Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)

Transkripsi

1 . Panduan DEPARTEMEN AGAMA RI Winuhoro H.B Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) 2010 DEPARTEMEN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

2 PANDUAN SELEKSI PENERIM CALON PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) KEMENTERIAN AGAMA RI TAHUN 2010 PENDAHULUAN Kebijakan pembangunan pendidikan tahun mencakup tiga aspek, yaitu: perluasan akses, peningkatan mutu, dan tata kelola pendidikan. Perluasan akses mengisyaratkan keseriusan pemerintah dalam meningkatkan angka partisipasi masyarakat di dunia pendidikan. Selain kontrol, kebijakan tentang peningkatan mutu juga merupakan upaya untuk terus meningkatkan kualitas pendidikan yang diselenggarakan oleh setiap satuan pendidikan sehingga berjalan sesuai dengan rel tujuan yang dirumuskan (tidak asal-asalan). Dan peningkatan tata kelola pendidikan merupakan upaya lanjutan bagi terus meningkatnya kualitas pendidikan Indonesia. Terkait dengan kebijakan pembangunan pendidikan di atas, pesantren dianggap berada dalam posisi yang sangat strategis, khususnya di tingkat perluasan akses. Kenapa demikian? Sejarah membuktikan bagaimana kebijakan pemerintah yang menuntut partisipasi yang bersifat massal berhasil dilakukan melalui gagasan partisipasi pesantren. Ini tidak terlepas dari kenyataan bahwa pesantren mempunyai posisi strategis dalam konteks pengembangan masyarakat (community development). Posisi strategis pondok pesantren dalam optimalisasi kebijakan perluasan akses tersebut tidak terlepas dari beberapa kenyataan berikut: pertama, pesantren merupakan lembaga pendidikan yang mempunyai akar pengaruh yang kuat di masyarakat; kedua, pesantren mempunyai warga belajar yang menjadi objek program; ketiga, pesantren memiliki sumber daya manusia yang dibutuhkan sebagai tenaga pengajar dalam penyelenggaraan program; dan keempat, pesantren juga memiliki sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan program. Hal diatas sudah berjalan dan terbukti beberapa penyelenggaraan program pendidikan di pesantren berhasil meningkatkan angka partisipasi masyarakat. Namun demikian, akses yang diperluas perlu ditindaklanjuti dengan usaha untuk meningkatan mutu pendidikan. Dengan demikian, kesempatan memperoleh beasiswa untuk menempuh pendidikan tinggi akan memberikan pengaruh signifikan bagi peningkatan kualitas masyarakat pendidikan di lingkungan pesantren. Fakta menunjukkan bahwa akses ke perguruan tinggi bagi santri berprestasi yang memiliki latar belakang ekonomi lemah masih sangat terbatas. Oleh sebab itu, Kementerian Agama RI, mengupayakan pemberian beasiswa bagi santri yang memiliki kemampuan akademik, kematangan pribadi, kemampuan penalaran, dan potensi untuk dapat mengikuti program pendidikan tinggi. 1

3 DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 5 ayat (2). 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78 dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4302). 3. Ketetapan MPR Tahun 1999 berkenaan dengan pendidikan yang mengamanatkan perluasan dan pemerataan kesempatan memperoleh pendidikan yang bermutu tinggi bagi seluruh rakyat Indonesia menuju terciptanya manusia Indonesia berkualitas tinggi. 4. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 Jo. Nomor 72 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 5. Peraturan Pemerintah Indonesia Nomor 55 Tahun 2007tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan 6. Peraturan Menteri Keuangan RI. Nomor 606/PMK.06/2004 tentang Pedoman Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Tahun Keputusan Menteri Agama RI Nomor 1 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran Belanja Negara di Lingkungan Kementerian Agama Tahun Naskah Kesepahaman Nomor 07/MOU/2005 dan DJ.II/120/05 Naskah Kerjasama Nomor 06/SPK/2005 dan Dt.II.II/91/2005 antara Institut Pertanian Bogor dan Kementerian Agama RI dalam rangka penerimaan calon mahasiswa Institut Pertanian Bogor Program Sarjana (S1) jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD) melalui pondok pesantren. 9. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor UIN/ER/OT/01.6/398/VI/2005 dan nomor DT.II.II/107/05 antara UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dengan Direktorat Pendidikan Keagamaan dan Pondok Pesantren, Direktur Jenderal Kelembagaan Agama Islam, Kementerian Agama RI dalam rangka penerimaan mahasiswa program sarjana jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Pendidikan Dokter dan Kesehatan Masyarakat. 10. Naskah Kesepahaman Antara Direktur Jendral Pendidikan Islam Kementerian Agama RI, dengan Rektor Institut Teknologi Bandung (ITB) Nomor: DJ.II/57/06 dan Nomor 009/K01/DN/2006 tertanggal 27 Maret 2006 tentang kerjasama dalam bidang pendidikan, penelitian, pengembangan dan penerapan IPTEK bagi pengembangan madrasah, pondok pesantren, perguruan tinggi agama islam, pendidikan agama islam pada sekolah, dan di lingkungan Derektorat Jenderal Pendidikan Islam. 11. Naskah Kesepahaman Nomor 020/ITS/KS/I/2006 dan DJ.II/13/06 Perjanjian Kerjasama Nomor 021/ITS/KS/I/2006 dan Dt.II.II/24/2006 antara Institut Teknologi Sepuluh November (ITS) Surabaya dengan Kementerian Agama RI (Depag) dalam rangka Pelaksanaan Pendidikan Program Sarjana (S1) Melalui Beasiswa Kementerian Agama Jalur PMDK Kemitraan. 12. Naskah Kesepahaman Nomor 1170/PI/KS/2006 dan DJ.II/46/2006 Perjanjian Kerjasama Nomor 1022/PI/Dir.Akademik/2006 dan Dt.II.II/66/06 antara Universitas Gajah Mada 2

