Workshop Deteksi Dini dan Diagnosis Gangguan Spektrum Autisme Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XV

Transkripsi

1 0

2 PEDOMAN PELATIHAN DETEKSI DINI DAN DIAGNOSIS GANGGUAN SPEKTRUM AUTISME (GSA) Soetjiningsih I Gusti Ayu Trisna Windiani I Gusti Agung Ngurah Sugitha Adnyana UKK Tumbuh Kembang-Pediatri Sosial Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD- Sanglah Denpasar

3 2

4 DETEKSI DINI DAN DIAGNOSIS GANGGUAN SPEKTRUM AUTISME (GSA) PENDAHULUAN Autisme merupakan salah satu gangguan perkembangan, sebelumnya dikenal dengan gangguan perkembangan pervasif. Berdasarkan Diagnostic Manual of Mental Disorder-IV- Text Revision (DSM-IV-TR), autisme terdiri dari 5 subdiagnosis yaitu: 1) Gangguan autistik, 2) Sindrom Asperger, 3) Gangguan perkembangan pervasif yang tidak spesifik (Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified/PDD-NOS),4) Gangguan disintegratif masa anak (Childhood Disintegrative Disorder/Sindrom Heller) dan 5) Sindrom Rett. Gangguan tersebut ditandai dengan tiga gejala utama yaitu: 1) defisit kemampuan interaksi sosial, 2) defisit kemampuan komunikasi, dan 3) perilaku berulang serta minat yang terbatas. 1,2 Pada tahun 2013, American Psychiatric Association 3 melakukan perubahan DSM-IV- TR menjadi Diagnostic Manual of Mental Disorder-5 (DSM-5). Istilah gangguan perkembangan pervasif tidak lagi digunakan, diganti dengan autism spectrum disorders (ASD) atau gangguan spektrum autisme (GSA). Berdasarkan DSM-5 gejala GSA hanya dibagi menjadi 2 yaitu: 1) gangguan komunikasi sosial atau interaksi sosial, 2) adanya perilaku restriktif (terbatas) dan repetitive (berulang-ulang). Gangguan spektrum autisme, mencermikan karakteristik klinis yang luas, tidak lagi dibagi menjadi beberapa subtipe. Gangguan spektrum autisme sampai saat ini belum diketahui penyebabnya. Beberapa penelitian mendapatkan berbagai faktor yang saling terkait, baik faktor genetik maupun nongenetik. 3-5 Sebagian besar GSA didiagnosis sekitar usia 2 tahun, dimana prevalens GSA lebih besar pada lelakidibandingkan perempuan yaitu berkisar 3:1 sampai 6,5:1. 3,6 Prevalens GSA di Eropa dan Amerika Utara diperkirakan 6/ Studi terakhir mendapatkan prevalens GSA pada negara di Amerika Serikat(AS) dan non-as mencapai 1% populasi, dengan perkiraan pada anak dan dewasa sama. 6 Prevalens GSA pada kunjungan Poliklinik Tumbuh Kembang RSUP Sanglah, usia bulan sebesar 9,7%, dimana lelaki 4,7 kali lebih banyak dibandingkan perempuan. 7 Prevalens gangguan perkembangan pervasif sebesar 63,7/ Angka tersebut berdasarkan kalkulasi prevalens gangguan autistik, PDD-NOS, dan sindrom Asperger. Prevalens gangguan autistik meningkat dalam tahun terakhir. Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dipublikasi sejak tahun 1987, prevalens gangguan autistik diperkirakan sekitar 7/ Berdasarkan 18 penelitian yang telah dipublikasi sejak tahun 2000, prevalens gangguan autistik meningkat rata-rata sekitar 20,6/ Prevalens gangguan autistik berkisar dari 0,7/ sampai 72,6/ Perbandingan lelaki dan perempuan sebesar 4,2:1. Indonesia diwakili oleh Yogjakarta mendapatkan prevalens gangguan autistik sebesar 11,7/10.000, besar sampel 5.120, usia 4-7 tahun. Prevalens PDD-NOS diperkirakan 1,8 kali dibandingkan gangguan autistik, yaitu sekitar 37,1/ Prevalens sindrom Asperger tetap konsisten lebih rendah dibandingkan gangguan autistik yaitu diperkirakan sekitar 6/10.000, 1/3 sampai ¼ dari prevalens gangguan autistik. 8 Tingginya angka prevalensi tersebut belum jelas apakah berhubungan dengan ekspansi kriteria diagnosis dari DSM-IV yang memasukkan kasus subthreshold, peningkatan 3

