Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Transkripsi

1 Jurnal Ilmu Kesehatan Anak VOLUME 2 Desember 2013 NOMOR 1 Naskah Asli Faktor Risiko Kekambuhan Pasien Sindrom Nefrotik Ni Made Adi Purnami, I Gusti Ayu Putu Nilawati Abstrak Latar belakang. Sindrom nefrotik merupakan penyakit kronis yang masih menjadi penyebab utama rujukan kepada dokter nefrologi anak. Tingginya angka kekambuhan akan memperburuk prognosis sindrom nefrotik. Faktor risiko kekambuhan perlu diketahui agar prognosis penderita dapat ditentukan sejak awal Tujuan. Untuk mengetahu faktor risiko terjadinya kekambuhan pada pasien sindrom nefrotik di bagian anak RSUP Sanglah Denpasar Metode. Penelitian retrospektif, data diambil secara sekunder dari rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan di RSUP Sanglah Denpasar dari bulan Januari 2011 sampai 31 Desember Analisis data dengan uji Kai-kuadrat dan analisis bivariat dengan tingkat kemaknaan α = 0,05 (IK 95%). Analisis multivariat dilakukan untuk mencari faktor risiko yang paling berpengaruh. Hasil. Didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik antara respon terhadap terapi steroid inisial, infeksi saat terdiagnosis, dan hematuria saat terdiagnosis dengan terjadinya kekambuhan pada sindrom nefrotik, dengan RO masing2 6,875; 0.078; 0,125, dengan p < 0,05. Simpulan. Respon terapi steroid saat terapi inisial, hematuria, dan infeksi bermakna secara statistik sebagai faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik. JIKA.2013:2(1);39-48 Kata kunci: faktor risiko, kambuh, sindrom nefrotik Abstract Background. Nephrotic syndrome is a chronic disease that remains a major cause of pediatric nephrology referral. The high recurrence rate would worsen the prognosis of nephrotic syndrome. Risk factors for recurrence to know that the prognosis of patients can be determined early. Objective. To identify risk factors of relaps in nephrotic syndrome children at Sanglah Hospital Denpasar. Methods. A retrospective study was conducted. Data was extracted from medical records of inpatients and outpatients in Sanglah Hospital from January 2011 to December 31, Analysis of the data by Chi -squared test and bivariate analysis with α = 0.05 significance level (95% CI). Multivariate analyzes were performed to find the most influential risk factor. Results. There were statistically significant relationships between initial response to steroid therapy, infection, and hematuria when diagnosed with a recurrence of nephrotic syndrome, with OR 6.875; 0.078; 0.125, and p <0.05. Conclusion. Initial response to steroid therapy, hematuria, and infection as a statistically significant risk factor for relapse in nephrotic syndrome. JIKA.2013:2(1);39-48 Keywords: risk factors, relapse, nephrotic syndrome. * Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia. Permintaan Cetak ulang ditujukan kepada : Ni Made Adi Purnami, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah, Jl. P. Nias, Denpasar, Bali, Indonesia. Telepon / Fax / JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

