VIP UTAMA KELAS I KELAS II

Transkripsi

1 List Provider RS Rekanan AJMI Rawat Inap Periode September 2015 Untuk Pelayanan RSIA : Hanya Melayani Perawatan Ibu dan Anak, dan Tidak Untuk Perawatan Pria Dewasa. Untuk Pelayanan RB : Hanya Melayani Persalinan Normal dan Rawat Inap dengan Komplikasi Pada Masa Kehamilan. Untuk Pelayanan RSB : Dapat Melayani Persalinan Normal dan Caesar Dan Rawat Inap dengan Komplikasi pada Masa Kehamilan. NO. CODE NAMA RUMAH SAKIT TELEPON FAX ACEH INDONESIA VIP UTAMA KELAS I KELAS II KELAS III RS. Tengku Fakinah , , ,000 75,000 Jl. Jend Sudirman No RS. Bulan Sabit Merah Indonesia SVIP (Riyadh) 500,000 Mina 300,000 Musdalifah 200,000 Mekah 80,000 Jl. Sultan Malikul Saleh No. 17 Lamlagang VIP (Jedah) 350,000 Banda Aceh RS PMI Aceh SVIP 175,000 I 115,000 II 90,000 III 60,000 Jl Samudera Kota Lhokseumawe 150,000 ICU 200,000 VIP RS. Harapan Bunda Aceh Sweet Room 850,000 I 335,000 II 285,000 III 200,000 Jl. Teuku Umar No , ,000 Banda Aceh SVIP ATAS SVIP BAWAH 450,000 VIP 365,000 AMBON RS. Bhakti Rahayu , , , ,000 Jl. A. Yani (Belakang RRI) BALIKPAPAN RS. Pertamina Balikpapan Executive 950,000 - I A 450, , ,000 Jl. Jend. Sudirman No. 1 Bisnis 700,000 I B 350,000 Balikpapan Commerce 600,000 Suite Ket : biaya blm dgn biaya makan Executive 2,000,000 Bisnis 1,800,000 Comerce 1,600, RSIA. Permata Hati Balikpapan Emerald 812,500 Saphire 812,500 Kls I A Zamrud 593,750 Kls II Ruby 400,000 Kls III Amethiz 212,500 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Imam Bonjol No Topaz 937,500 Kls I B Pyrus 531,250 SVIP Diamond 1,125, RS. Balikpapan Baru VIP 550,000 I 450,000 II 250, ,000 Komp.Balikpapan Baru Jl. MT.Haryono Blok.A-A RS. Siloam Balikpapan (Balikpapan Husada) Suite 1,750,000 Deluxe A 750,000 II 350,000 III 150,000 Jl. MT. Haryono Dalam No VVIP 1,250,000 Deluxe B 500,000 RT. 30, Kelurahan Sungai Nangka Kec. Balikpapan- BALIKPAPAN Vip 1,000, RS Restu Ibu Balikpapan /43/ / SVIP 1,185,000 Asoka 545,000 Cemara 375,000 Pinus 245,000 Meranti 595,000 Biaya kamar belum termasuk Gizi Jl jend A. Yani No 12 GSI VVIP 958,000 Balikpapan VIP A 888,000 VIP 808,000 Isolasi 325, RSUD Kanujoso Djatiwibowo /666/777 Tarif Menyusul Jl Moh T haryono No 656 Balikpapan BANJARMASIN RS. Sari Mulia SVIP 800,000 Uatam Nuri 475,000 II 250,000 III 125,000 Jl. Pangeran Antasari VIP Plus 725, I A 450,000 Banjarmasin VIP Garuda 700,000 I B 450,000 ICU 600,000 VIP Cendrawasih 600,000 I C 400, RSU. Mawar (0511) VIP A 350,000 Kls I 250,000 Kls II 175,000 Kls III 90,000 Jl. Panglima Batur No.52 Banjarbaru VIP B 300,000 Kalimantan Selatan RS. Islam Banjarmasin / / / SVIP 900,000 Kelas I A 450,000 Kelas II A 350,000 Kelas III A 90,000 check out lebih dari pukul 14.00akan di kenakan tambahan biaya 25 Jl. S. Parman No VIP A 650,000 Kelas I B 400,000 Kelas III B 75,000 check out lebih dari pukul akan di kenakan tambahan biaya 5 Banjamasin VIP B 500,000 kelas II C 200,000 ICU/ICCU 400, RSIA Lembayung Husada / VIP 600, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl A Yani KM 37,7 RT 021/04 Banjarbaru-Kalimantan Selatan MARTAPURA RSIA Mutiara Bunda Martapura VVIP Anak 525,000 Kelas I 430,000 II Ibu 375,000 III Ibu 325,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Taisir No. 2 VIP Ibu 475,000 II Anak 375,000 III A Anak 325,000 Martapura RS Pelita Insani / VVIP 650, , ,000 III A3 150,000 Jl Sekumpul No 66 VIP 500,000 III A2 160,000 Martapura - Kalimantan III A1 175,000 Selatan ICU 450,000 NICU / PICU 350,000 BATAM RS. Awal Bros Batam Pres Suite 1,450, , , ,000 Jl. Gajah Mada Kav. 1 Baloi VIP 1,000,000 Pulau Batam RSB Budi Rosari (Yayasan Budi Super VIP Tulip 300, , , ,000 Rosari) Anggrek Dahlia Melati Jl. Mahkota Simpang No. 1 Bengkong VIP Mawar 250,000 Batam RS. Santa Elisabeth Batam VIP 675,000 I Anak 435,000 Kelas II 185,000 Kelas III 115,000 Jl. Anggrek Blok II VIP A 590,000 I Dws 390,000 Batam VIP B 525, RS Graha Hermine VIP 600,000 Kls I 400,000 Kls II 200,000 Kls III 150,000 Jl. R. Suprapto Komp. Ruko Asih Raya Blok B Batu Aji, Batam RS Harapan Bunda Batam /456444/ VIP Khusus 650,000 A 400,000 A 250, ,000

2 JL. SERAYA NO.1 VIP 550,000 B 325,000 B 175,000 Batam NICU/PICU 500,000 ICU 600,000 Isolasi 250,000 BANGKA BELITUNG RS. Medika Stannia / Utama 400,000 Kelas I 310,000 Kelas II 200,000 Kelas III 135,000 Jl. Jend. Sudirman No. 3, Sungai Liat Bangka BANDUNG RS. Immanuel Super VIP 1,350,000 A 620,000 A 400,000 III A 210,000 Adm 2.5 % Maksimal Jl. Kopo No B 550,000 B 380,000 III B 180,000 A 650,000 B 600,000 VIP A 900,000 VIP 995,000 Isolasi 700, RS. Advent Bandung Suite 1,500, , ,000 A 325,000 A 130,000 Jl. Cihampelas Super VIP A 1,300,000 B 275,000 B 110,000 Bandung ,000 A B 450,000 VIP A 1,150,000 VIP B 1,050,000 C 375,000 VIP C 950,000 VVIP 1,600, , RS. Santo Borromeus , , ,000 Jl. IR. Juanda No.100 VIP A 1,500, , , ,000 Kebidanan Kebidanan Kebidanan Bandung VIP B 1,300,000 Isolasi A 700,000 humas@borromeus.com VIP C 1,200,000 Isolasi B 600,000 Isolasi C 550, RS. Muhamadiyah VVIP 1,210,000 A 770,000 A 550,000 II A 220, ,000 Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 53 B 605,000 B 450,000 II B 182,000 VIP A 1,100,000 C 385,000 VIP B 990,000 ICU 605,000 D 248, RS. Al-Islam Bandung (Opr) VIP A 900,000 RG VIP A 450,000 Kls I A 440,000 Kls II A 275,000 Kls III 135,000 Jl. Soekarno Hatta No VIP B 800,000 RG VIP B 400,000 Kls I B 330,000 Kls II B 220,000 Kls III (Kont) 170, VIP C + 700, VIP C 600,000 Isolasi 300, RS. Santo Yusup Yasinta 600,000 Utama Plus 550,000 I Plus 475, , ,000 Jl. Cikutra No Utama Anggrek 550,000 Utama 550,000 I 365,000 Bandung Utama Mawar 500,000 I A 350, RSUD Al-Ihsan VIP 575,000 - Kls I 300,000 Kls II A 200,000 Kls III 85,000 Jl. Ki Astramanggala Baleendah Kls II B 140,000 Bandung RSIA. Hermina Pasteur Suite Room 1,479, ,000 II 362, ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Dr. Djunjunan No. 107 SVIP 1,147,000 Bandung VIP 1,027,000 ICU/PICU/NICU 785,000 Isolasi 615, RSU. Bungsu PAV. ANGGREK 550, , , ,000 III A 90,000 Jl. Veteran No VIP 450,000 III B 85,000 Bandung VIP A 400, RS. Mitra Kasih SVIP 850,000 Kls I 370,000 Kls II 220,000 Kls III 125,000 Jl. Raya Cibabat No Vip A 700,000 Cimahi Vip B 650, RS. Cahya Kawaluyan Suite 1,000,000 Deluxe 700,000 Superior A (Kls II A) 400,000 Standar 160,000 Jl. Parahyangan KM Executive 800,000 Superior B (Kls II B) 275,000 ICU 600,000 Kota Baru Parahyangan, Padalarang Bandung HCU 350,000 Santosa Hospital (Santosa Bandung Intl Hosp) P.Suite 1,750, , , ,000 A 200,000 Jl. Kebonjati No Suite 990,000 1,300,000 B 80,000 ICU Suite Bandung Jr Suite 790,000 ICU I 1,100,000 Isolasi 495,000 RS. AMC VVIP 400, ,000 III A 102, IIA 170,000 Jl. Raya Cileunyi - Rancaekek , VIP 350,000 IIB 125,000 III B 102,500 Bandung RS Hermina Arcamanik Suite Room 1,479,000 I 604,000 II 362,000 III 151,000 Jl. A.H Nasution Km 7 no 50, Kecamatan Antapani SVIP 1,147,000 Intermediate 664,000 Bandung VIP 1,027,000 Isolasi 615,000 ICU/PICU/NICU 785, RSIA Melinda , Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL. PAJAJARAN, NO.46 BANDUNG RS Khusus Bedah Melinda / Suite A II 1,775,000 Cluster 775, , ,000 N/A Jl. Cipto No 1 Rt 05/02, Kel. Pasirkaliki, Kec Cicendo Suite B 1,490,000 BANDUNG VIP 1,190, RSU Pindad VIP A 650, , , ,000 A JL GATOT SUBROTO NO. 517 VIP B 495,000 B 320,000 PAPANGGUNGAN BANDUNG 300,000 HCU RS Santosa Hospital Bandung Kopo President Suite 2,500,000 Isolasi 650, , ,000 A 200,000 JL KH WAHID HASYIM KOPO NO Suite 1,250,000 ICU 650,000 B 160,000 KOPO-BANDUNG Junior Suite 950,000 PICU 550,000 Premier 675,000 NICU 700, RSIA GRHA BUNDA BANDUNG Suite 1,200, , , ,000 Biaya Adm 7 % Mak JL TERUSAN JAKARTA NO Junior Suite 900,000 BANDUNG Vip 700,000 BANYUWANGI RS. Al Huda I 225, ,000 50,000 Jl Raya Gambiran No IA 180,000 Gambiran Banyuwangi RSI Fatimah Banyuwangi VIP 290,000 I Utama 215,000 Kelas I 195,000 Kelas II 90,000 Kelas III 70,000 Jl. Jember No 25 Banyuwangi Rs Yasmin Banyuwangi VVIP A 560, , ,000 A 80,000 Jl Letkol Istiqlal No VVIP B 420,000 Isolasi 260,000 B N/A Banyuwangi VIP A 260,000 ICU 517,500 VIP B 145,000 BEKASI RS. Mekar Sari S-VIP 600, ,000 Kls IIA (Kenanga/Anyelir) 225,000 Kls III Anyelir/Anggrek 110,000 Adm 5 % dari Total Biaya Perawatan Jl. Mekar Sari No VIP 450,000 Isolasi A 250,000 Kls IIB (Kenanga) 165,000 Kls III Kenanga 100,000 Bekasi Isolasi B 165, RS. Karya Medika I Vip A 700, ,000 Kls II A 252,000 Kls III A 130,000 Kls I A Jl. Raya Imam Bonjol No. 9B Vip B 600,000 Kls I B 405,000 Kls II B 205,000 Kls III B 100,000 Cikarang Barat Kls II C 110,000 Isolasi 225, RS. Karya Medika II VVIP 800,000 - Kls Umum A 515,000 Kls II Anak A 270,000 Kls III Umum 165,000 Jl. Hasanudin No. 63 Tambun VIP Plus 675,000 Kls Umum B 480,000 Kls II Anak B 260,000 Kls III Anak 145,000 Bekasi Vip A 650,000 Isolasi 345,000 Kls II Umum A 285,000

3 Vip B 575,000 Kls II Umum B 260, RS. Mitra Keluarga Bekasi Barat Super VIP 2,430, ,000 A 460, ,000 Adm 5 % dari total perawatan dan Max 10 jt Jl. A. Yani VIP 1,590,000 ICU/ICCU 1,280,000 B 400,000 Bekasi NICU 720,000 Isolasi 860, RS. Hermina Bekasi Suite Room 1,479, , , ,000 Jl. Kemakmuran No. 39 SVIP 1,147,000 ICU/NICU/PICU 785,000 Margajaya, Bekasi VIP 1,027,000 Isolasi 615,000 Intermediate 664, RS. Annisa VVIP 850,000 - Kls I Safa 495,000 Safa 335,000 (Safa, Marwah, Madinah, Arofah) 125,000 Jl. Cikarang Baru No VIP (Safa, Multazam) 700,000 Marwah 400,000 Marwah 235,000 Mina 105,000 Cikarang Utara Bekasi / / Madinah 435,000 Arofah 345, RS.Siloam Hospital Lippo Cikarang VIP Plus 1,100, , , ,000 Lippo Cikarang Bekasi VIP 1,000,000 Bekasi RS. Bhakti Kartini Ext VIP 750,000 Utama 550, , , ,000 Adm 5 % dari Total Biaya Perawatan Jl. Kartini No. 11 Margahayu Bekasi Isolasi 385, RS. Kartika Husada Tambun VIP 400, ,000 A 285,000 A 130,000 Jl. Raya Mangunjaya, No. 7, Kp. Rukem B 225,000 B-C 100,000 Tambun-Bekasi ICU/NICU 400,000 Anak 200,000 Isolasi 250, RS. Anna Pekayon Super VIP A 970, , , ,000 Jl. Pekayon Raya No. 36 Super VIP B 940,000 Bekasi Selatan VIP A 750,000 Isolasi 500,000 VIP B 700,000 Suite Room 1,400, RS. Bella SVIP 1,375,000 Utama 935,000 Kelas I 605, , ,000 Jl. Ir. H. Juanda No VIP 1,045,000 Bekasi PICU/NICU 715,000 ICU/ICCU 880,000 Isolasi 660, RS. Sentosa VIP 800,000 Utama 550,000 kelas I 400, , ,000 Jl. Pahlawan No. 60, Duren Jaya Bekasi Timur Isolasi 275, RSIA. Setia , ,000 III A 60,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Serang Cibarusah 41 III B 60,000 Cikarang Selatan, Bekasi III ANAK 70, RS Ananda Bekasi VVIP 1,200,000 ICU 800, , , ,000 Jl. Sultan Agung No. 173 ext 152/ VIP 825,000 HCU 676,000 III B 95,000 Bekasi Barat Isolasi 500, RS. Mitra Keluarga Bekasi Timur SVIP 2,430, , , ,000 Adm 5 % dari total perawatan dan Max 10 jt Jl. Pengasinan-Rawa Semut Margahayu VIP 1,590,000 ICU/ICCU 1,280,000 Bekasi Timur NICU 720,000 Isolasi 860, RS Hermina Galaxi (Medika Galaxi) Suite Room 1,479, , , ,000 Jl. Gardenia Raya Selatan Blok BA I 11, SVIP 1,147,000 Intermediate 664,000 Villa Galaxi, Bekasi Selatan VIP 1,027,000 Isolasi 615,000 ICU/PICU/NICU 785, RS Sentra Medika Cikarang (Medika Cikarang) SVIP 600, , , ,000 80,000 JL. Raya Industri Pasirgombong VIP 450,000 Jababeka, Cikarang, Bekasi RS. MULTAZAM MEDIKA (Al-Multazam) / VIP 500,000 I 350,000 II (Mekkah I) 350, ,000 Pertanggal 01 Agustus 2010 berubah menjadi RS Jl.Raya Perum Jatimulya, II Anak 150,000 Pengkalan Koasi, K-19, Tambun II (Arafah IV) 250, RS. Amanda Cikarang Selatan , ,000 90,000 60,000 Jl. Raya Serang No Cikarang Selatan RS. Harapan Keluarga (Hosana Internasional) VVIP 800,000 I A 550,000 Kelas II 250,000 Kelas III 110,000 (RS. Harapan Keluarga Jababeka) VIP 750,000 I 400,000 JL Kasuari Raya Kav. 1A & 1B Jababeka Cikarang Baru NICU 700,000 Bekasi HCU 600, RSB. Taman Harapan Baru VIP 500,000 I A 400, ,000 A 175,000 Jl. Taman Harapan Baru Raya I B 300,000 B 125,000 Blok R1 No. 20, Pejuang Bekasi RS. Graha Juanda , , , ,000 JL. IR. H. Juanda, No ICU/NICU 800,000 Isolasi 500,000 ICU / NICU 650, RS. St. Elisabeth Bekasi VVIP UTAMA 1,750, , ,000 A 170,000 Jl. Raya Narogong 202, VVIP 1,385,000 B 160,000 Kemang Pratama, Bekasi VIP 1,090,000 Isolasi I 600,000 Isolasi II 390, RS. Medirossa VIP 440,000 Kls I 357,500 Kls II 220,000 Kls III A 99,000 JL. Industri Tegal Gede Kls Isolasi Lt 2 220,000 Kls III B 88,000 Cikarang Kls Isolasi Lt 3 137,500 Kls III C 66, RS. Citra Harapan VVIP 880, , ,000 95,000 Jl. Raya Harapan Indah No VIP 580,000 Medan Satria, Bekasi barat Isolasi 400,000 Isolasi 400, RS. Jati Sampurna VIP 800,000 Kls I 450,000 Kls II 300,000 Kls III 100,000 Jl. Raya ANTV Jati Sampurna R Isolasi (Kls II) 400,000 Bekasi RS. Budi Lestari ,000 A 525, ,000 A 230, ,000 Jl. KH Noer Alie No B 475,000 B 140,000 Depan Perumnas II Bekasi ICU/HCU 525,000 Isolasi 250, RS. Permata Bunda Bekasi VIP A 525, , , ,000 Jl. Grama Puri I Blok CI No VIP B 445,000 A 280,000 Tamansari Cibitung Bekasi RS. Rawa Lumbu VIP 645, , , ,500 Jl. Dasa Darma No tekan 4 Rawa Lumbu, Bekasi ICU/NICU/PICU 489, RS. Ridhoka Salma VIP 450, ,000 A 275, ,000 Jl. Imam Bonjol No.7 Gardu Sawah B 250,000 Cikarang Barat - Bekasi Isolasi 350, RS. Hosana Medica Bekasi ext , , , ,000 Jl. Pramuka No. 12 Rawa Panjang-Rawa Lumbu, Bekasi ICU/NICU 600,000 HCU 500,000 Isolasi 400, RB. Harapan Sehat Mega Regency Tarif Menyusul Perum Mega Regency Jl. Raya Mega Regency Blok : AI1 No. 3, Serang Baru Cibarusah - Cikarang RS. Bhakti Husada VIP 485,000 Kelas I 360,000 Kelas II 195,000 Kelas III 100,000 Jl. RE Martadinata, By Pass Cikarang Utara ICU 485,000 Bekasi Perinatologi 300, RS. Juwita VVIP 990,000 Kls I 435,000 Kls II 255,000 Kls III 125,000 Adm 5 % dari TB Jl. M Hasibuan No. 78 VIP 660,000 Bekasi RS. Awal Bros Bekasi (Global Awal Bros) SVIP 1,500, ,000 A 350,000 A 155,000 Jl. KH Noer Alie Kav VIP 1,150,000 B 300,000 B 150,000 Kalimalang Bekasi Selatan RS. Hosana Medica Lippo VIP 400, , , ,000 80,000 JL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANG

4 Cikarang Rs Dr Sander B (Rs Hosana Medika Pilar) , , ,000 75,000 Jl. Ki Hajar Dewantara 33 Cikarang Utara RS. Masmitra SVIP 950, , ,000 III 125,000 Adm 6 % dari Total Biaya Jl. Kelurahan VIP 750, ,000 HCU 750,000 Jati Makmur No. 40 Isolasi Pondok Gede RS. Permata Bekasi VIP 750,000 Utama 575,000 I 450,000 II 300,000 III 125,000 Jl. Legenda Raya No. 9 Mustika Jaya Bekasi RSIA. Karunia Bunda (RSIA Karunia Kasih) Eksekutif 800,000 I 600,000 II 300,000 III 100,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Jatiwaringin No. 133, Pondok Gede VIP 700,000 Bekasi Isolasi/HCU 500, Klinik dan RB Tiara Bunda I 200,000 II 150,000 III 75,000 Jl. Perjuangan Rt005/02, Kel. Teluk Pucung Bekasi RS Hermina Grand Wisata Suite Room 1,479,000 I 604,000 II 362,000 III 151,000 JL. Festival Boulevard Blok JA No. 1, Grand Wisata, Bekasi SVIP 1,147,000 VIP 1,027,000 Intermediate 664,000 Isolasi 615,000 ICU/PICU/NICU 785, Klinik dan RB Guci Medika I 200,000 II 150,000 III 100,000 Jl. Pramuka No. 79, Rawalumbu, Bekasi RS Tiara Bekasi VIP 450,000 Kelas I 300,000 Kelas II 160,000 Kelas III 100,000 Jl. Raya Babelan No. 63 Kebalen, Bekasi RSIA. Puspa Husada / VIP 400,000 I 300,000 II 175,000 III 75,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Pondok Timur Km1, Jatimulya, Tambun Selatan, Bekasi Timur RS. Mitra Keluarga Cikarang , SVIP 2,169,000 I 486,000 II 322,000 III 140,000 Adm 5 % dari total perawatan dan Max 10 jt Jl. Industri Raya Lemah Abang, Cikarang, Bekasi VIP 1,076,000 Isolasi 659,000 ICU/ICCU 963, RS. Anna Medika President Suite 1,000,000 Kls I A 500,000 Kls II A 300,000 Kls III 110,000 Jl. Raya Perjuangan No. 45, Bekasi SVIP 900,000 Kls I B 400,000 Kls II B 250,000 VIP 750, RS Asri Medika ex RSIA Graha Asri I 225,000 II 120,000 III 80,000 Jl. Raya Citanduy Blok L 11 No. 1, Cikarang Utara, Bekasi RS. Mitra Medika / / Tarif Menyusul Jl Desa Jatiwangi-Cikedokan/ Sebelah Selatan Kawasan MM 2100 Kp Kamurang Rt 01/01- Cikarang Barat RS. Adam Thalib VIP 600,000 Isolasi 350,000 I 300,000 II 200,000 III 100,000 Jl. Teuku Umar No. 25, Cikarang Barat, Bekasi RSIA. Jatimulya Medical center Kls I 265,000 Kls II 215,000 Kls III 180,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Jatimulya Raya, No RSIA. Amanda Cikarang Utara VIP 375,000 Kls I 275,000 Kls II 200,000 Kls III 100,000 Jl. Raya Industri No. 36, Cikarang Utara RS Kartika Husada / VVIP 1,100,000 ICU/NICU/PICU 475,000 Kls I 450,000 Kls II 300,000 Kls III 125,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASI VIP 650,000 Intermediate/HCU 325,000 Isolasi 450, RS Permata Keluarga Lippo Cikarang , , VIP 700,000 I 400,000 II 250,000 III 115,000 Perubahan Nama Rumah Sakit per tgl 13 April 2013 Jl. MH. Thamrin Kac. 129, Lippo Cikarang, Bekasi Isolasi 400, Klinik dan RB Gizar Kls I 150,000 Kls III 100,000 Jl. Raya Cibarusah Lippo No. 18 Kp. Pegaulan Sukaresmi Cikarang Selatan, Bekasi RSIA Sritina SVIP 300,000 I 225,000 II 145,000 III 90,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Imam Bonjol No. 80, Sukadanau, Cikarang Barat VIP 270,000 Bekasi Klinik Dan Rumah Bersalin Amira VIP 250,000 Kls I Kls II 100,000 Kls III 75,000 Jl Raya By Pass Lemah Abang, Sinyar Barat Cikarang Timur Bekasi CMC Clinic & rumah Bersalin Kls I 300,000 Kls II 150,000 Kls III 100,000 Shophouse Blok A No , Jl Jababeka Raya, Kawasan Industri Jababeka Cikarang-Bekasi RB & Praktek DR Bersama Khanza Medika / Kelas I 250,000 Kelas II 150,000 Kelas III 100,000 Perum Kota Serang Baru Blok B 72 No.25-26, Cibarusah, Cikarang RSIA Siti Zachroh , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Sulthan Hasanudin No. 84 Tambun, Bekasi RS Kartika Husada Setu VIP 550,000 Utama 480,000 A 350,000 A 250, ,000 Kp. Burangkeng RT 01/06 B 300,000 B 200,000 Setu Bekasi Isolasi 375,000 ICU/NICU/PICU 400, RS Taman Harapan Baru VVIP 850,000 Kelas I 320,000 Kelas II 205,000 Kelas III 105,000 Jl. Kali Abang Tengah RT 04 / 023 VIP 600,000 ICU 600,000 Bekasi-Barat, Isolasi 320, RS Cibitung Medika Executive (1 Bed) 500,000 Executive 400,000 Deluxe (2 Bed) 300,000 Superior (4 Bed) 200,000 Standart (8 Bed) 100,000 Jl. Raya H. Bosih No. 117 Cibitung Bekasi

5 HCU 300,000 Isolasi (2 Bed) 250,000 ICU/ICCU/PICU 400, RS Aprilia Medika Kelas I 250,000 Kelas II 185,000 Kelas III 125,000 Jl Raya Setu No. 99 Desa Lubang Buaya, Kec Setu Bekasi Klinik & RB Asyifa Husada Medical Center Tarif Menyusul Perumahan Bekasi Regency I Blok K1 No. 1-2 Cibitung Bekasi RSIA Nurul Annisa / VIP 700,000 Utama 450, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Raya Cikarang Cibarusah No 88 Sukaresmi Cikarang Selatan RSIA Gizar , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Villa Mutiara Cikarang 1, Pasadena Blok RA No 3,5,6 Cikarang-Bekasi RS Hosana Medika Lippo Cikarang Baru (021) VVIP 750, , , ,000 JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI - CIKARANG VIP 600, RSB BUNDA AUNI / Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO CIKARANG BOGOR RS. Azra VVIP 1,000,000 Plus 525, , ,000 Jl. Raya Pajajaran No VIP A 800, ,000 Kebidanan 350,000 Bogor VIP B 650,000 VIP C 650,000 Isolasi 350,000 PICU 650,000 VIP D 550,000 NICU 550, RS Puri Cinere Suite Room 2,300,000 VIP Anggrek, Aster 1,200,000 Melati 600,000 Melati 450,000 Aster 175,000 Jl. Maribaya Blok F2 SVIP A Anggrek 1,700,000 VIP Melati 1,200,000 Aster 600,000 Aster 450,000 Mawar 175,000 Puri Cinere, Sawangan SVIP A Melati 1,700,000 Mawar 600,000 Mawar 450,000 Seruni 200,000 Kodya Depok-Indonesia SVIP B Anggrek 1,500,000 VIP B Seruni 950,000 ICU 1,000,000 HCU 900,000 Picu/Nicu 1,000,000 Isolasi 900, RS. Sentra Medika Super VIP 940,000 - Plus 550, , ,000 Jl. Raya Bogor KM. 33 VIP 770,000 I 430,000 Cisalak - Depok RS. Karya Bhakti Edelweis 1,000,000 Vanda 750,000 Pafio 500,000 Anyelir A 275,000 Flamboyan 100,000 Jl. Dr. Semeru No Catlea 850,000 Dahlia 400,000 Anyelir B 200,000 Bogor RS. Salak / A 450, ,000 II A PRIA 100,000 III A (NON AC) 70,000 Jl. Jendral Sudirman No B 300,000 Kebidanan dan Anak 170,000 II B WANITA 80,000 III B 60,000 Bogor II A Anak 140,000 II B Anak 110, RSIA. Hermina Bogor Suite Room 1,479, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Ring Road I Kav. 3,25, SVIP 1,147,000 Perum Taman Yasmin,Curug Mkr VIP 1,027,000 Intermediate 664,000 Isolasi 615,000 ICU/PICU/NICU 785, RS. Tugu Ibu VIP 900,000 ICU 2,890,000 Kelas I 550,000 Kelas II 350,000 Kelas III 175,000 Jl. Raya Bogor Km 29 HCU 1,440,000 Cimanggis - Depok Isolasi 350, RS. Palang Merah Indonesia (PMI) VVIP A 1,500,000 Anggrek A 550,000 Anggrek I 450,000 A 350, ,000 Jl. Raya Pajajaran Bogor VVIP B 1,000,000 Anggrek B 550,000 Seruni I 375,000 B 300,000 PO. BOX 59 VVIP C 800,000 VIP 750, RS. Bogor Medical Center / President Suite 1,500,000 Kelas IA 500,000 Kelas IIA 300,000 Kelas IIIA 100,000 Jl. Pajajaran Indah V / Suite 1,000,000 Kelas IB 450,000 Kelas IIB 275,000 Kelas IIIB 90,000 Bogor VVIP 750,000 VIP 600, RS Bina Husada (UGD) VIP 900, ,000 II A 275, ,000 Jl. Mayor Oking Jaya Admaja Km 1 No (Operator) II B 225,000 ICU / ICCU 500,000 Cibinong - Bogor Perina Isolasi 350, RS Mary Cileungsi Hijau VIP 325, , ,000 85,000 Komp. Cileungsi Hijau Jl. Raya Narogong Km. 21 Cileungsi - Bogor RS. Islam Bogor Suite Room 950,000 Muzdalifah 375,000 II Mina 300, ,000 Jl. Perdana Raya No. 22 VVIP 750,000 HCU 600,000 II Marwa 250,000 Kedung Badak VIP 600,000 Bogor II Badar (Isolasi) 175, RS. Trimitra Cibinong / VVIP A 900,000 Kelas I 350,000 Kelas II 300,000 Kelas III 150,000 Jl.Raya Cibinong KM VVIP B 800,000 Isolasi 350,000 Bogor VIP A 650,000 HCU/NICU 500,000 VIP B 450,000 ICU 750, RS. Thamrin Cileungsi VIP Emerald 825,000 I Saphire 440,000 II Rubby 230,000 III Topaz 120,000 Jl. Raya Narogong Km. 16 Limus Nunggal II Rubby Anak 220,000 III Anak 130,000 Cileungsi - Bogor RB. Harapan Ibu ,000 40,000 Jl. Raya Cikabon No Parung Panjang; Bogor RSIA Citra Insani VIP I 450,000 Melati 300,000 Anggrek 185,000 95,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Parung No. 242 VIP II 350,000 Isolasi 120,000 Kenanga 150,000 Parung - Bogor RS. Melania VIP I 500,000 Utama 600, ,000 II 200,000 90,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Pahlawan No VIP II 450,000 II Anak 250,000 N/A Bogor Klinik Utama Jantung Cinere (Kardiovaskuler Hospital Cinere) Executive 2,000,000 I 750,000 II 400, ,000 Jl. Maribaya No.1, Puri Cinere Depok SVIP 1,500,000 VIP 1,000, RS. Sentra Medika Cibinong SVIP 1,250,000 Utama 650,000 I 475,000 II 295,000 III 130,000 Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9, Cibinong VIP Deluxe 950,000 Bogor VIP 750,000 Isolasi 295,000 ICU/NICU/PICU 1,000, Klinik & RB. Pelita Sehat Vip Dewasa 350, , , ,000 Jl. Raya Cibuluh Ruko No. 9 Vip Anak 300, ,000 Simpang Pomad Bogor RSIA. Sentosa VVIP 1,075,000 Kls I 538,000 Kls II 337,000 Kls III 160,000 Biaya Administrasi 3% dari total tagihan RI, Max Rp dan 1 Jl. Raya Kemang No VIP 740,000 Kls I (Anak) 471,000 II Anak 404,000 III Anak 160,000 Bogor Isolasi 855,000 Picu/Nicu 673,000

6 RS Hermina Mekarsari Suite Room 1,360, , , ,000 Jl Raya Cileungsi Jonggol KM 1, Cileungsi SVIP 1,055,000 Kab. Bogor VIP 944,000 Intermediate 611,000 ICU/PICU/NICU 722,000 Isolasi 565, , , RS Medika Dramaga VIP 450,000 Utama 350, ,000 Jl Raya Dramaga Km 7,3 Margajaya Bogor ,000 Isolasi RSIA UMMI President Suite A 1,850,000 Standart I 550,000 A 375,000 A 150,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Empang No II President Suite B 1,650,000 Bogor Suite 1,000,000 B 325,000 B 125,000 VIP 800,000 Deluxe 600,000 Isolasi 550, RSIA Juliana Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL. Raya Tajur No 75A- Bogor RS Pertamedika Sentul City / VVIP 1,550, , , ,000 JL. MH THAMRIN KAV 57 SENTUL VIP 950,000 CITY - BOGOR ICU 600,000 NICU/PICU 600,000 ICCU 700, RSIA Kenari Graha Medika / / Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI RS Family Medical Center (0251) VVIP 950, , , ,000 JL.RAYA BOGOR KM.51 VIP 700,000 CIMANDALA-SUKARAJA, BOGOR Isolasi 300,000 HCU 900,000 RSUD Kota Bogor 568, VVIP 768,000 A 528,000 A 285,000 80,000 JL DR SUMERU NO 120 MENTENG VIP 668,000 B 428,000 B 215,000 BOGOR BARAT RS KARYA BHAKTI PRATIWI (0251) (0251) VVIP 1,000, , , , ,000 Jl. Raya Dramaga Km. 7 VIP 750,000 Dramaga Bogor - Jawa Barat 850,000 ICU HCU 400,000 RS Mulia Pajajaran President Suite 1,500, , , ,000 JL. RAYA PAJAJARAN NO. 98 Suite 1,100,000 BOGOR VVIP 950,000 ICU 750,000 VIP 850,000 RS Citama Tarif Menyusul JL RAYA PABUARAN NO 52 BOJONG GEDE BOGOR KLINIK & RB CITAMA KEDUNG WARINGIN Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL BOJONG GEDE BOGOR RS Permata Jonggol VVIP 1,475, , , ,000 JL RAYA JONGGOL NO 1A VIP 875,000 SUKAMANAH JONGGOL BOGOR RSIA Bunda Suryatni Suite Room 1,300, , , ,000 JL KH SOLEH ISKANDAR RT004/004 NO 21 SVIP 980,000 CIBADAK TANAH SAREAL VIP 900,000 BOGOR RS Vania 0251/ / President Suite 1,500, , ,000 A 135,000 ADM 5 % Max JL SILIWANGI NO 11 Suite Room 1,250,000 B 150,000 Isolasi 350,000 BOGOR VIP 900,000 BENGKULU RS. Rafflesia Bengkulu SVIP 695,000 Kls I 225,000 Kls II 200,000 Kls III 115,000 Biaya kamar terlampir, belum termasuk biaya makan 3x Jl. Mahoni no. 10 VIP 480,000 Bengkulu VIP Utama 545, RS. Bhayangkara Bengkulu VIP 300,000 Kelas I 165,000 Kelas II 140,000 Kelas III 115,000 Jl. Veteran No. 2 Kel. Jitra, Bengkulu RS Tiara Sella Bengkulu President Suite 1,300,000 VIP 500,000 Kelas I 350,000 Kelas II 250,000 Kelas III 125,000 Graha Bernoza, Jl. S. Parman No. 61 Padang Jati Junior Suite 1,250,000 Bengkulu VVIP 600,000 BLITAR RS. Katolik Budi Rahayu VIP 450,000 IA 300,000 II A 175,000 III 50,000 Jl. Jend. Ahmad Yani no IB 250,000 II 80,000 Blitar BOJONEGORO RS. Aisyiyah Bojonegoro / VVIP 725, , , ,500 A 110,000 Jl. Hasyim Ashaari No. 17 VIP 385,000 B 100,000 Bojonegoro C 70,000 CIAMIS RSU. Permata Bunda VIP A & B 350,000 Parahyangan 250, , ,000 untuk kls III hanya di berlakukan untuk Kesmas (pelayanan umum) Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 VIP C & D 300,000 Ciamis CIMAHI RSU Kasih Bunda Cimahi / VIP 550, , , ,000 JL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH - CIMAHI ,000 HCU/NICU 400,000 Isolasi CILACAP RS Islam Fatimah Cilacap Utama I 325,000 I 205, ,000 75,000 Jl. Ir. H.Juanda no.20 Cilacap Utama II 265, ,000 HCU CILEGON RS. Krakatau Medika VIP Flamboyan (Dws) 775,000 Wijayakusuma 350,000 Seruni 250,000 Cempaka / Seruni 180,000 Dws 100,000 Biaya adm 5 % dari total biaya RI, setelah di kurangi biaya obat. Jl. Semang Raya, Cilegon VIP Wijayakusuma (Anak) 650,000 Flamboyan 500,000 Anggrek 250,000 Melati Anak 190,000 Melati Anak 125, Suite Flamboyan 1,000,000 I Anak A Melati 350, (ADM RI) VIP Anak 650,000 I Anak B Melati 250, RSIA. Kurnia VIP 550,000 Kelas I 350,000 Kelas II 250,000 Kelas III 125,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL. Jombang Masjid No.4 HCU 300,000 Isolasi 350,000

7 RSIA Mutiara Bunda Cilegon Junior Suite 525,000 Utama 300,000 I 200,000 II 150,000 III 100,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. SA Tirtayasa No. 86, Cilegon ADM VVIP 450,000 VIP 380,000 Isolasi 250,000 Isolasi 185,000 Isolasi 125, Klinik dan RB Afina Kelas I 300,000 Kelas II 200,000 Kelas III 100,000 Jl. Rambutan No. 12, Pagebangan, Cilegon CIREBON RS.Pertamina Cirebon Suite 1,100,000 - Kls I 450,000 Kls II 275,000 Kls III 125,000 Jl. Patra Raya Klayan Super VIP 900,000 ICU 800,000 Cirebon ext.2181 Vip A 700,000 Vip B 550, RS. Pelabuhan Cirebon SVIP I 750,000 I 380,000 II A 270,000 III A 175,000 Jl. Sisingamangaraja, No SVIP II & III 850, / VIP A 550,000 II B 230,000 III B 150,000 VIP B 500,000 Isolasi I 400,000 Isolasi II 300,000 Isolasi III 200,000 VIP C 425, RS. Putera Bahagia SVIP 800,000 Kls I 275,000 Kls II (Dewasa+Anak) 175,000 Kls III (Dewasa+Anak) 100,000 Jl. Ciremai Raya No VIP 1 650,000 Kls I A Anak 325,000 Cirebon VIP 2 550,000 VIP 3 450, RS. Sumber Kasih Paviliun Kasih 1,100,000 Kls I 325,000 Kls II 225,000 Kls III 110,000 Jl. Siliwangi No. 135 Pav. A 725,000 Cirebon Pav. B 575,000 R. Isolasi 225,000 SVIP 475,000 VIP 400, ,000 HCU RS Mitra Plumbon / Tarif Menyusul Jl Raya Plumbon KM RSIA Cahaya Bunda Cirebon Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL RAYA PERJUANGAN NO. 8 SURYARAGI KESAMBI CIREBON DENPASAR RS. Kasih Ibu Suite Room 1,920,000 - A 390, , ,000 Jl. Teuku Umar No. 120 Superior Executive 1,440,000 B 270,000 Denpasar Executive 1,200,000 VIP A 750, ,000 Isolasi ICU VIP B 600,000 ICU/ICCU 720, VIP C 480, RSU Manuaba VIP A 650,000 - Kls I A 275,000 Kls II 125,000 Kls III 80,000 Jl. Cokroaminoto VIP B 500,000 Kls I B 200,000 VIP C 350, RSU Graha Asih VIP Anggrek A 500,000 - Bougenville 375,000 Cempaka 275,000 Dahlia 180,000 Jl. I Gusti Ngurah Rai No. 33 X VIP Anggrek B 450,000 Kuta - Badung - Bali RSU Dharma Usadha VIP A 500, , , ,000 Penutupan sementara 1 Nov 2014 sd 31 Okt 2015 Jl. PB Sudirman No. 50 VIP B 400,000 Denpasar ICU 500, RS. Prima Medika Suite 1,500,000 Executive I 800,000 Superior 400,000 Deluxe 300,000 Junior 200,000 Jl Pulau Serangan 9x Executive II 600,000 Denpasar-Bali VIP 500,000 ICU 650, RSIA. Puri Bunda Sita 2,100,000 Kunti Anak 900, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Gatot Subroto VI/19 Kunti 900,000 VIP Anak 525,000 Denpasar Bali Supraba 525,000 I Anak 275,000 Kausalya 350, RS. Surya Husadha International Jasmine 525,000 Orchid 300,000 Frangipani 200,000 Gardenia 115,000 Jl. Pulau Serangan No Denpasar Bali RS. Bali Medistra Suite 1,250,000 Kls I 300,000 Kls II 195, ,000 Jl. Mahendradatta No. 57X Executive 600,000 Denpasar VIP A 450,000 Bali VIP B 375, RSU. Puri Raharja Super VIP / Puri Wijaya Kusuma 700,000 Puri Cempaka 510,000 Wisma Sakura 425,000 Wisma Suli 250,000 Jl. WR Supratman No VIP A / Puri Jempiring 650,000 Wisma Seruni 485,000 Wisma Sandat 325,000 Wisma Dahlia 200,000 Denpasar - Bali VIP B / Puri Angsoka 625,000 Wisma Tunjunga 150,000 ICU 725,000 VIP C / Puri Bougenvile 565, RS. Kertha Usada Super VIP 600, , ,000 85,000 Jl. Cendrawasih No. 5-7 VIP A 225,000 Singaraja VIP B 300,000 VIP C 350,000 VIP D 400,000 90,000 II C VIP A 500, , RS. Bhakti Rahayu , ,000 Jl. Gatot Subroto II / 1 VIP B 400,000 Denpasar RS Kasih Ibu Kedonganan Executive 750,000 Kelas I 225,000 Kelas II 175, ,000 Jl. Uluwatu No. 69A, Kedonganan, Kuta, Bali VIP A 550,000 VIP B 425,000 VIP C 340, ,000 ICU RS Parama Sidhi , Maharloka 300,000 Svarloka 250,000 Bvarloka A 200,000 Bhurloka A 120,000 Jl. Ahmad Yani No. 171 A, Singaraja, Bali Bvarloka B 150,000 Bhurloka C 90,000 Isolasi 115,000 ICU 650, RS. Surya Husadha Ubung (Surya Husadha Group) Dwaraka 400,000 Kosala 200,000 Hastina Pura 130,000 Pancala 85,000 Jl. Cokroaminoto No. 356 Denpasar RS. Dharma Kerti Kls I A 250,000 Kls II 150,000 Kls III 115,000 Jalan Teratai No. 16, Dauh Pala Tabanan, Bali Kls I B 215,000 Kls I C 170, Siloam Hospital Bali / Suite 2,350,000 A 940, , ,000 Jl. Sunset Road No. 818, Kuta Bali VVIP 1,790,000 B 630,000 VIP 1,370,000