4 (UGM) Yogyakarta dengan Kementerian Agama (Depag) Dalam Rangka Pelaksanaan Pendidikan Program Sarjana (S1) Melalui Beasiswa Kementerian Agama Jalur Penelusuran Bibit Unggul Pembangunan Daerah (PBUD) Khusus Pondok Pesantren. 13. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor In.03.1/PP.00.9/482a/P/2006 dan Nomor Dt.II.II/76/06 tanggal 27 Maret 2006 antara IAIN Sunan Ampel Surabaya dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktur Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI dalam Rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Syari ah. 14. Naskah kesepahaman antara Universitas Airlangga Surabaya dengan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI. Nomor Dj/HM.01/227/2007 tanggal 12 Maret 2007 tentang Kegiatan-kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi. 15. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor 02/PR/KS/PP.00.9/0252.A/2007 dan Nomor : Dt.I.III/5/HM.01/7B/2007 Tanggal 22 Januari 2007 antara UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI dalam rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Tafsir Hadits. 16. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Program Nomor In.06.0/RP/PP.00.9/0108-A/2007 dan Nomor : Dt.I.III/5/HM.01/7A/2007 Tanggal 22 Januari 2007 antara IAIN Walisongo Semarang dengan Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama RI dalam rangka Penerimaan Mahasiswa Program Sarjana Jalur PMDK Khusus Pondok Pesantren Program Studi Ahwal Al-Syahsiyah. TUJUAN DAN SASARAN Tujuan dan sasaran dari seleksi calon penerima Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) adalah menjaring santri terbaik di kelas III pada Madrasah Aliyah (MA) atau yang sederajat di pondok pesantren yang memiliki kemampuan akademik, kematangan pribadi, kemampuan penalaran, dan potensi untuk dapat mengikuti program pendidikan tinggi. PERSYARATAN SELEKSI 1. Persyaratan Umum a. Tercatat sebagai siswa/i kelas III Madrasah Aliyah (MA) atau yang sederajat di pondok pesantren. b. Berstatus sebagai santri aktif yang bermukim dan belajar/nyantri di pondok pesantren sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun. c. Pada saat mendaftar berumur tidak lebih dari 20 tahun, terhitung tanggal 13 Maret d. Memiliki prestasi yang baik selama pendidikan 5 semester berturut-turut dengan nilai minimal 70 (skala 100) untuk tiap mata pelajaran: Program IPA : Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, dan Bahasa Inggris. 3

5 Program IPS : Ekonomi, Geografi, Sosiologi, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Program Bahasa : Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Antropologi, Sastra Indonesia dan Bahasa Asing lain. Program Keagamaan : Bahasa Arab, Ilmu Hadist, Ilmu Tafsir, Fiqih, Bahasa Inggris. Untuk yang berasal dari SMK, Pendidikan Diniyah Tingkat Ulya/Muadalah, dan Kesetaraan Paket C pada pondok pesantren dapat dilihat pada penjelasan persyaratan khusus. e. Diajukan oleh Pimpinan Pondok Pesantren santri yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut: 1). Pengajuan santri yang berminat studi ke UGM, UNAIR, UPI Bandung, UNRAM, UIN Jakarta, UIN Yogjakarta, IPB, ITS, IAIN Semarang, dan IAIN Surabaya satu pondok pesantren di pulau Jawa maksimal 10 (sepuluh) dan untuk pondok pesantren di luar Jawa maksimal 5 (lima) orang santri terbaiknya. 2). Pengajuan santri yang berminat studi ke ITB dan UIN Malang, satu pondok pesantren di pulau Jawa maksimal 5 (lima) dan untuk pondok pesantren di luar Jawa maksimal 3 (tiga) orang santri terbaiknya. Dalam pengajuan santri tersebut pimpinan pondok pesantren diminta untuk mendahulukan santri berpotensi yang berasal dari keluarga kurang mampu. f. Sehat jasmani dan rohani, tidak mengidap penyakit kronis/menahun (seperti asma, jantung, kanker dan lain-lain yang dapat mengganggu proses belajar). Khusus peserta yang berminat studi ke Bidang Studi IPA/TEKNIK/KEAGAM pada Program Studi Ilmu Falak dipersyaratkan Tidak Buta Warna. Setelah dinyatakan lolos seleksi, peserta wajib menyertakan Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah dan Untuk Keterangan Bebas Buta Warna, dengan Surat Keterangan tidak buta warna dari dokter spesialis mata. g. Bersedia dikeluarkan dari pencalonan peserta PBSB atau sebagai peserta PBSB apabila terbukti menggunakan narkoba. h. Bersedia dikeluarkan dari pencalonan peserta PBSB apabila tidak lulus dari Ujian Nasional. i. Bersedia mengikuti program pembekalan dan peningkatan kualitas (kegiatan matrikulasi/pre-university/bridging programme/orientasi) yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI. Calon dinyatakan mengundurkan diri/gugur sebagai peserta PBSB apabila tidak mengikuti matrikulasi/orientasi. j. Bersedia mengabdi di pondok pesantren sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun setelah selesai menyelesaikan studi, dibuktikan dengan perjanjian bermaterai antara calon mahasiswa dengan Kementerian Agama RI. k. Belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama masa studi dengan membuat surat pernyataan bermaterai. l. Bersedia untuk mengikuti seluruh kegiatan yang ditujukan sebagai pembinaan, pengembangan diri, monitoring dan evaluasi Peserta PBSB. m. Bagi peserta program yang ke IPB Bogor, ITS Surabaya, dan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, bersedia tinggal di asrama selama tahun pertama, sedangkan bagi peserta program yang ke IAIN Walisongo, UIN Sunan Kalijaga, IAIN Sunan Ampel, dan UIN Maulana Malik Ibrahim wajib tinggal di Pondok Pesantren/asrama yang ditunjuk selama pendidikan. 4