2 S indrom nefrotik sampai saat ini masih merupakan penyebab utama rujukan kepada dokter nefrologi anak karena kronisitas serta kompleksnya evaluasi dan penanganan penyakit tersebut. 1-3 Kejadian kambuh berulang pada anak penderita sindrom nefrotik perlu dicegah, karena akan memperburuk prognosis penderita akibat toksisitas steroid dan kemungkinan terjadi perubahan kelainan histopatologis menjadi non minimal (glomerulosklerosis). 4-9 Kekambuhan pada sindrom nefrotik ditandai dengan terjadinya proteinuria setelah mengalami remisi. Kekambuhan pada sindrom nefrotik dapat dikategorikan menjadi 2 tipe yaitu kekambuhan tidak frekuen yang didasari dari timbulnya kambuh < 2 kali dalam setahun dan kekambuhan frekuen jika ditemukan terjadinya kambuh 2 kali dalam setahun. 10,11 Pasien dengan relaps frekuen memiliki risiko yang tinggi terhadap terjadinya efek toksis dari pengobatan akibat pemakaian prednisone dengan dosis tinggi dalam jangka waktu lama. 7 Berbagai faktor telah diteliti dan dianggap merupakan faktor risiko kekambuhan pada penderita sindrom nefrotik yaitu riwayat atopi, usia saat serangan pertama, jenis kelamin dan infeksi saluran pernapasan akut akut (ISPA) bagian atas yang menyertai atau mendahului terjadinya kekambuhan. 12,13 Sedangkan Penelitian di Dhaka, yang merupakan negara sedang berkembang menyatakan jenis kelamin dan riwayat atopi bukanlah merupakan faktor risiko terjadinya kekambuhan pada sindrom nefrotik, melainkan faktor rendahnya serum albumin, infeksi saluran kencing, dan nilai serum kreatinin Adanya perbedaan hasil dari beberapa penelitian sebelumnya mengenai faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik, membuat peneliti ingin mencari faktor risiko lainnya seperti hematuria, hipertensi, dan lamanya respon terhadap terapi steroid saat terapi inisial dengan kekambuhan pada anak yeng menderita sindrom nefrotik di RSUP Sanglah, sehingga dapat digunakan JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

3 untuk memberikan penjelasan mengenai prognosis kepada penderita. Metode Studi retrospektif ini dilakukan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak, RSUP Sanglah. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil sampel selama 2 tahun, meliputi pasien sindrom nefrotik yang datang ke RSUP Sanglah melalui rawat jalan dan rawat inap mulai periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember Jumlah sampel yang diperlukan pada penelitian analitik tidak berpasangan adalah sebesar 30 sampel. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah: (1) usia anak 1 12 tahun, (2) sindrom nefrotik idiopatik yang memberikan respon baik terhadap pengobatan steroid. Kriteria eksklusi adalah penderita sindrom nefrotik sekunder, yaitu sindrom nefrotik yang etiologinya berasal dari luar ginjal atau penyakit sistemik. Definisi kambuh menurut kriteria International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) adalah terjadinya kembali proteinuria > 40 mg/jam/m 2 atau albustix ++ atau lebih, selama 3 hari berturut-turut pada penderita sindrom nefrotik setelah mengalami remisi. Terapi inisial didefinisikan sebagai pengobatan sindrom nefrotik yang dimulai dengan pemberian prednisone dosis 60mg/m 2 /hari, dan diberikan selama 4 minggu. Hematuria didefinisikan dengan ditemukannya sel darah merah dalam pemeriksaan sedimen urine lengkap. Early responder didefinisikan sebagai subyek yang menunjukkan respon terhadap terapi steroid berupa remisi setelah pemberian terapi steroid selama 4 minggu. Late responder didefinisikan sebagai subyek yang mengalami remisi setelah pemberian steroid selama > 4 minggu. Penelitian dilakukan dengan mengambil data sekunder dari rekam medis anak yang terdiagnosis dengan sindrom nefrotik di RSUP Sanglah selama 2 tahun. Data yang dikumpulkan adalah data sekunder berupa nama, jenis kelamin, usia saat pertama kali terdiagnosis, lamanya respon terapi inisial, adanya infeksi saat pertama kali terdiagnosis dan saat kekambuhan, kekambuhan dalam 6 bulan setelah terdiagnosis, dan klinis yang muncul JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