8 Bali Royal Hospital / /52 Super VVIP 2,000, , , ,000 Jl Tantular No 6 VVIP 1,500,000 Renon-Denpasar VIP A 750,000 VIP B 600,000 ICU/ICCU 1,000,000 VIP C 500,000 TABANAN RSU Kasih Ibu Tabanan Executive 900,000 A 275, , ,000 Jl Flamboyan No 9 Kampung Kodok VIP A 500,000 B 200,000 Tabanan-Bali VIP B 375,000 GARUT RS. Tk.IV / Guntur A 350,000 A 225,000 A 150,000 A 80,000 Jl. Bratayudha No / B 310,000 B 200,000 B 125,000 B 50,000 Garut GRESIK RS. Semen Gresik VVIP 650,000 A 375,000 A 250,000 A 100,000 Jl. RA. Kartini, No VIP 450,000 B 325,000 B 200,000 B 80,000 GRESIK VIP Theratai 400,000 C 145, Rs Wates Husada VIP 350, , ,000 70,000 Jl Raya Wates Utara Kedungpring Balongpanggang Gresik Jawa Timur Isolasi 100,000 RS Petrokimia Gresik / / Tarif Menyusul JL. JEND. A.YANI NO.69 Gresik-Jawa Timur DEPOK RSU. Bhakti Yudha VIP 850, , , ,000 Jl. Raya Sawangan ,000 ICU Depok RS. Hermina Depok Suite Room 1,479, , , ,000 Jl. Raya Siliwangi No SVIP 1,147, , ICU/NICU/PICU 785,000 A Pancoran Mas, Depok VIP 1,027,000 Intermediate 664,000 Isolasi 615, RS. Simpangan Depok Kls Vip 434,000 Kls I Utama 380,000 Kls I 271,500 Kls II 217,000 Kls III 119,500 Jl. Raya Jakarta Bogor Km Depok RSIA Tumbuh Kembang SVIP 1,200,000 Utama 800,000 Kls I 700,000 Kls II 400,000 Kls III 200,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Bogor Km. 31 No. 23 Palsi Gunung VIP 1,100,000 Cimanggis - Kota Depok RS. Hasanah Graha Afiah VVIP 1,300, , , ,000 Jl. Raden Saleh No VIP Deluxe 1,100,000 ICU/HCU/NICU 1,000,000 Depok VIP 1,000,000 Isolasi 600, RS. Graha Permata Ibu VVIP 2,500,000 Kelas I 600,000 II 385,000 III 225,000 Jl. KHM Usman No. 168 VIP Perdana 1,300,000 Anak 650,000 Anak 400,000 III Anak 250,000 Kukusan-Depok VIP Anak 1,000,000 ICU 1,000,000 VIP 990,000 HCU 900,000 Isolasi 550, RS. Mitra Keluarga Depok Super VIP 2,000,000 Utama A 1,100,000 Kls I 700,000 Kls II 380,000 Kls III 180,000 Biaya adm 5 % dari total tagihan Jl. Margonda Raya VIP 1,300,000 Utama B 800,000 Pancoran Mas, Depok ICU/ICCU 1,200,000 NICU 600, RS. Bunda Margonda CDC 1,925,000 Perdana 1,100,000 Utama 550,000 II 385,000 III 275,000 JL.Margonda Raya No.28 Pondok Cina-Depok Isolasi 858, RSIA. Asy-Syifa Medical Center VIP N/A Utama 450, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Cinere Depok No. 9, Rangkapan Jaya Baru, Depok RS Sentra Medika Cisalak / SVIP 900,000 I Plus 600,000 I 450,000 II 350,000 III 150,000 Jl. Raya Bogor Km.33 Cisalak - Depok VIP 800,000 Isolasi 350,000 ICU/ICCU/NICU/PICU 1,000, RS Permata Depok VVIP 1,250, , , ,000 Jl. Raya Muchtar No.22 Sawangan Depok VIP 800,000 ICU 900,000 NICU 450,000 Isolasi 700,000 HCU 650, RS Citra Medika Depok /5000/ VVIP 1,100, , , , ,000 Jln. Raya Kali Mulia no.68 Kota Kembang VIP 950,000 Cilodong, Depok - Jawa Barat Klinik Rawat Inap Mitra Ananda Tarif Menyusul JL H YUSUF RAYA NO. 4-5 Depok II RS Jantung Diagram Depok Tarif Menyusul JL. MARIBAYA NO.1 PURI CINERE KLINIK & RB CITAMA CIPAYUNG / Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL RAYA CIPAYUNG NO 27 PANCORAN MAS DEPOK JAKARTA BARAT RS. Sumber Waras tekan VIP 700, , ,000 A 250,000 Umum 80,000 Jl. Kyai Tapa ADM B 200,000 III Nila 110,000 II Nila 175, RS. Pelni Keuangan Teratai 1,250,000 Merak 650,000 Melati 490,000 Mawar 330,000 Kenanga 165,000 Biaya Adm 5 % dari Total Biaya Perawatan Jl. AIP II KS Tubun Wijaya 1,050,000 Murai 330,000 Cempaka 165,000 Jakarta Khusus 215, RSAB Harapan Kita VIP A 880, , ,000 85,000 Jl. Let Jend S. Parman VIP B 670,000 NB. Ada penambahan biaya makan perhari RS. Medika Permata Hijau Super VIP 1,500,000 I 475, , ,000 Jl. Raya Kebayoran Lama No VIP 925,000 Sigle Bed 725,000 Pediatrik 280,000 ICU 925,000 Jak-Bar Pediatrik 535,000 Isolasi 435, RS. Hermina Daan Mogot Suite Room 1,608, , , ,000 Jl. Kintamani Raya No. 2 SVIP 1,247,000 Intermediate 722,000 Perumahan Daan Mogot Baru VIP 1,116,000 Isolasi 668,000 ICU/PICU/NICU 853, Siloam Hospital Kebun Jeruk Junior Suite 2,600, , , ,000 Biaya Adm 6 % Max.1 jt Jl. Raya Perjuangan Kav. 8 Opr. 0 Suite Room 2,300,000 ICU 1,200,000 Kebon Jeruk, Jakarta o VIP 1,100,000 HCU 950, RSUD. Cengkareng VIP 600,000 Utama 500,000 Kls I 350,000 Kls II 250,000 untuk kls III hanya di berlakukan untuk Kesmas (pelayanan umum) Jl. Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah Cengkareng Timur, Jakarta Barat RS. Puri Mandiri Kedoya SVIP 850, , ,000 A 225, ,000 Jl. Raya Kedoya No. 2 VIP 700,000 Isolasi 250,000

9 Kebon Jeruk, Jak-bar , RS. Patria IKKT VIP 600,000 Kls I A 425,000 Kls II 225,000 Kls III A 150,000 Jl. Cendrawasih No. 1 KomplekDephan Kls I B 300,000 Kls III B 95,000 Mabes TNI Slipi, JakBar RS. Royal Taruma SVIP 1,550,000 I Khusus 1,100,000 Kls I 550,000 Kls II 400,000 Kls III 160,000 ADM 8 % dari TB RI Maksimal jt Jl. Daan Mogot No SVIP Saphire 1,650,000 Kls I Saphire 600,000 Kls II A 220,000 Grogol Jakarta Barat Executive Saphire 1,300,000 VIP 1,200, RS. Pondok Indah Puri Indah Suite Room 2,500,000 NICU 1,400, , , ,000 Adm 6 % dari TB Rwt Inap max 2 jt Jl. Puri Indah Raya, Blok S-2 VIP 1,500,000 ICU 1,300,000 Kembangan Selatan, Jakarta Barat Isolasi 1,500, RS. Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita CVCU 2,500,000 ICU 2,600,000 I 750,000 II 500,000 III 400,000 Jl. Letjend. S. Parman Kav. 87, Slipi Executive 1,300,000 Jakarta Barat SVIP 1,650, RS Kanker Dharmais VVIP Anggrek 1,450,000 I Mawar 525,000 II Melati 375,000 III A Cempaka 225,000 Untuk planing BPJS, rumah sakit tidak memberlakukan kelas III da Jl Letjen S. Parman Kav Vip Anggrek 950,000 I Anak 515,000 II Anak 375,000 III B Cempaka 142,000 Slipi, Jakarta Barat III A Anak 275,000 III B Anak 125, RS Grha Kedoya Presidential Suites 3,500,000 Kelas Utama 1,000,000 Kelas I 650,000 Kelas II 400,000 Kelas III 200,000 Jl. Panjang Arteri No. 26, Kedoya Utara SVIP 2,000,000 Jakarta-Barat, VIP 1,250,000 ICU/ICCU/HCU 1,100,000 HCU 850,000 JAKARTA PUSAT RS. PGI Cikini Super VIP Anggrek 2,100,000 A 650,000 Kelas I 500, , ,000 Jl. Raden Saleh (Rawat Jalan) Super VIP Mawar 2,100,000 B 600,000 Jakarta (Rawat Inap) VIP A 1,400,000 C 550, (IGD) VIP B 1,000,000 Isolasi 500,000 Isolasi 350,000 Isolasi 125,000 Isolasi 550,000 Semi VIP 850, RS. Abdi Waluyo Super VIP (K , 107) 3,000,000 JR Suite 3,500, , ,000 Biaya Adm 8 % dari Total Biaya Jl. HOS Cokroaminoto Super VIP (K102) 3,250,000 VIP (216) 2,500,000 Kav. C21 Kuningan VIP 2,250,000 I Utama 1,500,000 Suite 4,250,000 1,500,000 Isolasi B SVIP (K204,205) 4,000,000 PAV. KARTIKA PAV. KARTIKA PAV. KARTIKA RSPAD Gatot Soebroto / Yanmasum Pav. Gatot Subroto Biaya ADM 5 %, dan maximum Jl. Abdul Rachman Saleh 24 SUPER VIP 2,000,000 A 500,000 A 350,000 VIP 1,500,000 ICU 1,500, PAV. DARMAWAN PAV. DARMAWAN PAV. DARMAWAN Darmawan VIP A 1,000,000 A 400,000 A 275,000 VIP B 750,000 B 350,000 B 250,000 VIP C 600, RS. St. Carolus SVIP 1,600,000 Kls I 590,000 Kls II 370,000 Kls III 185,000 Biaya adm 8 % dari total biaya perawatan Jl. Salemba Raya No. 41 Telp RJ; Fak RJ VIP 1,250,000 III Non AC 85,000 Jakarta VIP B 900,000 R Khusus 415, RS. Islam Jakarta (Cempaka Putih) Musdalifah Arafah Multazam II A (Shafa-shafa) 400,000 Marwah Bawah (Wanita) Kls III 185,000 Jl. Cempaka Putih Tengah I/ Bawah 1,250,000 Bawah 850,000 Bawah 850,000 II B (Shafa-shafa) 330,000 Marwah Atas (Pria) Kls III 185,000 Atas 1,200,000 Atas 400,000 Atas 525,000 Marwah Bawah (Wanita) 320,000 Matahari Dua (Anak) Kls III 185,000 Marwah Atas (Pria/Wanita) 320,000 Matahari Dua (Anak) Isolasi A 375,000 ICU VIP 1,700,000 NICU 1,200,000 Arafah Atas 400,000 Matahari Dua (Anak) Isolasi B 200,000 ICU Standart 1,400,000 HCU 1,000,000 Isolasi 325, RS. Husada Super VIP 1,700,000 I Exe (Cempaka) A-G 1,000,000 Anggrek 750,000 GH Pratama 575,000 Isolasi 300,000 Jl. Raya Mangga Besar No VIP GH 608,609,610,611 1,250,000 I Exe (Cempaka) H-S 900,000 Nusa Indah 350,000 Nusa Indah 575,000 III Pav. Soka 150,000 Jakarta VIP 601,602,603,604 1,000,000 Hati 750,000 Soka (E) 400,000 Jantung 500,000 Mawar, Melati 130,000 VIP Putra 950,000 I Utama 600,000 Lantai Stroke 450,000 Putra 500,000 Nusa Indah 130,000 VIP Cempaka AS 1,200,000 Kls I Utama teratai 650,000 Jantung 500,000 Lantai Stroke 400,000 VIP Cempaka H-S 900,000 Gladiola A-N 750,000 Putra 500,000 Nusa Indah A & B 400,000 VIP Cempaka A-G 1,000,000 Gladiola Q-Z 875,000 Hati 575,000 Soka 300,000 VIP GH ,000 Anggrek 750,000 Mawar, Melati 300,000 Anggrek 1,200,000 Teratai 650, RS. MH. Thamrin President Suite 3,300,000 R. Saphire 550,000 R. Ruby 275,000 Topaz 165,000 Jl. Salemba Tengah VVIP 1,300,000 R. Ruby Plus 385,000 Topaz Plus 195,000 No A-28 VIP 1,050,000 Kamar Anak 550,000 Kamar Anak 385,000 Kamar Anak 165, RS. Mitra Kemayoran SVIP 2,250,000 N/A 700,000 A 425, ,000 Adm 7 % Maksimum 5 jt Jl. Landas Pacu Timur VIP 1,525,000 B 400,000 Jakarta RS. Khusus THT-Bedah Proklamasi SVIP A 2,000,000 - A 1,155,000 Kelas II 550, ,000 Jl. Proklamasi 43 SVIP B 1,750,000 B 1,050,000 Jakarta Pusat VIP A 1,350,000 C 900,000 VIP B 1,200, RS. TNI-AL Dr. Mintohardjo VVIP A 700,000 - A Marore 400,000 Kls II 120,000 Kls III 90,000 Jl. Bendungan Hilir No VIP A 650,000 B Selayar 325,000 Isolasi 120,000 Jakarta Pusat VIP B 550,000 C Selayar 300,000 D Selayar 250,000 I A Bintan 400,000 I B Bintan 375,000 I C Bunyu 300,000 I Pagai 250,000 I A P. Laut 180,000 I B P. Laut 150,000 I B P. Subi 180,000 I P. Bangkalis 250, RS. Menteng Mitra Afia S-VIP N/A N/A 375, , ,000 Jl. Kalipasir No. 9 VIP 850, ,000 ICU Jakarta Pusat Isolasi 375,000 HCU 750, RS. Kramat S-VIP 1,100,000 Teratai 600,000 Aster 450, , ,000 Jl. Kramat Raya VIP 1,000,000 Aster 650,000 Teratai 500,000 Aster 350,000 Jakarta VIP A 800, ,000 Isolasi RSIA. Bunda Jakarta CDC 2,500,000 Utama 1,000,000 Kelas II 550,000 Kelas III 300,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Teuku Cik Ditiro No CDC Executive 3,500,000 Jakarta Pusat Perdana 1,500,000 Isolasi 750, RSIA. Tambak SVIP 1,250,000 UTAMA PLUS 750, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Tambak No. 18, Menteng VIP 1,050,000 Utama 715,000 Jakarta Pusat RS. Pertamina Jaya SVIP 1,100,000 ICCU 850,000 A 650, , ,000 JL. A. Yani No VVIP 950,000 Isolasi 425,000 B 525,000 70,000 Gakin Jak-Pus VIP 825, RSIA. Budi kemuliaan VIP Ibu (Tribhuana Tunggadewi) 1,113,000 Mahendradata Ibu 877,000 Subadra Ibu 540,000 Larasati Ibu 365,000 Srikandi Ibu 300,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Budi kemuliaan No. 25 VIP Bayi (Tribhuana Tunggadewi) 497,000 Mahendradata bayi 459,000 Subadra Bayi 308,000 Larasati Bayi 222,000 Srikandi Bayi 175,000 Jakarta Pusat RS. Khusus Bedah Salemba Satu (RS Bedah SS Medika) Super VIP 700, , , ,000

10 Jl. Salemba I no. 11 VIP 500,000 Jakarta Pusat RS. Jakarta Eye Center VVIP 2,600, , , ,000 Jl. Cik Di Tiro No. 46, Menteng Jakarta VIP 1,600, RSIA. Evasari SVIP A 1,552, ,000 Kelas I 632,500 Kelas II 454,250 Kelas III 155,250 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Rawamangun No SVIP B 1,380,000 HCU 690,000 VIP 977,500 ICU 920,000 NICU/PICU 805,000 ISOLASI 977, RSIA. YPK Mandiri SVIP 1,750, , , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Gereja Theresia No. 22 VIP 1,200,000 Jakarta Sahid Sahirman Memorial Hospital Sahid Suite 3,500,000 Standart A 750,000 Standart B 300,000 Jl. Jenderal Sudirman No. 86 Sahirman Suite 2,500,000 Jakarta VIP 1,200, RS. Bedah THT Prof Nizar , , , ,000 Jl. Kesehatan No. 9, Jakarta Pusat RSU Bunda Jakarta Mitra Suite 3,500,000 Utama 1,000, , ,000 Jl Teuku Cik Di Tiro No 21 ext 6517 Perdana 1,500,000 Menteng-Jakarta Pusat TANGERANG RS Mayapada SVIP NEW WING 1,750,000 Kls I Utama 650,000 Kls I 500,000 II UTAMA 350,000 Kls III 120,000 Free fasilitas ambulance antar-jemput Jl. Honoris Raya Kav ADM RI VVIP (OLD WING) 1,500,000 II BIASA 270,000 di wil. Tangerang Kota Modern Tangerang VIP (NEW WING) 1,100,000 VIP 1,500, RS. Usada Insani VVIP 1,205,000 A 495,000 Kls III 130,000 Jl. KH. Hasyim Ashari VIP 1,095,000 Isolasi 290,000 A 290,000 No. 24 Tangerang Penagihan B 405,000 B 230, RS. QADR Citra / SVIP 1,078,000 Nuansa / Kls I 297,000 Kls II (Dewasa) 181,000 Kls III (Dewasa) 88,000 Komplek Islamic Village Desa Kelapa Dua VIP 825,000 Kls II (Anak) 176,000 Kls III (Anak) 96,000 PO Box 492 Tangerang Isolasi 214,000 Isolasi 165, RS. Premier Bintaro (Internasional Bintaro) New SVIP 2,750,000 Utama A 800,000 Kelas I 800,000 Kelas II 500,000 Kelas III 180,000 Jl. M.H.Thamrin Blok B3 SVIP 2,000,000 Utama B 750,000 I Kebidanan 875,000 II Kebidanan 550,000 III Kebidanan 200,000 No.1 Sektor VIP 1,500,000 SVIP Kebidanan 2,300,000 Kelas I Anak 875,000 Kelas II Anak 550,000 Untuk Anak Tidak ada kelas III VIP Anak 1,650,000 VIP Kebidanan 1,650,000 Isolasi 1,250, RS. Sari Asih Karawaci SVIP N/A A 440, , ,000 Jl. Imam Bonjol No VVIP 900,000 ICU 700,000 B 310,000 Tangerang / VIP 700,000 Isolasi 440, RS. Sari Asih Ciledug VVIP Double 1,800, , , ,000 Jl. HOS Cokroaminoto (JL.Raya VVIP 1,000,000 ICU 700,000 Cileduk) No.38 Ciledug VIP 750,000 Isolasi 440, RS. Islam Asshobirin VIP 420,000 I Utama 215, ,000 72,000 Jl. Raya Serpong KM ICU 360,000 I Isolasi 90,000 Pondok Jagung, Tangerang RSIA. Putra Dalima VIP 325, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Bumi Serpong Damai Sektor Blok UA/26-27 Tangerang SILOAM HOSPITAL LIPPO KARAWACI TANGERANG /51/ Presidential 3,750,000 Deluxe 750, , , ,000 Jl. Siloam No.6, Lippo Karawaci 1600 ext 2606/ Siloam 2,700,000 Tangerang Suite 2,350,000 SVIP 1,790,000 VIP 1,370, RS. Bhineka Bakti Husada Utama (Muzdalifah) 550,000 A 450,000 A 300,000 90,000 Jl. Cabe Raya No. 17 Pondok Cabe B 375,000 B 225,000 ICU / HCU 875,000 Pamulang Tangerang RS. Ichsan Medical Centre (IMC) VVIP 1,050,000 Kelas I A 550,000 Kelas II A 350,000 Kelas III A 140,000 Jl. Raya Jombang No VIP Anak 800,000 Kelas I B 550,000 Kelas II B 350,000 Kelas III B 140,000 Bintaro Jaya Sektor IX VIP 800,000 Kelas I Anak 550,000 Kelas II Anak 350,000 Kelas III Anak 140, RS. Melati VVIP 700, , ,000 90,000 Jl. Merdeka No.92 Tangerang VIP 600,000 ICU 500,000 Isolasi 300, RS. Aminah Utama 600, , , ,000 Jl.Hos Cokroaminoto (Ciledug Raya) No. 4A Kreo Selatan - Larangan Tangerang Isolasi 210, RS. Annisa Tangerang VIP 600, , , ,000 Jl. Gatot Subroto No. 96 HCU 400,000 KM.3, Cibodas, Tangerang ICU/NICU 500, RS. AWAL BROS TANGERANG Super VIP 1,200, , , ,000 Biaya Adm 6 %, dan max 5 jt Jl. MH Thamrin No. 3 Kebon Nanas VIP 880,000 Isolasi 550,000 Cikokol Tangerang VIP A 550,000 VIP B 600,000 ICU 750, RSU. Sari Asih Sangiang VIP 600,000 I 325, ,000 90,000 JL. Raya Mauk.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANG ICU 500,000 Sangiang Tangerang Banten Isolasi 325, RS. Omni Alam Sutera Suite 1,900,000 Premium 800, , , ,000 Jl. Alam Sutera Boulevard Kav VIP 1,450,000 Serpong - Tangerang Deluxe 1,000,000 Isolasi 750, RSIA. Bunda Sejati VIP 300, ,000 A 130,000 70,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Prabu Siliwangi No B 110,000 Jati Uwung - Tangerang RS. Dinda , ,000 90,000 Jl. Galuh No. 2 Kamar Bayi 75,000 Kel. Jatiuwung Perinatologi 90,000 Taman Cibodas - Tangerang RS. Ariya Medika ,000 65,000 50,000 Jl. Industri Raya I Blok A No Jatake Tangerang EKA Hospital President Suite 3,000,000 Standart Plus 800,000 Basic 200,000 Central Business Distric Lot IX BSD City Opr 0 F: Suite 2,000,000 Standart 550,000 Tangerang,15321 VIP 1,200,000 ICU/HCU/PICU 1,500,000 Isolasi 1,200,000 NICU 1,200, RS. Mulya VIP 360, , ,000 65,000 Jl. KH. Hasyim Ashari No Sudimara Pinang Kota - Tangerang RSIA. Tiara Paviliun Atas Paviliun Atas Paviliun Atas Paviliun Atas Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Serang KM 14.5 No. 1 Cikupa VIP 350,000 A 300,000 A 175,000 A 100,000 Tangerang Paviliun Bawah B 250,000 B 125,000 B 85,000 VVIP 690,000 Paviliun Bawah Paviliun Bawah Paviliun Bawah VIP 500,000 A 300,000 A 200,000 A 150,000 B 250,000 B 200,000 B 100,000