5 kewaspadaan, perbedaan metodologi, atau memang peningkatan sebenarnya dari GSA. 3 Berbagai alasan yang disampaikan untuk menjelaskan terjadinya peningkatan prevalens GSA yaitu: peningkatan anak yang dirujuk ke layanan spesialis; pola rujukan yang lebih baik; ketersediaan layanan kesehatan spesialis;peningkatan kepedulian masyarakat dan tenaga profesional; perubahan konsep diagnostik/perubahan kriteria diagnostik; peningkatan efisiensi dalam metode identifikasi kasus; perbedaan metode penelitian yang digunakan, baik jumlah sampel, waktu atau tempat penelitian. 8,9 Gejala klinis GSA tampak pada usia 18 bulan, terutama adanya defisit komunikasi verbal dan non verbal. Beberapa anak dengan GSA menunjukkan regresi pada kemampuannya pada usia 15 bulan dan 24 bulan, jarang terjadi regresi setelah usia 24 bulan. Berdasarkan hal tersebut American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan agar melakukan skrining GSA pada usia 18 bulan dan 24 bulan, namunhanya sedikit dokter anak yang menggunakan instrumen skrining GSA. 2,10 Berbagai alasan yang dikemukakan antara lain: memerlukan waktu yang lama; ketersediaan intrumen skrining; ketrampilan melakukan skrining. Alat atau instrumen deteksi dini (skrining) yang baik harus memiliki sensitifitas yang sangat tinggi, meskipun spesifisitasnya sedikit rendah. 11 Instrumen yang telah teruji validitasnya, sebagai skrining GSA adalah Modified-Checklist for Autism in Toddler (M- CHAT) dengan sensitifitas 0,85 dan spesifisitas 0,93-1,0. 2,12,13 Skrining GSA dengan M- CHAT versi bahasa Indonesia yang telah diterjemahkan oleh Soetjiningsih memiliki validitas yang baik. Deteksi dini GSA ini perlu dilakukan agar dapat melakukan identifikasi dini, intervensi intensif sehingga dapat memperbaiki luaran perkembangan, perilaku dan adaptif yang baik pada GSA. 10 Diagnosis GSA sampai saat ini masih sangat terlambat, rata-rata pada saat usia 60 bulan jika dilakukan oleh bukan tenaga profesional, dan usia 13 bulan oleh tenaga profesional. 6 PENYEBAB Penyebab pasti GSA sampai saat ini belum jelas diketahui. Berbagai faktor yang saling terkait diduga sebagai penyebab GSA. Penelitian mengenai faktor risiko GSA diteliti sejak 40 tahun yang lalu, beberapa faktor yang dihubungkan dengan kejadian GSA: 5,14 1. Faktor genetik Peran genetik sebagai penyebab GSA cukup signifikan yaitu sekitar 37-90%. Lebih dari 15% kasus GSA dihubungkan dengan adanya mutasi genetik. 3 Adanya satu saudara kandung dengan GSA merupakan faktor risiko paling kuat untuk kejadian GSA pada anak. Kejadian GSA meningkat 50% pada saudara kandung jika dalam keluarga mempunyai dua atau lebih anak GSA. Saudara kandung anak GSA juga mempunyai risiko yang meningkat untuk mengalami gangguan komunikasi dan keterampilan sosial. Pada kembar monozigot risiko terjadinya GSA sebesar 96%, sedangkan kembar dizigot 27%, namun faktor lingkungan perinatal dan genetik berperan dalam terjadinya GSA. 2,15 Pada GSA terjadi peningkatan kadar serotonin platelet (5-HT). Jenis kelamin juga berperan dalam terjadinya GSA karena keterlibatan kromosom X. Suatu studi mendapatkan adanya bukti gen yang terlibat terjadinya GSA pada kromosom 2,3,7,15,16,17,22. Beberapa sindrom yang sering dihubungkan dengan GSA adalah sindrom fragile-x, sindrom fetal alcohol, sindrom Angelman, sindrom Smith-Lemli-Opitz, sindrom Rett, fenilketonuria, dan gangguan neurokutaneus. 6,14,15 4

6 2. Faktor imunologik Beberapa penelitian melaporkan adanya ketidakcocokan imunologi (immunological incompatibility) dimana limfosit anak GSA bereaksi dengan antibodi ibu, yang meningkatkan kemungkinan terjadi kerusakan jaringan saraf embrionik. Hipotesis ini masih dalam penelitian Faktor prenatal, perinatal, dan postnatal Beberapa faktor risiko prenatal terjadinya GSA yang telah diteliti adalah: diabetes dalam kehamilan, dimana anak dua kali lipat lebih banyak mengalami GSA; perdarahan dalam kehamilan, 81% terjadi peningkatan risiko kejadian GSA; penggunaan obat-obatan selama kehamilan 46% meningkatkan risiko GSA; usia ibu lebih dari 30 tahun, 27% meningkatkan risiko GSA; usia ayah lebih tua, dimana setiap peningkatan 5 tahun usia ayah, terjadi peningkatan 3,6% risiko GSA. 5,16 Hasil yang berbeda-beda antar penelitian didapatkan untuk infeksi selama kehamilan, nausea/vomit, perdarahan, penambahan berat badan ibu, usia ibu saat melahirkan, usia ayah saat anak dilahirkan, urutan kehamilan, merokok selama hamil, dan preeklampsia. 16 Abnormalitas otak selama trimester pertama dan kedua (periode prenatal) sering dihubungkan dengan kejadian GSA pada anak, hal ini terutama berkaitan dengan pengaruh lingkungan (misalnya, thalidomide yang bersifat teratogen, asam valproat, atau pengaruh infeksi seperti rubella dan cytomegalovirus). 2,5,16 Beberapa faktor risiko perinatal yang dikaitkan dengan kejadian GSA, dari berbagai meta-analisis yaitu: presentasi abnormal dalam kandungan; komplikasi plasenta; gawat janin; trauma lahir; gemelli; perdarahan ibu; berat badan lahir rendah (BBLR); intrauterine growth retardation (IUGR); skor Apgar buruk; aspirasi mekoneum; kelainan kongenital; anemia neonatal; inkompatibilitas ABO atau rhesus; hiperbilirubinemia. Pengaruh berat badan lahir, usia kehamilan, dan proses persalinan banyak diteliti, namun belum ada hasil penelitian yang konsisten. 5,17 Faktor postnatal seperti pemberian vaksin measles, mumps, rubella (MMR) dan vaksin yang mengandung merkuri tidak terbukti secara valid berhubungan dengan kejadian GSA. 2,6 Hasil meta-analisis mendapatkan tidak cukup bukti untuk menyatakan satu faktor perinatal atau neonatal sebagai penyebab GSA, walaupun beberapa penelitian menyatakan paparan beberapa faktor perinatal dan neonatal secara bersama-sama meningkatkan risiko GSA. 2,6,18 GEJALA Gejala klinis GSA dapat diketahui sejak dini, namun sering tidak jelas (substle), dan sulit diketahui oleh orangtua. Gejala klinis GSA tampak pada usia 18 bulan, sehingga sebagian besar dibawa orangtuanya ke tenaga kesehatan pada saat usia 15 bulan atau 18 bulan dengan keluhan keterlambatan bicara. 2,6 Onset usia GSA bervariasi dan sering berhubungan dengan beratnya gangguan. Gejala dijumpai lebih awal dari 12 bulan bila gejala yang dialami terlalu berat, atau lebih dari 24 bulan bila gejala ringan.beberapa anak dengan GSA menunjukkan regresi pada kemampuannya pada usia 15 bulan dan 24 bulan, jarang terjadi regresi setelah usia 24 bulan. Ciri awal GSA adalah gangguan perhatian yang berupa tidak bisa menunjuk, menyatakan, atau menunjukkan benda untuk berbagi kepada orang lain, atau gagal mengikuti perintah seseorang atau kontak mata. 15 5