6 Untuk peserta yang mendaftar ke Perguruan Tinggi selain di atas, sejak tahun pertama sedapat mungkin tinggal di pondok pesantren yang terdekat dengan kampus. n. Bagi peserta yang dinyatakan lulus dan kemudian mengundurkan diri, pondok pesantren akan diberikan surat teguran, dan kemungkinan tidak diperkenankan mengirimkan santrinya untuk mengikuti seleksi calon peserta PBSB pada tahun berikutnya. o. Santri yang berminat untuk studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang, selain memenuhi ketentuan di atas, juga harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : Hafidz (Hafal) Al-Qur an minimal 10 Juz, dan wajib mengupayakan serta mempertahankan Hafidz Al-Qur an 30 Juz pada saat menyelesaikan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang. Hafidz Al-Qur an 30 Juz merupakan persyaratan kelulusan program S1 peserta PBSB pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN Pendaftaran dimulai pada tanggal 5 Februari s/d 5 Maret 2010 di Kantor Wilayah Kementerian Agama masing-masing. PROSEDUR PENGAJUAN DAN MEKANISME SELEKSI 1. Pimpinan Pondok Pesantren mengajukan santri berprestasi untuk diikutsertakan pada proses Seleksi Calon Peserta PBSB ke Kantor Wilayah Kementerian Agama masingmasing, dengan format surat pengajuan terlampir. Surat pengajuan dibuat rangkap sebanyak jumlah santri berprestasi yang diajukan dengan melengkapi dokumen sebagai berikut: a. Formulir yang telah diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap. b. Salinan rapor semester I s/d V yang telah dilegalisasi (dengan menunjukkan aslinya). c. Surat pernyataan yang telah diisi di kertas bermaterai. d. Salinan pembayaran rekening listrik 3 bulan terakhir berturut-turut. Pondok pesantren dapat membuat 3 (tiga) kelompok pengajuan : a. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di IPB, UIN Syarif Hidayatullah, UGM, ITS, UNAIR, UPI, UNRAM, IAIN Sunan Ampel, IAIN Walisongo, dan UIN Sunan Kalijaga. b. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang. c. Pengajuan untuk peserta yang berminat studi di ITB. 2. Setelah melakukan pendaftaran, untuk memudahkan pendataan calon peserta diwajibkan melakukan entry data pada Panduan entry data terlampir. 5

7 MATERI TEST/SELEKSI Materi test tertulis meliputi : 1. Test Bakat Skolastik (TBS) Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam logika dan penalaran, sehingga kemampuan santri dapat dievaluasi untuk melanjutkan pendidikan tinggi. Diperuntukkan pada semua peserta tes seleksi. 2. Test Kemampuan Akademik Ujian ini untuk mengukur kemampuan akademik dalam hal: a. Materi IPA mencakup Matematika IPA, Fisika, Kimia, dan Biologi. b. Materi IPS mencakup Matematika IPS, Ekonomi, PKn (Pendidikan Kewarganegaraan), dan Geografi. c. Materi Dirasah Islamiyah mencakup Fiqih, Tafsir, Hadist, Aqidah Akhlak dan Sejarah Kebudayaan Islam. Catatan : - Materi IPA diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi/mayor pada perguruan tinggi umum bidang IPA. - Materi IPS diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi/mayor pada perguruan tinggi umum bidang IPS. - Materi Dirasah Islamiyah diujikan bagi santri yang mendaftar ke jurusan/prodi keagamaan pada perguruan tinggi Islam. 3. Test Kemampuan Bahasa Inggris Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam berbahasa Inggris. Diperuntukkan pada semua peserta tes seleksi. 4. Test Kepesantrenan Ujian ini untuk mengukur pengetahuan keagamaan, wawasan, dan tradisi kepesantrenan. Diperuntukkan bagi santri yang mendaftar pada perguruan tinggi umum. 5. Test Bahasa Arab Ujian ini untuk mengukur kemampuan dalam berbahasa Arab. Diperuntukkan bagi santri yang mendaftar pada IAIN Walisongo Semarang, IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta. 6. Test Wawancara Test wawancara akan dilakukan terhadap calon peserta yang mendaftar pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan ITB Bandung. a. UIN Malang Test wawancara dilakukan untuk mengetahui seberapa banyak peserta seleksi sudah menghafal Al Qur an. b. ITB Bandung Test Wawancara dilakukan untuk mengetahui motivasi peserta seleksi dalam mengikuti Program Beasiswa Santri Berprestasi dan memberikan pengabdian pada Pondok Pesantren. 6

8 PELAKSAN SELEKSI 1. Kegiatan seleksi dilaksanakan pada tanggal 13 Maret 2010 di Kantor Wilayah Kementerian Agama yang telah ditunjuk oleh Kementerian Agama RI. Adapun jadwal seleksi calon peserta PBSB adalah sebagai berikut: Hari Pertama Persiapan tes/absensi dll Test Bakat Skolastik Persiapan tes berikut Test Kemampuan Akademik Istirahat Test Bahasa Inggris Persiapan tes berikut Test Kepesantrenan (untuk peserta dengan pilihan program studi umum). Test Bahasa Arab (untuk peserta dengan pilihan program studi keagamaan/iain Walisongo Semarang, IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan UIN Sunan kalijaga Yogjakarta). Hari Kedua selesai Wawancara (khusus untuk peserta yang memilih studi di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang) 3. Khusus untuk ITB, waktu seleksi tahap II yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI. akan diberitahukan menyusul. 4. Perlengkapan yang harus dibawa pada saat test/seleksi adalah: - Tanda Peserta Ujian. - Pensil 2B untuk mengisi Lembar Jawaban Komputer (LJK), ballpoint, peraut dan penghapus pensil. - Papan berjalan (running board) sebagai alas lembar jawaban. 5. Lokasi seleksi ditetapkan pada 29 (duapuluh sembilan) Kantor Wilayah Kementerian Agama pada provinsi yang ditunjuk : - Provinsi NAD - Provinsi Jawa Barat - Provinsi Sumatera Utara - Provinsi Jawa Tengah - Provinsi Sumatera Barat - Provinsi DI. Yogyakarta - Provinsi Riau - Provinsi Jawa Timur - Provinsi Kepulauan Riau - Provinsi Kalimantan Selatan - Provinsi Bengkulu - Provinsi Kalimantan Timur - Provinsi Jambi - Provinsi Kalimantan Tengah - Provinsi Sumatera Selatan - Provinsi Kalimantan Barat. - Provinsi Bangka Belitung - Provinsi Sulawesi Selatan - Provinsi Lampung - Provinsi Sulawesi Tengah - Provinsi DKI Jakarta - Provinsi Sulawesi Tenggara - Provinsi Banten - Provinsi Gorontalo 7