11 RSB. Permata Sarana Husada Super VIP Edelweis 550,000 Lili 330,000 Tulip 205,700 Kenanga 127,050 Jl. Pamulang Permai D3 No. 1-2 VIP Anggrek 440,000 Bayi Lili 93,500 Anak Azalea 205,700 Perinatologi 120,000 Kelurahan Pamulang Barat Bayi Super VIP Edelweis 126,500 Bayi Tulip 90,750 Bayi Kenanga 72,600 Kecamatan Ciputat, Kabupaten Tangerang Vayi VIP Anggrek 121, RSIA. Buah Hati Ciputat SVIP 700,000 Kelas I 400,000 Kelas II 350,000 Kelas III 275,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl.Aria Putra No. 399, Serua Indah Ciputat VIP 600,000 Tangerang RSIA Pratiwi I Anak 150,000 II Anak 120,000 III Anak 90,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl RHM Noeraji No. 42, Karawaci, Tangerang I Ibu 200,000 II Ibu 150,000 III Ibu 80,000 III Utama 90, RS. Hermina Tangerang Suite Room 1,479,000 I 604,000 II 362,000 III 151,000 Jl. KS Tubun No. 10, Kel. Pasar baru, Kec. Karawaci SVIP 1,147,000 Tangerang VIP 1,027,000 Intermediate 664,000 ICU/PICU/NICU 785,000 Isolasi 615, Bunda Dalima Hospital /8/ VIP 590,000 I 350,000 II 175, ,000 BUMI SERPONG DAMAI, SEKTOR XIV, BLOK J.11, NO RS. Bhakti Asih VIP 550,000 Utama 300,000 I A 275,000 A 130,000 III A 90,000 Jl. Raden Saleh No. 10, Karang tengah I B 300,000 B 150,000 III B 100,000 Ciledug, Tangerang I C 350,000 C 175, RS. Mulia Insani VIP 800,000 I 470,000 II 260,000 III 105,000 Jl. Raya Serang Km 16.8, Cikupa, Tangerang Isolasi 365,000 ICU (HCU) 950, RS. Medika BSD VIP 900,000 Kls I 400,000 Kls II / Perawatan Anak 250,000 Kls III 100,000 Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom IIIA No. 7 Tangerang SVIP 1,300,000 ICU 950,000 Isolasi 450,000 NICU 650, RSIA. Keluarga Kita VIP 525,000 Utama 350,000 I 275,000 II 175,000 III 95,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya PLP Curug No. 8 KM 4, Curug Tangerang RSIA. Mutiara Bunda Ciledug SVIP 550,000 Kelas I 275,000 Kelas II 225,000 Kelas III 175,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 3, Ciledug VIP 375, RSIA. Murni Asih I 200,000 II 125,000 III 55,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Bojongnangka, Medang Pagedangan, Tangerang RS. Sari Asih Ciputat VVIP Double 1,800,000 I 440,000 II 220,000 III 120,000 Jl. Otista Raya No. 3, VVIP 1,000,000 Sasak Tinggi, Ciputat, Tangerang Selatan ICU 700,000 VIP 750,000 Isolasi 440, RS. Syarif Hidayatullah VVIP 900,000 Anggrek Utama 650,000 I 400,000 II 250,000 III 90,000 Jl. IR. H. Juanda, No.95, Ciputat ICU/HCU 500,000 NICU/PICU 500, RSIA. Vitalaya I 300, ,000 III 150,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Siliwangi No. 1, Kelurahan Benda, Pamulang, Tangerang 200, RS Hermina Ciputat Suite Room 1,479,000 Kelas I 604,000 Kelas II 362,000 Kelas III 151,000 Jln. Ciputat Raya No 2/Kertamukti SVIP 1,147,000 Tangerang Selatan VIP 1,027,000 Intermediate 664,000 Isolasi 615,000 ICU/PICU/NICU 785, RSIA Buah Hati Pamulang SVIP 1,000,000 Kls I 475,000 Kls II 250,000 Kls III 150,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Siliwangi No. 189, Banda Baru VIP 850,000 Pamulang, Tanggerang RSIA ST Carolus Summarecon Serpong VVIP 1,500,000 Kls I 450,000 Kls II 300,000 Kls III 100,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Gading Golf Boulevard Kav. 08, Gading Serpong VIP 1,000,000 Tangerang Isolasi 600,000 Isolasi 450,000 Isolasi 250, RSIA Bunda Sejahtera VIP 375,000 Kls I 275,000 Kls II 125,000 Kls III 75,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Raya Puri Agung No. 3 Pondok Makmur Kotabaru Pasar Kemis Tangerang RB Diana Permata Medika Tarif Mennyusul Jl MH Thamrin Kav. 87 C Tangerang Klinik & Bersalin 24 Jam Keluargaku Kls I 100,000 Kls II 100,000 Kls III 100,000 Jl Verdi Timur K5/25 Citra Raya Tangerang, Banten RS THT Proklamasi BSD VIP 1,540,000 Gold 550,000 Silver 176,000 Commercial Park Central Business of District Platinum A 1,320,000 Bumi Serpong Damai Kav.No.7 Tangerang Platinum B 990, RS Karang Tengah Medika (Yadika Group) VVIP 850,000 Kelas I 300,000 Kelas II 150,000 Kelas III 90,000 Jl. Karyawan IV, Karang Tengah VIP 600,000 Ciledug, Tangerang Klinik&RB Metta Medika & Tarif Menyusul Jl.Lio Baru No.1 Batujaya, Batu Ceper Ciputra Hospital VIP A 700,000 Kelas I 450,000 Kelas II 250,000 Kelas III 95,000 Jl. Citra Raya Boulevard Blok VOO/08 Sektor 3.4 Citra Raya VIP B 650,000 Tangerang RS Permata Pamulang / VVIP 1,100,000 HCU 1,000,000 Kelas I 450,000 Kelas II 275,000 Kelas III 130,000 Jl. Raya Siliwangi No. 1A, Pamulang VIP 700,000 ICU 1,200,000 Tangerang Selatan Isolasi 450, Bethsaida Hospital President Suite 3,000, , , ,000 Adm 6 % Max. 5 Jt District Tivolli No. 1 Paramount Serpong SVIP 1,500,000 JL. Boulevard Gading Serpong, Tangerang VIP 1,100, RSIA Dhia Diamond 695,000 Emerald 390,000 Saphire 220,000 Crystal 140,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Cendrawasih No. 90, Ciputat Sawah Lama, Ruby 390,000

12 Tangerang Selatan Rs Permata Ibu Tangerang / SVIP 1,150, , , ,000 A 175,000 Jl KH Mas Mansyur No 2 VIP 1,000,000 B 135,000 Kunciran - Tangerang RSIA Cinta Kasih / Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Ciputat Baru Raya No 10 Ciputat RS Hermina Serpong (021) Suite Room 1,360, , , ,000 JL. RAYA PUSPITEK SELATAN SVIP 1,055,000 KM.8 NO.99, SERPONG, TANGERANG ICU/NICU/PICU 722,000 VIP 944,000 Isolasi 565,000 RSIA BUN , , ,000 JL RAYA KOSAMBI TIMUR NO 2 Tangerang RSIA RP SOEROSO VIP 759, , , ,500 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL ARIA PUTRA NO 9 ICU/NICU/PICU 858,000 KEDAUNG PAMULANG TANGERANG SELATAN JAKARTA SELATAN RS. Pondok Indah Suite 5,000,000 Isolasi VIP 1,850,000 Kls I A 900,000 Kls II B 600,000 Kls III C 250,000 Adm 6 % dari TB dan mak 2 jt Jl. Metro Duta Kav. UE Junior Suite 3,500,000 Pondok Indah Jkt VVIP B 2,250,000 Isolasi I-III 950,000 ICU Isolasi 1,875,000 VVIP A 2,750,000 Isolasi ICU 1,875,000 ICCU 1,875,000 VIP 1,750,000 NICU 1,900, RS. Jakarta VIP A 1,225,000 I 635,000 II A 535, ,000 Admin 7.5% dari Total Tagihan dengan batasan Maximum 5 jt Jl. Jend. Sudirman Kav VIP B 1,075,000 II B 435,000 Jakarta Isolasi 875,000 Isolasi 675,000 Isolasi 450, RS. Metropolitan Medical Center (MMC) VIP Superior 4,500,000 VIP Wing A 2,200,000 Kelas I 900,000 Kelas II 600,000 kelas III 300,000 untuk kls III hanya di berlakukan untuk Kesmas (pelayanan umum) Jl. HR. Rasuna Said Kav. C VIP Deluxe 3,000,000 VIP Wing B 3,600,000 Isolasi 900,000 Kuningan VIP Std 1,750, RS. Agung Super VIP 850, , , , ,000 Jl. Sultan Agung VIP 750, ,000 No. 67 Isolasi ICU 690,000 RSIA. Budhi Jaya VVIP 1,200, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Dr. Saharjo No VIP 900, RS. Tria Dipa VIP 1,000, , , ,000 Jl. Raya Pasar Minggu 3A Isolasi 850,000 Pancoran Jak-Sel ICU 750, RS. Tebet SVIP 1,500,000 Executive 700, , , ,000 Jl. Let Jen Haryono MT No VIP 1,100,000 Jakarta Selatan RS. Pusat Pertamina Pres. Suite 2,750,000 Executive 1,100,000 Superior 650,000 Superior 550,000 Standart Plus 300,000 Jl. Kyai Maja No VVIP 2,250,000 Standart 200,000 Kebayoran Baru Jakarta Selatan VIP 1,350, RS. Medistra Executive Suite 5,500,000 VIP Plus 2,500,000 I Utama Plus 1,350,000 Kelas II 600,000 Kelas III 275,000 Jl. Jend. Gatot Subroto SVIP Standart 4,000,000 VIP Standart 1,700,000 I Utama 1,250,000 Isolasi 800,000 Kav.59 Jakarta Mini SVIP 3,500,000 I Standart 900, RS. Siaga Raya S-VIP 1,350, , , ,000 Biaya Adm 10 % dari total tagihan Jl. Siaga Raya Kav 4-8 VIP 750,000 Anak 275,000 Pejaten Barat, Pasar Minggu RUMKITAL Marinir Cilandak VIP A Anyelir 315,000 - Pav Anyelir, Pav Edelweis, Pav D 210,000 Pav Anyelir, Edelweis,Cempaka 110,000 Pav Anyelir, Bougenvile,Cempaka 95,000 Jl. Raya KKO Cilandak VIP B1 Bougenvile 342,000 Kelas IA atau B Cempaka 263,000 Kelas II Utama Pav Flamboyan 184,000 Jakarta Selatan VIP B2 Bougenvile 315,000 Kelas I Dahlia 210,000 VIP C Cempaka 578,000 VIP M1Cempaka Mandiri 368,000 VIP M2 Cempaka Mandiri 315,000 VIP D Dahlia 315,000 Vip E1 Edelweis 368,000 VIP E2 Edelweis 368,000 VIP E3 Edelweis 315, RS. Gandaria VIP A (Kenanga I,III) 1,025,000 VIP B (Melati I, II, III) 875,000 I ( Melati IV, IX) 595,000 II A (Melati X) 400,000 Mawar IV 125,000 Jl. Gandaria Tengah II/ VIP A (Kenanga II) 1,100,000 I (Melati V, VII) 550,000 II (Mawar I, II) 375,000 Jakarta Selatan VIP A (Kenanga IV) 1,000,000 I (Melati VI) 495,000 II (Mawar III) 325,000 I (Melati VIII) 745,000 II (Mawar V, VI) 275, RS. Yadika Kebayoran Lama Super VIP 990, , , ,000 Jl. Ciputat Raya No VIP 715,000 Jakarta Selatan RS. Prikasih Utama 850,000 A 500, , ,000 Jl. RS.Fatmawati, No.74, B 450,000 Pondok Labu - Cilandak RS. Setia Mitra Super VIP 1,000,000 Utama 750,000 Kelas I A 550,000 kls II A Kenanga 375,000 Kelas III 140,000 Jl. R.S Fatmawati No VIP 900,000 Kelas I B 425,000 Kls II A Teratai 400,000 Jakarta Selatan Kls II B 240, RS. Zahirah Suite Room 1,500,000 A 600, , ,000 Jl. Sirsak No VIP 850,000 B 475,000 Jakarta selatan RS. Mata AINI VIP 1,100, , , ,000 JL.H.R.Rasuna Said Isolasi 275,000 (Kuningan) Jakarta K. Anak 275, RSU. Muhammadiyah Taman Puring VIP 750,000 Utama 1 600, ,000 II A 400, ,000 Jl. Gandaria I No. 20 Utama 2 475,000 II B Umum 350,000 Kebayoran Baru II B Kebidanan 325, RSIA. Brawijaya Hospital ' ' Suite 3,200,000 Deluxe Plus 1,500,000 Standart 2 Bedded 825,000 Standart 3 Bedded 275,000 Standart 4 Bedded 100,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Taman Brawijaya No. 1, Cipete, Kebayoran Baru Junior Suite 2,200,000 Deluxe 1,400,000 General Ward 150,000 Suite Pediatric 1,800,000 Deluxe Plus Pediatric 1,200,000 Pediatric 600,000 Junior Suite Pediatric 1,500,000 Deluxe Pediatric 1,000,000 ICU/NICU 2,100, RS. Khusus THT-Bedah Ciranjang Super VIP 800, , , ,000 Jl. Ciranjang No VIP 600,000 Kebayoran Baru Jkt RSB. Duren Tiga Anggrek A 1,125,000 Edelweis (Utama Anak) 725,000 Melati 550,000 Mawar 300,000 Cempaka 150,000 Jl. Duren Tiga Raya No Anggrek B 925,000 Flamboyan (Utama Anak) 555,000 Pancoran Jakarta Anggrek C 725, RS. Asri SVIP 2,000,000 Kls I 600,000 Kls II 400,000 IIIA 250,000 Jl. Duren Tiga Raya No. 5 VIP A 1,500,000 IIIB 150,000 Pancoran Jak-Sel Vip B 1,100,000 Isolasi 850, RSIA Kemang Medical Care VVIP 2,350,000 Utama 1,000,000 I 800,000 II 425,000 III 150,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn)

13 Jl Ampera Raya No. 34, Jakarta VIP 1,350,000 ICU 1,600, RS Jakarta Medical Center SVIP 775, ,000 I 300,000 II 200,000 III 100,000 Jl. Buncit Raya No. 15, Jakarta VIP 725, ,000 II ANAk 175,000 III Anak 90, , , RS. MRCCC Executive 3,900,000 ICU 1,250, , , ,000 Jl Garnisun Kav. 2-3, Karet Semanggi, SVIP 2,500,000 NICU 550,000 Setiabudi, Jakarta Selatan VIP 1,400,000 VIP Minus 1,100, RSIA ASIH / / Suite Room 1,300,000 VIP Standart 800,000 Kls I 440,000 Kls II 245,000 Kls III 95,000 Jl Panglima Polim I No. 34 Kebayoran Baru SVIP 975,000 VIP Medium 850, RSIA Andhika / VIP 450,000 Utama 400, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Warung Sila No. 8 Gudang Baru Ciganjur, Jagakarsa Siloam Hospital Simatupang VVIP 1,250, , , ,000 Jl RA Kartini No 8 Cilandak VIP 980,000 Jakarta Selatan Mayapada Hospital Jakarta Selatan (MHJS) SVIP President Suite 3,555,000 Deluxe 630,000 Superior 405,000 General 150,000 Jl Lebak Bulus I Kav 29 Jakarta Selatan VVIP Suite 1,980,000 Isolasi 630,000 VIP Junior Suite 1,305,000 JAKARTA TIMUR RS. Harum Sisma Medika VIP A 925, , , , ,000 Jl. Tarum Barat Kalimalang VIP B 750,000 Jakarta Timur ICU 700,000 Isolasi 500, RS. Omni Medical Center SVIP Gardenia 1,500, , , ,000 Biaya ADM 6 % dan Max 4 jt Jl. Pulo Mas Barat VI VIP Gardenia 1,300,000 HCU 750,000 VIPTeratai, Anggrek, Flamboyan, Tu 1,200,000 Isolasi 1,000, RS. Premier Jatinegara SVIP Non Bedah 2,300,000 SVIP Bedah 2,300,000 I Umum 900,000 II Umum 550,000 III Umum 240,000 Biaya ADM 6 % dari jumlah tagihan RI Jl. Raya Jatinegara Timur VIP Non Bedah 1,700,000 VIP Bedah 1,600,000 I Bedah 950,000 II Bedah 600,000 III Bedah 250,000 VIP Non Bedah 1,700,000 Jakarta / Mini VIP 1,100,000 ICU 1,100, RSIA. Hermina Jatinegara Suite Room 1,608, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Jatinegara Barat No SVIP 1,247,000 Intermediate 722,000 VIP 1,116,000 ISOLASI 668,000 ICU/PICU/NICU 853, RS. FK.UKI Super VIP 1,200,000 Kelas I 600,000 Kelas II 300,000 Kelas III 150,000 Jl. Mayjen Soetoyo VIP 1,100,000 Standart 500,000 Isolasi 300,000 Cawang, Jakarta Timur ICU 1,500, RS. Haji Jakarta VVIP 1,300, , , ,000 Jl. Raya Pondok Gede (ADM RI) VIP B 1,200,000 Jakarta Timur VIP A 700, RS. Mediros SVIP 1,150,000 - A 300,000 A 200, ,000 Jl. Perintis Kemerdekaan VIP 650,000 B 275,000 B 150,000 Kav RS. Islam Jakarta Timur (Pondok Kopi) VIP 949, , , , ,000 Jl. Raya Pondok Kopi Isolasi 504, RS. Yadika Pondok bambu S-VIP 725, , , ,000 Jl. Pahlawan Revolusi No VIP A 575,000 Pondok Bambu, Jakarta Timur VIP B 525, RS. POLRI SUKANTO Super VIP I 630, , ,000 60,000 Jl. Raya Bogor Kramat Jati Super VIP II 510,000 Jakarta Timur VIP 445, RS Dharma Nugraha Super VIP 3,120, ,000 II A 600, ,000 Jl. Balai Pustaka Baru No. 19 ibu Rani VIP Utama 1,600,000 II B 475,000 Isolasi 725,000 Rawamangun Jakarta Timur VIP 1,450,000 ICU/ICCU 1,200, RS. Kartika Pulo Mas VVIP 1,250,000 Sakura 750,000 Alicia 350,000 Lily 175,000 Jl. Pulo Mas Timur No VIP 900,000 Jakarta Timur RS. Harapan Bunda Jakarta Super VIP 825, , , , ,000 Jl. Raya Bogor Km.22 No.44 VIP 725,000 Jakarta Timur RS. Meilia VIP 1,000, , , , ,000 Jl. Alternatif Cibubur, Cileungsi Km. 1 ICU/NICU/PICU 1,250,000 Isolasi 650, RS. Permata Cibubur VVIP Berlian Suite 2,575, , , , ,000 Jl Alternatif Cibubur-Cileungsi No.6A VVIP Berlian 2,090,000 Utama Anak 850,000 II Anak 450,000 Bekasi VIP Utama 1,690,000 NICU 690,000 VIP 1,390,000 ICU 1,190, Rs Jantung Bina Waluya VVIP 1,870,000 VIP III 880,000 I Utama 770, , ,000 Jl.TB Simatupang No VIP I 1,320,000 I Biasa 550,000 VIP II 1,100, RS.Bedah Rawamangun VIP 500,000 I 385,000 II A 300,000 III Umum 110,000 Jl. Balai Pustaka Raya No II B 275,000 III Kebidanan 165,000 Rawamangun Isolasi 275, RSIA. Bunda Aliyah Suite Room 1,600,000 Kelas I 450,000 Kelas II 300,000 Kelas III 160,000 Adm 5 % dari total tagihan dan Maks 1 Jt Jl. Pahlawan Revolusi No. 100 VVIP 1,000,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jakarta Timur VIP 800, RS. Harapan Jayakarta , , ,000 70,000 Jl. Bekasi Timur Raya No I Plus 300,000 Isolasi 100,000 KM 18, Pulo Gadung Jakarta Timur Klinik & RB. MH Thamrin Pondok Gede VIP 400, , ,000 75,000 Jl. Raya Pondok Gede No Jakarta Timur RSIA. Resti Mulya VVIP 600, , ,000 Kelas III A 125,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Pahlawan Komarudin Raya No VIP 500,000 Anak 250,000 Anak A 225,000 Kelas III B 100,000 Penggilingan - Jakarta Timur Anak B 200,000 Anak A 125,000 Anak B 80, RSIA Restu Kasih VIP Dewasa 400,000 I Dewasa 250,000 II Dewasa 150,000 III Dewasa 100,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Bogor Km 19, No. 3A, Kramatjati, Jakarta Timur VIP Anak 400,000 I Anak 250,000 II Anak 150,000 VIP Bersalin 950,000 I Bersalin 800,000 II Bersalin 650,000 III Bersalin 550, RS. Kesdam Cijantung VIP 150,000 I 125,000 II A 90,000 III 55,000 Jl. Mahoni No. 1, RT 005/04, Kelurahan Gedong, Kebidanan A 125,000 II B 75,000 Kecamatan Pasar Rebo, Jakarta Timur Kebidanan B 100,000