7 Gangguan spektum autisme memiliki gambaran yang sangat luas dan bersifat individual. Gambaran patognomonis GSAtidak ada, namun adanya defisit sosial merupakan gambaran dini yang dijadikan red flags GSA. Gambaran inti GSA adalah defisit kemampuan komunikasi dan interaksi sosial, restriktif (terbatas), repetitif (diulang-ulang), pola perilaku, minat, aktivitas dan ketertarikan yang stereotipi. Gambaran klinis anak GSA berbeda satu anak dengan anak lainnya. Anak dapat dikeluhkan berbeda pada awal-awal kehidupan, keluhan keterlambatan perkembangan bahasa pada usia 2 tahun. Normal atau regresi dan kehilangan kemampuan setelah usia 1 tahun. Pada usia sekolah gurunya mengeluh anak kesulitan berinteraksi dengan teman sebayanya. 2,6,10 Defisit sosial ditandai dengan gangguan pada kemampuan sosial resiprokal (timbal balik) dan interaksi sosial non verbal. Anak tidak memiliki hubungan dengan lingkungan sekitar, mereka lebih suka sendiri, tidak menanggapi panggilan orangtua, sangat jarang memberikan atensi, dan kurang menunjukkan gesture (bahasa tubuh) dan vokalisasi. Pada saat bayi tidak bisa memberikan senyum sosial, dan makin besar usia bayi akan makin tampak jelas gejala. Pada anak yang lebih besar tidak menunjukkan kontak mata. Perkembangan sosial pada masa berikutnya ditandai dengan perlekatan yang atipikal, namun bukan benar-benar menghilang. Anak tidak dapat membedakan orang-orang terdekat, seperti orangtua atau pengasuh, dan tidak berespon lebih bila bertemu dengan orang asing. Anak seringkali menunjukkan gejala kecemasan bila kegiatan yang sedang mereka lakukan dihentikan serta kesulitan melakukan permainan kelompok. 2,6 Keterlambatan bicara, bahasa yang diulang-ulang, meniru ucapan seseorang tanpa tujuan komunikasi (ekolali), kata yang terlepas tiba-tiba, dan kata tertentu yang disukai merupakan presentasi klasik dari gejala GSA. Defisit pre-speech dapat muncul sebelum munculnya gejala klasik tersebut, meliputi: 1) kurangnya gerak tubuh yang sesuai, 2) kurangnya ekspresi tubuh yang menunjukkan kehangatan, 3) kurangnya interaksi terhadap vokalisasi yang biasa diucapkan antara orangtua dan bayi (yang biasanya sudah dikenali bayi pada anak usia 6 bulan), 4) Anak kurang mengenali ibunya (atau ayah, atau pengasuh), 5) tidak memedulikan panggilan, 6) belum babbling pada usia 9 bulan, 7) tidak ada atau menurunnya gesture pre-speech, 8) kurangnya ekspresi diri, 9) kurang tertarik atau respon terhadap situasi/pernyataan sehari-hari. 2 Anak GSA pada usia sekolah dan menjalani pendidikan formal akan mengalami peningkatan kemampuan sosial. Kejanggalan yang ditemukan biasanya hanya pada saat permainan spontan dengan teman sebayanya. Anak pada usia yang lebih besar seringkali dikatakan berperilaku aneh oleh teman-teman sebayanya. Pada usia yang lebih besar lagi, anak dengan GSA seringkali berperilaku sebagai anak pendiam. Anak GSA dalam bidang kognitif, anak dengan GSA sering menunjukkan kemampuan lebih pada perintah visual-spasial, namun menunjukkan kekurangan pada kemampuan verbal. Anak kesulitan menunjukkan tahapan emosi dan seringkali tidak dapat menunjukkan empati. Anak GSA sebenarnya menginginkan hubungan pertemanan dengan orang lain, atau pada penderita GSA dengan kemampuan fungsionalnya yang lebih baik, penderita dapat merasa bahwa kemampuan sosialnya seringkali menjadi penghalang dalam membangun pertemanan. 2,6,15 Pada tahun pertama kehidupan, anak GSA seringkali kehilangan kemampuan untuk bermain yang bersifat eksploratif. Pada saat bermain anak tidak mengeluarkan suara. Boneka atau alat permainan seringkali tidak dimainkan dengan cara yang lazim dan permainan yang 6

8 dilakukan sering bersifat ritual atau terus diulang. Anak GSA juga tidak menunjukkan perilaku meniru seperti teman sebayanya. Anak GSA memperlihatkan bahasa tubuh yang kaku, berulang, dan monoton pada saat bermain. Perilaku ritual (terus diulang) dan kompulsif muncul pada usia anak-anak dini. Anak GSA seringkali menikmati spinning (berputar), banging (memukul-mukul barang), dan sangat suka permainan menyiram air. Perilaku obsesif kompulsif seringkali ditemukan, seperti menderetkan barang, dan seringkali anak yang lebih besar memiliki keterikatan dengan benda kesayangannya. Anak GSA dengan gangguan intelektual berat seringkali memiliki perilaku membahayakan diri sendiri. Perilaku stereotipi, tidak mampu berperilaku santun, dan menunjukkan ekspresi negatif bila berhadapan dengan lingkungan yang tidak disukai. Mengubah susunan perabotan, pindah ke rumah baru, atau bahkan mengubah waktu makan atau mandi dapat menyebabkan kepanikan atau tantrum. Perilaku stereotipi atau repetitif termasuk stereotipi motorik sederhana (misalnya bertepuk tangan, mengibaskan jemari), penggunaan obyek repetitif (misalnya memutar koin, menyusun mainan), dan bicara repetitif (misalnya ekolali). 2,6 Defisit motorik sering dijumpai, seperti gaya berjalan aneh, janggal, dan kelainan motorik lainnya (misalnya berjalan jinjit). Perilaku melukai diri sendiri (misalnya membenturkan kepala, siku), perilaku merusak, dan gangguan intelektual lebih sering dijumpai. 3 Gambaran fisik yang berkaitan dengan GSA Anak GSA seringkali tidak menampakkan adanya gambaran fisik yang patognomonis. Pada anak GSA seringkali memiliki kelainan fisik minor seperti kelainan pada telinga, dan memiliki kelainan bagian otak sejak intrauterin. Sebagian besar anak GSA tidak mengalami dominansi tangan dan lateralisasi pada waktunya. Pada GSA terjadi peningkatan volume otak, dimana 15-20% mengalami makrosefali saat usia 5 tahun. 15 NEUROPATOLOGI DAN NEUROIMAGING Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui neurobiologi GSA. Pada GSA terdapat perbedaan mendasar pertumbuhan otak dibandingkan dengan anak normal. Beberapa kelainan yang terjadi meliputi: penurunan sel-sel Purkinje di serebelum; abnormalitas maturasi pada sistem limbik yaitu penurunan ukuran neuron, densitas sel meningkat, penurunan kompleksitas neurofil; abnormalitas kortek frontal dan temporal; perubahan ukuran dan jumlah sel di nukleus diagonal Broca, nukleus serebelar dan olive inferior; abnormalitas batang otak dan malformasi neokortikal. 2 Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) mendukung adanya peningkatan volume otak pada GSA, dimana 90% anak GSA mempunyai volume otak lebih besar dibandingkan anak normal. Hal ini yang menyebabkan lingkar kepala anak GSA di atas ratarata sampai makrosefali. 2,6 Bukti pemeriksaan MRI menguatkan adanya gangguan konektivitas antar berbagai area korteks di otak, terjadi hipoaktif girus fusiformis, yang berfungsi mengenal wajah dan fungsi eksekutif. Beberapa kelainan didapatkan dari pemeriksaan neuroimaging namun pemeriksaan neuroimaging rutin pada GSA tidak direkomendasikan. 2 SURVEILENS DAN SKRINING Surveilens perkembangan adalah monitoring rutin dan menelusuri milestone perkembangan spesifik anak pada kunjungan anak sehat (well-child visit). 10 Surveilens merupakan 7