9 - Provinsi Sulawesi Utara. - Provinsi Bali - Provinsi Papua - Provinsi Maluku Utara - Provinsi NTB 6. Untuk peserta yang memilih pilihan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim, seleksi dilaksanakan pada 6 (enam) Kantor Wilayah Kementerian Agama yang ditunjuk : - Provinsi Sumatera Selatan - Provinsi Jawa Barat - Provinsi Jawa Tengah - Provinsi Jawa Timur - Provinsi Kalimantan Selatan - Provinsi Sulawesi Selatan 7. Peserta test/seleksi harus mengenakan pakaian rapi dan sopan. 8. Hasil seleksi akan diumumkan pada tanggal 11 Mei KELULUSAN 1. Sistem penetapan calon peserta PBSB pada prinsipnya didasarkan pada pertimbangan hasil tes tertulis dan wawancara. Nilai raport peserta menjadi bahan pertimbangan untuk seleksi awal dan bahan pertimbangan akhir apabila test beberapa peserta tidak terdapat perbedaan yang signifikan. 2. Penempatan fakultas dan program studi mahasiswa didasarkan atas nilai tes yang diperoleh, bakat dan minat (berdasarkan pilihan) serta ketentuan yang berlaku di masing-masing perguruan tinggi. 3. Khusus untuk UIN Maulana Malik Ibrahim Malang, selain hasil tes tertulis kelulusan ditentukan oleh hasil pengujian Hafidz Al-Qur an. 4. Khusus untuk ITB Bandung, setelah dinyatakan lulus oleh ITB, penetapan sebagai peserta PBSB ditentukan dari hasil seleksi berkas dan wawancara yang diselenggarakan oleh Kementerian Agama RI. PEMBIAY 1. Biaya seleksi (kecuali seleksi bagi calon peserta yang mendaftar ke ITB) ditanggung oleh Kementerian Agama RI. Komponen pembiayaan lainnya (transportasi, akomodasi, konsumsi selama tes, dan peralatan tulis) menjadi tanggungan satuan pendidikan/ pondok pesantren pengirim atau orang tua/wali yang bersangkutan. 2. Selama mengikuti matrikulasi/orientasi/bridging program, Kementerian Agama RI akan menanggung komponen pembiayaan pendidikan, akomodasi, konsumsi, uang saku, dan biaya penggantian transport dari daerah ke perguruan tinggi. 8

10 3. Biaya pendidikan peserta PBSB menjadi tanggung jawab Kementerian Agama RI. Adapun komponen pembiayaan tersebut terdiri dari : a. Biaya Pendidikan (SPP). b. Sumbangan Dana Pengembangan Akademik (SDPA)/Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) atau bentuk Dana Pengembangan Program lainnya. c. Bantuan Biaya hidup (living cost). Besarnya bantuan biaya hidup per bulan akan disesuaikan dengan kemampuan anggaran Kementerian Agama RI. 4. Biaya selain pada komponen a, b dan c menjadi tanggung jawab orang tua/wali. Biaya yang ditanggung oleh peserta/orangtua meliputi: a. UGM Yogjakarta - Biaya pendaftaran sebesar Rp ,- - Perlengkapan mahasiswa baru sebesar Rp ,- b. IPB Bogor - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp ,- - Biaya Deposit Asrama sebesar Rp ,- c. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Biaya pendaftaran sebesar Rp ,- d. ITS Surabaya Biaya pendaftaran sebesar Rp ,- e. UNAIR Surabaya - Biaya pendaftaran sebesar Rp ,- - Registrasi dan lain-lain sebesar Rp ,- f. UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp ,- - Biaya Orientasi sebesar Rp ,- g. IAIN Walisongo Semarang - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp ,- - Biaya Orientasi sebesar Rp ,- h. IAIN Sunan Ampel Surabaya - Biaya Pendaftaran Ulang sebesar Rp ,- - Biaya Orientasi sebesar Rp ,- i. UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Biaya pendaftaran sebesar Rp ,- j. UNRAM (Universitas Mataram) - Biaya pendaftaran sebesar Rp ,- - Biaya Orientasi sebesar Rp ,- k. UPI (Universitas Pendidikan Indonesia) Bandung - Biaya pendaftaran sebesar Rp ,- - Biaya Pembuatan KTM sebesar Rp ,- l. ITB Bandung Biaya yang ditanggung oleh orang tua/wali akan diinformasi lebih lanjut. 9

11 ORGANISASI PENGELOL 1. Proses penjaringan sampai dengan pengajuan calon mahasiswa ke perguruan tinggi dikelola oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren pada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI bekerjasama dengan Perguruan Tinggi mitra. 2. Aktivitas perkuliahan dikelola oleh perguruan tinggi mitra. 3. Pembinaan dan pemantauan selama pendidikan dikelola bersama oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI dan perguruan tinggi mitra. 4. Pendayagunaan lulusan peserta PBSB dikelola oleh Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI. PILIHAN DAN ALOKASI 1. Peserta seleksi yang berasal dari satuan pendidikan umum (SMA dan SMK), tidak diperkenankan memilih program studi islamic studies (IAIN Sunan Ampel Surabaya, IAIN Walisongo Semarang, dan UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta). 2. Peserta seleksi yang berminat studi di bidang islamic studies dapat memilih perguruan tinggi yang berbeda sebagai pilihan pertama dan kedua. 3. Peserta seleksi yang berasal dari jurusan IPA pada Madarasah Aliyah (MA) berhak memilih pada seluruh program studi/jurusan/mayor yang ditawarkan. 4. Peserta seleksi yang berasal dari jurusan IPA pada Sekolah Menengah Atas (SMA) berhak memilih program studi/jurusan/mayor yang ditawarkan, kecuali program islamic studies. 5. Peserta seleksi yang berasal dari kelompok keahlian Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK) pemilihan program studi/jurusan/mayor diminta agar paralel (disesuaikan) dengan kelompok keahlian masing-masing. Khusus untuk peserta seleksi yang berasal dari MAK dapat memilih program studi/jurusan/mayor islamic studies. 6. Peserta diberi kesempatan untuk memilih 2 (dua) program studi/jurusan/mayor dalam satu perguruan tinggi yang sama dengan ketentuan harus paralel/konsisten dengan program yang diminati (contoh: peserta seleksi memilih program studi teknik kimia (program IPA) sebagai pilihan pertama, maka pilihan keduanya tidak diperkenankan memilih program studi Sastra Inggris (program IPS) sebagai pilihan kedua). 7. Peserta seleksi yang berasal dari Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah dan Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren berhak memilih program studi islamic studies dan program studi Non Eksakta pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang. Sebelum menentukan pilihan perguruan tinggi yang diminati, peserta seleksi diminta untuk mencermati peluang terbesar untuk diterima dengan melihat alokasi peserta dan sebaran peminat perguruan tinggi tahun sebelumnya. Daftar perguruan tinggi berikut alokasi peserta sebagai berikut: 10

12 NO PERGURUAN TINGGI ALOKASI PESERTA 1 IAIN Sunan Ampel Surabaya 40 2 IAIN Walisongo Semarang 40 3 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta 40 4 Institut Pertanian Bogor 60 5 Institut Teknologi 10 November (ITS) Surabaya 60 6 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 45 7 Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta 80 8 Universitas Airlangga (UNAIR) Surabaya 50 9 Institut Teknologi Bandung (ITB) UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Universitas Mataram Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) Bandung 20 JUMLAH 485 Daftar pilihan program studi terlampir. LAIN-LAIN Bagi santri yang berasal dari sekolah Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK), Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah, dan Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren: 1. Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK) Bagi calon peserta seleksi PBSB yang berasal dari SMK dianjurkan untuk mengambil pilihan studi yang sesuai dengan kelompok keahlian dan jurusan. 2. Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah a. Yang dimaksud Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah adalah pendidikan non formal yang diselenggarakan oleh pondok pesantren dan diakui oleh Kementerian Agama RI. b. Calon peserta seleksi yang berasal dari Pendidikan Diniyah Ulya/Muadalah dapat mengikuti seleksi pada program studi Ilmu Falak IAIN Walisongo Semarang, Akhwal As-Syahsiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan Tafsir Hadist UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta. 3. Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren Calon peserta seleksi yang berasal dari Kesetaraan Paket C pada Pondok Pesantren dapat mengikuti seleksi pada pilihan program studi: a. Ilmu Falak IAIN Walisongo Semarang, Akhwal As-Syahsiyah IAIN Sunan Ampel Surabaya, dan Tafsir Hadist UIN Sunan Kalijaga Yogjakarta. b. MIPA, Sosial, dan Humaniora pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang (bagi santri paket C yang Tahfidz Qur an minimal 10 juz). 11

13 4. Calon peserta PBSB yang berminat studi di IITB Bandung, diminta mengikuti test seleksi secara mandiri melalui USM-ITB (Ujian Saringan Masuk ITB) sesuai dengan mekanisme, jadwal, dan tempat menurut ketentuan yang telah ditetapkan oleh ITB Bandung. Untuk informasi lebih lanjut dapat dilihat di PENUTUP Demikian panduan ini kami susun untuk diinformasikan secara luas di pondok pesantren. Hal-hal yang belum jelas dapat dikonfirmasikan ke Subdit Pemberdayaan Santri dan Layanan pada Masyarakat pada Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama dengan contact person Irhas Sobirin pada telp atau melalui website Jakarta, 3 Februari 2010 PANITIA 12

14 DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA LAIN-LAIN 1 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 3 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 4 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 5 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 6 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 7 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 8 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 9 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 10 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 11 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 12 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 13 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 14 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 15 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 16 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 17 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 18 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 19 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 20 INSTITUT PERTANIAN BOGOR PERTANIAN MANAJEMEN SUMBERDAYA LAHAN IPA IPA IPA TEKNIK PERTANIAN AGRONOMI DAN HORTIKULTURA IPA IPA IPA TEKNIK PERTANIAN PROTEKSI TANAMAN IPA IPA IPA TEKNIK PERTANIAN ARSITEKTUR LANSKAP IPA IPA IPA TEKNIK KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN IPA IPA IPA TEKNIK PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN PERIKANAN BUDIDAYA IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI HASIL PERAIRAN IPA IPA IPA TEKNIK PETERNAKAN TEKNOLOGI PRODUKSI TERNAK IPA IPA IPA TEKNIK PETERNAKAN NUTRISI DAN TEKNOLOGI PAKAN IPA IPA IPA TEKNIK KEHUTANAN TEKNOLOGI HASIL HUTAN IPA IPA IPA TEKNIK KEHUTANAN KONSERVASI SUMBERDAYA HUTAN DAN EKOWISATA IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN IPA IPA IPA TEKNIK MIPA STATISTIKA IPA IPA IPA TEKNIK MIPA METEOROLOGI TERAPAN IPA IPA IPA TEKNIK EKONOMI DAN MANAJEMEN EKONOMI DAN MANAJEMEN AGRIBISNIS IPA IPA IPA TEKNIK EKONOMI SUMBERDAYA DAN LINGKUNGAN IPA IPA IPA TEKNIK EKOLOGI MANUSIA ILMU GIZI IPA IPA IPA TEKNIK EKOLOGI MANUSIA KOMUNIKASI DAN PEMBERDAY MASYARAKAT IPA IPA IPA TEKNIK 21 UGM YOGYAKARTA BIOLOGI BIOLOGI IPA IPA IPA TEKNIK

15 DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA LAIN-LAIN 22 UGM YOGYAKARTA FARMASI FARMASI IPA IPA IPA TEKNIK 23 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI KARTOGRAFI DAN PENGINDER JAUH IPA IPA IPA TEKNIK 24 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI PEMBANGUNAN WILAYAH IPA IPA IPA TEKNIK 25 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER IPA IPA IPA TEKNIK 26 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN ILMU KEPERAWATAN IPA IPA IPA TEKNIK 27 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI IPA IPA IPA TEKNIK 28 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN IPA IPA IPA TEKNIK 29 UGM YOGYAKARTA MIPA KIMIA IPA IPA IPA TEKNIK 30 UGM YOGYAKARTA MIPA FISIKA IPA IPA IPA TEKNIK 31 UGM YOGYAKARTA MIPA STATISTIKA IPA IPA IPA TEKNIK 32 UGM YOGYAKARTA MIPA ILMU KOMPUTER IPA IPA IPA TEKNIK 33 UGM YOGYAKARTA MIPA ELEKTRONIKA DAN INSTRUMENTASI IPA IPA IPA TEKNIK 34 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN AGRONOMI IPA IPA IPA TEKNIK 35 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN PEMULI TANAMAN IPA IPA IPA TEKNIK 36 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN BUDIDAYA PERIKANAN IPA IPA IPA TEKNIK 37 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN SOSIAL EKONOMI PERTANIAN / AGRIBISNIS IPA IPA IPA TEKNIK 38 UGM YOGYAKARTA PETERNAKAN ILMU DAN INDUSTRI PETERNAKAN IPA IPA IPA TEKNIK 39 UGM YOGYAKARTA KEHUTANAN KEHUTANAN IPA IPA IPA TEKNIK 40 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK ELEKTRO IPA IPA IPA TEKNIK 41 UGM YOGYAKARTA TEKNIK FISIKA TEKNIK IPA IPA IPA TEKNIK 42 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK GEODESI DAN GEOMATIKA IPA IPA IPA TEKNIK