4 saat awal diagnosis (udem, hematuria, hipertensi). Pada penelitian ini dilihat hubungan antara variabel bebas infeksi yang menyertai diagnosis awal, klinis hematuria dan hipertensi yang menyertai diagnosis awal dan lamanya respon terhadap terapi inisial dengan variabel terikat yaitu kekambuhan pada sindrom nefrotik. Untuk mencari hubungan antara variabel bebas infeksi saat diagnosis awal, klinis hipertensi dan hematuria yang menyertai diagnosis awal dan lamanya respon terapi terhadap steroid saat terapi inisial dengan variabel terikat sindrom nefrotik kambuh dilakukan analisis statistic dengan uji Fisher. Untuk menguji berbagai faktor risiko secara bersama-sama digunakan analisis multivariat regresi logistik. Hasil Selama periode penelitian didapatkan 29 subjek yang memenuhi kriteria inklusi mendatangi RSUP Sanglah, baik sebagai pasien rawat inap ataupun rawat jalan. Subjek terdiri dari 18 anak laki laki dan 11 anak perempuan. Empat belas subjek terdiagnosis sindrom nefrotik sebelum usia 6 tahun dan 15 subjek terdiagnosis sindrom nefrotik setelah usia 6 tahun. Dari 29 subjek penelitian, 10 subjek mengalami remisi pada saat kontrol setelah masuk rumah sakit dan 19 subjek terdata mengalami kekambuhan. Karakteristik umum subjek penelitian meliputi jenis kelamin, usia saat serangan pertama kali dan diagnosis dapat dilihat pada tabel 1. JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

5 Tabel 1 Karakteristik Umum Subjek Penelitian Karakteristik N=29 Jenis kelamin Laki-laki, n (%) 18(68) Usia saat terdiagnosis <6 tahun, n (%) 14(48) Diagnosis Remisi, n (%) 10(34) Kambuh, n (%) 19(65) Hubungan antara kekambuhan dengan infeksi saat terdiagnosis, hipertensi saat terdiagnosis, hematuria saat terdiagnosis, dan lamanya respon terapi inisial saat awal terdiagnosis dapat dilihat pada tabel 2 Tabel 2. Faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik sembuh kambuh n p Infeksi saat diagnosis Infeksi Tidak infeksi Hipertensi Ya Tidak Hematuria saat diagnosis Ya Tidak Respon steroid Early responder ( 4 minggu) Late responder (>4 minggu) Tabel 2 menunjukkan faktor faktor risiko yang diduga berperan terhadap terjadinya kekambuhan pada sindrom nefrotik. Faktor infeksi saat awal diagnosis, faktor hematuria saat awal diagnosis dan lamanya respon perbaikan klinis terhadap terapi steroid menunjukkan hasil yang signifikan sebagai faktor risiko kekambuhan pada pasien sindrom nefrotik dengan nilai p < Terjadinya infeksi saat awal diagnosis JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

6 memiliki nilai OR sebesar dengan IK 95% Faktor hematuria saat diagnosis memiliki nilai OR sebesar dengan IK 95% Lama respon terahadap terapi steroid juga memiliki hubungan yang bermakna dengan kekambuhan dengan nilai OR paling besar yaitu sebesar dengan IK 95% Tabel 3. Analisis multivariat faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik Variabel OR IK 95% Infeksi saat diagnosis Hematuria saat diagnosis Respon steroid dan penanganan penyakit. Sebagian Tabel 3 menunjukkan beberapa variabel yang berpengaruh terhadap risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik. Variabel yang memiliki kekuatan hubungan terkuat dengan risiko kekambuhan adalah variabel respon terhadap pengobatan steroid saat terapi inisial yang memilki nilai OR tertinggi dibandingkan variabel-variabel yang lain dengan nilai OR Diskusi Sindrom nefrotik sampai saat ini masih merupakan penyebab utama rujukan kepada dokter nefrologi anak karena kronisitas serta kompleksnya evaluasi besar sindrom nefrotik pada anak memberikan respon yang baik pada pengobatan awal dengan steroid. 10,11 Namun sekitar 57% diantaranya menunjukkan kekambuhan berulang yang memerlukan pengobatan steroid yang berulang-ulang, hingga sebagian menunjukkan efek toksik. 6,7,8 Angka kejadian pada laki-laki ditemukan lebih tinggi dengan rasio 1:2 dengan kejadian terbanyak ditemukan antar usia 18 bulan sampai 6 tahun. Penelitian Lewis dkk (1989) dan Kabuki dkk (1998) menyatakan adanya hubungan antara usia saat diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan dengan risiko kekambuhan di kemudian hari. JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