9 serangkaian proses memantau perkembangan, yang bersifat fleksibel, longitudinal dan berkelanjutan, dilakukan oleh tenaga medis terlatih. 2,10,13 Surveilens merupakan proses untuk mengidentifikasi anak yang mungkin mempunyai risiko mengalami keterlambatan perkembangan. Surveilens meliputi beberapa komponen yaitu: menanyakan kekhawatiran orangtua terhadap perkembangan anaknya; mendapatkan riwayat perkembangan, melakukan observasi yang akurat terhadap anak; identifikasi faktor risiko yang ada dan faktor protektif yang dimiliki anak; dan mendokumentasi proses dan semua informasi yang didapat. 2,6 Hasil surveilens ini dipakai sebagai dasar untuk melakukan skrining atau rujukan untuk evaluasi diagnosis. 10 Skrining adalah deteksi dini adanya risiko keterlambatan perkembangan dengan menggunakan instrumen terstandarisasi, pada interval waktu tertentu, untuk mendukung dan memperbaiki faktor risiko. Skrining dilakukan pada saat usia tertentu pada populasi umum atau apabila pada saat surveilens perkembangan rutin mengindikasikan adanya risiko gangguan perkembangan. 10 Skrining perkembangan bertujuan untuk mengidentifikasi anak-anak yang membutuhkan evaluasi secara menyeluruh. Evaluasi tersebut meliputi penegakan diagnosis definitif, perencanaan penanganan komprehensif, dan pengawasan selanjutnya jika diperlukan. 2,13 American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan untuk melakukan skrining pada semua anak dengan menggunakan instrumen terstandarisasi pada interval waktu tertentu (usia 9 bulan, 18 bulan dan 24 bulan atau usia 30 bulan saat kunjungan ke tempat kesehatan). 2,6 Surveilens GSA dimulai dengan menggali informasi apakah ada anggota keluarga khususnya saudara kandung yang didiagnosis GSA. Keluarga yang mempunyai anak GSAmempunyai risiko 10 kali lebih sering mengalami GSA pada saudara kandungnya. 2 Apabila tenaga medis mencurigai terjadinya GSA, pemeriksaan klinis saja tidak cukup untuk melakukan penilaian, harus digunakan instrumen skrining yang sesuai.american Academy of Pediatrics merekomendasikan melakukan skrining GSA pada usia 18 bulan dan 24 bulan. Pada anak dengan hasil skrining normal pada kunjungan 18 bulan, dilakukan skrining kembali pada usia 24 bulan karena dapat terjadi regresi perkembangan pada anak dengan GSA setelah usia bulan. 2,6 The American Academy of Neurology and Society 3 merekomendasikan mengikuti red flag yang merupakan indikasi absolut untuk dilakukan evaluasi segera yaitu: tidak bisa babbling atau menunjuk atau mengenal isyarat lain saat usia 12 bulan; tidak bisa mengucapkan 1 kata saat usia 16 bulan; tidak bisa mengucapkan 2 kata secara spontan (bukan ekolali) saat usia 24 bulan; dan kurangnya kemampuan bahasa atau sosial pada umur berapa saja. Parameter praktis dalam skrining autisme dapat dilihat pada gb.1. Alat skrining dikatakan baik jika memiliki sensitifitas, spesifisitas, dan reliabilitas yang baik. Alat skrining perkembangan yang masih dapat diterima jika memiliki sensitifitas lebih dari 70% dan spesifisitas 70-80%. 19,20 Beberapa instrumen skrining dapat digunakan untuk mendeteksi GSA, dimana angka sensitifitas dan spesifisitas ditentukan dari sampel klinis atau gabungan sampel populasi dan klinis. 2 Perbandingan sensitifitas dan spesifisitas beberapa instrumen skrining GSA dapat dilihat pada tabel 1 (lampiran). Instrumen skrining perkembangan umum yang dapat digunakan antara lain: Developmental Profile II (DP II); Ages and Stages Questionnaire (ASQ), 2 nd Edition; Brigance Screen Infant and Toddler; Early Preschool Screen; Brigance Inventory of Early Development, 8

10 Revised; Child Development Inventory (Ireton). 13 Instrumen skrining khusus untuk GSA baik intrumen skrining level 1 dan level 2 dapat dilihat pada tabel 4 (lampiran). American Academy of Pediatrics menyatakan belum ada instrumen skrining untuk anak usia kurang dari 18 bulan yang telah divalidasi oleh AAP, namun Infant/Toddler Checklist from the Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile merupakan instrumen skrining yang disarankan oleh AAP, dan dapat digunakan untuk anak usia 6-24 bulan. 2 Setelah usia 18 bulan banyak instrumen skrining yang dapat digunakan. Algoritme surveilens dan skrining GSA dapat dilihat pada gambar 2 dan gambar 3. Instrumen skrining GSA level 1 digunakan untuk semua anak dan dipakai untuk membedakan anak yang berisiko mengalami GSA, pada populasi umum, terutama pada anak yang mempunyai perkembangan normal. Instrumen skrining GSA level 2 sering dipakai sebagai program intervensi dini atau di klinik perkembangan, yang menangani berbagai masalah perkembangan. Instrumen skrining level 2 digunakan untuk membedakan anak dengan risiko GSA dengan anak yang mengalami gangguan perkembangan lain seperti Global Developmental Delayed (GDD) atau gangguan berbahasa spesifik. Instrumen skrining level 2 membutuhkan lebih banyak waktu dan keahlian untuk menggunakan, dapat digunakan sebagai salah satu bagian dari alat diagnosis, namun tidak dapat digunakan untuk alat diagnosis tunggal. Hingga saat ini tidak ada instrumen skrining level 1 yang direkomendasikan oleh WHO. 2 Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) salah satu instrumen skrining GSA mudah dikerjakan, singkat dan tidak memerlukan biaya mahal. Sensitifitas CHAT sangat rendah yaitu 0,18-0,38 pada sampel populasi dan 0,65 pada sampel klinis, sehingga dilakukan revisi menjadi Modified-Checklist for Autism in Toddler (M-CHAT). 21 Sensitifitas M-CHAT di Amerika dilaporkan sebesar 0,85 pada sampel populasi dan klinis, sedangkan spesifisitas sebesar 0,93-1,0. 22 Sensitifitas M-CHAT di Indonesia sebesar 82,35% dan spesifisitas 89,68%. 7 Berbagai perbandingan sensitivitas dan spesifisitas dapat dilihat pada tabel 5 (lampiran). Modified Checklist for Autism in Toddler, Revised with Follow-up (M-CHAT-R/F) diperkenalkan dengan beberapa perubahan yaitu: tiga item pada M-CHAT dihilangkan karena menimbulkan bias; dua puluh item sisanya diorganisir lebih baik; tujuh item (best 7) yang mendeskripsikan GSA diletakkan pada 10 item pertama; bahasa yang digunakan lebih jelas dan diberikan contoh untuk mempermudah pertanyaaan; dapat dilakukan sendiri oleh orangtua. 22 Orangtua dapat diberikan lembar isian M-CHAT-R/F, memerlukan waktu 5-10 menit, berisi 20 pertanyaan ya atau tidak yang mudah dimengerti pada anak usia bulan. Orangtua diminta menjawab pertanyaan lanjutan jika anak terskrining positif untuk menambah informasi dan mendapatkan contoh perilaku berisiko. Sensitifitas M-CHAT-R/F di Amerika dilaporkan sebesar 0,854 pada sampel populasi dan klinis, sedangkan spesifisitas sebesar 0, ,22,24 Uji validitas M-CHAT-R/F belum pernah dilakukan di Indonesia. Level 1: surveilans perkembangan rutin Oleh seluruh layanan kesehatan pada kunjungan rutin anak sehat, mis: PEDS, ASQ, CDI, atau BRIGANCE Indikasi absolut untuk evaluasi segera ada babbling, atau menunjuk, atau gesture pada usia 12 bulan ada satu kata yang diucapkan pada usia 16 bulan ada 2 kata spontan (tidak ekolali) pada usia 24 bulan Kehilangan kemampuan bahasa dan kemampuan sosial pada usia berapapun Workshop Deteksi gagal Dini dan Diagnosis Gangguan Spektrum Autisme pass Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan pendengaran, bila ada pica lakukan pemeriksaan Skrining ulang pada kunjungan berikutnya 9

11 Gambar 1. Parameter praktis: skrining dan diagnosis autisme 23 1a: Pasien anak pada kunjungan preventif 1b: Kunjungan tambahan untuk permasalahan terkait autisme, adanya faktor risiko GSA, atau gangguan perkembangan/ perilaku yang lain Skor = 2+ 2: Lakukan surveilans Beri skor 1 untuk masing-masing faktor risiko: - Saudara kandung dengan GSA - Kekhawatiran orang tua - Kekhawatiran pengasuh yang lain - Kekhawatiran dokter anak 3: Berapa total skor? Skor = 0 4: Apakah ini merupakan kunjungan pada usia 18 atau 24 10

12 Gambar 2. Algoritme surveilans dan skrining GSA 2,6 1a: Pasien anak pada kunjungan preventif 1a adanya kecurigaan masalah perkembangan, termasuk kemampuan sosial, harus diperiksa sebagai salah satu pemeriksaan rutin di ruang praktek dokter anak pada anak usia balita (ke tahap2). 1b: Kunjungan tambahan untuk autisme- atau yang terkait, faktor risiko GSA, atau kelainan perkembangan/ perilaku 1b adanya permintaan orangtua, atau apabila terdapat kecurigaan pada kunjungan sebelumnya, anak dapat dijadwalkan untuk kunjungan klinik berdasarkan target masalah karena ada kecurigaan GSA. Orangtua khawatir berdasarkan pengamatan 11