16 DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA LAIN-LAIN 43 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK KIMIA IPA IPA IPA TEKNIK 44 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK INDUSTRI IPA IPA IPA TEKNIK 45 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK MESIN IPA IPA IPA TEKNIK 46 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN IPA IPA IPA TEKNIK 47 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN IPA IPA IPA TEKNIK 48 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN IPA IPA IPA TEKNIK 49 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN DAN HASIL PERTANIAN IPA IPA IPA TEKNIK 50 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS ILMU EKONOMI IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 51 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS AKUNTANSI IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 52 UGM YOGYAKARTA HUKUM ILMU HUKUM IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 53 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU ADMINISTRASI NEGARA IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 54 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU HUBUNGAN INTERNATIONAL IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 55 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU KOMUNIKASI IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 56 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU PEMERINTAHAN IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 57 UGM YOGYAKARTA PSIKOLOGI PSIKOLOGI IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 58 UGM YOGYAKARTA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM 59 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER IPA IPA IPA TEKNIK 60 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN BIDAN IPA IPA IPA TEKNIK 61 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI IPA IPA IPA TEKNIK 62 UNAIR SURABAYA FARMASI FARMASI IPA IPA IPA TEKNIK 63 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN IPA IPA IPA TEKNIK

17 DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA LAIN-LAIN 64 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI MATEMATIKA IPA IPA IPA TEKNIK 65 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA IPA IPA IPA TEKNIK 66 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI BIOLOGI IPA IPA IPA TEKNIK 67 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNOBIOMEDIK IPA IPA IPA TEKNIK 68 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI ILMU DAN TEKNOLOGI LINGKUNGAN IPA IPA IPA TEKNIK 69 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA IPA IPA IPA TEKNIK 70 UNAIR SURABAYA KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT IPA IPA IPA TEKNIK 71 UNAIR SURABAYA KEPERAWATAN ILMU KEPERAWATAN IPA IPA IPA TEKNIK 72 UNAIR SURABAYA HUKUM ILMU HUKUM IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 73 UNAIR SURABAYA EKONOMI AKUNTANSI IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 74 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI PEMBANGUNAN IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 75 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI SYARIAH IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 76 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK 77 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK 78 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK ILMU KOMUNIKASI IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM ILMU ADMINISTRASI NEGARA IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 79 UNAIR SURABAYA PSIKOLOGI PSIKOLOGI IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 80 UNAIR SURABAYA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM 81 ITS SURABAYA MIPA BIOLOGI IPA IPA IPA TEKNIK 82 ITS SURABAYA MIPA FISIKA IPA IPA IPA TEKNIK 83 ITS SURABAYA MIPA KIMIA IPA IPA IPA TEKNIK 84 ITS SURABAYA MIPA MATEMATIKA IPA IPA IPA TEKNIK

18 DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA LAIN-LAIN 85 ITS SURABAYA MIPA STATISTIKA IPA IPA IPA TEKNIK 86 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN PERENCAN 87 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN PERENCAN TEKNIK LINGKUNGAN IPA IPA IPA TEKNIK TEKNIK SIPIL IPA IPA IPA TEKNIK 88 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK ELEKTRO IPA IPA IPA TEKNIK 89 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI IPA IPA IPA TEKNIK 90 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK MESIN IPA IPA IPA TEKNIK 91 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM INFORMASI IPA IPA IPA TEKNIK 92 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI TEKNOLOGI INFORMATIKA IPA IPA IPA TEKNIK 93 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK KELAUTAN IPA IPA IPA TEKNIK 94 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK PERKAPALAN IPA IPA IPA TEKNIK 95 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 96 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 97 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 98 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PENDIDIKAN DOKTER IPA IPA IPA TEKNIK KESEHATAN MASYARAKAT IPA IPA IPA TEKNIK FARMASI IPA IPA IPA TEKNIK KEPERAWATAN IPA IPA IPA TEKNIK 99 UNIVERSITAS MATARAM KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER IPA IPA IPA TEKNIK UPI BANDUNG UPI BANDUNG FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM MATEMATIKA DAN ILMU 102 UPI BANDUNG PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM MATEMATIKA DAN ILMU 103 UPI BANDUNG PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM MATEMATIKA DAN ILMU 104 UPI BANDUNG PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM BAHASA DAN SENI 105 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG MATEMATIKA IPA IPA IPA TEKNIK FISIKA IPA IPA IPA TEKNIK KIMIA IPA IPA IPA TEKNIK BIOLOGI IPA IPA IPA TEKNIK BAHASA INGGRIS BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM SAINS DAN TEKNOLOGI BIOLOGI IPA IPA IPA TEKNIK

19 DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA 106 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 107 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 108 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 109 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 110 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 111 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 112 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 113 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 114 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA IPA IPA IPA TEKNIK SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA IPA IPA IPA TEKNIK SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK INFORMATIKA IPA IPA IPA TEKNIK SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK ARSITEKTUR IPA IPA IPA TEKNIK TEKNIK MESIN DAN DIRGANTARA TEKNIK MESIN IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI IPA IPA IPA TEKNIK SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI) SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI) TEKNIK INFORMATIKA IPA IPA IPA TEKNIK TEKNIK ELEKTRO IPA IPA IPA TEKNIK SEKOLAH FARMASI SAINS DAN TEKNOLOGI FARMASI IPA IPA IPA TEKNIK 115 IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM 116 IAIN WALISONGO SEMARANG SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH KONSENTRASI ILMU FALAK 117 UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM USHULUDDIN TAFSIR DAN HADIS AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM LAIN-LAIN LAIN-LAIN LAIN-LAIN LAIN-LAIN KET Yang dimaksud dengan LAIN-LAIN adalah Pendidikan Diniyah Ulya / Muadalah dan Kesetaraan Paket C