7 Usia kurang dari 4 tahun saat terdiagnosis dikatakan memiliki risiko kekambuhan yang lebih sering dibandingkan dengan usia diatasnya. Penelitian Moh. Syaifulah Noor dari Surabaya menunjukkan hasil yang berbeda, dimana tidak ditemukan adanya hubungan yang bermakna antara usia saat terdiagnosis dengan risiko kekambuhan. 17 Penelitian kami menunjukkan hasil yang sama dengan penelitian di Surabaya oleh M Noor (2005) yang tidak menemukan hasil yang bermakna antara usia dengan risiko kekambuhan. Hal ini mungkin dipengaruhi oleh kesamaan epidemiologi dan dermografi dari kedua lokasi penelitian. The International Study of Kidney Disease in Children (1982) menyatakan tidak ada hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan risiko kekambuhan pada sindom nefrotik. 2 Hal yang sama juga ditunjukkan dari penelitian kami yang tidak menemukan adanya hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan risiko kekambuhan sindrom nefrotik. Hasil dari penelitian kami menunjukkan beberapa faktor yang merupakan faktor risiko kekambuhan pada sindrom nefrotik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian kami menunjukkan respon pasien sindrom nefrotik terhadap pemberian steroid saat terapi inisial merupakan faktor risiko terkuat yang mempengaruhi terjadinya kekambuhan. Hasil ini sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya seperti penelitian oleh Koskimies, Vilska dan Rapola (Finlandia, 1982), penelitian oleh Constantinescu et al (AAP, 2000) juga penelitian yang dilakukan oleh Mohamad Sjaifuleh Noer (Surabaya, 2005). 1,2,3 Respon terhadap terapi steroid sering dihubungkan dengan tipe dari sindrom nefrotik, dimana sindrom nefrotik yang respon remisinya lebih cepat setelah pemberian steroid sering ditemukan pada sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Penelitian yang dilakukan International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menemukan 93% dari pasien yang respon terhadap terapi steroidnya baik merupakan sindrom JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

8 nefrotik kelainan minimal setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi. 10 Tapi pada subyek penelitian kami tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi, dan hal ini merupakan salah satu kelemahan penelitian kami. Infeksi adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada pasien sindrom nefrotik. Pasien dengan sindrom nefrotik memiliki kerentanan terhadap terjadinya infeksi bakteri ataupun viral, dan infeksi ini akan menimbulkan kekambuhan dan terjadinya resistensi terhadap steroid. Kekambuhan pada sindrom nefrotik sering didahului oleh infeksi saluran napas, infeksi saluran cerna dan selulitis. Diperkirakan 50-72% kekambuhan sindrom nefrotik anak di negara berkembang didahului oleh infeksi terutama infeksi saluran napas atas. Tingginya jumlah infeksi yang mendahului kekambuhan pada sindrom nefrotik juga ditemukan di negara India, Pakistan dan Bangladesh. 12,13,14 Penelitian kami menemukan adanya hubungan yang bermakna antara infeksi saat diagnosis, dan infeksi terbanyak yang terdapat pada subyek kami adalah infeksi saluran napas atas. Hasil ini menyerupai penelitian dari Moorani K (Karachi, 2011) yang menemukan sebanyak 62.88% anak mengalami kekambuhan sindrom nefrotik setelah didahului oleh infeksi terdiri dari infeksi saluran napas atas (54.4%), infeksi saluran cerna (22.34%), infeki saluran kemih (8.17%), infeksi kulit (2.1%) dan peritonitis primer (4.9%). Siegel dkk (1972), melaporkan bahwa hematuria yang terjadi saat awal terdiagnosis memiliki hubungan yang signifikan sebagai faktor risiko terjadinya kekambuhan pada sindom nefrotik. 1,2 Hasil berbeda ditemukan oleh Constanniceu dkk (2000), dimana dalam penelitiannya mereka tidak menemukan hubungan yang signifikan antara hematuria dengan risiko kekambuhan sindrom nefrotik. 2 Penelitian kami menyerupai penelitian dari Siegel dkk, dimana pada penelitian kami menemukan adanya hubungan yang signifikan antara klinis hematuria dengan kekambuhan dengan nilai p<0.05 dan nilai OR sebesar JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