13 2: Melakukan surveilans Berikan skor 1 untuk masing-masing faktor risiko: - Saudara kandung dengan ASD - Adanya kekhawatiran orang tua - Adanya kekhawatiran pengasuh - Adanya kekhawatiran dokter anak 3: Berapa skornya perilaku defisit sosial atau bahasa, keluhan pengasuh, atau kekhawatiran mengenai GSA di media (ke tahap 2). 2- Surveilans perkembangan merupakan suatu proses yang fleksibel, longitudinal, kontinyu, dan kumulatif, dimana layanan kesehatan profesional dapat mengidentifikasi anak dengan masalah perkembangan. Lima komponen surveilans perkembangan yaitu: memperhatikan kekhawatiran orangtua mengenai perkembangan anak, mendokumentasikan riwayat perkembangan, membuat observasi anak secara akurat, mengidentifikasi faktor risiko dan proteksi, penyimpanan data yang akurat, dan mendokumentasikan semua proses dan temuan yang ada. Kekhawatiran orangtua, pengasuh, maupun dokter anak harus diperhitungkan dalam menentukan keputusan, apakah anak memiliki risiko untuk GSA. Selain itu, adik dari pasien dengan GSA harus dimasukkan dalam kelompok berisiko, karena 10 kali lebih mungkin untuk mengalami GSA dibandingkan dengan anak yang tidak memiliki saudara kandung GSA.Faktor risiko akan menentukan langkah berikutnya (ke tahap 3). 3- Skoring faktor risiko: - Apabila anak tidak memiliki saudara kandung GSA dan tidak didapatkan kekhawatiran orangtua, pengasuh, atau dokter anak: Skor = 0 (ke tahap 4) - Apabila anak memiliki 1 faktor risiko, dengan saudara kandung GSA atau didapatkan kekhawatiran orangtua, pengasuh, atau dokter anak: Skor =1 (ke tahap 3a) - Apabila anak memiliki 2 atau lebih faktor risiko: Skor 2+ (ke tahap 8) 3a: Apakah usia anak > 18 3a- - Apabila usia anak <18 bulan, ke tahap 5a - Apabila usia anak 18 bulan, ke tahap 5b 4- Apabila tidak didapatkan faktor risiko atau kekhawatiran orangtua (skor=0), instrumen skrining GSA spesifik level 1 harus dikerjakan pada saat kunjungan usia bulan (ke Tahap 5c). Apabila ini bukan merupakan kunjungan usia bulan (ke Tahap 7b) Catatan: dalam kebijakan AAP, melakukan identifikasi dari bayi dan anak dengan permasalahan perkembangan di rumah: Algoritme untuk Surveilans dan Skrining Perkembangan. Skrining perkembangan umum direkomendasikan pada kunjungan usia 9, 18, dan 24 atau 30 bulan dan skrining GSA direkomendasikan pada kunjungan usia 18 bulan. Laporan klinis juga merekomendasikan skrining GSA pada usia kunjungan 24 bulan untuk mengidentifikasikan anak yang mengalami regresi perkembangan setelah usia 18 bulan. 5a: Evaluasi kemampuan komunikasi sosial 5a- apabila anak berusia <18 bulan, dokter anak harus menggunakan instrumen khusus yang menilai karakteristik klinis GSA seperti kemampuan 5b: Berikan instrumen skrining GSA 5b- apabila anak berusia 18 bulan, dokter anak harus menggunakan instrumen skrining GSA 5c: Berikan instrumen skrining GSA spesifik 5c- apabila anak berusia (tanpa memperhitungkan faktor risiko) bulan, dokter anak harus menggunakan instrumen skrining 12

14 komunikasi-sosial (ke tahap 6a) spesifik (ke tahap 6a) GSA spesifik (ke Tahap 6b) 6a: Apakah hasilnya positif atau mengkhawatirkan? 6a- apabila hasil skrining negatif (ke tahap 7a) Apabila hasil skrining positif (ke Tahap 8) 6b: Apakah hasilnya positif atau mengkhawatirkan? 6b- apabila hasil skrining GSA negatif (pada usia bulan) (ke tahap 7b) Apabila hasil skrining GSA (pada usia bulan) positif (ke Tahap 8) 7a: 1. Berikan edukasi pada orang tua 2. Jadwalkan kunjungan tambahan dalam waktu 1 bulan 3. Kembali ke algoritme 1b 7a: apabila anak menunjukkan risiko namun dengan hasil skrining negatif, maka informasi mengenai kemungkinan GSA harus dijelaskan pada orangtua. Dokter anak harus membuat daftar kunjungan tambahan dalam 1 bulan untuk memeriksa ulang adanya GSA atau gangguan perilaku/perkembangan. Anak kemudian kembali ke algoritme 1b. Pendekatan wait &see dilakukan. Apabila satu-satunya faktor risiko adalah saudara kandung dengan GSA maka dokter anak harus tetap melakukan perhatian khusus dan mengamati gejala GSA pada tiap kunjungan bulanan, namun kunjungan follow-up dalam 1 bulan tidak diperlukan kecuali apabila didapatkan kekhawatiran orangtua. 8: 1. Berikan edukasi pada orangtua 2. Rujukan simultan ke: a. Evaluasi GSA komprehensif b. Intervensi dini/ layanan edukasi dini c. Evaluasi audiologi 3. Jadwalkan kunjungan follow-up 4. Kembali ke algoritme 1b 7a: 1. Jadwalkan kunjungan berikutnya 2. Kembali ke algoritme 1b Anak kemudian kembali ke algoritme 1a. 7b- Apabila ini bukan merupakan kunjungan pada 18- atau 24 bulan, atau apabila hasil skrining GSA negatif, dokter anak dapat memberikan informasi pada orangtua dan menjadwalkan kunjungan rutin berikutnya. 8- Apabila hasil skrining positif untuk GSA pada tahap 6a atau 6b, dokter anak harus menyediakan per reviewed dan/atau berbagai bahan mengenai GSA. Hasil skrining positif tidak dapat menegakkan diagnosis GSA, anak harus menjalani evaluasi GSA komprehensif, untuk intervensi dini/edukasi anak dini (tergantung pada usia anak), dan evaluasi audiologi. Diagnosis kategorikal tidak dibutuhkan dalam intervensi. Program ini sering menyediakan evaluasi dan bahkan layanan lain bahkan sebelum diagnosis medis lengkap. Rujukan ke layanan intervensi atau sekolah juga diindikasikan apabila didapatkan adanya gangguan perilaku. Rujukan ke layanan intervensi atau sekolah juga diindikasikan apabila didapatan adanya gangguan perilaku yang lain walaupun hasil skrining GSA negatif. Anak juga harus dijadwalkan untuk kunjungan follow-up dan kemudian kembali ke algoritme 1b. Seluruh komunikasi ke tempat rujukan dan dokter anak harus dalam satu koordinasi. Gambar 3. Penjelasan algoritme surveilans dan skrining GSA 2,6 Pada algoritme surveilans dan skrining GSA, bila hasil skrining menunjukkan hasil yang negatif, jadwalkan kunjungan 1 bulan kemudian (7a). Bila hasil skrining positif maka perlu dilakukan tatalaksana komprehensif subspesialistik. 2 Pada anak dengan faktor risiko multipel atau anak dengan hasil skrining yang positif (8): 1. Sediakan kesempatan edukasi orangtua 13