20 CONTOH SURAT PERNYAT Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYAT Formulir-7 Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Asal Pondok Pesantren : Asal Sekolah : dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pada saat ini saya tercatat sebagai santri pada Pondok Pesantren dengan mukim minimal 2 (dua) tahun 2. Saya berminat menjadi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi dan akan mengikuti semua kegiatan yang diperuntukkan bagi pembinaan, monitoring dan evaluasi diri saya selama menjadi peserta PBSB. 3. Saya belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama menempuh studi 4. Saya bersedia untuk mengabdi di Pondok Pesantren yang ditunjuk oleh Kementerian Agama RI selama sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, dan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementerian Agama RI 5. Saya berjanji untuk bersungguh-sungguh mendahulukan kepentingan menyelesaikan studi tepat waktu dengan menjaga Akhlakul Karimah 6. Jika mengundurkan diri sebagai peserta PBSB sebelum selesai masa studi tanpa alasan yang tidak dapat dipertanggung-jawabkan, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan Kementerian Agama RI selama menempuh studi Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai Rp. 6, , Yang membuat pernyataan, Mengetahui: ttd... Orang Tua/Wali 2....ttd... Pimpinan Pondok Pesantren

21 CONTOH SURAT PERNYAT KHUSUS UIN MAULANA MALIK IBRAHIM Formulir-8 SURAT PERNYAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Asal Pondok Pesantren : Asal Sekolah :... dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Pada saat ini saya tercatat sebagai santri pada Pondok Pesantren dengan mukim minimal 2 (dua) tahun. 2. Saya berminat menjadi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi dan akan mengikuti semua kegiatan yang diperuntukkan bagi pembinaan, monitoring dan evaluasi diri saya selama menjadi peserta PBSB. 3. Saya belum pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama menempuh studi. 4. Saya bersedia untuk mengabdi di Pondok Pesantren yang ditunjuk oleh Kementerian Agama RI selama sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun, dan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementerian Agama RI. 5. Saya berjanji untuk bersungguh-sungguh mendahulukan kepentingan menyelesaikan studi tepat waktu dengan menjaga Akhlakul Karimah. 6. Saya bersedia secara sungguh-sungguh untuk berupaya dan mempertahankan Hafidz (Hafal) Al-Qur an 30 Juz pada saat menyelesaikan studi pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang 7. Jika mengundurkan diri sebagai peserta PBSB sebelum selesai masa studi tanpa alasan yang tidak dapat dipertanggung-jawabkan, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan Kementerian Agama RI selama menempuh studi Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini dilanggar, saya bersedia menerima sangsi yang diberikan oleh Kementerian Agama. Materai Rp. 6, , Yang membuat pernyataan, Mengetahui: ttd... Orang Tua/Wali 2....ttd... Pimpinan Pondok Pesantren

22 CONTOH SURAT PENGAJUAN - KHUSUS UIN MAULANA MALIK IBRAHIM DAN ITB Formulir-10 KOP PONDOK PESANTREN Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI di - Jakarta Assalamualaikum Wr. Wb. Bersama ini kami mengajukan santri/santriwati dari pondok pesantren yang kami pimpin : Nama Pondok Pesantren :... Alamat :... Kel./Desa... Kec.... Kab./Kota... Provinsi... No. Telp :... Untuk diikut sertakan dalam Seleksi Calon Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi Kementerian Agama RI Tahun Akademik 2010/2011 pada Perguruan Tinggi berikut : No Nama Jenis Pilihan Perguruan Tinggi Kelamin L/P ITB / UIN MAULANA MALIK IBRAHIM *) L/P ITB / UIN MAULANA MALIK IBRAHIM *) L/P ITB / UIN MAULANA MALIK IBRAHIM *) L/P ITB / UIN MAULANA MALIK IBRAHIM *) L/P ITB / UIN MAULANA MALIK IBRAHIM *) Adapun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan terlampir. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Pimpinan Pondok Pesantren (Nama Pondok Pesantren) (Nama Pimpinan Pondok Pesantren) *) Pilih salah satu

23 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PETUNJUK UMUM Formulir ditulis dengan HURUF KAPITAL (BESAR), menggunakan Ballpoint, jelas dan mudah dimengerti Apabila pada penulisan nama, alamat dsb memerlukan penyingkatan, gunakan singkatan yang umum/lazim, jelas dan mudah dimengerti. Contoh : JALAN disingkat menjadi JL., MUHAMMAD disingkat menjadi MUH., KABUPATEN menjadi KAB., dsb Penulisan gelar dianjurkan untuk disingkat atau tidak dituliskan Nama marga, fam dsb, JANGAN DISINGKAT, sedangkan nama keluarga boleh disingkat Contoh : MUHAMMAD ABDUH NASUTION disingkat menjadi MUH. ABDUH NASUTION bukan MUHAMMAD ABDUH N. DATA PRIBADI Nama Lengkap. Isikan dengan nama anda selengkap-lengkapnya, sesuai dengan Akte Kelahiran. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jenis Kelamin. Pilih sesuai dengan Jenis Kelamin Anda (Laki-Laki/Perempuan) Tempat Lahir. Isikan dengan Tempat Lahir Anda, sesuai dengan yang tertera pada Akte Kelahiran. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Tanggal Lahir. Pilih tanggal, bulan dan tahun kelahiran anda. Kondisi Kesehatan. Isikan dengan golongan darah, tinggi (dalam cm) dan berat (dalam kg) anda Pernah/Sedang Menderita Penyakit. Pilih jenis penyakit yang sedang/pernah anda derita, jika tidak tersedia pada pilihan, isikan pada kolom yang tersedia. Penyakit yang dimaksud adalah sakit yang memerlukan perawatan dokter/rumah sakit secara intensif Kelainan Buta Warna. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda Pernah/Sedang Menderita Gangguan Mental. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda No. Telp yang dapat dihubungi. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : atau atau atau DATA KELUARGA Anda adalah anak ke... Isikan dengan urutan anda bersaudara kandung Dari... bersaudara. Isikan dengan jumlah semua saudara kandung, termasuk anda Nama Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan nama Ayah/Ibu Kandung anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jika Ayah/Ibu kandung anda sudah meninggal dunia, check pada pilihan yang tersedia. Umur Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan umur Ayah/Ibu Kandung anda. Jika sudah meninggal dunia, isikan dengan berapa lama Ayah/Ibu kandung anda telah meninggal dunia (dalam tahun) Pekerjaan Ayah/Ibu Kandung. Pilih yang paling mewakili pekerjaan Ayah/Ibu kandung anda. Jika tidak ada dalam pilihan atau anda kurang yakin, pilih Lainnya dan Sebutkan. Jika sudah meninggal dunia, isikan dengan pekerjaan terakhir Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung.Pilih yang paling sesuai dengan Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung Anda Penghasilan Orang Tua/Wali. Pilih yang paling sesuai dengan Penghasilan Orang Tua/Wali anda Alamat Orang Tua/Wali. Isi dengan alamat tempat tinggal Orang Tua/Wali anda, sesuai yang tertera pada tanda pengenal dan/atau kartu keluarga. Jika tidak ada nama jalan, isi dengan RT/RW dan/atau nama Kampung/Dusun dan/atau lokasi terdekat yang dapat menunjukkan tempat tinggal Orang Tua/Wali anda. Untuk nama Kel./Desa tuliskan jenis Kel./Desa. Untuk nama Kab./Kota tuliskan jenis Kab./Kota. Contoh : Jl. Garuda No. 5 atau RT 001/RW 003 atau Kp. Sukamandiri atau Belakang Kantor Pos; Kel. Cimanggis, Kota Depok

24 DATA PESANTREN Nama Pondok Pesantren. Isikan dengan nama Pondok Pesantren anda, seperti yang tertulis pada Surat Ijin yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama), hanya nama tanpa awalan PP. Dsb NSPP. Isikan dengan 12 (duabelas) digit Nomor Statistik Pondok Pesantren yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama) Alamat Pondok Pesantren. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Pondok Pesantren anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : atau atau atau Nama Pimpinan. Isikan dengan nama Pimpinan Pondok Pesantren anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. DATA SEKOLAH Sekolah. Pilih Jenis, Status dan Lokasi sekolah yang sesuai dengan asal MA/SLTA sederajat anda. Lokasi didalam Pondok Pesantren artinya sekolah anda merupakan bagian dari/satu pengelolaan dengan Pondok Pesantren anda Nama Sekolah. Isikan dengan nama Sekolah anda, seperti yang tertulis pada Papan Nama Sekolah. Tuliskan lengkap dengan jenisnya. Contoh : MA Attaqwa atau SMKN 1 Jakarta Alamat Sekolah. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Sekolah anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : atau atau atau Nama Kepala Sekolah. Isikan dengan nama Kepala Sekolah anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Tahun Masuk. Isikan dengan tahun anda pertama kali belajar pada sekolah anda pada tingkatan MA/SLTA sederajat. Nomor Induk Siswa. Isikan dengan Nomor Induk Siswa anda, sesuai dengan data yang ada pada sekolah asal anda PILIHAN STUDI Jenis Sekolah. Secara otomatis akan mengikuti Jenis Sekolah yang ada isikan pada isian Data Sekolah Jurusan pada MA/SLTA. Pilihan akan menyesuaikan dengan Jenis Sekolah anda. Pilih yang sesuai dengan Jurusan anda. Jika Jenis sekolah anda adalah LAIN-LAIN, secara otomatis jurusan ditentukan sebagai LAIN-LAIN Perguruan Tinggi. Adalah pilihan Perguruan Tinggi yang menjalin kerjasama dengan Kementerian Agama untuk Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010 Memilih Pilihan Studi. - Pilihan Studi yang tersedia tergantung pada Jenis Sekolah, Jurusan Pada MA/SLTA dan Perguruan Tinggi. Untuk melihat pilihan studi apa saja yang dapat dipilih, klik tombol LIHAT - Pilih Pilihan Studi untuk Pilihan 1 dan 2. Minimal 1 pilihan. - Urutan Pilihan Studi menunjukkan prioritas pilihan - Pilihan Studi harus pada bidang yang sama Bersedia Dipindah Jurusan. Jika anda memilih YA, pihak panitia dapat memindahkan Pilihan Studi yang anda pilih ke Pilihan Studi yang lain NILAI RAPOR Isikan sesuai dengan Nilai Rapor yang anda miliki untuk mata pelajaran yang sudah ditentukan Isi dalam skala Jika Nilai Rapor anda menggunakan skala 0-10, maka kalikan dengan 10. Contoh : Nilai Rapor adalah 7,2 maka isikan 72. Jika anda tidak memiliki nilai untuk mata pelajaran tersebut, isikan dengan 0.

25 DATA PRIBADI Formulir-1 Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Tempat Lahir : Tanggal Lahir : - - (tanggal - bulan - tahun) Kondisi Kesehatan : Golongan Darah A B AB O Tinggi Badan cm Berat Badan kg Pernah/Sedang Menderita Penyakit : Hepatitis Jantung Diabetes Paru-paru Tipus Hipertensi Lainnya (Jika ada) ( Sebutkan - Pisahkan dengan tanda koma ", " ) Kelainan Buta Warna? : Tidak Ya, Parsial Ya, Total Pernah / Memiliki Gangguan Mental? No. Telp Yang Bisa Dihubungi : Tidak Ya : - (ISI DENGAN NOMOR YANG PASTI AKTIF - Informasi penting mungkin akan disampaikan melalui nomor ini)

26 DATA KELUARGA Formulir-2 Anda Adalah Anak Ke Dari Bersaudara Kandung ORANG TUA KANDUNG AYAH NAMA : Alm. Umur Thn PNS Pensiunan PNS Purn. TNI/Polri Karyawan Swasta Karyawan BUMN Pedagang Dosen Wiraswasta / Profesional Petani Buruh Rohaniawan Tidak Bekerja Lainnya (Sebutkan) Pekerjaan (Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir) Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah D1/D2 Tidak Tamat MI/SD D3/Akademi MI/SD MTs/SLTP MA/SLTA D4/S1 S2 S3 Pendidikan Keagamaan IBU NAMA : Almh. Umur Thn PNS Pensiunan PNS Purn. TNI/Polri Karyawan Swasta Karyawan BUMN Pedagang Dosen Wiraswasta / Profesional Petani Buruh Rohaniawan Tidak Bekerja Lainnya (Sebutkan) Pekerjaan (Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir) Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah D1/D2 Tidak Tamat MI/SD D3/Akademi MI/SD MTs/SLTP MA/SLTA D4/S1 S2 S3 Pendidikan Keagamaan

27 DATA KELUARGA Formulir-2 Penghasilan Orang Tua / Wali ( Rata-rata perbulan ) < > Alamat Orang Tua / Wali : Desa / Kel. Kecamatan Kab. / Kota Provinsi (Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan) (Tuliskan jenis Kab. atau Kota)