Model LPPDKl- PARPOL. Kami, yang bertanda tangan dibawah ini :

Transkripsi

1

2

3 Model LPPDKl- PARPOL ASBRSI ATAS LAPORAN PBNBRIBIAAN DAN PBNGBLUARAN DANA KAMPANYB PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLBH PARTAI POLITIK ATAU GABUNQAN PARTAI POLITIK PADA PBMILIHAN BUPATI DAN WAKILBUPATI SUKOHARJO TAHUJ Kami, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Alamat Alamat domisui Jabatan : H. NURDIN, SH, MM : Dk. Pundung Rejo RT.OOl RW. 002 Bakalan Polokarto Sukoharjo : Dk. Pundung Rejo RT.OOl RW. 002 Bakalan Polokarto Sukoharjo : Calon BupatiKabupaten Sukoharjo adalah Calon Bupati, dan 2. Nama Alamat Alamat domisili Jabatan ANIS MUDHAKIR, SIP Dk. Tegalan RT.02 Rw.04 Desa Kateguhan Tawangsari Sukoharjo Dk. Tegalan RT.02 Rw.04 Desa Kateguhan Tawangsari Sukoharjo Calon WaMl Bupati Kabupaten Sukoharo adalah Calon Waldl Bupati, Dengan ini menyatakan kepatuhan kami terhadap ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubemur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 dan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sukoharjo Nomor 12.Kpts/KPU- Kab /2015 tentang Pedoman Teknis Pelaporan Dana Kampanye Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sukoharjo Tahun 2015, sebagai berikut: NO. HAL UNSUR KBAN PBRATURAN TBRKAIT / A. UMUM 1. Cakupan Laporan Kami melaporkan LPPDK (paling lambat 1 (satu) hari sejak berakhimya masa kampanye paling lambat pukul waktu setempat) kepada Kabupaten untuk PemiKhan Bupati dan Wakil Bupati atau LPPDK duengkapi dengan : a. Formulir Model LPPDKl- b. Formulir Model LPPDK2-1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubemur, Bupati dan Walikota menjadi Undang- Undang

4 -2- NO. HAL UNSUR KBAN PBRATURAN TBRKAIT / c. FormuHr Model LPPDK3- d. Formulir Model LPPDK4- e. Formulir Model LPPDK5- f. Lampiran formulir Model LPPDK5- g. Sural pemyataan pen5mmbang pihak lain perseorangan; h. Surat pemyataan pen5rumbang pihak lain kelompok; i. Surat pemyataan penyumbang pihak lain badan hukum swasta; j. Copy bvikti Tagihan/Utang; k. Bukti-bukti Transaksi Penerimaan dan Transaksi Pengeluaran; dan 1. Pembukuan Dana Kampanye Pihak Lain. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun Peraturan Komisi Pemillihan Umum Kabupaten Sukohaijo Nomor 12.Kpts/KPU- Kab /20 15 tentang Pedoman Teknis Pelaporan Dana Kampanye Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sukoharjo Tahun 2015 Dilampiri dengan : a. LADK Pasangan Calon yang duengkapi dengan : 1) Formulir Model LADKl- 2) Formulir Model LADK2-3) FormuUr Model LADK3-4) Formulir Model LADK4-5) Formulir Model LADK5- dan 6) Lampiran formulir Model LADK5-PARPOL. b. Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang dilengkapi dengan : 1) Formulir Model LPSDKl- 2) Lampiran formulir Model

5 -3- NO. HAL UNSUR KBAN PBRATURAN TBRKAIT / 2. Periode Pencatatan dan Pelaporan LPSDKl- dan 3) Formulir Model LPSDK2- PARPOL. Kami melakukan pencatatan penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye dimulai sejak Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati dan ditutup pada saat masa Kampanye berakhir. B. PBNBRIBIAAN DAN PBNGBLUARAN DANA KABIPANYB PBBIILU 3. RKDKP Kami menempatkan Dana Kampanye berupa uang, pada Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami atas nama Kami pada Bank 4. Batasan Maksimum Sumbangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami mematuhi jumlah penerimaan sumbangan (mencakup uang, barang, dan/atau jasa yang dikonversikan dengan nilai uang, termasuk hutang dan diskon pembelian barang atau jasa yang melebihi batas kewajaran transaksi jual beli secara umum) yang rlilaporkan dalam LADK, LPSDK dan LPPDK tidak melebihi jumlah di bawah ini; a) Rp. 50 Juta untuk penynmbang perseorangan b) Rp. 500 Juta untuk pen3mmbang kelompok dan/atau badan hukum swasta. 5. Batasan Pengeluaran Dana Kampanye Kami mematuhi pembatasan pengeluaran Dana Kampanye berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sukoharjo untuk Pemilihan Bupati dan WaMl Bupati Sukoharjo 2015

6 -4- NO. HAL UNSUR KEAN 2 PERATURAN TERKAIT / 6. Ketepatan Waktu Pelaporan LADKke KPU Ketepatan Waktu Pelaporan LPSDK ke KPU Kami mematuhi penyerahan LADK sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan yaitu 1 (satu) hari sebelum masa Kampanye paling lambat pukul waktu setempat. Kami mematuhi penyerahan LPSDK sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KPU tentang tahapan, program dan jadwal disampaikan kepada KPU Kabupaten paling lambat piokul waktu setempat. Ketepatan Waktu setor ke kas negara Apabila terdapat Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami menerima sumbangan yang dilarang maka Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mematuhi ketentuan sebagai berikut: a) Dilarang menggunakan sumbangan tersebut; b) Menyetorkan sumbangan yang dilarang ke kas Negara; * dan c) Melaporkan dilarang. sumbangan yang Apabila terdapat hal tersebut di atas Kami menyerahkan bukti lapor kepada KPU Kabupaten untuk PemiUhan Bupati dan bukti Surat Setoran Penentuan Peneriman Negara Bukan Pajak ("SSPNBP"). C. LADK DAN LPSDK 7. Periode Kami mematuhi lingkup waktu

7 NO. HAL UNSUR KBAN PBRATURAN TBRKAIT / T,aporaxi Penerimaan dan Pengeluaran pencatatan penerimaan dan Pengeluaran LADK yaitu lingkup waktu pencatatan penerimaan dan Pengeluaran LADK yang dilaporkan, pembukuannya ditutup pada saat Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sukoharjo Tahun 2015 Kami mematuhi lingkup waktu pencatatan penerimaan LPSDK yaitu lingkup waktu pencatatan penerimaan yang dilaporkan, pembukuannya dimulai 1 (satu) hari setelah Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati ditutup 1 (satu) hari sebeltmi laporan penerimaan sumbangan disampaikan kepada KPU Kabupaten. 8. Pembukaan RKDKP Nama Bank Nama Pemilik RKDKP Kami membuka Rekening Khusus Dana Kampanye: a) Pada bank umum yang mempunyai pei-wakilan di Provinsi dan/atau kabupaten /kota di seluruh wilayah Indonesia b) Atas nama Kami, dan spesimen tanda tangan dilakukan bersama oleh Kami dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami: Catatan: 1) Rekening Khusus Dana Kampanye terpisah dari rekening pribadi Kami; 2) Pengelola Rekerung Khusus Dana Kampanye adalah Kami

8 -6- NO. HAL UNSUR KEAN PERATURAN TERKAIT / dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami. 9. Cakupan LADK Kami men5rusun LADK yang memuat informasi: a) Rekening Khusus Dana Kampanye; b) Saldo awal atau saldo pembukaan; dan c) Sumbangan Dana Kampanye 10. Cakupan LPSDK Kami menyusun LPSDK yang memuat informasi pembukuan yang memuat seluruh penerimaan yang diterima Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenamya. Sukoharjo, 6 Desember 2015 CALON BUPATI CALON WAKIL BUPATI H. NURDIN, SH, MM ANIS MUDHAKIR, SIP

9 MODEL LPPDK2-PARPOL NUt^DIN -ANiS PEMILIHAN BWATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN SUKOIIARJO NAMA PASANGAN CALON NURDEV, SH.MM dan ANIS MUDHAKIR, SIP LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode 27 Agustus 2015 s/d 6 Desember 2015 Tanggal Pembukaan 18 Reke JuU 2015 Nama Bank BNI Cabaog Slamet Riyadi Nomor Rekening' >Iomo Uraian Rp Unit Keterangan A. SALDO PER 24 Agustus 2015 Kas di Rekening Khusus 250,000 0 Kas di Bendahara 7,700,000 0 Barang 0 3 Tagihan kepada, 10,800,000 0 Utang, 0 0 A. Penerimaan 300,000,000 0! Pasangan Calon 300,000, Partai Politik atau Gabungait Partai Politik (Total 0 Penerimaan) 0 3 Sumbangan Pihak Lain Perseorangan Sumbangan Pihak Lain Kelompok Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta Lain-Lain Komitmen B. Pengeluaran 305,849, Pengeluaran Operasi 305,879,000 0 a. Pertemuan terbatas 242,600,000 0 b. Pertemuan tatap muka 15,130,000 0 c. Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik 0 0 d. Penyebaran bahan kampanye kepada 14,030,000 umum 0 e. Pembuatan desain alat peraga kampanye 0 0 t Rapat Umirai 0 0 g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan 34,119,000 Kampanye 0 h. Lain-lain Pengeluaran modal 3 a. Perabelian Kendaraan 0 0 b. Pembelian Peralafan 3 c. Lain-lain Pengeluaran Lain-Lain 0 a. Pemberian Piutang 0 0 b. Pembayaran Utang 0 c. SALDO PER 2,071,000 6 Kas di Rekening Khusus ,000 0 Kas di Bendahara 1,821,000 0 Barang 0 6 Tagihan kepada, 0 Utang, 0 0 CALON WAUKOTA SUKOHARJO Sukoharjo, 6 Desember 2015 CALON WAKIL WALIKOTA SUKOHARJO '^'^ 1.3 i^nis MUDHAKIR, SIP