15 Apabila anak dicurigai mengalami gangguan perkembangan, maka berikan informasi dan materi pada orangtua, terutama dalam bentuk bacaan yang dapat dibaca di rumah. 2. Evaluasi komprehensif GSA Pergunakan DSM untuk diagnosis. Diagnosis sebaiknya ditegakkan oleh tim. Tim terdiri atas psikolog anak, terapis wicara, terapis okupasional, pekerja sosial untuk anak dengan GSA. Tes pendengaran dan bicara, tes perkembangan umum, dan uji psikometri diperlukan. Pemeriksaan tambahan kadang diperlukan, seperti pemeriksaan kariotip atau DNA pada anak yang dicurigai dengan suatu sindrom, pemeriksaan neurologi atau pemeriksaan penyakit yang mendasari (8.2a). 3. Intervensi dini/ pemberian pendidikan dini anak Segera setelah anak terdiagnosis, maka anak perlu segera dirujuk untuk program intervensi dini. Setelah anak berusia 3 tahun, anak mungkin membutuhkan protokol intervensi GSA, dimana terapi pada anak dengan GSA bersifat individual (8.2b). 4. Evaluasi pendengaran Setiap anak dengan gangguan berbahasa, termasuk anak dengan kecurigaan GSA harus menjalani tes pendengaran (8.2c). 5. Jadwalkan kunjungan berikutnya Anak harus dijadwalkan kunjungan berikutnya dalam 1 bulan (8.3 dan 8.4). INSTRUMEN SKRINING GSA 1. Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) dapat digunakan oleh dokter umum atau spesialias anak untuk skrining GSA dengan memberikan lembar isian pada orang tua, dan hanya memerlukan 5-10 menit. Instrumen ini merupakan revisi CHAT karena mempunyai nilai sensitifitas sangat rendah yaitu 0,18-0,38 pada sampel masyarakat dan 0,65 pada sampel klinis. 21 Sensitifitas M-CHAT di Amerika dilaporkan sebesar 0,85 pada sampel populasi dan 13,22, 25 klinis, dan sensitifitas sebesar 0,93-1,0. Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) merupakan alat skrining GSA level 1, digunakan untuk usia bulan, terdiri atas 23 pertanyaan dimana 6 pertanyaan adalah item kritits. Anak dikatakan gagal M-CHAT jika terdapat 2 atau lebih pertanyaan kritis dengan jawaban tidak, atau gagal menjawab benar pada 3 pertanyaan apa saja dari 23 pertanyaan ya atau tidak. Jawaban ya atau tidak tersebut menggambarkan respon lulus atau gagal. Anak yang gagal M-CHAT tidak semua memenuhi kriteria diagnosis GSA. Anak yang gagal M-CHAT harus dievaluasi lebih mendalam oleh dokter atau dirujuk ke spesialis anak untuk evaluasi perkembangan lebih lanjut. 12,13 Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) Usahakan menjawab setiap pertanyaan yang ada. Jika perilaku tersebut jarang (misalnya anda hanya melihatnya satu atau dua kali) jawablah seolah-olah anak anda tidak melakukannya 1. Apakah anak anda senang (menikmati) bila diayun-ayun, diguncang- guncang diatas kedua lutut anda, dll? 2. Apakah anak anda tertarik untuk bermain dengan anak lain? 3. Apakah anak anda suka memanjat benda-benda, misalnya tangga? Apakah anak anda senang bila diajak bermain cilukba atau petak umpet? 5. Apakah anak anda pernah bermain pura-pura, misalnya berbicara menggunakan telepon atau merawat boneka-bonekanya atau bermain

16 Skoring M-CHAT : Anak gagal M-CHAT bila 2 atau lebih ITEM KRITIS gagal atau bila gagal pada 3 item apa saja. Jawaban / menggambarkan respon Lulus/Gagal. Huruf besar yang dicetak tebal adalah item KRITIS. semua anak yang gagal terhadap checklist memenuhi kriteria diagnosis autisme. Anak yang gagal terhadap checklist, harus dievaluasi lebih dalam oleh dokter atau dirujuk ke spesialis yang berkompeten untuk mengevaluasi perkembangan lebih lanjut.berikut ini adalah daftar respon gagal dari tiap item pada M-CHAT TIDAK 7. TIDAK TIDAK TIDAK 14. TIDAK TIDAK Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised (M-CHAT-R) dan Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised / Follow-Up (M-CHAT-R/F) Pada M-CHAT-R dilakukan beberapa perubahan dari M-CHAT yaitu: 1) tiga item dihilangkan karena dilaporkan performed poorly, 2) Item yang tersisa (20 item) diorganisir untuk menghilangkan bias, 3) Tujuh item (best 7) yang mendeskripsikan GSA diletakkan pada 10 item pertama, 4) Bahasa yang digunakan diperjelas, 5) Diberikan contoh untuk mempermudah pertanyaan. 24 Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised (M-CHAT-R) dapat digunakan saat anak yang datang untuk kontrol sehari-hari, dan dapat digunakan oleh dokter spesialis atau profesional lainnya untuk menilai risiko GSA. Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R) valid digunakan untuk skrining balita usia bulan. Tujuan utama M-CHAT-R ini adalah untuk memaksimalkan sensitifitas, yaitu mendeteksi sebanyak mungkin kasus GSA. Hasil positif palsu M-CHAT-R cukup tinggi, dimana tidak semua anak yang mempunyai skor positif berisiko didiagnosis GSA. Berdasarkan hal tersebut, dikembangkan pertanyaan Follow-Up (M-CHAT-R/F). Anak yang secara signifikan mempunyai nilai M- CHAT-R positif, namun tidak terdiagnosis GSA, dapat berisiko mengalami gangguan atau keterlambatan perkembangan lainnya, oleh karena itu, follow-up harus dilakukan pada anak yang diskrining positif. The Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow- Up M-CHAT-R/F didisain untuk digunakan bersama M-CHAT-R. 24 Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F; Robins, Fein, & Barton, 2009) adalah alat skrining tahap kedua berdasarkan laporan orang tua untuk mengevaluasi risiko GSA. Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F) tersedia untuk diunduh secara gratis untuk klinisi, penelitian dan tujuan pendidikan. Instrumen ini dapat diunduh di 15

