PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS. Karya Tulis Akhir

Transkripsi

1 PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS Karya Tulis Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat spesialis Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Program Pendidikan Dokter Spesialis I Diajukan oleh : TAUFIQURRAHMAN NIM. 10/309088/PKU/11999 BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2014 i

2 LEMBAR PENGESAHAN PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS Dipersiapkan dan disusun oleh : TAUFIQURRAHMAN NIM. 10/309088/PKU/11999 Disetujui oleh: Pembimbing I Pembimbing II Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.THT-KL(K) NIP Tanggal: dr. Camelia Herdini, M.Kes., Sp.THT-KL NIP Tanggal: Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher dr. Sagung Rai Indrasari, M.Kes., Sp.THT-KL(K) NIP ii

3 PERNYATAAN Nama : Taufiqurrahman NIM : 10/309088/PKU/11999 PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS Dengan ini saya menyatakan bahwa hasil penelitian ini bukan merupakan karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam kepustakaan. Yogyakarta, Maret 2014 Yang membuat penyataan, Taufiqurrahman iii

4 PRAKATA Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir (KTA) dengan judul Peran Ekspresi E-cadherin Pada Metastasis Karsinoma Nasofarings. Penyusunan KTA ini merupakan salah satu syarat mencapai derajat spesialisasi pada Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Dengan selesainya penyusunan KTA ini, penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada yang terhormat Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.THT-KL(K) selaku pembimbing I dan dr. Camelia Herdini, M.Kes., Sp.THT- KL, selaku pembimbing II, yang dengan sabar memberikan masukan, pengarahan, saran, nasehat dan bimbingan dalam penyusunan dan penulisan KTA ini dari awal hingga akhir. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat : 1. Pasien-pasien karsinoma nasofarings yang menjalani biopsi di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta yang termasuk ke dalam subyek penelitian. 2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada berserta staf yang telah memberi izin dan kesempatan penulis menempuh pendidikan. 3. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan fasilitas pendidikan kepada penulis. iv

5 4. Prof. Dr. dr. H. Soewito Atmosoewarno, Sp.THT-KL(K), Prof. Dr. dr. H. Soenarto Sastrowijoto, Sp.THT-KL(K), Prof. dr. Soepomo Sukardono, Sp.THT-KL(K) atas bimbingan dan masukannya dalam penyusunan dan penulisan KTA ini. 5. Dr. dr. Bambang Udji Djoko Rianto, M.Kes., Sp.THT-KL(K) selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. 6. dr. Sagung Rai Indrasari, M.Kes, Sp.THT-KL(K) selaku Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. 7. dr. Harijadi, Sp.PA(K) yang telah bersedia meluangkan waktu untuk membacakan preparat subyek penelitian, memberikan bimbingan dan masukan penulisan KTA ini. 8. Seluruh Staf Pendidik di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta yang telah memberikan petunjuk dan pengarahan dalam penyusunan KTA ini. 9. Segenap rekan residen, staf nonedukatif Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dan paramedis SMF THT-KL yang tulus memberikan saran, dukungan dan sumbangan pemikiran. 10. Seluruh petugas di bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang turut membantu dalam pencarian rekam medis untuk penelitian ini. v

6 Terimakasih terbesar penulis sampaikan kepada Ayahanda Ahmad Riva i Arifin, Ibunda Rosmawati, istri tercinta dr. Tengku Afrina, Sp.M, Ananda Muhammad Hamizan Tamim, serta adik-adik tersayang Ikhwanul Arif, S.Hum, Tengku Ade Saputra, A.Md, dan Tengku Vivi Pertiwi, S.Psi yang selalu mendo akan, mendukung, memberi inspirasi dan dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan. Penulis menyadari bahwa KTA ini jauh dari sempurna. Segala masukan dan saran sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan KTA ini. Akhirnya penulis berharap semoga KTA ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak khususnya untuk perkembangan Ilmu Kesehatan THT-KL dibidang onkologi. Yogyakarta, Mei 2014 Taufiqurrahman vi

7 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL i LEMBAR PENGESAHAN.. ii PERNYATAAN.. iii PRAKATA.. iv DAFTAR ISI... vii DAFTAR TABEL... ix DAFTAR GAMBAR.... x DAFTAR SINGKATAN... xi DAFTAR LAMPIRAN... xii INTISARI..... xiii ABSTRACT... xiv BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Perumusan Masalah C. Pertanyaan Penelitian D. Keaslian Penelitian E. Tujuan Penelitian F. Manfaat Penelitian BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Karsinoma Nasofarings Definisi Etiologi Gambaran Klinis Diagnosis Klasifikasi Histologis Stadium Klinis.. 15 B. E-cadherin Struktur E-cadherin E-cadherin dan Metastasis.. 19 C. Kerangka Teori D. Kerangka Konsep E. Hipotesis.. 27 BAB III METODE PENELITIAN A. Rancang Penelitian. 28 B. Populasi Penelitian C. Sampel Penelitian D. Kriteria Subyek Penelitian vii

8 E. Tempat dan Waktu Penelitian F. Definisi Operasional Variabel G. Instrument dan Cara Pengumpulan data Rekam Medis Pemeriksaan IHK H. Alur Penelitian I. Analisis Statistik BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.. 35 A. Karakteristik Subyek Penelitian Jenis Kelamin Umur Jenis Histopatologi Stadium Penyakit B. Analisis Ekspresi E-cadherin Ekspresi E-cadhrin Pada Jaringan KNF Perbedaan Ekspresi E-cadherin Antara Kelompok Kasus dan Kontrol Hubungan Ekspresi E-cadheran dengan Beberapa Gambaran Klinis KNF BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan. 48 B. Saran DAFTAR PUSTAKA 49 LAMPIRAN viii

9 DAFTAR TABEL Tabel 1. Korelasi ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis pasien KSS hipofarings Tabel 2. Hubungan ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis pasien KSS larings. 10 Tabel 3. Sistem klasifikasi stadium KNF menurut UICC Tabel 4. Pembagian stadium KNF menurut UICC/AJCC Tabel 5. Subfamili E- Cadherin. 17 Tabel 6. Karakteristik subyek penelitian Tabel 7. Distribusi umur subyek penelitian. 37 Tabel 8 Hasil penilaian ekspresi E-cadherin pada subyek penelitian.. 41 Tabel 9 Analisis Ekspresi E-cadherin Terhadap Kelompok Kasus dan Kontrol Tabel 10 Analisis jenis kelamin, umur, jenis histopatologi, ukuran tumor, dan stadium penyakit terhadap kelompok kasus dan kontrol. 42 Tabel 11 Hubungan ekspresi E-cadherin dengan beberapa gambaran klinis KNF Tabel 12 Hubungan mean ekspresi E-cadherin terhadap gambaran klinis pasien KNF.. 46 ix

