INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT KUESIONER SEKOLAH A. DATA DASAR. 4. Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT KUESIONER SEKOLAH A. DATA DASAR. 4. Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta"

Teguh Lie
7 tahun lalu
Tontonan:

1 1. Nama sekolah : 2. Jenis satuan pendidikan : 3. Alamat sekolah : INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT KUESIONER SEKOLAH A. DATA DASAR 4. Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta 5. Nama Puskesmas pembina : 6. Nama daerah : 7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota 8. Nama Provinsi : 9. Lokasi sekolah : 1. Ibu kota negara : 2. Ibu kota provinsi : 3. Ibu kota kab/kota : 4. Ibu kota kecamatan : 5. Desa/kelurahan B. DATA VARIABEL 1. Kapan sekolah ini mempunyai UKS? Tahun Bulan 2. Siapa yang bertugas mengelola UKS sehari-hari?, sebtukan juga jumlahnya 1. Kepala sekolah 2. Guru, berapa orang? orang 3. Staf TU, berapa orang? orang 4. Lainnya, sebutkan Berapa orang orang 3. Apakah petugas tersebut pernah mengikuti pelatihan tentanguks? 1. Belum pernah 2. Pernah Kapan? Tahun Bulan 3. Akan Kapan? Tahun Bulan 1

2 4. Berapa jarak antara sekolah ini dengan Puskesmas pembina: Km (jika jaraknya harus menggunakan bi- Langan pecahan (misal 3,25 km) mohon sebutkan secara rinci. 5. Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini melakukan konsultasi dengan puskesmas pembina?jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka 0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 6 sampai dengan hal-hal yang dikonsultasikan dengan Puskesmas Pembina tersebut?. Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah pada kolom kali diberi tanda a. Kesehatan anak b. Pembinaan UKS c. Sarana UKS d. Pendanaan UKS a. Lainnya, sebutkan 7. Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering melakukan konsultasi ke Puskesmas Pembina? 1. Kepala sekolah 2. Guru 3. Staf TU 4. Lainnya sebutkan 8. Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini dinas kab/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut?jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka 0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 11 sampai dengan hal-hal yang dikonsultasikan dengan dinas kabupaten/kota tersebut?.jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah, padakolom kali diberi tanda a. Kesehatananak b. Pembinaan UKS c. Sarana UKS d. Pendanaan UKS e. Lainnya, sebutkan 2

3 10. Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering ke dinas kabupaten/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut? 1. Kepalas ekolah 2. Guru 3. Staf TU 4. Lainnya sebutkan 11. Sejak sekolah ini memiliki UKS, sudah berapa kali siswa pada sekolah ini mengikuti pelatihan tentang UKS?. Jika belum pernah maka kolom jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 12 sampai dengan 13. Jika baru satu kali tidak perlu mengisi pertanyaan nomor secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya Waktu Tahun Peserta siswa 13. secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya Pertama, waktu Tahun Peserta siswa Kedua, waktu Tahun Peserta siswa Ketiga, waktu Tahun Peserta siswa 14. Dari siswa yang pernah mengikuti, berapa siswa yang masih terdaftar di sekolah ini? siswa 15. Berapa jumlah ruang kelas yang dimiliki oleh sekolah ini? ruang 16. siswa pada sekolah ini? siswa 17. Pada tahun 2015 berapa dana bantuan yang diterima oleh sekolah ini untuk keperluan UKS? 1. Tidak ada 2. Pernah (sebutkan jumlah dan rincian sumbernya) Sumber Pemerintah Pemerintah provinsi Pemerintah pusat Orang tua Sumber Lainnya 3

4 18. Pada tahun anggaran 2015 apakah sekolah ini menerima bantuan dana untuk mendukung kegiatan UKS. Mohon disebut jumlah yang pasti, dan jika memang tidak ada sumbernya maka pada kolomnya diberi angka 0 (nol). 1. Tidak 2. Ya (sebutkan jumlah dan Rincian sumbernya) Sumber Pemerintah Pemerintah provinsi Pemerintah pusat Orang tua Sumber Lainnya 19. Sejak tahun lalu, sudah berapa kali Kader Kesehatan Remaja (KKR) pada sekolah ini melaksanakan kegiatan UKS? Jika belum pernah maka kolom jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 20. kali 20. secara rinci jenis kegiatan dan jumlah pesertanya? Jenis Kegiatan 21. Dalam satu tahun terakhir, sudah berapa kali Puskesmas melaksanakan penyuluhan kesehatan? Jika belum pernah maka kolom jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 22. kali 4

5 22. secara rinci jenis penyuluhan dan jumlah pesertanya Jenis Penyuluhan Terimakasih 5

dokumen-dokumen yang mirip

PENJARINGAN KESEHATAN DI KABUPATEN TRENGGALEK.

PENJARINGAN KESEHATAN DI KABUPATEN TRENGGALEK. LATAR BELAKANG PENJARINGAN KESEHATAN ( SKREENING ) DI KABUPATEN TRENGGALEK. Populasi Anak sekolah diperkirakan sekitar 30% dari total penduduk, kelmpok ini mudah dijangkau karena ada sebagian besar ada