14 RS. Mitra Keluarga Cibubur SVIP 2,400,000 Utama A 1,200,000 I 800,000 II 400,000 III 190,000 Biaya Adm 5 % dari total tagihan dan Max 10 jt Jl. Alternatif Transyogi, Cibubur, Jakarta Timur VIP 1,500,000 Utama B 900,000 ICU/ICCU 1,300,000 Isolasi 800,000 NICU 700,000 Kelas III 250, RSIA Jakarta Islamic Hospital VIP 575,000 Kelas I 410,000 Kelas II 300,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Pedati No. 3 Rt 05/07, Kramat Jati Jakarta-Timur RSIA Sayyidah / Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Taman Malaka Selatan No. 6 Pondok Kelapa, Duren Sawit Jakarta Timur RS Antam Medika President Suite 1,800, , , ,000 Jl Pemuda Raya No 1A Suite 1,400,000 ICU/NICU/PICU/HCU 1,000,000 Pulogadung Jakarta-Timur VIP 1,000,000 Isolasi 600,000 RS Jantung Jakarta VIP 1,500, Cluster 650,000 Charity 300,000 Jl Matraman Raya No 23 Jakarta Timur RSIA Sammarie Basra VVIP 1,400, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Basuki Rachmat No 31 VIP 1,050,000 Pondok Bambu - Duren Sawit Semi VIP 945,000 JAKARTA UTARA RSIA. Hermina Podomoro Suite Room 1,608,000 I 656,000 II 394,000 III 164,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Danau Agung II Blok E SVIP 1,247,000 II A 395,000 INTERMEDIATE 722,000 No VIP 1,116,000 ISOLASI 668,000 PICU/NICU/ICU 853, RS. Pantai Indah Kapuk Exe 2,400, , , ,000 Adm 5 % dari Total Biaya 900,000 Jl. Pantai Indah Utara / S-VIP 1,800,000 Pantai Indah Kapuk, Jakarta /5075 VIP 1,350, RS. Atma Jaya VIP 600, ,000 Kls II Dajaya Saputra 300,000 III Melati/Mawar/Soka/Cempaka 125,000 Jl. Pluit Raya No II Cempaka/Melahirkan 300,000 Jakarta II Soka/Anak 300,000 Isolasi 150, RS. Mitra Keluarga Kelapa Gading Suite Room 3,250, , , ,000 Adm 7 % dari TB, dan maksimal 5 jt Jl. Bukit Gading Raya Kav SVIP 2,060,000 - ICCU 960,000 Kelapa Gading Permai VIP 1,450,000 Isolasi 1,100, RS. Pluit Executive 3,100,000 Utama Anak 800, , , ,000 Jl. Raya Pluit Selatan No ADM Super VIP 1,600,000 - Anak 600,000 Anak 430,000 III Bayi 200,000 Jakarta Utara VIP 1,150,000 Isolasi 600, RS. Gading Pluit Executive 3,100, , , , ,000 Boulevard Timur Raya F/ Super VIP 1,600,000 Deluxe 2,100,000 Kelapa Gading, Jakarta VIP 1,150, RSIA. Family Executive A 800, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Pluit Mas I Blok A No. 2A - 5A Executive B 700,000 Jakarta Utara VIP 600, RS. Satya Negara (Sunter Agung) LOTUS 1,200,000 Utama A 500, , , ,000 Adm 7,5 % dari TB Jl. Agung Utara Raya, Blok A, No CASABLANCA 1,000,000 Utama B 450,000 VIP 750,000 VIP A 650, ,000 Isolasi VIP B 750,000 ICU 750,000 VIP C 850, , RS Sukmul Sisma Medika , , ,000 A 90,000 Jl. Tawes No Tanjung Priok B 60,000 Jakarta Utara RS Islam Jakarta Utara (RSI. Jakarta , , , ,000 Sukapura) VIP Jl. Tipar - Cakung No.5, Sukapura Jakarta Utara RS Royal Progress (Medika Gria) VVIP 1,287,000 Superior 562,000 Kls I A 483,000 Kls II A 343,000 Kls III A 147,000 Jl. Danau Sunter Utara VDLX 912,000 Kls I B 413,000 Kls II B 251,000 Kls III B 113,000 Sunter Paradise Real Estate Jak-Ut VIP 737, RS. Pelabuhan Jakarta VIP Utama 750, , , ,000 Jln. Kramat Jaya Tanjung Priok VIP Melati 650,000 70,000 Jakarta Utara VIP Dahlia 650,000 ICU 850, RS. Puri Medika , , ,000 A 95,000 A 70,000 Jl. Sungai Bambu Raya No. 5 B 85,000 B 60,000 Tanjung Priok RS. Port Medical Center VIP 660,000 I 495,000 II 302,500 III 126,500 Jl. Enggano No. 10, Tanjung Priuk, Jakarta Utara RS. Mulyasari VVIP 750,000 IA 450,000 IIA 275,000 III A 120,000 Jl. Raya Plumpang Semper No. 19, Jakarta Utara VIP 550,000 IB 375,000 IIB 250,000 III B 85, RSIA Grand Family Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Pantai Indah Selatan 1 Komplek Elang Laut Boulevard Kav.1 No.1 Penjaringan - Jakarta Utara JEMBER RS Perkebunan (PTPN X) Jember Super VIP 1,000,000 VIP C 350, , ,000 80,000 Jl. Bedadung No VIP A 475, ,500 Isolasi Jember VIP B 440,000 ICU 385,000 RS. Kaliwates , Utama A 300, ,000 Kelas II A 100,000 Jl. Diah Pitaloka 4A Utama B 225,000 Kelas II B 75,000 Jember RSU. Bina Sehat , ,000 Utama 150,000 48, ,000 Jl. Jayanegara No ,000 Jember RS Citra Husada , ,000 II A 150,000 75,000 Vip I III Jl Teratai No 22 Gebang Jember II B 125,000 Jawa Timur JAMBI RS. ST. Theresia S-VIP 915, , , , ,000 Jl. Dr. Sutomo No. 19 VIP 765,000 Jambi RS. Siloam Hospital Jambi President 1,500, , ,000 75,000 (Asia Medika) Room I Jl. Soekarno-Hatta S VIP 900,000 Palmerah Jambi VIP 750, RS. Mayang Medical Center / VVIP 750,000 Kelas I Executive 350,000 Kelas II Biasa 185,000 Kelas III 85,000 Jl. Ir. H. Juanda No. 58 Simpang III, Sipin, VIP 475,000 Kelas I A 250,000 Kelas II Executive 275,000 Mayang Mengurai, Jambi Kelas I B 225, RS Royal Prima Jambi Tarif Menyusul

15 JL RADEN WIJAYA RT 35 KEL. KEBUN KOPI KEC. JAMBI SELATAN RSU Baiturrahim Jambi /97/ /97 VVIP 1,000, , ,000 95,000 JL. PROF. M. YAMIN SH NO. 30 VIP 750,000 LEBAK BANDUNG, Jambi JAYAPURA RS. Dian Harapan Waena VIP 750,000 - IA 600, ,000 80,000 Jl. Taruna Bhakti Waena IB 450,000 Jayapura - Papua RS. TNI AD TK III Marthen Indey S. VIP 500, , ,000 70,000 Jl. Diponegoro No. 57 Kel. Gurabesi VIP 300,000 Jayapura Ibu Ade ( ) JOMBANG RS. Kristen Mojowarno VIP 550,000 A 450,000 Kelas II 125,000 Kelas III 70,000 Jl. Merdeka No. 59 Mojowarno ICU 350,000 B 275,000 Jombang Jawa Timur HCU 300, RS Airlangga Jombang Tarif Menyusul JL. AIRLANGGA NO 50 C JELAKOMBO JOMBANG KEDIRI RS Toeloengredjo SVIP 600, , ,000 90,000 Jl. A. Yani No. 25 Pare VIP A 500,000 ICU 300,000 Kediri - Jawa Timur Yusi VIP B 400,000 NICU 200,000 VIP C 325,000 VIP D 250,000 Isolasi 125, RS. Baptis Kediri VVIP 900,000 A 500,000 Kls II 200,000 A 130,000 Kotak pos 1, Jl. Brigjen Pol. I.B.H Pranoto No VIP 700,000 B 80,000 Kediri - Jawa Timur IB 400,000 Ruang Isolasi 200, RS. Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kediri / VVIP 600,000 A 300, , , ,000 Jl. Gatot Subroto No / VIP A 400,000 B 225, ,000 Nifas Kediri VIP B 350,000 Isolasi 150,000 ICU 300,000 KARAWANG RS. Dewi Sri Pav dr H Yunanto1-B,C, E 850,000 Pav dr H YunantoIII G,H 650,000 I Utama 400,000 A 225, ,000 Jl. Arief Rahman Hakim 1 A / 4 Pav dr H YunantoII-A,D, F 750,000 I 350,000 B 175,000 VIP 1 dan 3 750,000 VIP 2 dan 4 700, RS. Islam Karawang , ,000 A 135,000 A 80,000 Jl. Pangkal Perjuangan KM B 70, RS. Karya Husada VIP 650, , ,000 III 115,000 Jl. Ahmad Yani No , NICU Cikampek-Karawang ICU 750,000 Isolasi 210, RS. Bayukarta VVIP 900,000 IA 500,000 Kelas II A 375,000 A 175,000 Jl. Kertabumi No VIP A 900,000 IB 425,000 Kelas II B 270,000 B 125,000 Karawang VIP B 750,000 Kelas II C 175,000 VIP C 675,000 Isolasi IA 500,000 Isolasi II B 270, RS. Cito Karawang SVIP 1,100, , , ,000 VIP 780,000 Jl. Arteri Tol Karawang Barat VIP A 725,000 Utama 675,000 Teluk Jambe Karawang VIP B 850,000 VIP C 975, , ,000 Isolasi ICU HCU 840, RS. Delima Asih Sisma Medika VIP 675, , , , ,000 Adm 5 % dari Total Biaya, Maks 750 rb Jl. Wirasaba No. 54 Johar - Karawang 400,000 Isolasi RSU. Saraswati VIP 600,000 IA 450,000 IIA 275,000 III A 150,000 Jl. A. Yani No IB 400,000 IIB 225,000 III B 100,000 Cikampek RSU. IZZA (Aqma Cikampek) VIP A 350, , ,000 75,000 Jl. Raya Ciselang VIP B 325,000 Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang RS. Fikri Medika ,000 Kls I Utama 350,000 Kls I 275,000 Kls II 150,000 Kls III 80,000 Jl. Raya Kosambi Telagasari - Kosambi Klari - Karawang / RSIA. Djoko Pramono SVIP 910,000 Kelas I 500,000 Kelas IIA 350,000 Kelas III 160,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Panatayuda I No. 44 Nagasari VIP 700,000 Kelas IIB 300,000 Karawang RS. Citra Sari Husada VVIP 650, , , ,000 Jl. Raya Kosambi - Telagasari Km. 3 Klari VIP 550,000 Karawang Klinik Sehat VIP A 385,000 Kelas I 190,000 Kelas II 135,000 Kelas III 115,000 Tarif kamar untuk Klinik Sehat Belum termasuk biaya Makan Jl. Pawarengan No. 37 VIP B 300,000 Karawang, Cikampek RSB dan Apotek Puri Asih (Puri Asih Group) Jl. Stasiun No. 2, Krajan Remaja, Cikampek RS. Puri Asih Jati Sari (Puri Asih Group) VIP 450,000 I 360,000 II 240,000 III A 150,000 Jl. Raya Jatisari No. 3, Mekarsari, Jatisari III 120,000 Karawang RS. Lamaran Medical Center VIP N/A I 295,000 II A 195,000 III A 95,000 Jl. Syech Quro No. 14 Palumbonsari, Lamaran, Karawang II B 150,000 III B 75, Klinik & RB Putra Medika Kelas I 110,000 Kelas II 75,000 Kelas III 60,000 Jl. Ir. H Juanda No. 19 Sukaseuri, Cikampek RSIA Mitra Family / SVIP 850, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Raya Galuh Mas 0267/ VIP 700,000

16 Teluk Jambe - Karawang VIP Anak 650, RS Titian Bunda (0264) / (0264) VIP 800, , ,000 A 130,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl IR. H Juanda No 123 Cikampek B 110,000 NICU 600,000 Isolasi 500, RS Rosela (0267) / Tarif Menyusul Jl Interchange Tol Karawang Barat No 3 Ds Wadas Kec teluk Jambe RS Lira Medika (0267) (0267) Tarif Menyusul JL. SYECH QURO NO.14 LAMARAN, KARAWANG - JAWA BARAT KUDUS RS. Mardi Rahayu Kudus VIP Maranatha 500,000 Utama 425,000 Bethesda 240, ,000 70,000 Jl. R. Agil Kusumadiya Maranatha 280,000 Kudus Kana/Eva 240,000 BANDAR LAMPUNG RS. Bumi Waras Super VIP 1,200, , , ,000 Jl. Wolter Monginsidi No VIP A 750,000 Teluk Betung, Bandar Lampung VIP B 550, , HCU VIP C 450,000 ICU 1,500,000 ICCU 900,000 VVIP 1,000, ,000 70, RS Immanuel Way Halim Utama 400,000 A 275,000 Jl. Soekarno-Hatta, Tanjung Karang VIP 650,000 B 250,000 Bandar Lampung RS. Advent Bandar Lampung SVIP A 950,000 A 550,000 Kls I A 300,000 Kls II A 200,000 Kls III 110,000 Jl. Teuku Umar No. 48 SVIP B 850,000 B 500,000 Bandar Lampung C 400,000 Kls I B 250,000 Kls II B 180,000 VIP A 750,000 Isolasi 160,000 VIP B 600, RS. Mardi Waluyo Gardenia 550,000 Edelweis A+Cempaka+Bouge 250,000 II 125,000 III 55,000 Jl. Jend. Sudirman 156 PO. BOX 110 Edelweis B+Anggrek 155,000 Teratai 60,000 Kota Metro Lampung Wijaya Kesuma 200, RS Natar Medika Lampung (Yadika Group) VVIP 500,000 Kelas I 300,000 Kelas II 175,000 Kelas III A 110,000 Jl. Raya Natar No. 4 VIP 400,000 Kelas III B 65,000 Muara Putih-Lampung Selatan, RS Urip Sumoharjo Tarif Menyusul Jl. Urip Sumoharjo No. 200, Sukarame, Bandar Lampung Rs Pertamina Bintang Amin President Suite 2,150,000 VIP (Gedung C) 400,000 I A (Gedung C) 250,000 II 200,000 III 60,000 Jl Pramuka No 27 VVIP 1,000,000 Executive A 500,000 I B (Gedung C) 250,000 Bandar Lampung VIP 750,000 Executive B 400, Rs Mitra Husada Pringsewu VVIP 650, , , ,000 Jl Jend A. Yani No 14 SVIP 500,000 Pringsewu - Lampung VIP A 450,000 HCU 450,000 VIP B 400, RSIA Puri Betik Hati P. Suite 910, ,000 A 225,000 85,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL PAJAJARAN NO. 109 JAGABAYA II VVIP 560,000 B 185,000 KEC. WAY HALIM VIP 450,000 BANDAR LAMPUNG MADIUN RS. Santa Clara Utama I 550, ,000 II Bersalin 250, ,000 Jl. Biliton No. 15, Madiun Utama II 500,000 II 225,000 MADURA RS. Larasati VVIP A 400,000 A 275, , ,000 Jl. Mandilaras, No.74, VVIP B 350,000 B 225,000 Pamekasan VIP A 325,000 Pamekasan VIP B 300,000 MAKASSAR RS. Luramay Pav 880,000 - kelas I 390,000 kelas II 290,000 kelas III 130,000 Jl. A P Pettarani Blok E 19/ VIP 650,000 Makassar RS. Grestelina Tulip Suite 2,000,000 VIP A 800,000 A 600, , ,000 Jl. Letjen Hertasning Raya SVIP Cendana 1,500,000 VIP B 700,000 B 350,000 Makassar SVIP Palem 1,000,000 VVIP 850, RS. Islam Faisal VIP A 721,250 - Kelas I 416,750 Kelas II 315,625 Kelas III 113,750 Jl. Andi Pangerang Pettarani RS. Stella Maris Super VIP 1,100,000 N/A A 350, , ,000 Jl. Somba Opu No VIP A 700,000 B N/A Makassar VIP B 550,000 VIP C 450, RS. Pelamonia Makassar VIP A 300,000 VIP Utama 400, , , ,000 Jl. Jend. Sudirman No (Pak Ali) VIP B 260,000 VIP C 230, VVIP 700, RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Paviliun 1,250,000 Anggrek 325,000 Dahlia, Seruni 200,000 Dahlia 100,000 Jl. G. Bulusaraung No Mawar 200,000 Cempaka 200,000 III A Cempaka 125,000 Makasar VIP Melati 550,000 Dahlia 325,000 III B Cempaka 100,000 VIP Anggrek 475,000 Seruni 325,000 Seruni 150,000 VIP Dahlia, Seruni 475, RS. Hikmah SVIP Utama 750, , , ,000 Jl. Yosef Latumahina No SVIP Biasa 750,000 Makasar VIP Utama 600,000 VIP Biasa 500, RSIA Catherine Booth VIP Utama 1,000,000 A 500,000 Bersalin 375,000 Bersalin 275,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Arief Rate No. 15, Makasar VIP Anak 850,000 VIP A Anak 650,000 VIP B Anak 550,000 VIP A Kebidanan 750,000 B 350,000 Anak 200,000 Anak 150,000 VIP B Kebidanan 650, RS. Awal Bros Makassar SVIP 1,500, , ,000 Kls III 200,000 Jl. Jend. Urip Sumoharjo No VIP Utama 1,000,000 Twin 450,000 Makassar VIP A 700,000 Isolasi 650,000 VIP B 600, Siloam Hospital Makassar Suite 1,200,000 Kelas I Single 630,000 Kelas II 300,000 Kelas III 120,000 Jl. Metro Tanjung Bunga Kav. 9 SVIP 960,000 Kelas I Double 410,000 Makassar VIP 810,000