9 Penelitian ini memiliki beberapa kekurangan. Pengumpulan data dari register pasien Sindrom Nefrotik Bagian Anak RSUP Sanglah Denpasar dapat menyebabkan terjadinya bias informasi. Pengambilan subjek hanya dilakukan selama 2 tahun yaitu sejak 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2012, hal ini menyebabkan penelitian ini kurang menggambarkan keadaan anak-anak yang dirawat di bagian anak secara keseluruhan. Dibutuhkan penelitian dengan subjek penelitian lebih besar, waktu penelitian lebih lama dan metode Kohort Prospektif agar bias penelitian dapat diminimalisir dan hasil penelitian lebih akurat dengan jumlah sampel yang besar. Simpulan Kekambuhan anak dengan sindrom nefrotik dipengaruhi oleh lamanya respon terhadap terapi steroid saat terapi inisial, adanya infeksi baik pada saat terdiagnosis maupun saat kekambuhan dan juga ditemukannya hematuria saat anak terdiagnosis sindrom nefrotik. Daftar Pustaka 1. Noer MS. Predictor of relapse in steroidsensitive nephrotic syndrome. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005;36: Constantinescu AR, Shah HB, Foote EF, Weiss LS. Predicting first-year relapses in children with nephrotic syndrome. Pediatrics. 2000;105: Koskimies O, Vilska J, Rapola J. Long term outcome of primary nephrotic syndrome. Arch Dis Child. 1982;57: Saloum AA, Muthana A, Bassrawi R, Shehab AA, Ibrahim AA. Long term outcome of the difficult nephrotic syndrome in children. Saudy J Kidney Dis Transpl. 2012;23: Niaudiet P. Long term outcome of children with steroid-sensitive idiophatic nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4: Hodson EM, knight JF, Willis NS. Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomised kontrolled trial. Arch Dis Child. 2000;83: Wang YP, Liu AM, Dai YW, Yang C, Tang HF. The treatment of relapsing primary nephrotic syndrome in children. Journal of Zhejiang University SCIENCE. 2005;7: Neuhaus TJ, Fay J, Dillon MJ, Trompetter RS, Barratt TM. Alternative treatment to corticosteroids in steroid sensitive idiophatic nephrotic syndrome. Arch Dis Child. 1994;71: Hoyer PF, Johannes B. Initial treatment of idiophatic nephrotic syndrome in children: prednisone versus prednisone plus cylosphorine A: A prospective, randomized Trial. J Am Soc Nephrol. 2006;17: Allison AE, Symons MJ. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet. 2003;362: Bagga A, Mantan M. Nephrotic syndrome in children. Indian J Med Ress. 2005;122: Fomina S, Pavlenko T, Englund E, Badgasarova I. Clinical course of steroid sensitive nephrotic syndrome in children: outcome and outlook. The Open Pediatric medicine Jornal. 2011;5: Ajayan P, Khrisnamurthy S, Biswall N, Mandal J. Clinical spectrum and predictive risk factors of major infections in JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember

10 hospitalized children with nephrotic syndrome in Southern India. 2012;5: Moorani KN. Infections are common cause of relapse in children with nephrotic syndrome. Pak Paed J. 2011;35: Leitissi SL. Idiophatic neprotic syndrome: prevention of erly relapse. British Medical Journal. 1978;60: Sarker MN, Islam MM, Shoma FN, Shamrin LS. Risk factor for relapse in childhood nephrotic syndrome-a hospitalized based retrospektif study. Faridpur Med Coll J. 2012;7: Kabuki N, Okugawa T, Hayawaha H, Tomizawa S. Influence of age at onset on the outcome of steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric nephrol. 1998;12: JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember