGUNAN UNIT PENGELOLA AIR BERSIH BUKIT GALANG NOMOR: BAPK- 03/WBC.04/PPBJ-II/2015 Tanggal 09 Juni 2015

Transkripsi

1 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA JALAN JENDERAL A. YANI MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN 966 TELEPON (0777) 3833 ; FAKSIMILE (0777) 055 BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PEMBANGUNAN UNIT PENGELOLA AIR BERSIH BUKIT GALANG NOMOR: BAPK- 03/WBC.04/PPBJ-II/05 Tanggal 09 Juni 05 Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua ribu Lima belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada Kantor Wilayah DJBC Khusus Kepulauan Riau telah menyelenggarakan pembuktian kualifikasi untuk pekerjaan Pembangunan Unit Pengelola Air Bersih Bukit Galang terhadap semua data dan informasi yang ada dalam dokumen kualifikasi, pada hari Selasa tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua ribu Lima belas pukul WIB s/d 5.00 WIB yang dilanjutkan dengan ketentuan berikutnya sesuai dokumen pemilihan. Adapun hasil pembuktian data dan informasi tersebut adalah sebagai berikut:. Dokumen penawaran yang dibuktikan terhadap semua data dan informasi pada dokumen kualifikasi CV. NOVAL PUTRA SANJAYA dan CV CITRA LESTARI;. Dokumen penawaran kualifikasi yang dibuktikan merupakan hasil evaluasi kualifikasi sesuai dengan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor: BAEK- 03/WBC.04/PPBJ-II/05 tanggal 05 Juni Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap calon penyedia yang lulus kualifikasi. (Daftar penelitian dokumen terlampir) 4. Hasil penelitian terhadap dokumen penawaran kualifikasi CV. CITRA LESTARI sesuai dengan Undangan Pembuktian Kualifikasi Nomor: UND- 05/WBC.04/PPBJ-II/05 tanggal 08 Juni 05 adalah, perusahan yang bersangkutan tidak dapat menunjukan dokumen asli yaitu Kontrak untuk pengalaman sejenis. 5. Hasil penelitian terhadap dokumen penawaran kualifikasi CV. NOVAL PUTRA SANJAYA sesuai dengan Undangan Pembuktian Kualifikasi Nomor: UND- 06/WBC.04/PPBJ-II/05 tanggal 08 Juni 05 adalah, perusahan yang bersangkutan dapat menunjukan dokumen asli dan lengkap. Demikianlah Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ttd Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Kantor Wilayah DJBC Khusus Kepulauan Riau

2 LAMPIRAN I Surat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Nomor: BAPK- 03/WBC.04/PPBJ-II/05 Tanggal 08 April 04 Kelengkapan Kualifikasi meliputi: CV. CITRA LESTARI DOKUMEN No Dokumen Asli yang dibuktikan Ada / Tidak Ada Keterangan SIUJK Ada SIUP Ada 3 SITU Ada 4 TDP Ada 5 SBU Ada 6 Akte pendirian dan perubahan Ada 7 KTP Direktur Ada 8 NPWP Ada 9 Laporan Pajak Tahunan Ada 0 Bukti Laporan Bulanan Pajak Ada Bukti Kepemilikan Ada 3 Kontrak Pengalaman Tidak Ada 4 Surat Dukungan Bank Ada DATA KANTOR No Hal yang di buktikan / Tidak Keterangan Alamat Kantor sesuai pada alamat yang ada di dokoumen penawaran Papan Nama Perusahaan terpampamg pada bagian kantor bagian depan alamat kantor DATA PERALATAN No Peralatan yang dibuktikan Keadaan Posisi Keterangan Machire electrofision - Set Ada Karimun Peralatan Tukang - Set Ada Karimun 3 Genset Kap. 0 KVA - Unit Ada Karimun 4 Molen kap. 0,5 Kubik - Set Ada Karimun 5 Pompa Air / Alcon - Unit Ada Karimun 6 Vibrator - Unit Ada Karimun 7 Drum Truk kap. 8 ton - Unit (dilampiri STNK) Ada Karimun 8 Excavator kap. PC 00 - Unit Ada Karimun

3 DATA PERSONALIA No Personil yang dibuktikan Ijasah SKA / SKT KTP Asli/FotoCopy Ket. Penanggung Jawab Pelaksana legalisir Asli FotoCopy Pelaksana Perpipaan Air Bersih legalisir Asli FotoCopy 3 Quantity Surveyor legalisir Asli FotoCopy 4 Tenaga Terampil K3 legalisir FotoCopy 5 Tenaga operator Excavator legalisir FotoCopy 6 Tenaga Logistik legalisir FotoCopy 7 Tenaga Logistik legalisir FotoCopy 8 Tenaga Administrasi legalisir FotoCopy 9 Tenaga Administrasi legalisir FotoCopy PESERTA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI CV. CITRA LESTARI a.n. PANITIA PENGADAAN Ketua Suripno Direktur Fitra Fitriyanto NIP

4 LAMPIRAN II Surat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Nomor: BAPK- 03/WBC.04/PPBJ-II/05 Tanggal 08 April 04 Kelengkapan Kualifikasi meliputi: CV. NOVAL PUTRA SANJAYA DOKUMEN No Dokumen Asli yang dibuktikan Ada / Tidak Ada Keterangan SIUJK Ada SIUP Ada 3 SITU Ada 4 TDP Ada 5 SBU Ada 6 Akte pendirian dan perubahan Ada 7 KTP Direktur Ada 8 NPWP Ada 9 Laporan Pajak Tahunan Ada 0 Bukti Laporan Bulanan Pajak Ada Bukti Kepemilikan Ada 3 Kontrak Pengalaman Ada 4 Surat Dukungan Bank Ada DATA KANTOR No Hal yang di buktikan / Tidak Keterangan Alamat Kantor sesuai pada alamat yang ada di dokoumen penawaran Papan Nama Perusahaan terpampamg pada bagian kantor bagian depan alamat kantor DATA PERALATAN No Peralatan yang dibuktikan Keadaan Posisi Keterangan Machire electrofision - Set Ada Karimun Peralatan Tukang - Set Ada Karimun 3 Genset Kap. 0 KVA - Unit Ada Karimun 4 Molen kap. 0,5 Kubik - Set Ada Karimun 5 Pompa Air / Alcon - Unit Ada Karimun 6 Vibrator - Unit Ada Karimun 7 Drum Truk kap. 8 ton - Unit (dilampiri STNK) Ada Karimun 8 Excavator kap. PC 00 - Unit Ada Karimun

5 DATA PERSONALIA No Personil yang dibuktikan Ijasah SKA / SKT KTP Asli/FotoCopy Ket. Penanggung Jawab Pelaksana Legalisir Asli FotoCopy Pelaksana Perpipaan Air Bersih Legalisir Asli FotoCopy 3 Quantity Surveyor Legalisir Asli FotoCopy 4 Tenaga Terampil K3 Legalisir FotoCopy 5 Tenaga operator Excavator Legalisir FotoCopy 6 Tenaga Logistik Legalisir FotoCopy 7 Tenaga Logistik Legalisir FotoCopy 8 Tenaga Administrasi Legalisir FotoCopy 9 Tenaga Administrasi Legalisir FotoCopy PESERTA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI CV. NOVAL PUTRA SANJAYA a.n. PANITIA PENGADAAN Ketua Sholeh S. Direktur Fitra Fitriyanto NIP