17 RS Ibnu Sina YW-UMI Makassar / / SVIP 800,000 A 300, ,000 80,000 Jl Urip Sumoharjo KM. 5 No 264 VIP 400,000 B 250,000 Makassar RS Univ.Hasanuddin VVIP 1,019, , , ,000 JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM. 11 VIP 814,000 MAKASSAR ICU 1,560,000 SULAWESI SELATAN NICU 1,500,000 RSIA Sitti Khadijah / Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL. KARTINI NO MAKASSAR SULAWESI UTARA BITUNG RSUD Bitung Manembo-Nembo Tarif Menyusul Jl. S.H Sarundajang Kel.Manembo-Nembo Tengah Kec.Matuari Bitung SULAWESI TENGGARA KENDARI RS TNI AD Dr. Ismoyo Kendari / Tarif Menyusul Jl. Laute No. 1 Kendari Mandonga RS ST. Anna Kendari VIP A 450, , ,000 90,000 Jl. Dr. Moh. Hatta 65 A Kendari VIP B 425,000 Sulawesi Tenggara ICU 425,000 Isolasi 200,000 SULAWESI TENGAH LUWUK RSUD Luwuk Kab.Banggai vip 400, ,000 80,000 50,000 JL IMAM BONJOL NO 14 KM.3 SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN PALOPO RS AT-Medika Palopo /23008 SVIP 600,000 I 175,000 II 140,000 III 110,000 Jl. Andi Djemma No. 6 VIP Utama A 520,000 Kota Palopo VIP Utama B 470,000 Isolasi 180,000 VIP Standart A 380,000 VIP Standart B 350,000 MALANG RS. Panti Nirmala VVIP 1,200,000 Utama 700,000 A 680,000 A 340,000 A 235,000 Jl. Kebalen Wetan No VIP A 800,000 B 575,000 B 285,000 C 105,000 Malang VIP B 775,000 C 225,000 C 195,000 VIP C 725,000 I Kebidanan 500, ,000 VIP Kebidanan 700,000 II kebidanan 275,000 III Kebidanan 125, RSU Lavalette (PTPN XI) VIP Shapire 7,8,9 750,000 - IB 300,000 II A/E 250,000 III A Isolasi 125,000 Biaya Admin 5 % dari total tagihan RI Jl. WR. Supratman No VIP Shapire 1 sd 6 650,000 IA 450,000 IIB 200,000 III 110,000 Shapire I 450,000 II C 175, RS Islam Aisyiyah VVIP 800,000 UPI VVIP 600,000 UPI-I 400,000 UPI-II 375,000 UPI-III 325,000 Jl. Sulawesi 16 Malang VIP Baru 650,000 UPI VIP 500,000 UPI-IV 200,000 VIP Lama 500, RS Marsudi Waluyo I Utama 300,000 I A 225,000 II 110,000 III 60,000 Jl. Raya Mondoroko Singosari I B 160,000 Malang - Jawa Timur RS. Baptis Batu VVIP 900, ,000 A 400, ,000 A 135,000 Jl. Raya Tlekung No VIP 750,000 B 350,000 B 85,000 Junrejo, Batu-Tromol pos RS. Melati husada Melati A 400, ,000 A 225, ,000 Jl. Kawi, No Melati B 350,000 B 100,000 70,000 Malang RS. Panti Waluya Sawahan VIP I 900, ,000 A 500,000 Kls III 175,000 Jl. Nusakambangan VIP A 800,000 Isolasi 250,000 B 300,000 Kls IV 100,000 PO Box 99, Malang VIP B 700, RS. Wava Husada VVIP 850, , ,000 III 80,000 Jl. Panglima Sudirman No. 99A VIP A 450,000 Kepanjen-Malang VIP B 400,000 Isolasi 200, RS. Hermina Tangkuban Perahu Suite Room 1,306, , , ,000 Jl. Tangkuban Prahu, No /8 SVIP 1,013,000 II A 210,000 Intermediate 586,000 Malang VIP 906,000 Isolasi 542,000 ICU/PICU/NICU 693, RSIA. Husada Bunda VIP 550,000 Kelas I A+ (Anggrek) 400,000 Kelas I A 350,000 Kelas II A 250,000 Kelas III Mawar 100,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL. Pahlawan Trip No Kelas I B 325,000 Kelas II B 225,000 Kelas III A 90,000 Malang Kelas I C 275,000 Kelas III B 65, RS Permata Bunda Malang / VVIP 500,000 I A 325, , ,000 JL. Soekarno Hatta No. 75, Lowokwaru, Malang VIP 400,000 I B 275, RSIA Ganesha Medika Malang VVIP 350,000 Kelas I 225,000 Kelas II 175,000 Kelas III 125,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Mayjend Panjaitan No. 176 VIP 325,000 Malang RSIA Puri Malang Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Taman Slamet No. 20 Malang RS Prima Husada Malang Vip A 550, ,000 A 275,000 A 75,000 Banjararum Selatan No 3B Mondoroko Vip B 475,000 B 200,000 B 65,000 Singosari-Malang C 150, Persada Hospital Malang / Tarif Menyusul Komplek Araya Business Center Kav.2-4 Jl. Panji Suroso Kota Malang RSU Universitas Muhammadiyah malang VVIP 1,000,000 A 450,000 A 325, ,000 JL RAYA TLOGOMAS NO 45 VIP 700,000 B 350,000 B 275, ,000 MALANG MAGELANG RS. Harapan Magelang VIP A 600, , , ,000

18 Jl. P. Senopati VIP B 550,000 Kebidanan 550,000 Kebidanan 350,000 Kebidanan 250,000 Magelang Isolasi 300,000 RS Aisyiyah Muntilan Tarif menyusul JL KH AHMAD DAHLAN NO 24 KENDAL GROWONG PUCUNG REJO MUNTILAN-MAGELANG BOYOLALI RS PKU Aisyiyah Boyolali Tarif Menyusul JL PASAR SAPI BARU SINGKIL BOYOLALI MATARAM RS. Katolik Santo Antonius VIP A 350, , ,000 90,000 Jl. Koperasi No VIP B 325,000 Ampenan Utara ,000 Anak-Anak Lombok Barat NTB RSB. Exonero A 225,000 A 175, ,000 _ Jl. Pemuda No. 16 B 200,000 B 160,000 Mataram RS. TK IV Wira Bhakti Mataram ,000 51,000 40,500 20,500 Jl. HOS Cokroaminoto No. 7 Mataram RS. Risa Sentra Medika Super VIP 684,250 Kelas I A 270,250 Kelas II 186,000 Kelas III 123,500 Jl. Penjanggik No Cakranegara VIP A 385,250 Kelas I B 235,000 Mataram Lombok, NTB VIP B 345, Klinik Namira VIP A 150,000 Kelas I A 110,000 Kelas II 100,000 Jl. KH Ahmad Dahlan VIP B 130,000 Kelas I B 100,000 Kel. Majidi, Kec. Selong Lombok Timur RS Biomedika VIP Plus A 425,000 I 300,000 II 180,000 III 155,000 Jl. Bung Karno 143, Mataram, NTB VIP A 350,000 Isolasi RS. Permata Hati Mataram VVIP 688, , ,000 N/A Jl. Majapahit No. 8 Mataram VIP 528, RS Harapan Keluarga SVIP 2,500,000 Superior 700,000 Kls I (Standart A) 500,000 Kls II (Standart B) 250,000 Kls III (Standart C) 150,000 Jl Ahmad yani No.9 Selagalas VIP 1,000,000 Mataram Lombok ICU 1,000,000 R. Isolasi 500,000 PICU/NICU 750,000 HCU 1,000, RS Islam Namira Vip A 250,000 Kls I 150,000 Kls II 100,000 Jl. KH Ahmad Dahlan No. 17 Vip B 200,000 Pancor Lombok Timur-NTB Vip C 170,000 LOMBOK TIMUR RS Risa Sentra Medika Lombok Timur Tarif Menyusul Jl. Pejanggik No. 78 A Rakam Selong Lombok-Timur MEDAN RS. Materna Super VIP A 1,400, , ,000 Umum 120,000 Jl. Teuku Umar No. 11 Super VIP B 785,000 Kebidanan 175,000 Medan Suite Room 715,000 VIP A 565,000 VIP B 470, RSU Martha Friska Super VIP 660,000 - Kelas I 450,000 Kelas II 250,000 Kelas III 150,000 Jl. Kol. Yos Sudarso Km. 6 VIP 540,000 No. 91 P. Brayan ICU 500,000 Medan RS. Islam Malahayati VIP Utama 395, , ,000 85,000 Jl. Diponegoro No. 2-4 VIP TA/NA 345,000 VIP Andalusia 285, RS. Permata Bunda Super Executive 850,000 A 600,000 A 350, , ,000 Jl. Sisingamangaraja No. 7 Executive Baru 750,000 B 240,000 Medan Executive 650, ,000 ICU Isolasi 240, RS. Herna S-VIP A 950,000 Executive 425,000 Single Bed 200,000 3 Bed 125,000 5 Bed 100,000 Jl. Majapahit No. 118 A S-VIP B 600,000 Utama 400,000 Double Bed 185,000 VIP 500,000 Superior 310, RS. Colombia Asia (Gleni Medan) Super VIP (Premier Room) 1,460,000 Superior 500,000 2 Bedded 332,000 4 Bedded 220,000 6 Bedded 112,000 Jl. Listrik 2A VIP (Deluxe Bed) 880,000 Medan ICU/PICU 691,600 NICU 570, RS. Martha Friska Multatuli SVIP 600,000 - Kelas I 400,000 Kelas II 200,000 Kelas III 100,000 Jl. Multatuli Kompleks, Taman Multatuli Indah No. 1, Medan VIP 500, RSIA. Stella Maris Medan SVIP 888,000-2 Bed 388,000 3 Bed 298,000 8 Bed 168,000 Jl. Samanhudi No. 20, Medan - VIP 618,000 RS. Advent Medan SUPER 600, VIP Mutiara 1, 2, 3, 4 400,000 Melati 7 200,000 75,000 Jl. Jend. Gatot Subroto - VIP 500,000 Mutiara 5 375,000 Anggrek 275,000 Km. 4 1, 2, 3 Kel. Sei Sikambing D, VIP Melati A dan B 400,000 Melati 1, 2, 3, 4 350,000 Mawar 1 175,000 Kec. Medan Petisah, Medan VIP Cemara 400,000 Mawar 2, 3, 4 120,000 RS Santa Elisabeth SVIP St. Fransiskus 850,000 Kelas I 500,000 Kelas II 300, Kelas III 150,000 Jl. Haji Misbah No. 7 Medan SVIP Laura 750,000 Kelas I Anak 400,000 Kelas II Anak 250, VIP 600, RSU Sarah Medan SUPER VIP 975,000 Dws 300, , ,000 Jl. Baja Raya No. 10 Medan VIP A 700,000 Anak 250,000 Kebidanan 275,000 VIP B 500,000 Kebidanan SUITE ROOM RS. Horas Insani SUITE ROOM 980, , ,000 III A 110,000 Jl. Medan KM EXECUTIVE 710,000 III B 95,000 Pematang siantar VIP 570, RS. Sari Mutiara EXECUTIVE 750,000 I Plus 350, , ,000 Jl. Kapten Muslin No. 79 SVIP 600,000 I 295,000 Medan 500, RSU. Mitra Sejati SUPER VIP 450, , ,000 80,000

19 Jl. AH Nasution No VIP 350,000 Pangkalan Masyhur Medan RS. Latersia Binjai VIP 395,000 I 195, ,000 80,000 Jl. Soekarno Hatta Km 18, No. 452, Binjai SVIP 495, RS Sari Mutiara Lubuk Pakam VIP 190,000 Kelas I 120,000 Kelas II 80,000 Kelas III 60,000 Jl Medan No 17 Lubuk Pakam RS Grand Medistra Lubuk Pakam SVIP 600,000 Kelas I AC (1 Bed) 400,000 Kelas II Non AC 220,000 Kelas III 110,000 Jl. Medan Lubuk Pakam KM 25 No. 66 Lubuk Pakam VIP 500,000 Kelas I AC (2 Bed) 300,000 Deli Serdang Medan Kelas I Non AC 275,000 ICU/NICU 350,000 Murni Teguh Memorial Hospital Kelas I 415, President Suite 3,000,000 Kelas II 250,000 Kelas III 140,000 Jl. Jawa No. 2 Simpang Veteran Executive Suite 1,800,000 Medan VVIP 1,100,000 VIP 625, RS Patar Asih SVIP 450,000 Kelas I 175,000 Kelas II 110,000 Kelas III 75,000 Jl. Bakaran Batu Dusun Manggis VIP 300,000 Desa Tumpatan, Kec.Beringin Lubuk Pakam RSU Artha Medica / / Executive 500, , , ,000 I Plus 200,000 Jl. Samanhudi No SVIP 350,000 Binjai VIP 300, ,000 ICU RSUD Deli Serdang Tarif Menyusul Jl Thamrin Lubuk Pakam Deli Serdang, RSU Deli Medan Executive 1,500,000 I Plus 620,000 I 415,000 II AC 300,000 III 100,000 Jl Merbabu No 18-20A Medan II Non AC 200,000 VIP 720,000 ICU 700, RS Estomihi SVIP 450, , , ,000 Jl Sisingamaraja No 235 VIP 400,000 Medan ICU 600, RS Bunda Thamrin Medan , , Tarif Menyusul JL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN SUNGGAL RS SILOAM MEDAN Tarif Menyusul JL IMAM BONJOL NO. 6 KEL PETISAH-MEDAN RS ROYAL PRIMA MEDAN / Executive 1,000, , , ,000 Jl. Ayahanda No. 68 A Medan SVIP 550,000 ICU/NICU 700,000 VIP 485,000 MANADO RSU Pancaran Kasih /857628/863237/ VVIP 650, , ,000 A 230, ,000 Jl. Sam Ratulangi XIII B 200,000 Titiwungen - Manado C 175,000 NB: Tarif ini merupankan Tarif Rumah Sakit + Pelayanan RS. Advent Manado Gold 1,400, ,000 II 250, ,000 Seruni I A Kebidanan III Jl. 14 Februari No VVIP Seruni 1,100,000 I B 495,000 II Lt 3 250,000 Teling Atas Vip A Seruni 910,000 I C 350,000 II Lt 2 230,000 Manado Vip B Seruni 740, RS Bethesda Tomohon / VIP A 600,000 A 400,000 A 225,000 A 75,000 Jl Raya Tomohon, Talete I VIP B 500,000 B 350,000 B 200,000 B 70,000 Kec. Tomohon C 300,000 C 175, Siloam Hospital Manado Presidential 1,750,000 A 750,000 Kelas II 350,000 Kelas III 150,000 JL. SAM RATULANGI NO 22 MANADO VVIP 1,250,000 B 500,000 Manado VIP 1,000, RSIA KASIH IBU MANADO VVIP 400, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL WOLTER MONGINSIDI NO. 1 VIP 300,000 KOMPLEK BAHU MAL BLOK C-23 KEL. BAHU KEC. MALAYANG SULAWESI UTARA Rs Permata Bunda Manado / VIP Utama 400, , , ,000 JL PINGKAN MATINDAS NO.7 VVIP 350,000 PANDENGAN DALAM MANADO VIP Utama 300, RSIA Kirana Manado Tarif Menyusul Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Sudirman LK.VI Kel. Lawangirung Kec. Wenang Kota Manado RSU LANUD Samratulangi Tarif Menyusul Jl. A.A Maramis Manado Kota Manado Sulawesi Utara Klinik drg Fera Manado Hanya Rawat Jalan JL 14 FEBRUARI LING.VIII TELING ATAS WANEA MANADO Klinik & Apotik Setia Manado / Hanya Rawat Jalan JL SUDIRMAN 18 LIKUPANG KLINIK DR DAVID SEMBOR Hanya Rawat Jalan Likupang 1 Jaga 1 Kec. Likupang Timur Khusus PT Meares Soputan Mining Minahasa Utara-Sulawesi MOJOKERTO RS. Kartini VIP 150,000 95,000 60,000 30,000 Jl. Airlangga 137 Mojokerto RS. Gatoel VVIP 700, , ,000 85,000 Jl. Raden Wijaya No VIP 500,000

20 Mojokerto RS. Sido Waras VIP A 350, , ,000 A 75,000 Jl. Raya Pasar Sawahan KM 10 VIP B 300,000 B 50,000 Bangsal Mojokerto Isolasi 65,000 RS. Emma VIP Blok B 350,000 I A + IC 200,000 I IA 100,000 III A-B 65,000 Jl. Raya Ijen No. 67 VIP Blok C 335,000 I B 225,000 II B + IIC 115,000 III C 75,000 Mojokerto Isolasi 115, RS. Reksa Waluya VVIP 675,000 Utama A 575,000 Kelas I A 325,000 Kelas II A 200,000 kelas III A 125,000 Jl. Mojopahit no. 422 Utama B 475,000 Kelas I B 250,000 Kelas II B 150,000 Kelas III B 100,000 Mojokerto RS. Islam Hasanah Muhammadiyah Mojokerto , VIP A 350,000 I 250,000 II A 200,000 III A 80,000 Jl. HOS Cokroaminoto No , Mojokerto VIP B 300,000 II B 200,000 III B 70,000 VIP C 275,000 II C 200,000 III C 60, RS Mutiara Hati Mojokerto Tarif Menyusul JL RAYA KEMANTREN WETAN NO. 49 GEDEG MOJOKERTO PADANG RS. Yos Sudarso Tulip 550,000 Widelia (IB) 360,000 Chrysant (IIB) 240,000 Lavender (IIIB) 150,000 Jl. Situjuh No Rose 450,000 Salvia (IA) 350,000 Sudirman (IIB) N/A Herlina Thamrin N/A (IIIB) Padang Sumatera Barat Ade Irma 435,000 Sudirman (IA) 375,000 Herlina Thamrin (IIA) N/A Sartika Wahidin (IIIB) 160, Ade Irma (IA) 250,000 Sartika Wahidin (IIA) 200,000 Ade Irma (IIIB) 150,000 Ade Irma (Ib) 330,000 Ade Irma (IIA) 200, RS. Selaguri , , , ,000 Jl. Jend. A. Yani no Padang RSU. BMC Padang (RSU. Restu Ibu) Suite Room 1,650,000 Utama 400, ,000 Madya A 125,000 Pratama 55,000 JL. Proklamasi No / VIP 750,000 Madya B 85,000 Padang Perdana 600, RS. Islam Ibnu Sina Bukittinggi VVIP 750,000 Kls Utama 450,000 Kls I 350,000 Kls II 250,000 Kls III 150,000 Jl. Batang Agam - Belakang Balok VIP 650,000 Bukittinggi Pav.Khusus 550,000 ICU 450, RSIA Cicik Padang Jl. Dr. Sutomo No. 94 Padang VVIP 500,000 Akasia 250,000 Anggrek 200,000 Anyelir 150,000 VIP 350, RSU. Madina / VIP A 425,000 Kelas I 185,000 Kelas II 135,000 Tidak tersedia Jl. Guru Hamzah No 17 Bukittinngi VIP B 325,000 Sumatera Barat Isolasi 200, Semen Padang Hospital 02873, , (0751) VVIP 1,500, , , ,000 JL. BY PASS KM 7 KEL. SUMBAR VIP 750,000 PISANG, KEC. PAUH PADANG - Isolasi 400,000 ICU 500,000 HCU 400,000 BRANDAN RS Pertamina Pangkalan Brandan VIP 400,000 Kelas I 350,000 Kelas II 250,000 Kelas III 120,000 Jl. Wahidin Pangkalan Brandan, Kab. Langkat Sumatera Utara MUARA ENIM RS Puspa Muara Enim Tarif Menyusul JL. AK GANI NO 102 MUARA ENIM Sumatera Selatan PALEMBANG RS. R.K. Charitas Suite 2,000,000 A 875,000 II 350,000 A 170,000 Jl. Jend. Sudirman No VVIP 1,500,000 B 750,000 IIA 300,000 B 80,000 Palembang VIP 1,200,000 C 525,000 IIB 200, RS. PT. Pusri SVIP 800,000 A 400, , ,000 Jl. Mayor Zen VIP 1 650,000 ICU/ICCU 1,500,000 B 350,000 Palembang VIP 2 550,000 Isolasi 400, RS. Islam Siti Khadijah VIP Utama 1,500,000 ICU 400,000 Kelas I A 1,100,000 Kelas II 850,000 Kelas III 700,000 Jl. Demang Lebar Daun, Lorong Pakjo VIP Khusus 1,300,000 Isolasi 70,000 Kelas I B 1,000,000 Palembang Siloam Hospital Palembang / VVIP 800,000 Kelas I 325,000 Kelas II 225,000 Kelas III 100,000 Jl. POM IX Kel. Lorok Pakjo Kec. Ilir Barat I, VIP 675, RS Hermina Palembang Suite Room 1,479,000 Kelas I 604,000 Kelas II 362,000 Kelas III 151,000 Jl. Basuki Rahmat No. 897, Kemuning Palembang SVIP 1,147,000 II A 271,000 Intermediate 664,000 VIP 1,027,000 Isolasi 615,000 ICU/PICU/NICU 785, Rs Bunda Palembang , SVIP 1,000,000 A 500, , ,000 Jl Demang Lebar Daun VIP 800,000 B 350,000 Palembang RS MYRIA PALEMBANG / VVIP 950,000 I 600,000 II 400,000 III A 170,000 JL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO VIP 750,000 III B 85,000 PALEMBANG ISOLASI 450,000 PALU RS. Budi Agung Palu SVIP 1,150,000 A Srikandi 450,000 II Dewasa 225,000 III Dewasa 100,000 Jl. Maluku No VIP A & B (Kartika, Bima) 550,000 B 350,000 II Anak 225,000 III Anak 100,000 Palu-Sulteng VIP B Arjuna/Krisna 500,000 I Anak 400, RSU " WOODWARD " VIP 575, ,000 II Plus 200,000 85, ICU 230,000 Jl.L.H Woodward No. 1 Palu ICCU 287,500 Palu-Sulteng PASURUAN RS. Masyithoh VVIP 750,000 Kelas I 330,000 Kelas II 180,000 Kelas III 120,000 Jl. A. Yani, No VIP 600,000 Bangil Pasuruan Ja-Tim ICU 715, RS. Mitra Sehat Medika VIP 485,000 Kls I 300,000 Kls II 250,000 Kls III A 175,000 Jl Raya By Pass No. 6 Pandaan Kls III B 90,000 Pasuruan LAMONGAN RS Muhammadiyah Lamongan VVIP 695,000 Kelas I 305,000 Kelas II A 105,000 Kelas III 65,000 JL. Jaksa Agung Suprapto No 76 VIP A 555,000 Kelas II B 175,000

