PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd

Transkripsi

1 IvIODEL LADK 1 -PARPOL PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode 5 Agustus s/d 08 September 2015 Tanggal Pembukaan Rekening : 03 Agustus 2015 Nama Bank : Bank Mandiri Nomor Rekening : No Uraian Rp Unit Keterangan A. Penerimaan 1. Pasangan Calon , Partai Golongan Karya Dan Partai _ Persatuan Pembangunan 3. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan 4. Sumbangan Pihak Lain Kelompok Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum _ Swasta 6. Lain-Lain Komitmen B. Pengeluaran 1. Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas b. Pertemuan Tatap Muka c. Pembuatan/Produksi Iklan Di Media Massa Cetak dan Media Massa Elektronik d. Pembuatan Desain Alat Peraga Kampanye e. Penyebaran Bahan Kampanye Kepada Umum _ - - _ f. Kegiatan Lain g. Lain-Lain Pengeluaran Modal a. Pembelian Kenderaan b. Pembelian Peralatan c. Lain-Lain Pengeluaran Lain-Lain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang - - -

2 V1ODEL LADK 1 -PARPOL C. SALDO PER 25 Agustus 2015 Kas di Rekening Khusus Dana Kampanye Cabup Madina Sahabat Muda Kas di - Barang - Tagihan Kepada - Utang , CALON BUPATI SAPARUDDIN HAJI LUBIS TIM KAMPANYE CAL BUPATI DAN WAKIL BUPATI Kab,, aten M &..ling N al 11 I. IN HAJI LU S DAN MISWARUDDIN DAULAY,. Pd JI. Willem Iskandar Pan abu a II Panyabungan, 08 September 2015 CALON WAKIL BUPATI

3 tviodel LADK2-PARPOL SAHA8Ai MODA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus s/d 08 September 2015 No Tanggal Bukti Pembayaran Bentuk Aktivitas Jumlah Kas (Rp) Jumlah Non Kas (Unit) Klasifikasi Pengeluaran Keterangan Panyabungan, 08 September 2015 CALON BUPATI TIM KAMPANYE C LON WAKIL BUPATI CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI Kabupaten M ndailing Natal SAP IN HAJI LUBIS DAN ISWARUDDIN DAULAY, S. d illem Iskandar Panyabun SAPARUDDIN HAJI LUBIS MISW AY S.Pd

4 MODEL LADK3-PARPOL PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus s/d 08 September 2015 NO URAIAN JUMLAH KAS (RP) JUMLAH NON KAS (UNIT) KETERANGAN Panyabungan, 08 Agustus 2015 CALON BUPATI TIM KAMPANYE CALON BUPATI DAN A L BUPATI Kabupaten M ng Natal IN HAJI LUBIS DAN ARUDDIN DAULAY, S. JI. Willem Iskandar Panyabungan II SAPARUDDIN HAJI LUBIS ALON WAKIL BUPATI

5 %,10DEL LADK4-PARPOL PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN M1SWARUDDIN DAULAY, S.Pd SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Tanggal 05 Agustus s/d 08 September 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Saparuddin Haji Lubis Alamat Nomor Identitas : Jabatan : J1n. Willem Iskander No. 209, Panyabungan : Calon Bupati Mandailing Natal 2. Nama : Miswaruddin daulay, S.Pd Alamat : Kelurahan Sipolu-Polu, Panyabungan Nomor Identitas : Jabatan : Calon Wakil Bupati Mandailing Natal Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode tanggal 05 Agustus s/d 08 September MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1. Bahwa Laporan tersebut di atas adalah tanggungjawab pasangan calon 2. Bahwa Laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan ang berlaku 3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap berdasarkan buktibukti dan atau fakta yang sebenarnya

6 IMODEL LADK4-PARPOL 4. Bahwa "seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Bahwa dana kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan 6. Bahwa apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya. CALON BUPATI JI. SAPARUDDIN HAJI LUBIS TIM KqNI panye ON B DAN WAKIL en Mandailinci Natal APARUDDIN HAJI LUBIS DA N MISWARUDDIN DAULAY, S. P Iskandar Pari,)b,,ngan Panyabungan, 08 September 2015 GALON WAKIL BUPATI ARUD D ULAY, S.Pd

7 Keteranga n Bu kti Nomor Reken ing Penerima Nomor Re ken ing Penyum bang Asa l Sum bangan ESEr ud Ba rang Ben ti!buni ila h Su m banga n Zei t:4 "" Tangga l ON

8 cz$ c.7 z 4 c9 ' c:30

9 .z:, a.7 d..1 d A 4 rz 2 KETERANGAN du) HY-flf , b. a. a. b. *):,0 111\1. 1, \ 1, 1 R z iec z..4 ''' A ci) E Ei '' Z 4 g W Z d `f"' a, `"1 <5 ci 4 cd 1.-' 4 4 H 0 i< LU E-1 ril d z Z w ou W Z?) L-- LT4 E- -i Z v) ':" 1 :=-1 0 ce E--1 ou -d a <=> cx n d 4 Z U a z cip Z < d U f-- A Z Z d A E 4.., ' c.. ip >4,. rzi a < 04 C..? W w") Z 0:1 >4 LJ4 Z d 0 C Zd" -,.. Z CD a:: 14 a.. Q Z d Z c.., "4 A :t. ;T. EA -4 :4 U < Z a < z d w Z w a E-1 LT d A BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE VSVf (Bentuk) d. (:4 I (nun) 1 9N1Y21V11 9mva ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE 1 1, f /... ti,..,,... cit..., ,- Pasangan Calon Saparuddin Ha j i Lubis Miswaruddin Daulay, S. Pd...,..,. Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik Partai Golongan Karya Partai Persatuan Pembangunan Sumbangan Pihak Lain Perseorangan a. Nama Penyumbang : Alamat Penyumbang : No. Telepon Penyumbang : No. Identitas Penyumbang : No. NPWP Peny umbang : ), tsd.q (-..1 r-,