10 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Ekspresi E-cadherin pada KSS hipofarings... 9 Gambar 2. Intercellular Junctional Complex (IJC) Gambar 3. E-cadherin memfasilitasi adesi antar sel epitel.. 19 Gambar 4. Tahapan proses metastasis.. 20 Gambar 5. Aktivasi jalur transduksi signal LMP Gambar 6. Aktiviasi DMNT1 yang dimediasi oleh LMP1 melalui signal JNK/AP Gambar 7. Kerangka teori 26 Gambar 8. Kerangka konsep Gambar 9. Bagan rancang penelitian Gambar 10. Alur penelitian Gambar 11. Ekspresi E-Cadherin pada jaringan KNF x

11 DAFTAR SINGKATAN AJCC : American Joint Committee on Cancer AJs : Adherens Junctions AP-1 : Activator Protein 1 COX-2 : Cyclooxygenase-2 CT Scan : Computed Tomography Scan CTAR : COOH-Terminal Activation Region DNMT : DNA methyltransferase EBNA : Epstein-Barr Nuclear Antigen EBV : Epstein-Barr Virus ECM : Extracellular Matrix EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor HGF : Hepatocyte Growth Factor IHK : Imunohistokimia IJC : Intercellular Junctional Complex JNK : c-juni NH 2 -terminal kinase KKL : Kanker Kepala Leher KNF : Karsinoma nasofarings KSS : Karsinoma Sel Skuamosa LMP1 : Latent Membran Protein 1 MAPK : Mitogen Activated Protein Kinase MMP : Matrix Metalloproteinase MMP : Matrix Metalloproteinases NFκB : Natural Factor Kappa B RO : Rasio Odd RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat THT-KL : Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher TJs : Tight Junctions TNF : Tumor Necrosis Factor TRADD : TNF Receptor Associated Death Domain Protein TRAF : TNF Receptor Associated Factor Proteins UICC : Union for International Cancer Control USG : Ultrasonography VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor WHO : Wold Health Organization xi

12 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Hasil penilaian ekspresi E-cadherin subyek penelitian Lampiran 2. Kompilasi data penelitian 56 Lampiran 3. Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Clearance) xii

13 INTISARI PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Latar belakang: Sel-sel Karsinoma Nasofarings (KNF) sering kali menyebar ke jaringan sekitar atau bermetastasis pada stadium awal perkembangan tumor. Mekanisme yang pasti masih belum diketahui. Banyak faktor yang mungkin terlibat, seperti molekul-molekul adhesi antar sel. E-cadherin memainkan peran penting dalam pemeliharaan adhesi antar sel pada sel-sel epitel. Hilangnya adhesi antar sel yang dimediasi oleh E-cadherin merupakan peristiwa penting yang mendorong potensi terjadinya metastasis pada KNF. Epsteine Barr Virus (EBV) berkaitan dengan 90% kejadian KNF, Latent Membrane Protein 1 (LMP1) merupakan onkogen dari EBV yang mengambil bagian dalam regulasi metastasis tumor terkait gen seperti E-cadherin. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menentukan perbedaan ekspresi E- cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis. Metode: Rancang penelitian adalah kasus kontrol. Subyek penelitian adalah blokblok parafin dari pasien KNF yang telah menjalani biopsi di bagian Telinga Hidung dan Tenggorok Bedah Kepala Lehar (THT-KL) Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Sardjito Yogyakarta. Blok-blok parafin yang berasal dari pasien KNF yang sudah bermetastasis dikategorikan sebagai kelompok kasus, sedangkan yang belum bermetastasis sebagai kelompok kontrol. Sampel dari kedua kelompok diperiksa dengan metode Imunohistokimia (IHK) menggunakan antibodi E-cadhrin di laboratorium patologi anatomi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Analisis statistik untuk membuktikan hipotesis menggunakan chi square. Hasil: Sampel penelitian berjumlah 48 blok parafin pasien KNF, masing-masing kelompok terdiri dari 24 blok parafin. Terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis dengan nilai p<0,001 dan Rasio Odd (OR):87,4 (interval kepercayaan 95% 10, ,26). Disamping itu didapatkan juga hubungan yang signifikan antara penurunan ekspresi E-cadherin dengan status limfonodi leher (p<0,001), metastasis jauh (p=0,001), dan stadium penyakit (p=0,001). Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis Kata Kunci : Karsinoma nasofarings, ekspresi E-cadherin, metastasis. xiii

14 ABSTACT ROLE OF E-CADHERIN EXPRESSION IN NASOPHARYNGEAL CARCINOMA METASTASIS Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Department Faculty of Medicine Gadjah Mada University Yogyakarta Background: Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) tumor cells frequently invade surrounding tissue or metastasis at early stages of tumor development. The exact mechanisms of metastasis remain unknown. Many factors may be involved, such as cell adhesion molecules. E-cadherin plays an important role in maintenance of cell adhesions on epithelial cells. The loss of E-cadherin mediated cell adhesion is found to be an important step in promoting malignant metastatic potential in NPC. Epsteine Barr Virus (EBV) is associated with 90% of nasopharyngeal carcinoma (NPC), Latent membrane protein 1 (LMP1) is an oncogene of EBV which takes part in the regulation of tumor metastasis related genes such as E-cadherin. Objective: This study is aimed to determine the difference of E-Cadherin expression between the NPC patient that has metastasized and the NPC patient that has not metastasized. Methods: Research design was case control study. Subjects of this research were paraffin blocks of NPC patient who had undergone biopsy at the Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery (ORL-HNS) department dr. Sardjito General Hospital of Yogyakarta. Paraffin blocks from NPC patients who had metastasized were categorized as cases group, while the non metastasized as a control group. Samples from both groups were examined with immunohistochemistry (IHC) method using E-cadherin antibody at the anatomical pathology Laboratory dr. Sardjito General Hospital of Yogyakarta. Statistical analysis to prove the hypothesis were using chi square. Result: Study sample were 48 paraffin blocks of NPC patients, each group consisted of 24 paraffin blocks. There was statistically significant difference E- caherin expression between the NPC patient that had metastasized and the NPC patient that had not metastasized with p<0.001 and Odds Ratio (RO): 87.4 (95% confidence interval to ). It also found decreased E-cadherin expression were significantly correlated with neck lymph node status (p <0.001), distant metastasis (p=0.001), and stage of disease (p=0.001). Conclusion: There is significant difference of E-cadherin expression between the NPC patient that has metastasized and the NPC patient that has not metastasized. Keywords: Nasopharyngeal carcinoma, E-cadherin expression, metastasis. xiv

15 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Karsinoma Nasofarings (KNF) merupakan subtipe yang berbeda dari Kanker Kepala Leher (KKL) dalam hal epidemiologi, karakteristik klinis, etiologi, dan histopatologi (Ruiz et al., 2011). Etiologi KNF sangat kompleks, mencakup faktor genetik, infeksi Epstein-Barr Virus (EBV), dan lingkungan (Razak et al., 2010; Yu et al., 2013). Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya KNF sehingga kekerapan cukup tinggi terjadi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura dan Indonesia (Roezin dan Adham, 2011). Secara global, KNF menyumbang sekitar kasus baru dan kematian setiap tahunnya (Razak et al., 2010). Karsinoma nasofaring merupakan salah satu kanker yang paling sering terjadi di Cina Selatan dan Asia Tenggara (Xu et al., 2013), dengan jenis histologi yang paling sering ditemukan adalah karsinoma tak terdiferensiasi (World Health Organization (WHO) tipe III) (Cao et al., 2011). Insiden yang cukup tinggi terjadi di beberapa daerah di Cina Selatan, terutama di provinsi Guangzhou, dengan insiden sekitar 30-80/ per tahun (Spano et al., 2003; Zhao et al., 2012), sehingga menimbulkan masalah kesehatan yang serius (Xu et al., 2013). Insiden intermediate terjadi di Asia Tenggara, termasuk Singapura (15/ ), Malaysia (9.7/ ), Vietnam (7.5/ ), Taiwan (7/ ), dan Filipina (6,4/ ). Kecenderungan ini juga berlaku di Afrika, termasuk Kenya

16 2 (5.4/ ) dan Aljazair, Maroko, dan Tunisia (5.1/100.00) (Adham et al., 2012). Di luar negara-negara tersebut di atas, insiden KNF masih sangat rendah, terutama di Eropa Barat dan di Amerika Serikat (AS), di negara-negara tersebut, jenis histologi utama adalah WHO tipe I (differentiated type), yang berhubungan dengan penggunaan tembakau dengan insiden 0,5-2/ per tahun (Spano et al., 2003). Spano et al (2003), melaporkan rasio KNF pada laki-laki : perempuan sekitar 2-3 : 1. Baru-baru ini dilaporkan insiden KNF di Hongkong pada laki-laki sebesar 20-30/ , sedangkan pada perempuan 15-20/ (Wei dan Kwong, 2010). Distribusi usia pasien KNF tidak sama di Asia Tenggara dan Afrika Utara. Di Asia, sebagian besar kasus terjadi pada dekade kelima dan keenam kehidupan, sedangkan di Arika Utara ditemukan distribusi bimodal, dengan puncak utama kejadian sekitar usia 50 tahun, mirip dengan puncak usia kejadian KNF yang diamati di Asia, dan puncak kecil pada pasien berusia antara 10 dan 25 tahun. Insiden KNF pada remaja ini menyumbang sekitar 20% (Spano et al., 2003). Karsinoma nasofarings merupakan kanker yang sering terjadi di Indonesia, sebagai peringkat keempat setelah kanker leher rahim, kanker payudara, dan kanker kulit, dan merupakan kanker yang paling sering terjadi di bagian kepala leher. Penyakit ini 100% terkait dengan EBV, terutama tipe undifferentiated carcinoma (WHO tipe III). Insiden KNF di Indonesia diperkirakan 6.2/ atau sekitar kasus baru setiap tahunnya (Adham et al., 2012). Data

17 3 registrasi kanker di Indonesia berdasarkan histopatologi tahun 2003 menunjukkan bahwa KNF menempati urutan pertama dari semua tumor ganas primer pada laki laki dan urutan ke 8 pada perempuan (Ariwibowo, 2013). Dari data rekam medik poliklinik Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Sardjito Yogyakarta, dalam 3 tahun terakhir didapatkan jumlah pasien yang terdiagnosis KNF pada tahun 2010 sebanyak 87 pasien, tahun 2011 ada 97 pasien, sedangkan pada tahun 2012 ada sebanyak 117 pasien. Dari data tersebut terlihat peningkatan jumlah pasien KNF dalam 3 tahun terakhir. Metastasis merupakan penyebab kematian (90%) dari semua kanker, dan menimbulkan gejala klinis yang berbeda (Yilmaz et al., 2007). Metastasis menunjukkan sebagai proses yang terkoordinasi, memiliki tahapan-tahapan, meliputi pemisahan sel dari tumor primer untuk untuk berkembang menjadi lesi baru di organ jauh (Beavon, 1999). Metastasis merupakan hasil dari pengaruh yang kompleks dari perubahan adhesi antar sel, motilitas dan migrasi sel, proteolisis Extracellular Matrix (ECM) dan membrana basalis (Howell dan Grandis, 2005) Berbeda dengan Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) kepala leher lainnya (Cao et al., 2011), pertumbuhan tumor yang cepat menyebabkan KNF memiliki kecenderungan yang tinggi untuk menginvasi daerah yang berdekatan, bermetastasis ke limfonodi regional dan organ jauh. Lebih dari 60% pasien KNF yang datang didiagnosis dengan metastasis. Apabila telah terjadi metastasis maka prognosis penyakit menjadi jelek dan menyebabkan tinggat kegagalan terapi yang

18 4 tinggi. Oleh karena itu, pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme molekuler metastasis KNF sangat penting untuk memeperbaiki prognosis pasien (Chen et al., 2012; Yu et al., 2013). Metastasis jauh sering terjadi pada pasien KNF (38-87%). Organ yang sering mengalami metastasis jauh adalah tulang (70-80%), liver (30%), paru-paru, dan sedikit pada limfonodi selain di regio leher (aksila, mediastinum, pelvis, dan inguinal). Prognosis penyakit tergantung pada lokasi metastasis, jika terjadi metastasis ke liver prognosis penyakit menjadi jelek, sedangkan bila metastasis ke tulang angka kelangsungan hidup lebih baik (Bensouda et al., 2011). Pada stadium awal penyakit, pasien sering tidak menyadari adanya gejala, sehingga pasien yang datang ke pelayanan kesehatan sudah dalam keadaan stadium lanjut (Wei dan Kwong, 2010), dan pada 30-60% pasien stadium lanjut akan terjadi metastasis jauh dan mati akibat penyebaran penyakit (Cao et al., 2011). Sekitar 90% kontrol lokal tumor primer dapat dicapai dengan terapi yang ada saat ini, seperti radioterapi dan kemoterapi. Namun demikian, sekitar 30-40% KNF pasca terapi masih akan dapat berkembang untuk terjadi metastasis jauh dan atau terjadi kekambuhan lokoregional yang pada akhirnya menyebabkan kegagalan terapi (Zhao et al., 2012). Kemajuan dalam diagnostik pencitraan, radioterapi, dan kemoterapi mungkin dapat mencapai kontrol lokoregional yang baik, namun hasil akhir terapi KNF tetap saja tidak memuaskan. Prognosis KNF terutama tergantung pada stadium klinis TNM. Namun, pasien KNF dengan stadium klinis yang sama sering kali memiliki prognosis yang berbeda, hal ini menunjukkan bahwa TNM

19 5 saja tidak cukup akurat untuk memprediksi prognosis penyakit. Dengan demikian, penting untuk mencari target terapi baru dan pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme yang terlibat dalam penyebaran KNF (Chen et al., 2012). Sel KNF sangat sering menginvasi jaringan di sekitarnya dan bermetastasis ke limfonodi leher pada tahap awal perkembangan penyakit. Namun, mekanisme utama yang relevan masih belum diketahui. Banyak faktor yang mungkin terlibat dalam invasi dan metastasis seperti molekul adhesi antar sel, Matrix Metalloproteinase (MMP), dan sitokin yang dapat mendukung peningkatan mobilitas dan penyebaran sel kanker (Xu et al., 2013). Invasi dan metastasis sel tumor merupakan proses multi tahap, yang membutuhkan perubahan kompleks dalam interaksi adhesi antar sel. Adanya pelepasan sel tumor dari tumor primer adalah tahap awal yang penting dalam proses metastasis (Jones et al., 1996). Adhesi antar sel memainkan peran penting dalam pemeliharaan integritas sel dan jaringan (Kim et al., 2007). Beberapa molekul adhesi sel telah diakui sebagai penanda untuk potensi kejadian metastasis tumor padat (Tsao et al., 2003). E-cadherin adalah salah satu glikoprotein transmembran yang penting dalam adhesi sel, tumor suppression, diferensiasi sel, dan migrasi sel. Penelitian terbaru dari protein ini menunjukkan bahwa penurunan ekspresi E-cadherin memainkan peran dalam perkembangan dan metastasis tumor (Shnayder et al., 2001). Perubahan interaksi antar sel dan sel dengan matriks memberikan kemampuan sel kanker untuk melewati batas jaringan normal dan bermetastasis.

20 6 Adanya perubahan kualitatif dan kuantitatif dalam ekspresi dan fungsi molekul adhesi sel yang dimediasi oleh E-cadherin merupakan penanda penting adanya potensi metastasis beberapa kanker seperti kanker lambung, kanker kolorektal, KSS kulit, dan kanker payudara (Huang et al., 2001; Shnayder et al., 2001). Yip dan Seow (2012), menganalisis ekspresi E-cadherin pada 64 jaringan KNF dan 38 jaringan nasofarings bukan kanker dengan Imunohistokimia (IHK) dari tahun 2000 sampai Pada penilaian ekspresi E-cadherin, didapatkan bahwa semua jaringan nasofarings bukan kanker (> 95% sel-sel epitel mukosa) menunjukkan pewarnaan pada membran yang kuat dan seragam. Imunoreaktifitas terhadap E-cahderin secara signifikan lebih rendah pada jaringan KNF dibandingkan dengan jaringan nasofarings bukan kanker dengan P < Penelitian sebelumnya yang senada oleh Huang et al (2001), melakukan pemeriksaan mukosa nasofarings bukan kanker (20 kasus) dan KNF (80 kasus), menunjukkan bahwa tingkat ekspresi E-cadherin pada KNF secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada sel epitel bukan KNF dengan p < B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas dapat diidentifikasi beberapa hal penting sebagai berikut: 1. Karsinoma nasofarings merupakan suatu keganasan epitelial dengan frekuensi kejadian yang cukup tinggi. Di Indonesia termasuk 4 besar tumor ganas dengan frekuensi tertinggi, sedangkan di bagian THT-KL menduduki tempat pertama. Hal ini ditandai dengan peningkatan jumlah pasien KNF di RSUP dr. Sardjito setiap tahunnya.

21 7 2. Karsinoma nasofarings memiliki karakteristik yang berbeda KKL lainnya, berupa prilaku dengan pertumbuhan yang sangat cepat, dan kecenderungan yang tinggi untuk bermetastasis ke limfonodi regional dan organ jauh. Apabila telah terjadi metastasis maka prognosis penyakit menjadi jelek. 3. E-cadherin memainkan peran penting dalam pemeliharaan adhesi antar sel sel epitel. Perubahan molekul adhesi sel yang dimediasi oleh E-cadherin pada sel kanker berkontribusi pada peningkatan penyebaran sel tumor dan terbentuknya metastasis. C. Pertanyaan Penelitian Berdasarkan rumusan masalah tersebut di atas maka disusun pertanyaan penelitian: Apakah terdapat perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis? D. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai ekspresi E-cadherin pada pasien KNF sangat terbatas. Baru-baru ini Xu et al (2013), melakukan penelitian terhadap 148 dari jaringan KNF yang bertujuan untuk menentukan komponen jalur Wnt/β-catenin (βcatenin, cyclooxygenase 2, cyclin D1, c-myc, dan E-cadherin) yang berhubungan dengan prognosis penyakit di Cancer Research Institute, Xiangya School of Medicine, Central South University (Changsha, Hunan, China). Dari 148 pasien didapatkan, 100 pasien sudah bermetastasis ke limfonodi regional (78 pasien N1, dan 22 pasien N2), sedangkan yang belum terjadi metastasis ke limfonodi regional sebanyak 48 pasien. Keseluruhan pasien yang

22 8 masuk ke dalam sampel penelitian belum terjadi metastasis jauh, sehingga diklasifikasikan sebagai M0. Dari analisis multivariat didapatkan peningkatan ekspresi β-catenin dan penurunan ekspresi E-cadherin adalah faktor prognosis (P=0.002 dan P=0.011) terlepas dari stadium TNM dan status limfonodi leher, sehingga dapat disimpulkan bahwa peningkatan ekspresi β-catenin dan penurunan ekspresi E- cadherin berhubungan dengan prognosis yang jelek pada KNF (Xu et al., 2013). Penelitian lainnya pada KKL dilakukan oleh Kim et al. (2007), pada penelitian yang melibatkan sebanyak 66 pasien KSS hipofarings yang bertujuan untuk menilai pengaruh Hepatocyte Growth Factor (HGF) terhadap ekspresi dan distribusi E-cadherin di Ajou University Hospital dan Yonsei University Medical Center Korea dari tahun 1994 sampai Dari 66 pasien terdiri dari 7 pasien stadium I, 2 pasien stadium II, 19 pasien stadium III, dan 38 pasien stadium IV (berdasarkan sistem klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) tahun 2002). Pada pengecatan E-cadherin secara IHK, ekspresi E-cadherin ditemukan pada 87,9% dari jaringan KSS hipofarings, yang diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe membranosa (46,9% ) yaitu lokasi E-cadheri hanya berada di dalam membran sel (gambar 1.A), dan tipe nonmembranosa (53,1%) yaitu lokasi E- cadheri berada di dalam sitoplasma atau tidak terlihat sama sekali (negatif) (gambar 1.B). Ekspresi E-cadherin pada tipe nonmembranosa secara signifikan berkorelasi dengan metastasis ke limfonodi, metastasis jauh, dan kekambuhan penyakit (tabel 1) (Kim et al., 2007).

23 9 Gambar 1. Ekspresi E-cadherin pada KSS hipofaring. (A) tipe membranosa, (B) tipe nonmembranosa (Kim et al., 2007) Tabel 1. Korelasi ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis pasien KSS hipofaring Tipe ekspresi E-cadherin (%) Variabel Membranosa Nonmembranosa (46.9%) (53.1%) Nilai P Metastasis ke limfonodi Negatif (n=25) 22 (88) 3 (12) Positif (n=41) 9 (22) 32 (78) Metastasis jauh Negatif (n = 45) 25 (55.6) 20 (44.4) Positive (n = 21) 6 (28.6) 15 (71.4) Kekambuhan penyakit Tidak (n = 48) 28 (58.3) 20 (41.7) Ya (n = 18) 3 (16.7) 15 (83.3) (Kim et al., 2007) Li et al (2012), melakukan penelitian yang bertujuan untuk menilai hubungan ekspresi E-cadherin dengan beberapa parameter klinikopatologi pasien KSS larings. Sebanyak 64 pasien KSS laring yang menjalani total atau parsial laringektomi berdasarkan ukuran tumor di bagian THT-KL di rumah sakit Xiangya II Central South University China periode Maret 2002 sampai Januari Sebagai kontrol adalah jaringan yang diperoleh dari jaringan laring non tumor yang positif E-cadherin yang dikonfirmasi oleh ahli patologi anatomi. Pada pengecatan E-cadherin secara IHK, didapatkan ekspresi E-cadherin menurun

24 10 secara statistik, dan memiliki korelasi yang signifikan dengan metastasis ke limfonodi dengan nilai P<0.001, seperti yang terlihat pada tabel 2. Tabel 2. Hubungan ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis KSS laring Variavbel Kasus (n) Rata-rata skor Nilai F Nilai P pengecatan Metastasis ke limfonodi N ± <0.001 N ±63 N ±46 N ±23 (Li et al., 2012) Pada penelitian kali ini, peneliti hendak mengetahui adanya berbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis, baik metastasis ke limfonodi leher maupun ke organ jauh dengan KNF yang belum bermetastasis. Subyek penelitian akan dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu KNF yang sudah bermetastasis sebagai kelompok kasus, sedangkan KNF yang belum bermetastasis sebagai kelompok kontrol, dengan masing-masing kelompok dengan jumlah yang sama. E. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk menentukan perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis. F. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat pada pengembangan ilmu pengetahuan kedokteran di bidang THT-KL khususnya onkologi, agar lebih memahami proses metastasis yang terjadi pada KNF, yaitu didapatkannya bukti medis peran E-cadherin pada metastasis KNF yang dibuktikan dengan adanya perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF

25 11 yang belum bermetastasis. Perubahan tingkat ekspresi E-cahderin diharapkan juga dapat memberikan informasi tambahan dalam penentuan stadium penyakit, rencana terapi, dan prognosis penyakit pada pasien KNF.

26 12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Karsinoma Nasofarings 1. Definisi Karsinoma nasofarings adalah KSS yang berasal dari epitel nasofarings, keganasan ini dapat muncul dari beberapa tempat di nasofarings dan paling sering terdapat pada fossa Rosen Muller sebelah medial dari muara tuba eustasius (Brennan, 2006; Wei, 2006). 2. Etiologi Karsinoma nasofarings merupakan penyakit yang penyebabnya sangat kompleks. Perubahan pola genetik, faktor lingkungan, faktor kebiasaan, dan infeksi EBV pada epitel nasofarings telah diketahui sebagai faktor etiologi KNF. Namun demikian, faktor geografis dan ras juga berperan pada perkembangan KNF (Huang, 1999). 3. Gambaran Klinis Keluhan pasien KNF berupa satu atau lebih dari 4 kelompok gejala, pertama adalah berupa keluhan pada hidung seperti sumbatan hidung, produksi discharge yang meningkat, dan epistaksis. Hal ini berhubungan dengan adanya tumor di nasofarings. Pada tumor yang berukuran kecil sumbatan hidung terjadi satu sisi dan jika tumor berkembang menjadi besar dapat dirasakan pada kedua sisi. Epistaksis terjadi jika terdapat ulserasi pada tumor, epistaksis biasanya berulang dan disertai dengan post nasal drip, khususnya pada pagi hari (Wei, 2006; Wei dan Kwong, 2010).

27 13 Kedua, keluhan telinga yang berkaitan dengan gangguan fungsi tuba eustasius yang disebabkan oleh perluasan tumor ke posterolateral. Hal ini mengganggu fungsi drainase tuba sehingga terjadi akumulasi cairan pada telinga tengah dan mengakibatkan pasien mengeluhkan adanya penurunan pendengaran tipe konduktif, tinitus, dan rasa penuh pada telinga sampai otalgia (Wei, 2006; Wei dan Kwong, 2010). Ketiga, kelumpuhan saraf kranial, penyebaran ke atas sampai ke dinding lateral sinus kavernosus dan saraf kranial III, IV, dan VI menyebabkan pasien mengalami diplopia. Tumor yang penyebarannya sampai ke foramen ovale akan menyebabkan gangguan saraf kranial V sehingga pasien merasakan keluhan nyeri di wajah. Infiltrasi tumor ke dalam otak menyebabkan keluhan sakit kepala. Gangguan saraf kranial yang disebabkan karena KNF sekitar 23-30%, tergantung dari stadium penyakit (Wei, 2006; Wei dan Kwong, 2010; Roezen dan Adham, 2011). Keempat, massa leher, sekitar 75% pasien KNF telah mengalami metastasis ke limfonodi pada saat diagnosis. Limfonodi regional yang sering terlibat adalah retrofaring (82%), level II (95,5%), level III (60,7%) dan level IV (34,8%) (Chong et al., 2011). Penyebaran ke limfonodi leher dapat terjadi bilateral karena nasofarings terletak di tengah. Metastasis jauh KNF dapat terjadi pada vertebra, hepar dan paru-paru. Pasien KNF banyak terdiagnosis pada stadium lanjut karena gejala awal yang timbul tidak spesifik (Wei, 2006). Gejala umum keganasan seperti anoreksia dan penurunan berat badan jarang dapat terjadi

28 14 pada KNF, dan metastasis jauh harus dicurigai bila terdapat keluhan ini (Wei dan Kwong, 2010). Umumnya metastasis jauh terjadi pada tulang, paru-paru dan liver. Keterlibatan pada sistem skeletal rangka biasanya mempengaruhi tulang belakang (59,6%) dan pelvis (16,3%), diikuti oleh femur (9,9%), kosta dan sternum (7,8%) dan humerus (5,0%). Pada X-ray sebagian besar ditemukan lesi litik (66%), sklerotik (21%) dan campuran litik dan sklerotik (12,8%) (Chong et al., 2011). Sebuah analisis retrospektif dari pasien, mengidentifikasi gejala pada pasien KNF, didapatkan massa leher (75,8%), keluhan hidung (73,4%), keluhan telinga (62,4%), sakit kepala (34,8%), diplopia (10,7%), numbness pada wajah (7,6%), penurunan berat badan (6,9%), dan trismus (3,0%). Keluhan yang muncul pada pasien yang muda pada umumnya sama dengan pada pasien dewasa. Sayangnya, keluhan hidung dan telinga tidak spesifik sehingga mayoritas pasien KNF datang dan didiagnosis ketika tumor telah mencapai stadium lanjut (Wei dan Kwong, 2010) 4. Diagnosis Diagnosis KNF ditegakkan berdasarkan gambaran klinis tersebut di atas, diikuti pemeriksaan hidung (rinoskopi anterior dan posterior), dan dilengkapi dengan pemeriksaan nasofaringoskopi fiber optik. Kecurigaan adanya tumor dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi dapat dilakukan dengan bius lokal dan panduan nasofaringoskopi, apabila hasil biopsi negatif dapat diulang dan bila perlu biopsi dilakukan dengan bius umum. Stadium KNF ditetapkan berdasarkan gejaja, dilengkapi dengan pemeriksaan Computed

29 15 Tomography Scan (CT Scan) nasofaring, foto dada, Ultrasonography (USG) andomen upper lower, foto tulang (bone survey) (Chan et al., 2002). 5. Klasifikasi Histologis Secara mikroskopis tumor pada nasofarings 85% adalah jenis tumor maligna. World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan KNF menjadi 3 tipe: Tipe I karsinoma dengan keratinisasi dan adanya jembatan interseluler, hampir sama dengan keganasan lain yang ditemukan di saluran nafas atas. Tipe II karsinoma epidermoid non keratinisasi dengan diferensiasi baik sampai buruk, termasuk karsinoma transisional, selnya menunjukkan gambaran sel skuamous yang belum sempurna. Tipe III karsinoma tak terdiferensiasi, sel tumor terlihat memiliki inti sel yang hiperkromatis dan batas sel yang tidak jelas (Wei, 2006) Insidens terjadinya tipe III pada daerah endemik KNF dapat mencapai 95% dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 65% (Jeyakumar et al., 2006). Tipe I lebih sering ditemukan pada penderita dengan usia lanjut, sedangkan untuk anak dan dewasa muda lebih cenderung terjadi karsinoma nasofarings tipe III dan sedikit tipe II. Tipe II dan III berkaitan dengan proses terjadinya metastase jauh namun kedua tipe ini lebih mudah dikontrol karena lebih bersifat radiosensitif sehingga pragnosisnya pun lebih baik dibandingkan dengan tipe I (Brennan, 2006;Jeyakumar et al., 2006). 6. Stadium Klinis Sistem klasifikasi dan stadium pada karsinoma nasofarings ada beberapa macam, namun sejak tahun 1997 ada kesepakatan antara Union for International Cancer Control (UICC) dan AJCC edisi ke 5 yang menggantikan edisi ke 4

30 16 (1988). Dibawah ini merupakan pembagian stadium karsinoma dan sistem klasifikasi stadium karsinoma nasofarings menurut UICC tahun 1997 (tabel 3 dan 4) (Tamori et al.,2000;chien et al.,2001). Tabel 3. Sistem klasifikasi stadium KNF menurut UICC/AJCC 1997 Nasofaring (T) T1 Tumor terbatas pada nasofaring T2 Tumor meluas ke jaringan lunak orofaring dan atau kavum nasi T2a tanpa perluasan ke parafaring T2b dengan perluasan ke parafaring T3 Tumor menginvasi struktur tulang dan / atau sinus paranasal T4 Tumor meluas ke intrakranial dan/ atau melibatkan nervus kranialis, hipofaring, fossa infratemporalis atau orbita Limfonodi Regional (N) N0 Tidak ada metastasis limfonodi regional Metastasis unilateral dengan nodus < 6 cm, di atas fossa N1 supraklavikula Metastasis bilateral dengan nodus < 6 cm, di atas fossa N2 supraklavikula Metastasis nodus ukuran > 6 cm, tidak ada perluasan ke fossa N3a supraklavikula Metastasis nodus ukuran > 6 cm, dengan perluasan ke fossa N3b supraklavikula Metastasis Jauh (M) M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh (Wei, 2006) Tabel 4. Pembagian stadium KNF menurut UICC/AJCC 1997 Stadium Keterangan I T1N0M0 IIA T2aN0M0 IIB T1-2N1M0 atau T2aN1M0 atau T2bN0-1M0 III T1-2bN2M0 atau T3N0-2M0 IVA T4N0-2M0 IVB T apapun, N3M0 IVC T apapun, N apapun, M1 (Wei, 2006)

31 17 B. E-cadherin 1. Struktur E-cadherin Cadherin adalah superfamili molekul adhesi sel yang memediasi interaksi antar sel berupa ikatan Ca 2+ -dependent. Cadherin klasik terdiri dari E (epitel), N (neuron), dan P (plasenta) cadherin, dan beberapa lainnya (tabel 5). E-cadherin, atau dikenal sebagai uvomorulin, L-CAM, cell-cam 120/80 atau Arc-1 diekspresikan oleh semua sel epitel. Gen E-cadherin terdapat pada kromosom 16q22.1 dan menghasilkan sebuah protein 120 kda (Ramburan dan Govender, 2002). E-cadherin merupakan protein adhesi transmembran yang membentuk adherens junctions (Masterson dan O Dea, 2007). Tabel 5. Subfamili Cadherin Simbol Cadherin lokus CDH1 Cadherin1, E-cadherin (epithelial) 16q22.1 CDH2 Cadherin 2, N-cadherin (neuronal) 18q12.1 CDH3 Cadherin 3, P-cadherin (placental) 16q22.1 CDH4 Cadherin 4, R-cadherin (retinal) 20q13.3 CDH5 Cadherin 5,VE-cadherin (vascular endothelium) 16q22.1 CDH6 Cadherin 6, K-cadherin (kidney) 5p14-p15.1 CDH7 Cadherin 7 18q22-q23 CDH8 Cadherin 8 16q22.1 CDH9 Cadherin 9, (T1-cadherin) CDH10 Cadherin10, (T2-cadherin) 5p13-p14 CDH11 Cadherin11,OB-cadherin (osteoblast) 16q22.1 CDH12 Cadherin12, (N-cadherin 2) 5p13-p14 CDH12P Cadherin12, (N-cadherin 2) pseudogene 5q13 CDH13 Cadherin13, H-cadherin (heart) 16q24.2 CDH15 Cadherin15, M-cadherin (myotubule) 16q24.3 CDH16 Cadherin16, KSP-cadherin 16q22.1 CDH17 Cadherin17, LI cadherin (liver-intestine) 8q22.1-q22.3 CDH18 Cadherin18 5p15.1-p15.2 CDH19 Cadherin19 18q22-q23 CDH20 Cadherin 20 18q22-q23 CDH22 Cadherin-like 22 CDH23 Cadherin related 23 10q21-q22 CDH24 Cadherin-like 24 (Ramburan dan Govender, 2002)

32 18 Sel-sel epitel saling berhubungan erat melalui Intercellular Junctional Complex (IJC) (Semb dan Christofori, 1998). Adhesi antar sel epitel secara umum dimediasi oleh 3 jenis junction complex yaitu: Tight Junctions (TJs), Adherens Junctions (AJs), dan desmosomes (gambar 2) (Moreno et al., 2003) \ Gambar 2. Intercellular Junctional Complex (IJC). (A) Tiga jenis intercellular junctions pada sel epitel, Tight Junctions (TJs), Adherens Junctions (AJs), dan desmosomes (B) gambaran mikroelekton TJs, AJs, dan desmosomes antara 2 sel epitel (Moreno et al., 2003) E-cadherin memfasilitasi hubungan homofilik Ca +2 -dependent yang merupakan reseptor adhesi (Masterson dan O Dea, 2007) dan berlokasi di basolateral membran pada AJs (Schmalhofer et al., 2009). Fungsi ini penting, baik untuk membangun dan mempertahankan hubungan antar sel. Di dalam sel, E- cadherin berikatan dengan catenin α, β, dan γ-catenin (plakoglobin) yang

33 19 menghubungkan E-cadherin dengan aktin sitoskeleton (gambar 3) (Semb dan Christofori, 1998). Gambar 3. E-cadherin memfasilitasi adesi antar sel epitel, yang tergantung pada kalsium ekstrasel. E-cadherin intrasel berhubungan dengan β-atau γ-catenin, yang selanjutnya terhubung ke sitoskeleton aktin melalui α-catenin (Ramburan dan Govender, 2002) 2. E-cadherin dan Metastasis Kemampuan sel tumor untuk menginvasi jaringan yang berdekatan dan menyebar ke organ jauh telah lama dianggap sebagai ciri biologis keganasan. Kemampuan tumor ganas untuk menyebar dan menghancurkan organ jauh pertama kali temukan oleh Jean-Claude Recamier pada tahun 1829 dan disebut metastasis (Beavon, 1999). Metastasis adalah proses dinamis yang melibatkan interaksi antar sel tumor dan antara sel tumor dengan jaringan normal host (Howell dan Grandis,

34 ). Proses-proses tersebut terjadi secara terkoordinasi dan memiliki tahapantahapan (Beavon, 1999). Pada prinsipnya, metastasis dibentuk oleh sel-sel tumor primer dan bermigrasi, terutama melalui darah kanker yang telah meninggalkan dan pembuluh limfe untuk mencari daerah baru dalam tubuh di mana mereka membentuk koloni baru. Untuk bisa bermetastasis, sel-sel kanker menggunakan berbagai strategi, yang semuanya mengarah pada tujuan yang sama, yaitu membentuk pertumbuhan baru tumor sekunder (Yilmaz et al., 2007). Secara umum, metastasis tumor dapat dibagi menjadi beberapa langkah berurutan, dimulai dengan pemisahan sel tumor dari tumor primer yang selanjutnya menginvasi dan mengendap ke dalam organ target metastasis (gambar 4) (Howell dan Grandis,, 2005) Gambar 4. Tahapan prosess metastasis. Dimulai dengan pemisahan sel tumor dari tumor primer. Sel tumor yang terpisah akan menempel dan menginvasi membrana basalis, yang selanjutnya bermigrasi ke ECM, dan kemudian masuk ke dalam darah atau pembuluh limfatik, di mana mereka dapat menyebar ke organ jauh. Sel-sel tumor harus keluar dari pembuluh darah baru dapat menyebar ke organ target sebelum membentuk metastasis (Howell dan Grandis, 2005)

35 21 Banyak studi telah mempelajari tentang keterlibatan E-cadherin dalam perkembangan kanker pada manusia. Ketertarikan pada protein ini karena E- cadherin berperan sebagai molekul utama adhesi antar sel pada sel epitel (Semb dan Christofori, 1998), dimana mayoritas kanker pada manusia (80-90%) berasal dari sel epitel (Christofori dan Semb, 1999). Untuk meninggalkan tumor primer dan menyebarkan ke organ jauh, sel-sel kanker pertama kali harus kehilangan kemampuan perekatan antar sel (Yilmaz et al., 2007). Studi IHK telah menunjukkan bahwa kehilangan ekspresi E-cadherin merupakan peristiwa yang sering terjadi dalam berbagai jenis karsinoma (Hajra dan Fearon, 2002). Hilangnya fungsi E-cadherin dapat terjadi oleh beberapa mekanisme, tapi yang utama adalah mutasi gen CDH1 yang telah telah diidentifikasi dalam kasus kanker lambung yang menunjukkan bahwa penyimpangan pada gen ini mempengaruhi perkembangan keganasan (Semb dan Christofori, 1998). Namun, pada beberapa jenis kanker sering terjadi perubahan ekspresi E- cadherin, tetapi jarang atau tidak terdapat sama sekali terjadi mutasi CDH1. Mekanisme epigenetik diusulkan sebagai mekanisme terjadinya kehilangan ekspresi E-cadherin (Hajra dan Fearon, 2002). Chromatin rearrangement, hypermethylation, dan hilangnya transcription-factor binding sering menyebabkan penekanan aktivitas E-cadherin dan mendorong dalam aktifitas invasi sel karsinoma (Semb dan Christofori, 1998). Infeksi EBV terutama pada jaringan epitel nasofaring telah diketahui sebagai penyebab penting KNF, dan menunjukkan bahwa EBV berperan dalam

36 22 karsinogenesis KNF. Penurunan ekspresi E-cadherin baru-baru ini terbukti berhubungan dengan Latent Membran Protein 1 (LMP1) melalui aktivasi DNA methyltransferase (DNMT) (Niemhom et al., 2008). Latent Membran Protein 1 (LMP1) adalah protein transmembran yang dikodekan oleh gen LMP1 yang merupakan salah satu gen laten EBV. Meskipun EBV 90% berhubungan dengan KNF, dilaporkan bahwa ekspresi LMP1 terjadi pada 50-80% kasus KNF (Zhao et al, 2012). Epstein-Barr Virus menginfeksi sel B dan mengubahnya menjadi proliferating lymphoblastoid cell secara terus menerus dengan mengekspresikan 9 protein latent virus, yaitu 6 nuclear antigen (Epstein-Barr Nuclear Antigen (EBNA)-1, - 2,-3A, 3B-,-3C dan-lp), dan 3 protein membran (Latent Membrane Protein (LMP)-1,-2A dan 2B) (Ocheni et al., 2010). Latent Membran Protein 1 mengambil bagian dalam regulasi ekspresi gen tumor dalam bermetastasis, seperti E-cadherin, Matrix Metalloproteinases (MMP), c-met, Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) dan Cyclooxygenase-2 (COX-2), dengan meningkatkan kelangsungan hidup sel dan jalur signal proliferasi seperti Natural Factor Kappa B (NFκB), Activator Protein 1 (AP1), ets-1, Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK), Janus Kinases (JAK)/STAT, phosphatidylinositol 3 kinase/akt LMP1, sehingga bisa terlibat dalam migrasi, invasi dan metastasis (Zhao et al, 2012). Latent Membran Protein 1 merupakan protein membran yang terdiri dari domain pendek NH 2 -terminal, enam domain transmembran, dan 200 asam amino domain COOH-terminal. Kebanyakan signal LMP1 dibatasi COOH-Terminal

37 23 Activation Region (CTAR), yang kemudian dibagi lagi menjadi dua domain utama, CTAR1 dan CTAR2. CTAR1 berhubungan dengan Tumor Necrosis Factor (TNF) Receptor Associated Factor Proteins (TRAF), sedangkan CTAR2 berinteraksi dengan TNF Receptor Associated Death Domain Protein (TRADD), baik CTAR1 dan CTAR2 memediasi jalur NFκB dan p38/mitogen Activated Protein Kinase (MAPK). Pada CTAR2 khususnya asam amino 3 terakhir (YYD) merupakan lokasi kunci LMP1 memicu aktivitas AP-1 melalui jalur c-juni NH 2 - terminal kinase (JNK) (gambar 5) (Tsai et al., 2006). Gambar 5. Aktivasi jalur transduksi signal LMP1. Latent Membran Protein 1 berinteraksi dengan familii reseptor TNF (TRAF and TRADD) melalui 2 domain aktivasi (CTAR1 and CTAR2). Latent Membran Protein 1 mengaktifkan NFκB, dan JNK dan menginduksi ekspresi gen yang diatur oleh NFκB dan AP1. LMP1 menginduksi ekspresi EGFR, CD40, cell surface activation markers, molekul adhesi, dan faktor-faktor antiapoptosis (Traub, 2002)

38 24 Kemampuan migrasi LMP1 yang tinggi berhubungan dengan ekspresi E- cadherin yang merupan molekul adhesi antar sel yang sering hilang pada berbagai kanker termasuk KNF (Tsai et al., 2006). Hipermetilasi gen E-cadherin menyebabkan ekpresi E-cadherin menurun dengan memacu aktivasi DNMT oleh LMP1 (Niemhom et al., 2008). DNMT mengubah struktur kromatin dengan menambahkan gugus metil pada sitosin CpG dinucleotides. Metilasi CpG islands yang terletak di dalam promoter dan proksimal ekson gen meyebabkan terjadinya perekrutan faktor protein tambahan seperti methyl-cpg binding proteins dan transcriptional repressors, sehingga gen sulit mengakses faktor transkripsi, dan akhirnya terjadi gene silencing. Regulasi daerah trankripsi DNMT terdiri dari 4 promoter (P1, P2, P3, P4 dan). P1 adalah promotor utama yang terletak pada CG-rich (Tsai et al., 2006). Metilasi DNA memainkan peran penting dalam pengaturan berbagai sel dan proses perkembangan sel. Namun, penyimpanan pola metilasi merupakan ciri dari kanker pada manusia, hipermetilasi pada CpG islands menyebabkan gen tersebut bertindak sebagai gene suppressor yang kuat (Tsai et al., 2006). Sel epitel yang mengekspresikan LMP1 menunjukkan bahwa sel tersebut memiliki kemampuan invasif yang tinggi dan berhubungan dengan penurunan ekspresi molekul adhesi antar sel (E-cadherin). Penekanan E-cadherin disebabkan oleh hipermetilasi gen E-cadherin yang diinduksi oleh LMP1 melalui aktivasi DNMT, khususnya DNMT1, DNMT3a, dan DNMT3b (gambar 6) (Tsai et al., 2006).

39 25 Gambar 6. Aktivasi DMNT1 yang dimediasi oleh LMP1 melalui signal JNK/AP-1. T domain YYD LMP1 mengaktifkan signal jalur JNK yang akhirnya phosphorylates transcription factor c-jun aktif dan membentuk ikatan komplek terfosforilasi c-jun, AP-1 dan transaktivasiv promotor DNMT1. Ekspresi DNMT1 yang tinggi menyebabkan hipermetilasi gen E-cadherin (Tsai et al., 2006).

40 26 C. Kerangka Teori EBV Epitel nasofaring Sel B Tumor primer (Karsinoma Nasofarings) Latent Membran Protein 1 (LMP1) Epigenetik Aktivasi DNA Methyltransferase (DNMT) Hipermetilasi gen E-cadherin Penurunan Ekspresi E-cadherin Gangguan adhesi antar sel tumor Pemisahan sel tumor dari tumor primer Invasi dan Metastasis Gambar 7. Kerangka teori

41 27 D. Kerangka Konsep Gambaran histopatologi K N F Ekspresi E-Cadherin (variabel bebas) Metastasis (variabel tergantung) MMP c-met VEGF EGFR COX-2 Gambar 8. Kerangka konsep E. Hipotesis Berdasarkan latar belakang, perumusan masalah serta tinjauan pustaka, disusun pokok-pokok pikiran sebagai berikut: Premis mayor : E-cadherin merupakan glikoprotein transmembran yang berperan utama dalam pemeliharaan adhesi antar sel epitel. Gangguan adhesi antar sel menyebabkan peningkatan kemampuan sel tumor untuk bermetatsasis (Shnayder et al., 2001). Premis minor : Pada KNF, LMP1 dapat menyebabkan penurunan ekspresi E- cadherin (Niemhom et al., 2008). Berdasarkan pokok-pokok pikiran di atas penulis merumuskan hipotesis sebagai berikut: Terdapat perbedaan yang bermakna ekspersi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis.

42 28 BAB III METODE PENELITIAN A. Rancang Penelitian Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional untuk menentukan perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis. Rancang penelitian yang digunakan adalah casecontrol study (kasus-kontrol), dengan sampel penelitian adalah pasien KNF baik yang sudah mengalami metastasis (kelompok kasus) maupun yang belum mengalami metastasis (kelompok kontrol). Sebagai luaran (Outcome) pada penelitian ini adalah metastasis, baik ke limfonodi regional maupun organ jauh yang didapat dari rekam medis. Ekspresi E-cadherin merupakan variabel bebas yang mempengaruhi terjadinya metastasis. Penilaian ekspresi E-cadherin dilakukan secara IHK oleh ahli patologi anatomi (gambar 9). Ekspresi E-cadherin positif (+) Ekspresi E-cadherin negatif (-) Metastasis positif (+) (kelompok kasus) Sampel Ekspresi E-cadherin positif (+) Ekspresi E-cadherin negatif (-) Metastasis negatif (-) (kelompok kontrol) Gambar 9. Bagan rancang penelitian. Metastasis merupakan outcome, sedangkan ekspresi E-cadherin merupakan variabel yang mempengaruhi terjadinya metastasis.

43 29 B. Populasi Penelitian Populasi target adalah pasien KNF yang menjalani biopsi, dengan populasi terjangkau pasien KNF yang menjalani biopsi di bagian THT-KL RSUP dr.sardjito Yogyakarta mulai dari bulan Januari 2006 sampai Desember C. Sampel Penelitian Sampel pada penelitian ini adalah adalah pasien KNF yang menjalani biopsi di bagian THT-KL RSUP dr.sardjito Yogyakarta mulai dari bulan Januari 2006 sampai Desember 2013 yang memenuhi kriteia inklusi dan eksklusi. Rumus besar sampel yang digunakan adalah : Dari kasus diketahui bahwa: Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, sehingga Zα = 1,64 Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 20%, maka Zβ = 0,84 P2=proporsi pajanan pada kelompok kontrol sebesar 0,1 P1-P2 = Selisih proporsi pajanan minimal yang dianggap bermakna ditetapkan sebesar 0,3 P1=P2+0,20=0,1+0,3=0,4 Q1=1-P1=1-0,4=0,6 P=(P1+P2)/2=(0,4+0,1)/2=0,25 Q=1-P=1-0,25=0,75 Dengan memasukan nilai-nilai di atas pada rumus, diperoleh : N1=N2=(Zα 2PQ+Zβ P1Q1+P2Q2) 2 / (P1-P2) 2 =(1,64 2.0,5. 0,75+0,84 0,4.0,6+0,1.0,9) 2 / (0,4-0,1) 2 = 24 N1=N2=(Zα 2PQ+Zβ P1Q1+P2Q2) 2 / (P1-P2) 2