21 Lamongan Jawa Timur VIP C 405,000 NGAWI RS Islam At-Tin Husada VVIP A 550, , ,000 75,000 JL RAYA NGAWI SOLO KM4 VVIP B 500,000 ICU/NICU/PICU 300,000 DS WATUALANG KEC. NGAWI KABUPATEN NGAWI VIP 300,000 JAWA TIMUR PATI RS Keluarga Sehat Pati Suite Room Gladiol Perawat Khusus 1,150,000 VVIP Gladiol 625,000 I Edelweis 220,000 II 100,000 III 40,000 Tarif Kamar belum termasuk biaya Gizi Jl. Panglima Sudirman No. 9, Margoredjo, Pati Suite Room Gladiol 1,000,000 VVIP 525,000 Kelas I 200,000 II A 90,000 Suite Room Perawat Khusus 950,000 VIP Gladiol 425,000 Isolasi 200,000 Suite Room 800,000 VIP Fressia 375,000 VIP 360,000 VIP A 300,000 PEKALONGAN RS. Siti Khodijah Pekalongan ,000 I 275,000 II 120,000 III A 75,000 Jl. Bandung No III B 70,000 PEKALONGAN RSU. Budi Rahayu VVIP (Santa Maria) 650,000 Kelas I A 400,000 Kls II A 300,000 Kls III A 100,000 Jl. Barito VVIP (Santa Angela) 750,000 Kelas I B 350,000 Kls II B 200,000 Pekalongan VIP 500,000 Kls II C 150, RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan / VIP I 345,000 Utama I 275,000 Kelas I 178,500 Kelas II A 114,500 Kelas III 60,000 JL. Raya Ambokembang NO 42-44, Pekalongan VIP II 238,500 Utama II 224,000 Kelas II B 90,000 PEKAN BARU RS. Awal Bros President Suite 1,100, , , ,000 Jl. Jend. Sudirman No. 117 Junior Suite 850,000 ICU 750,000 Pekanbaru-Riau VIP 600,000 Intermediate 500, ,000 Isolasi RS. Santa Maria Kls III 100, Kls I 300,000 Kls II 200,000 A Jl. Jend. Ahmad Kls III B 75,000 Yani No. 68 VVIP 700,000 Isolasi 400,000 Pekan Baru VIP 600,000 RS. Lancang Kuning S-VIP 350,000-85, , ,000 Jl. Ronggowarsito Ujung No. 5A Gobah VIP 225,000 Pekanbaru RS Ibnu Sina SVIP 475, ,000 N/A 150,000 Superior A (Mina, Muzdalifah) A N/A Jl. Melati No.60 VIP 350,000 Superior A (Madinah) 270,000 B Pekanbaru 85,000 Superior B (Madinah) 240,000 Superior B (Ar-Rahman) 250,000 Isolasi 250,000 RS. Pekanbaru Medical Center President 800,000 90, Suite 250, ,000 Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Super VIP 500,000 Gobah, Pekanbaru, Riau VIP 400, RSIA. Eria Bunda President Suite 800, , , ,000 Jl. KH. A. Dahlan VIP 500,000 Sukajadi Pekanbaru - Riau RS. Permata Hati Duri President Suite N/A Kls I 275,000 Kls II 205,000 Kls III 125,000 Jl. Jend Sudirman No Super VIP 495,000 Duri - Riau VIP 370,000 Isolasi 275, EKA HOSPITAL President Suite 2,000,000 Standart A 375,000 Basic 100,000 Tidak Tersedia Jl. Soekarno - Hatta Suite 1,500,000 Standart B 375,000 Isolasi Km. 6,5 500,000 Pekanbaru VIP A 800,000 ICU/PICU/NICU 1,200,000 VIP B 650, RS. Thursina Standart Class 300,000 Kelas I 225,000 Kelas II 150,000 Kelas III 100,000 Jl. Hangtuah No. 93 Duri VIP 250, RS Syafira / President Suite 1,200,000 A 350,000 A 200, ,000 Jl. Jend Sudirman No. 134 VIP 750,000 B 300, ,000 Pekanbaru-Riau Isolasi A 450,000 Isolasi B 300,000 RSIA Sarrah / / VIP 400, , , ,000 Jl. Soekarno Hatta No. 107 Pekanbaru-Riau RSIA Andini President Suite 700, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Tuanku Tambusai No. 55 VVIP 500,000 Pekanbaru VIP 450, RSIA Budhi Mulia President Suite 700, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Soekarno Hatta No VIP 500,000 Pekanbaru-Riau RS Awal Bros Panam VIP 488, , , ,000 JL. HR. SOEBRANTAS RT. 01/RW. 03 NO 88 KEL. TUAH KARYA KEC. TAMPAN PANAM, PEKANBARU ROKAN HULU-RIAU RS Awal Bros Ujung Batu VVIP 500, , , ,000 Jl Jendral Sudirman 314 ujung Batu VIP 425,000 Rokan Hulu-Riau 500,000 ICU PEMALANG RSU "Santa Maria" Pemalang VIP A 385,000 Kls I AC 160,000 Kls II AC 121,000 III Anggrek, Mawar 55,000 Jl. Pemuda No. 24 VIP B 275,000 Kls I Non AC 105,000 Kls II Non AC (Anggrek, Mawar, Alam 82,500 III Melati 46,500 Pemalang Isolasi Melati 50,500 Non AC (Melati) 69,000 Isolasi Mawar, Alamanda, Anggrek 60, RS Prima Medika Pemalang / VIP 250,000 I 250,000 II 80,000 III 40,000 Jl. Slamet Riyadi No. 321 Pemalang ICU 150,000 PONOROGO RSU. Aisyiyah Ponorogo VIP 350,000 Utama 300,000 Masithah 200,000 Masithah 120,000 Masithah 70,000 Jl. Dr. Sutomo No Firdaus 475,000 Marwa 200,000 Marwa 120,000 Marwa/Masithah 70,000 Ponorogo Babusallam 475,000 PONTIANAK RSU. St. Antonius S-VIP 917, ,000 II AC 350, ,000 Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 249 VIP 650,000 II AC PLUS 385,000 Pontianak VIP Mini 550,000

22 RSIA. Anugerah Bunda Khatulistiwa Suite (Ibu) 900,000 Master 500,000 Superior 400,000 Deluxe 300,000 Standart 150,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. A. Yani Pontianak RS. Promedika / VIP 550,000 I 340,000 II 200, ,000 Jl. Gusti S. Lelanang Blok EA No. 2-5 Pontianak Mall, Kal-Bar RS Mitra Medika Pontianak VVIP 1,100,000 Isolasi 650, , , ,000 JL SULTAN ABDURRAHMAN NO 25 VIP 900,000 ICU/ICCU 650,000 PONTIANAK NICU 450,000 HCU/PICU 650,000 PRABUMULIH RS. Pertamina Prabumulih VVIP 650, , ,000 75,000 Jl. Kesehatan No VIP A 500,000 Prabumulih Sum-Sel VIP B 375, VIP C 300, RS. AR. Bunda Prabumulih PAVILIUM 575,000 Kelas I A 300,000 Kelas II 170,000 Kelas III 100,000 Jl. Angkatan 45 VIP 350,000 Kelas I B 250,000 Kelas II Kebidanan 185,000 Prabumulih PROBOLINGGO RS. Graha Sehat , , ,000 70,000 Jl. Raya Panglima Sudirman No. 2 Kraksaan - Probolinggo PURWOKERTO RS. Bunda VVIP 575,000 Utama 425,000 Kls I 345,000 Kls II 245,000 Kls III 175,000 Jl. Pramuka No. 249 VIP 475,000 Purwokerto RS. St. Elisabeth VVIP 750,000 UTAMA I 350, , ,000 80,000 Jl. Dr. Angka No VIP 510,000 UTAMA II 225,000 Kls I A (Kebidanan) 350,000 Kls II A (Kebidanan) 200,000 Kls III A (Kebidanan) 125,000 Purwokerto , Kls I B (Kebidanan) 250,000 Kls II B (Kebidanan) 160,000 Kls III B (Kebidanan) 100, RS Ananda Purwokerto VVIP 350,000 I 200,000 Kls II 175,000 Kls III 125,000 Jl. Pemuda No. 30, Purwokerto VIP 285,000 I Plus 225, RS Khusus Bedah Jatiwinangun / I 300,000 II 200,000 III 125,000 Jl. Jatiwinangun No. 54 Purwokerto ICU 350, RS ORTHOPAEDI PURWOKERTO Tarif Menyusul JL SOEPARDJO ROESTAM NO 99 PURWOKERTO PURWAKARTA Siloam Hospital Purwakarta (ex RS. Efarina Etaham) / President 1,100, , ,000 75,000 JL. Bungursari - Purwakarta SVIP 1,000,000 VIP 400, RSIA. Asri Purwakarta VVIP 540,000 ICU 750,000 Kls I 227,500 Kls II 150,000 Kls III 93,500 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Veteran Sadang No VIP 420,000 NICU 650,000 Purwakarta PICU 550,000 HCU 500,000 Isolasi 150, RS. MH. Thamrin Purwakarta VIP A 600,000 Utama 455, , , ,000 Jl. Purwakarta Cikampek VIP B 500,000 Desa Cibening Kecamatan Bungur Sari ICU 925,000 Isolasi 210,000 Purwakarta NICU/PICU 575, RS. AMIRA Super VIP 605,000 Kls I 330,000 Kls II 209,000 Kls III 88,000 Jl. Ipik Gandamanah RT 35 RW VIP 495,000 Isolasi 250,000 Kelurahan Munjul Jaya Perinatal 90,000 Kecamatan Purwakarta RS. Khusus Bedah Rama Hadi Paviliun 600,000 I AC 200,000 II A 120,000 III 60,000 Jl. Sadang Ciwangi - Bungursari VIP A 375,000 I Non AC 150,000 II B 90,000 Purwakarta VIP B 275, RS. Bhakti Husada II VIP 320,000 I 250,000 II 170,000 III 70,000 Jl. Raya Sadang Subang Kp. Kiara, RT01/01, Ds. Cikumpay Kec. Cempaka, Purwakarta PURWODADI RS. Panti Rahayu F: , Utama 425,000 I 200,000 Dws 125,000 III 90,000 Jl R. Suprapto No. 6 Purwodadi Dws 250,000 Jawa Tengah hcu 250,000 CEPU RS PKU Muhammadiyah Cepu VIP A 425,000 Utama A 250, , ,000 70,000 Jl Ronggolawe No 137, Cepu VIP B 300,000 Utama B 175,000 Jawa Tengah RANGKASBITUNG RS. Misi Lebak Lukas 403,000 Anna 277,000 Anna 152,000 Anna 121,000 Jl. Multatuli No. 41 Anna 357,000 Elisabeth/Frasiskus 238,000 Elisabeth/Hyasinta 144,000 Fransiskus/Hyasinta 99,000 Rangkasbitung Banten Elisabeth 345,000 Hyasinta 230,000 Isolasi Anna/Hyashinta 123,000 Isolasi Elisabeth 180,000 SALATIGA RSU. PURI ASIH VVIP A 550,000 Kls I A (Gdng Lama) 300,000 Kls II 150,000 Kls III 100,000 Biaya Kamar Belum Termasuk Gizi (Makan 3x), sesuai ketentuan R Jl. Jenderal Sudirman No. 169 VVIP B 650,000 Kls I A (Gdng Baru) 350,000 Salatiga VIP A 400,000 Kls I B (Gdng Lama) 200,000 VIP B 450,000 Kls I B (Gdng Baru) 200, Rs Ananda Salatiga / VIP 245,000 I AC 195, ,000 90,000 Jl Ki Penjawi No 5, Salatiga I 170,000 HCU 170,000 SAMARINDA RS. Islam Samarinda VIP 600,000 Utama 550, , ,000 90,000 Jl. Gurami No. 18, Samarinda ,000 Isolasi RS. H. Darjad Gedung Depan Gedung Depan Gedung Belakang Gedung Belakang Jl. Dahlia, No SVIP 3,900,000 I A 750,000 II A 295,000 Biduri 95,000 Samarinda VIP Plus 1,100,000 I B 700,000 II B 245,000 Gedung Belakang VIP 1,000,000 II Plus 320,000 Gedung Belakang I A 435,000

23 SVIP 1,000,000 I B 380,000 VIP Plus 575,000 VIP 440, RS Dirgahayu Samarinda /748309/ VVIP 1,500,000 I Tunggal (St Theresia) 850, ,000 P. Gemma 230,000 Jl Gn Merbabu No 62 VIP 1,150,000 I Ganda (P. Gemma) 600,000 ST Yakobus, ST Michael 230,000 Samarinda ST Theresia 230,000 Isolasi 350, RS PKT Siaga Ramania Tarif Menyusul Jl Ramania No 3 Samarinda-Kalimantan Timur RS Samarinda Medika Citra (0541) (0541) VVIP 885, , , ,000 JL. KADRIE OENING NO.81 RT.35 VIP 792,000 SAMARINDA PANGKALAN BUN Klinik Kesuma Pangkalan Bun (0532) (0532) VIP 450, , , ,000 JL. ISKANDAR NO. 12 A Pangkalan Bun Kalimantan RS Citra Husada Pangkalan Bun VVIP 600, , , ,000 Jl. Malijo Madurejo Arut Selatan VIP 500,000 Kota Waringin Barat Kalimantan Tengah 200,000 HCU 525,000 Isolasi SANGATTA RS. PKT Prima Sangatta VIP 470,000 Exclusive 445,000 Exclusive 295,000 91,000 Open pelayanan 01 Maret 2014 Jln. Yos Sudarso I No Ekonomi 176,000 Ekonomi/Kebidanan 151, Sangatta - Kutai Timur /5555 Kalimantan Timur RS. Khusus Bedah SOHC Sangata VIP 300,000 Kelas I 200,000 Kelas II 125,000 Kelas III 80,000 Jl Yos Sudarso IV No.1 Sangata-Kutai Timur Kalimantan Timur RSUD Sangatta Kabupaten Kutai Timur Tarif Menyusul Jl Soekarno Hatta Sangatta - Kabupaten Kutai Timur RS Meloy Sangatta VIP 350, , , ,000 Biaya terlampir belum termasuk Gizi Jl Komp L Yos Sudarso 101 Kota Sangatta RSIA Cahaya Sangatta Pavilliun I 575, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Yos Sudarso III Teluk Lingga Pavilliun II 550,000 VIP 400, RS Pertamedika Aulia Sangatta Tarif Menyusul JL KARYA ETAM 79 SANGATTA KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS PKT Bontang / , , , , ,000 Jl Oxygen No 1 Bontang -Kalimantan Timur 375,000 Isolasi 300, RS Amalia Bontang VVIP 650, , ,000 JL. R. SOEPRAPTO NO. 22 BONTANG BARU VIP 450,000 KOTA BONTANG KALTIM ICU 450,000 Isolasi 350, RSUD Taman Husada Bontang VVIP 400,000 ICU/PICU/NICU 500, , ,000 50,000 JL LETJEND S PARMAN NO 1 VIP 300,000 BONTANG ISOLASI 150,000 KALIMANTAN TIMUR TARAKAN RS Pertamina Medika Tarakan (PERTAMEDIKA) / VIP 750, , , ,000 JL. Mulawarman No. 14, Tarakan Sweet Room 850,000 Kalimantan Timur KETAPANG RSU Fatima Ketapang VVIP 1,180, , ,000 III Anak 120,000 Jl Jend Sudirman No 27 Ketapang VIP 687,000 III Dewasa 90,000 Kalimantan Barat Isolasi 390,000 SEMARANG RS. Telogorejo VVIP 1,650,000 I 500,000 II 325,000 III 185,000 Jl. KH. Ahmad Dahlan VIP A 930,000 VIP B 830,000 Semarang VIP C 750,000 Isolasi 700, RS. ST. Elisabeth VVIP A 1,980, , , , ,000 Jl. Kawi No VIP A 770,000 Semarang VIP B 660, RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" VIP 600,000 A 475,000 IA 375,000 A 210,000 A 125,000 Jl. Dr. Cipto No B 400,000 I B 350,000 B 180,000 B 75,000 Semarang Isolasi 400, RS. Panti Wilasa "Citarum" / VIP 650, , ,000 Kls 225,000 Kls III 75,000 II A Jl. Citarum No ,000 Kls II B 200,000 ICU Semarang Isolasi 250,000 Isolasi 450, RS. Roemani Muhammadiyah Utama 550,000 Kelas I A 450,000 Kelas II 250,000 Kelas III 110,000 Jl. Wonodiri No. 22 Kelas I B 325,000 II A 200,000 Semarang II B 175, RS. Islam Sultan Agung VVIP 400, , ,000 1,400,000 Jl. Raya Kaligawe Km. 4 kotak pos VIP A 800,000 Semarang VIP B 600, RS. William Booth A 300, , ,000 60,000 I II A III A Jl. Jawa No. 20 B 275,000 II B 75,000 III B 40,000 Semarang RS. Banyumanik Dahlia 225,000 Melati 150,000 III A 125, ,000 Jl. Bina Remaja 61 III 100,000 Semarang RS. Hermina Pandanaran / ,000 II 320, ,000 Suite Room 1,306,000 Jl. Pandanaran No SVIP 1,013,000 II A 240,000 Intermediate 586,000 Semarang VIP 906, ,000 ICU/PICU/NICU 693,000 Isolasi RS. Permata Medika , Suite Room 700,000 I 250, ,000 III 80,000

24 Jl. Moc. Ihsan No. 97 Ngaliyan VVIP 600,000 Semarang VIP A 500,000 VIP B 450, RS Ken Saras VVIP 1,500, , , ,000 Jl Raya Soekarno Hatta Km. 29 Bergas Ungaran VIP A 900,000 Kab. Semarang VIP B 720, RS Hermina Banyumanik Suite Room 1,306, , , ,000 Jl Jend. Polisi Anton Soedjarwo No 195 A, Kel Srondol Wetan SVIP 1,013,000 Banyumanik VIP 906,000 ICU/PICU/NICU 693,000 Isolasi 542, RSIA Anugerah Semarang VIP 700,000 A 600, , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL KALISARI BARU NO. 5-7 B 500,000 BARUSARI SEMARANG SELATAN JAWA TENGAH SERANG RSIA. Budi Asih Serang VVIP 1,000, , ,000 A 150,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. KH. Sohari No VIP 650,000 B 150,000 Serang Isolasi 500, RS. Sari Asih Serang (0254) (0254) VVIP Double 1,700,000 I 440,000 II 200,000 III 110,000 Jalan Jend. Sudirman No. VVIP 950,000 38, Penancangan, ICU 700,000 Serang, Banten VIP 700,000 Isolasi 440,000 RS Hermina Ciruas Tarif Menyusul JL. RAYA SERANG KM.9 DS.RANJENG CIRUAS Biaya ADM 10 % Maksimal 500 rb SIDOARJO RS. Delta Surya Super VIP 800,000 ICU 360, ,000 Anak 210, ,000 Jl. Pahlawan No ADM VIP 600,000 NICU 250,000 Dewasa 300,000 Isolasi 180,000 RS Islam Siti Hajar Super 990,000 PAV A 440, , VVIP 330, ,000 Jl. Raden Patah No , VVIP 825,000 PAV B 385,000 Sidoarjo VIP A 660,000 VIP B 600,000 Pavyliun 350, ,000 Isolasi Deluxe 350,000 Kelas III 60, RSU. Anwar Medika Kelas I 150,000 Kelas II 75,000 Jl. Bypass Krian Km. 33 Semawut - Balongbendo SVIP 250,000 Sidoarjo VIP 200, RS. Siti Khodijah VVIP 600,000 Kelas I 300,000 II 200,000 Kelas III 125,000 Jl. Pahlawan no , VIP A 500,000 I Anak 250,000 Sepanjang VIP B 400,000 Isolasi 200, RS Citra Medika Sidoardjo VVIP 750, ,000 I A 225, ,000 60,000 Jl. Surabaya Mojokerto Km 44 VIP 600,000 ICU 500,000 I B 175,000 NICU 550,000 Isolasi 175, RS Mitra Keluarga Waru SVIP 1,800,000 Kls I Dewasa 525,000 II 385,000 III A 245,000 Adm 7 % Max Jl. Raya Letjen S. Parman No. 8 VIP A 1,300,000 Kls I Anak 575,000 II Anak 440,000 III 140,000 VIP B 1,000,000 III Anak 325, RSAB. Soerya SVIP 650,000 Kelas I A 300,000 Kelas II A 200,000 Kelas III 120,000 Jl. Raya Kalijaten 11-15, Taman Sidoarjo VIP 500,000 Kelas I B 250,000 Kelas II B 180, RSU Jasem Sidoarjo VVIP 300,000 Kelas I 150,000 Kelas II 100,000 Kelas III 75,000 Jl. KH Samanhudi No 85 A Sidoarjo, VIP 200, RSIA Kirana Sidoarjo VIP 350,000 Kelas I Dewasa 275,000 Kelas II Dewasa 215,000 Kelas III Dewasa 100,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Ngelom No. 87 Taman Sidoarjo Kelas I Anak 165,000 Kelas II Anak 115,000 Kelas III Anak 80, RSIA Prima Husada Sidoarjo , , ,000 A 110,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl Letjen Suprapto No 3 Kepuh Kririman B 90,000 Waru-Sidoarjo RSU Bunda Sidoarjo VIP 540, , , ,000 JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN WARU HCU 480,000 SIDOARJO Isolasi 240,000 SINGKAWANG RSU. Santo Vincentius , ,000 A 175,000 65,000 45,000 Jl. P. Diponegoro No. 5 B 115,000 Singkawang RS Harapan Bersama Paviliun 500, , , ,000 75,000 Jl Pulau Belitung No. 61 Singkawang Kalimantan Barat SUBANG RS. Perkebunan Nusantara VIP A 450, , ,000 A 110,000 JL. Otto Iskandardinata No /4 VIP B 360,000 B 93,000 Subang VIP Parahyangan 385,000 SUKABUMI RS Islam Assyifa VVIP 650,000 Utama 435,000 I 290,000 II 205,000 85,000 Jl. Jend. Sudirman VIP 580, ,000 No. 3 Isolasi Sukabumi ICU 350,000 RS. Hermina Sukabumi Suite Room 1,306, ,000 Kelas II 320, ,000 Jl. Raya Sukaraja SVIP 1,013, ,000 Intermediate Sukabumi VIP 906,000 Isolasi 542,000 ICU/PICU/NICU 693,000 RS. Bhakti Medicare VIP 450, ,000 90, ,000 Kelas II 175,000 Jl. Raya Siliwangi No. 186 B Cicurug Sukabumi RS. Kartika Medical Center SVIP 1,000, ,000 I 400,000 II 285,000 III 130,000 Jl. Jendral Ahmad Yani No. 18A VIP 800,000 Sukabumi Isolasi 400, RS Kartika Cibadak (0266) (0266) SVIP 825, , , , ,000 JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMI VIP 725,000 SURABAYA RS. Darmo VIP A 1,150, , , ,000 Jl. Raya Darmo VIP B 1,000, ,000 No.90 A B 450,000 Isolasi 850,000 HCU 500, ,000 A 450, , RS. Adi Husada Undaan W VIP A 1,500,000 A 700,000 Jl. Undaan Wetan No VIP B 1,300,000 Tanpa Jaga 500,000 B 280,000 Surabaya VIP C 1,100,000 Isolasi 300,000 Isolasi 160, RS. Adi Husada Kapasari VVIP 850,000 I 450, , ,000