10 ,,, 11 I I I I I I I I I t,4 I I I, I i I 1 t 1 11 I I I I I I I I 11 I I Ali Musa Ma nto Lubis A.. a> CC1 I 1 I I t I I. I 1 lociwolan u tel uu.aueytuns.1....w 8 E _. o cu ; W i ca P E 1 ei iz ;.,d ) :t: : loawolan uoaalai - 43 N1 _ : )1 WILIM V No Iden titas Pimninan Kelompok: No NPWP P imn inan Kelompok:.d Sumhanagan P ihak Lain Badan Hukum Swasta kr; Nama Badan _ Hukum Swasta : A lamat Badan _ Hukum Swasta : No. Telenon Badan Hukum Swasta : No. Identitas Badan Hukum Swasta : ulsems unrinh ug13138 dmdn.. CA C.d TOTAL td) (., +tyr) Pa rlindunean Lub Ketua Partai Persatuan Pembangunan I, i,

11 Wakil Bendahara Partai Golongan Karya Rusdi Nasution. Sos

12 SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR : 004/ TK-SM/ B/ IX/ 2015 Pada Hari Selasa Tanggal 08 September 2015 yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Umur Alamat Nomor Telepon/Handphone : Nomor Identitas Nomor NPWP Pekerjaan Alamat Pekerj aan Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana 1 Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Panyabungan, 08 September 2015 ar Nasution, SH

13 SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR : 005/ TK-SM/ B/ 2015 Pada Hari Selasa Tanggal 08 September 2015 yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok Alamat Kelompok Nomor Identitas Pimpinan Kelompok Nomor TeleponlHandphone Nomor NPWP Nama Pimpinan Kelompok Alamat Pimpinan Kelompok Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana Status Kelompok Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Panyabungan, 08 September 2015 I ' / ' ar Nasution SH

14 SAHA841 M DA SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR : 006/ TK-SM/ B/ IX/ 2015 Pada Hari Selasa Tanggal 08 September yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Badan Hukum Swasta Alamat Badan Hukum Swasta Nomor Akte Pendirian Nomor NPWP Badan Hukum Swasta Nama Direksi Alamat Direksi Nomor Telepon/Handphone Nama Pemegang Saham Mayoritas Alamat Pemegang Saham Mayoritas Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana Status Badan Hukum Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Panyabungan, 08 September 2015 ar Nasution SH

15 alsw UANDIP! SADAnUDDIN!-14J1 LWIS NffSMOFUDDIr DAULAY No Pakening q J1. ffillem Iskandar Nc. 209 Panyabunaan II PANYA2~ 2291? -) MMAA Panyabungan 11 T91 Cetak 03/G8/ manc,fir'i t4a 1,11: ;.at t,,-jahat trtal,t. Produk dan Jasa Bank Mandiri addlrh nlihk 13. ktaodm, paiglot itemukdo. turap nthaldtm, kr kanto 84nk Mancin$ te,drk mandiri tabungan rupiah dan valas mandiri tabungan rencana rupiah dan valas tabungan bisnis rupi dan valas mandid tabungan haji mandiri tabunnan karyawan & nelajar mandiri tabunnan I I abunganku mandiri giro uptalt tlan valas mandiri debit mandiri sms mandid intenwt mandiri call setoran hajt!ransfer rupiab dan m'zaso rupiah dan valas direc. debit,afe deposa mandid dlu,sat, ruphtlidiet vatas ring & R1GS p...nbayaran gaji kary,noran pernbayaran paj?k pem)ayaran tagrhan Itstnr., telepon, dll kredit investasi muual kerja letut dengan jarrunan tunai s rdrt penulikan rui, wrt itie,t111 per ijiacan kendmaan krecia rnuiti guna )111illd11 bank bant layar, ekspor Impu jual banknotes idscl surat perhauja dan fant-lain leibh tanjw. I rnancps1 11{

16 30.0(!) M AZW U3JTI SLt.441,10 IN HAJI 30,000.0)3.00 L 1156

17 PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S.Pd SURAT KETERANGAN DATA PENGELOLA REKENING ATAS LAPORAN DANA AWAL KAMPANYE Yang Bertanda Tangan di Bawah ini : 1. Nama : Saparuddin Haji Lubis Alamat : J1n. Willem IskandarNo. 209 Panyabungan Nomor Identitas : Jabatan : Calon Bupati Mandailing Natal 2. Nama : Miswaruddin Daulay, S.Pd Alamat : Kelurahan Sipolu-Polu, Panyabungan Nomor Identitas : Jabatan : Calon Wakil Bupati Mandailing Natal Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode Memberi kuasa kepada : Nama : M. Azwar Nasution, SH Alamat : Panyabungan II Nomor Identitas : Jabatan : Bendahara Tim Kampanye Pasangan Calon Saparuddin Haji Lubis dan Miswaruddin Daulay, S.Pd Untuk mengelola rekening dana kampanye sesuai peruntukannya berdasarkan peraturan penmdangundangan yang berlaku. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan seperlunya. Panyabungan, 08 September 2015 CALON BUPATI SAPARUDDIN HAJI LTTITIS TIM KAMPANYE ON BUP I DAN WAKIL BUPATI n Mandailing tal APARUDDIN HAJI LU IS DAN DAULAY, S. P Iskandar Pan abun a II 4 t.--* ~con WAKIL BUPATI ARUD DAULAY S.Pd Penerima Kuasa NASUTION SH