25 Jl. Kapasari VIP 700, RS. William Booth VIP 800,000 A 550,000 A 320,000 A 180,000 Jl. Diponegoro No B 490,000 B 250,000 B 168,000 Isolasi 182,000 ICU 700,000 RS. Mitra Keluarga Surabaya ,000, ,000 II 425,000 III 300, S-VIP 2,250,000 A A Dws Jl. Satelit Indah II VIP 1,200,000 II 375,000 III 140,000 Darmo Satelit 800, ,000 ICU/ICCU Isolasi HCU 700, RS. Premier Surabaya (Surabaya International) Gold VIP 1,800,000 Kelas I 600,000 Kelas II A 400,000 Kelas III 150,000 Jl. Nginden Intan Barat Blok B Junior Suite 1,325,000 Kelas II 350,000 Surabaya VIP 1,050,000 Suite Gold SVIP 1,800,000 SVIP 1,600, RSAL. Dr. Ramelan Vip A 600, , , ,000 70,000 Jl. Gadung No. 1 Surabaya Vip B 500,000 60, RS. St. Vincentius A. Paulo S-VIP 1,300,000 Utama A 900,000 A 450,000 A 280, ,000 Jl. Diponegoro No. 51 VIP A 1,200,000 Utama B 750,000 B 350,000 B 250,000 Surabaya VIP B 1,100, , RS. Siloam Hospital Surabaya S-VIP 1,300,000 I A 425, ,000 A 170,000 Jl. Raya Gubeng No ADM VVIP 1,000,000 I B 350,000 B 110,000 Surabaya VIP A 750,000 III 95,000 VIB B 750, RS. Islam Surabaya Muzdalifah 900, , , ,000 Jl. Ahmad Yani No. 2-4 Shofa 600,000 Surabaya RS. Islam Surabaya Jemur Sari (Islam II Surabaya) VVIP A 1,200,000 - I 600,000 II 300,000 A 150,000 Jl. Jemur Sari VVIP B 1,000,000 B 100,000 Surabaya VIP 800,000 Isolasi 300, RS. PHC Surabaya SVIP 1,750,000 I Utama 700,000 Superior A 525,000 Standart I 320,000 Standart III 90,000 Jl. Prapat kurung Selatan No VVIP 1,500,000 Superior B 400,000 Standart II 220,000 Tanjung Perak VIP A 980,000 Isolasi 675,000 Superior C 225,000 ICU/HCU 850,000 Surabaya VIP B 850, RS. Al Irsyad Surabaya VIP A 450,000 Utama A 300, , , ,000 Adm RI 10 % dari total biaya max 500 rb Jl K.H.M. Mansyur VIP B 400,000 Utama B 275,000 Surabaya Isolasi 150,000 ICU/HCU 250, RS. Bunda Surabaya VVIP 450, , ,000 A 100,000 Jl. Raya Kandangan No VIP 370,000 Isolasi 250,000 B 85,000 Surabaya ICU 450, RS. Husada Utama Suite 1,800, , , ,000 Adm 8 % Maks 750 rb Jl. MayJend. Prof DR Moestopo VVIP 1,300, VIP 900, ,000 ICU/NICU/PICU 1,000,000 Isolasi Surabaya Intermediate 800,000 RS. Orthopaedic Satu Kelas 250, Center JL. Bawean 40 Surabaya, Jawa Timur RS. Onkologi Surabaya Kelas 1A (Bali 500,000 Jawa Room 750,000 & Lombok Room Sumba & Halmahera Room 225,000 Flores Room 125,000 Araya Galaxy Bumi Permai Kelas 1B ( Sulawesi Room ) 400,000 Blok A-2 No. 7 Jl. Arief Rahman Hakim 182 Surabaya RS Orthopedi dan Traumatologi Surabaya Suite Mansion 1,250,000 Executive Mansion 900,000 Deluxe 400,000 Standart 300,000 Emerald Mansion TX 10 Citraland Superior 700,000 Surabaya RS. Bhakti Rahayu VIP 450, , ,000 75,000 Jl. Ketintang Barat I / 16 Surabaya RS Bedah Surabaya , VVIP 2,500,000 Kelas I 500,000 Kelas II 300,000 Kelas III 150,000 Jl. Raya Manyar No. 9 VIP 1,000,000 Surabaya, RSIA. Kendang Sari VVIP 750,000 Kelas I 400,000 Kelas II 250,000 Kelas III A 200,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Raya Kendang Sari No. 38 VIP 550,000 III B 150,000 Surabaya RSIA. Tegal Sari (Pusura Group) , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Tegalsari 59 Surabaya RS Royal Surabaya / VVIP 1,300, , , ,000 Rungkut Industri I/1, Surabaya VIP A 850,000 VIP B 700,000 VIP C 600, National Hospital Suite 3,500,000 1,300, , ,000 Room Jl Boulevard Famili VVIP 2,750, ,000 Selatan Kav 1 I B Graha Family, Surabaya VIP 1,950, RS Mata Undaan / SVIP 1,100, , ,000 A 300,000 Jl Undaan Kulon 19 VIP 900,000 B 125,000 Surabaya RSIA Pura Raharja I 275,000 II 225,000 III 125,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) JL PUCANG ADI NO RS Surabaya Medical Service VIP 720,000 A 360,000 A 225,000 A 120,000 Jl Kapuas No 2 Surabaya B 260,000 B 200,000 B 110,000 HCU 500, RS Mitra Keluarga Kenjeran (031) (031) SVIP 1,925, , , ,000 Utama 975,000 JL. KENJERAN 506 VIP 1,225,000 SURABAYA ICU/ICCU 625, ,000 Isolasi RS Wiyung Sejahtera (031) (031) Tarif Menyusul JL. KARANGAN PDAM NO.1-3 WIYUNG SURABAYA SUMEDANG RS. Pakuwon VIP 650,000 Kelas I 385,000 kelas II 275,000 Kelas III 180,000 Jl. Raden Dewi Sartika No Sumedang HCU 450,000 Isolasi 180,000 SURAKARTA RS. Panti Waluyo SVIP 800, ,000 A 220,000 A 87,000

26 Jl. Jend. A Yani 1-2 VVIP 489,000 B 198,000 B 75,000 Surakarta VIP 420,000 Isolasi 264,000 Isolasi 145, RS. Dr. Oen Surakarta SVIP Kebidanan 975,000 A 550,000 A 385,000 A 340,000 A 130,000 Jl. Brigjen Katamso No VIP Kebidanan 685,000 B 450,000 B 370,000 B 320,000 B 105,000 VIP A -Triganda 685,000 C 415,000 C 275,000 VIP B - Triganda S5,S6, Teratai T5, C 620,000 Isolasi 465,000 Isolasi 400,000 Isolasi 165, RS. Kasih Ibu SVIP 850,000 A 330,000 A 300,000 A 200,000 A 100,000 Jl. Brigjen Slamet Riyadi 404 VIP 600,000 B 385,000 B 250,000 B 140,000 Surakarta Isolasi 140, RS. Islam Klaten VIP Roudhloh 595, ,000 A 135,000 90,000 Jl. Raya Klaten-Solo Km4 VVIP 450,000 Klaten VIP Zam-Zam 375,000 VIP Siti Hajar 365, RS. Oen Solo Baru VVIP Ibu dan Anak 1,500,000 VVIP Kwee Han Tiong 1,250,000 Kls I 470,000 Kls II Kebidanan 330,000 Kls III Kebidanan 135,000 Perumahan Solo Baru, PO Box VIP Ibu dan Anak 850,000 VIP Kwee Han Tiong 700,000 Kls I Kebidanan 470,000 Kls III (Gdg Drg Tjan Khee Swan) 100,000 Solo Sukoharjo VIP Yunior 725,000 Utama 500,000 Kls I (Gdg Drg Tjan 410,000 Kls II (Gdg Drg Tjan 205,000 Khee Swa Khee Swan) RS. Islam Surakarta (YARSIS) President Suite 1,500,000 VIP A 500, , , ,000 Jl. Achmad Yani, Pabelan, Kartasura Super VIP 750,000 VIP B 400, , ,000 ICU Unit Stroke A Sukoharjo Surakarta, ,000 ICCU 500,000 Unit Stroke B 400,000 RS. PKU Muhammadiyah Surakarta VVIP 900, , , , ,000 JL. Ronggowarsito No. 130 VIP 600, ,000 Isolasi Surakarta RS. Islam Kustati Utama A 400,000 I A 275,000 Kelas II A 155,000 65,000 Jl. Kapten Mulyadi No. 249 Utama B 300,000 I B 275,000 Kelas II B 130,000 Surakarta RSU. Brayat Minulya I 350,000 II 200, ,000 VVIP 500,000 III Jl. Dr. Setiabudi No. 106 VIP 400,000 II A 250,000 III A 100,000 Surakarta RS. Ortopedi Prof. DR. R Soeharso VIP Flamboyan 300,000 VIP Sekar Jagad 300,000 Kls I 225,000 Kls II 100,000 Kls III 50,000 Jl. Jend. A Yani Pabelan VIP Sido Mukti VIP Sekar Asih 350,000 Surakarta VIP Sido Luhur 500, RS Hermina Solo Tarif Menyusul JL KOLONEL SUTARTO NO. 16 KEL. JEBRES SURAKARTA JAWA TENGAH TASIKMALAYA RS. Jasa Kartini VVIP 600, ,000 A 125,000 Jl. Oto Iskandardinata VIP A 500,000 B 75,000 No. 15/Sarianingrat No. 2 A 215,000 Tasikmalaya VIP B 350,000 B 200,000 C 50,000 RS. Prasetya Bunda Opr President 500, , , Suite (VVIP) Executive A 400,000 III A 90,000 Jl. Ir H. Juanda No.1 Executive B 250,000 III B 75,000 Tasikmalaya Executive C 300, RS. Permata Bunda VVIP 450, , ,000 III 100,000 Tasikmalaya I II Jl. Brigjen Wasitakusumah No. 1, Tasikmalaya VIP 350, RSIA. Widaningsih Tulip A 250,000 Gladiol 225,000 Cempaka 150,000 Lili 175,000 Cempaka 115,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Sutisna Senjaya No. 130, Tasikmalaya Tulip 275,000 Lily 250,000 Anyelir 150,000 Anyelir 115,000 Anyelir 90,000 Tulip B 300,000 Anyelir Plus 115, RS Tasik Medika Citratama (TMC) Suite Room 1,000,000 Kelas I 300,000 Kelas II 200,000 Kelas III 100,000 Jl. KH Zaenal Mustofa No. 310 VVIP 900,000 Tasikmalaya VIP 650,000 Isolasi 200,000 Super Deluxe 500,000 ICU 650,000 TEGAL RSU. Islam Harapan Anda Anggrek 330,000 Melati 250,000 A 95,000 45,000 30,000 Jl. Ababil No.42 Kota Tegal Alamanda 275,000 Dahlia 220,000 B 90,000 Teladan 165, RS Mitra Keluarga Tegal SVIP 889,000 Utama A 451, , , ,000 Jl. Sipelem, Kemandungan VIP 591,000 Utama B 471, ,000 Isolasi Tegal ICU/ICCU 660,000 RS Adella / VVIP 323,850 Kls III 87, Kls I 200,000 Kls II 124,000 Jl. Prof. Moh. Yamin No. 77 VIP 269,450 Kudaile, Slawi Tegal RS Mitra Siaga Tegal Anggrek A 300,000 Bougenville 175,000 Aster I 100,000 Melati 55,000 Jl. Pala Raya No Anggrek B 280,000 Aster II 70,000 Tegal, Anggrek C 210,000 TEMANGGUNG RS. Kristen "Ngesti Waluyo" , , ,000 50,000 Jl. Pahlawan, PO BOX 1 Parakan - Temanggung TUBAN RS. Medika Mulia Mawar 360, ,000 IIA 125,000 75,000 Jl. Mojopahit Melati 275,000 IIB 105,000 Tuban - Jawa Timur Anggrek 210,000 TULUNG AGUNG RS. Islam Orpeha Tulungagung I A 160,000 Muzdalifah 60,000 Zaal Minaa 35,000 Jl. KHR. Abdul Fatah I B 100,000 Batangsaren Kauman I C 70,000 Tulung Agung RS ERA MEDIKA TULUNGAGUNG / VIP A 400,000 A 250, ,000 60,000 JL RAYA PULOSARI VIP B 350,000 B 175,000 NGUNUT TULUNGAGUNG VIP C 300,000 C 150, YOGYAKARTA RS. Bethesda Yogyakarta VVIP 1,450,000 I A 423,500 A 345,000 A 181,000 Jl. Jend. Sudirman (Pendaftaran) Piutang VIP A 895,000 I B 392,000 B 326,000 B 165, (Sekretariat) VIP B 736,900 I C 359,400 C 248,100 C 125,800 VIP C 621,500 D 213,000 D 119,800 VIP D 599,000 E 197,200 E 99,200 VIP E 475,500 I D 289, RS. Panti Rapih VVIP 1,500,000 Maria/Yosef 800,000 A 650,000 II Isolasi 315, ,000 Jl. Cik Ditiro No VIP A 950,000 Carolus Utama 500,000 B 550,000 Carolus II dan IV 240,000 Elisabeth 120,000 Yogyakarta VIP Carolus 750,000 Carolus I A 990,000 Elisabeth AC 280,000 III Isolasi 225,000 VIP Carolus II 1,230,000 Carolus I B 860,000 Elisabeth Non AC 210, RS. Panti Nugroho VIP 300, ,000 A (AC) 185,000 60,000

27 Jl. Kaliurang Km A (NON AC) 140,000 Yogyakarta II B 120,000 HCU 300, RSU. PKU Muhammadiyah Zam-Zam 1 325,000 Marwa 1,2 300,000 Sakinah 200,000 Sakinah 125,000 Marwa 50,000 Jl. KH.A. Dahlan No. 20 Zam-Zam 5 300,000 Ibnu Shina 230,000 Ibnu Shina 100,000 Ibnu Shina 75,000 Sakinah 50,000 Yogyakarta Zam-Zam 2,3,4,6,7,8,9 275,000 Muzdalifah 125,000 Multazam 100,000 Ibnu Shina 50,000 Shofa 6,9,10 300,000 Muzdalifah 1 Plus 135,000 Raudhah 90,000 Arofah 50,000 Shofa 5,7,8 275,000 Shofa 1,2,3,4 250,000 Sakinah 1,2,3 325, RS. Ludira Husada Tama Suite A 950,000 A 450,000 1a 285, ,000 95,000 Jl. Wiratama No.4 Tegalrejo, cs Suite B 525,000 B 390,000 1b 260,000 Yogyakarta Suite C 525,000 C1 330,000 1c 200, MKT C2 300, Jogja Internasional Hospital UGD VVIP 1,000, , ,000 90,000 Jl. Ring Road Utara No / Billing VIP 600,000 Alamanda 450,000 Condong Catur, Depok Sleman MKT ICU Standart Room A 400,000 Yogyakarta ICU Standart Room B 550, RS. Panti Rini Utama I 260, ,000 98,000 55,000 Jl. Solo KM Kalasan Utama II 235,000 Yogyakarta RS PKU Muhammadiyah Unit II Gamping Sleman , VIP 410,000 Kelas I 250,000 Kelas II 175,000 Kelas III 100,000 Jl. Raya Wates Km 5.5 Gamping, Sleman Yogyakarta RS Queen Latifa VIP 350,000 Kelas I 235,000 Kelas II 160,000 Kelas III 110,000 Jl. Ring Road Barat, Mlangi Nogotirto Gamping, Sleman RS HERMINA JOGJA Tarif Menyusul JL MATARAM HERMINA RINGINSARI RT 06/05 MAGUWOHARJO DEPOK SLEMAN JOGJAKARTA NTT KUPANG RS. ST. Borromeus Kupang Tarif Menyusul Jl. HR. Koroh KM. 8 Bello Kupang RSIA Dedari Kupang SVIP 550, , , ,000 Rawat Inap Tidak Untuk Pria Dewasa (> 18 thn) Jl. Rantai Damai No. 69D Oebufu VIP 350,000 Kupang-NTT RS SILOAM KUPANG Presidential 1,200, , , ,000 JL RW MONGINSIDI RT 014/004 VVIP 960,000 FATULULI-KUPANG VIP 810,000 PAPUA RS Mutiara Sorong / VIP Utama 1,000,000 I Utama M1, M2, M3 650, ,000 A3, A4, A7, A8, A9 400,000 Intan Anak 215,000 Jl. Maleo No. 2-A HBM Remu Utara Vip ,000 I Utama M4, M5, M6 700,000 B4, B5, B6 400,000 Intan Pria 215,000 Kota Sorong, Papua I Utama M8, M9, M10 750,000 Jamrud ,000 Intan Wanita 215,000 jamrud 5 350,000 Intan Umum 215,000 Jamrud ,000 Jamrud , RS TNI AL dr. R. Oetojo Sorong VIP 400, ,000 Kelas II 225,000 Kelas III 120,000 Kelas I Jl. A. Yani Klademak III Sorong Papua-Barat RS Pertamina Sorong VVIP 750,000 Kelas I 375,000 Kelas II 250,000 Kelas III 150,000 Jl. A.Yani No. 13 VIP 600,000 Kota Sorong SINGAPORE Raffles Hospital Singapore Raffles Suite, Victoria Suite S$ 3032 Deluxe Room S$ Bed Room S$ Bed Room S$ Bed Room S$ North Bridge Road Nicoll Suite, Ophir Suite S$ 1974 Single Room S$ 588 Singapore Executive Suite S$ 1474 Note : Bagi yang hendak melakukan perawatan di Raffles Hospital Singapore, harap menghubungi Customer Service PT AJ Manulife Indonesia terlebih dahulu untuk mendapatkan surat jaminan MALAYSIA Penang Adventist Hospital New Wing 465 Jalan Burma Penang, Diamond Suite Malaysia RM 720 Private RM Bed RM Bed RM 80 4 Bed RM 80 VIP suite RM 570 Isolasi RM 150 Executive RM 200 ICU RM 240 Heritage Wing Isolasi RM 80 2 bed RM 70 3 bedded RM 60 Open Ward RM 50 Note : Ket : Warna Pink Provider baru Ket : BOLD ada perubahan tarif Note : Bagi peserta AJMI yang hendak melakukan perawatan di RS Luar Negeri, Mohon melakukan konfirmasi ke bagian Penjaminan Rawat Inap AJMI RS MEDISTRA