17 Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F) adalah instrumen dengan hak cipta, dan penggunaan M-CHAT-R/F harus mengikuti aturan berikut ini: 1) Pencetakan atau produksi kembali M-CHAT-R/F ini harus menyertakan hak cipta Fein, & Barton). ada modifikasi yang boleh dilakukan pada pertanyaan, instruksi atau urutan pertanyaan tanpa seijin penulis. 2) Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F) harus digunakan seluruhnya. Bukti menunjukkan, penggunaan pertanyaan secara terpisah, tidak menunjukkan sifat psikometrik yang memadai. 3) Pihak-pihak yang tertarik untuk mereproduksi M-CHAT-R/F dalam bentuk cetak (misalnya buku atau artikel jurnal) atau secara elektronik (seperti bagian dari rekam medis digital atau berbentuk software lainnya) harus menghubungi Diana Robins untuk mengajukan ijin 4) Jika anda bagian dari praktek medis, dan ingin mencantumkan pertanyaan M-CHAT-R tahap pertama pada rekam medis elektronik di praktek anda, anda diperbolehkan melakukannya. Namun, jika anda ingin mendistribusikan rekam medis elektronik anda di luar praktek pribadi, hubungi Diana Robins untuk mengajukan perjanjian lisensi. Aturan Penggunaan M-CHAT-R Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R) dapat dilakukan kurang dari 2 menit. Aturan skoring dapat diunduh Algoritme Skoring Semua pertanyaan kecuali 2, 5, dan 12, respon TIDAK mengindikasikan risiko GSA; untuk pertanyaan 2,5, dan 12, YA mengindikasikan risiko GSA. Interpretasi M-CHAT-R: RISIKO RENDAH: Skor total 0-2; jika anak lebih muda dari 24 bulan, lakukan skrining lagi setelah ulang tahun kedua. ada tindakan lanjutan yang diperlukan, kecuali surveilans untuk mengindikasikan risiko GSA RISIKO MEDIUM: Skor total 3-7; lakukan Follow-up (M-CHAT-R/F tahap kedua) untuk mendapat informasi tambahan tentang respon berisiko. Skrining positif jika skor M-CHAT-R/F 2 atau lebih. Tindakan yang diperlukan: adalah rujuk anak untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk intervensi awal. Skrining negatif jika skor M-CHAT-R/F 0-1. ada tindakan lanjutan yang diperlukan, kecuali surveilans untuk mengindikasikan risiko GSA. Anak harus diskrining ulang saat datang kembali. RISIKO TINGGI: Skor total 8-20; Follow-up dapat tidak dilakukan dan pasien dirujuk segera untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk intervensi awal. 16

18 Formulir M-CHAT-R TM Mohon jawab pertanyaan berikut ini tentang anak anda. Pikirkan bagaimana perilaku anak anda biasanya. Jika pernah melihat anak anda melakukan tindakan itu beberapa kali, namun dia tidak selalu melakukannya, maka jawab tidak. Lingkari ya atau tidak pada setiap pertanyaan Jika anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah anak anda melihatnya? (Misalnya, jika anda menunjuk hewan atau mainan, apakah anak anda melihat ke arah hewan atau mainan yang anda tunjuk?) 2 Pernahkah anda berpikir bahwa anak anda tuli? 3 Apakah anak anda pernah bermain pura-pura? (Misalnya, berpura-pura minum dari gelas kosong, berpurapura berbicara menggunakan telepon, atau menyuapi boneka atau boneka binatang?) 4 Apakah anak anda suka memanjat benda-benda? (Misalnya, furniture, alat-alat bermain, atau tangga) 5 Apakah anak anda menggerakkan jari-jari tangannya dengan cara yang tidak biasa di dekat matanya? (Misalnya, apakah anak anda menggoyangkan jari dekat pada matanya?) 6 Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk meminta sesuatu atau untuk meminta tolong? (Misalnya, menunjuk makanan atau mainan yang jauh dari jangkauannya) 7 Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk menunjukkan sesuatu yang menarik pada anda? (Misalnya, menunjuk pada pesawat di langit atau truk besar di jalan) 8 Apakah anak anda tertarik pada anak lain? (Misalnya, apakah anak anda memperhatikan anak lain, tersenyum pada mereka atau pergi ke arah mereka) 9 Apakah anak anda pernah memperlihatkan suatu benda dengan membawa atau mengangkatnya kepada anda tidak untuk minta tolong, hanya untuk berbagi (Misalnya, memperlihatkan anda bunga, binatang atau truk mainan) 10 Apakah anak anda memberikan respon jika namanya dipanggil? (Misalnya, apakah anak anda melihat, bicara atau bergumam, atau menghentikan apa yang sedang dilakukannya saat anda memanggil namanya) 11 Saat anda tersenyum pada anak anda, apakah anak anda tersenyum balik? 12 Apakah anak anda pernah marah saat mendengar suara bising sehari-hari? (Misalnya, apakah anak anda berteriak atau menangis saat mendengar suara bising seperti vacuum cleaner atau musik keras) 13 Apakah anak anda bisa berjalan? 14 Apakah anak anda menatap mata anda saat anda bicara padanya, bermain bersamanya, atau saat memakaikan pakaian? 15 Apakah anak anda mencoba meniru apa yang anda lakukan? (Misalnya, melambaikan tangan, tepuk tangan atau meniru saat anda membuat suara lucu) 16 Jika anda memutar kepala untuk melihat sesuatu, apakah anak anda melihat sekeliling untuk melihat apa yang anda lihat? 17 Apakah anak anda mencoba utuk membuat anda melihat kepadanya? (Misalnya, apakah anak anda melihat anda untuk dipujiatau berkata lihat atau lihat aku ) 18 Apakah anak anda mengerti saat anda memintanya melakukan sesuatu? (Misalnya, jika anda tidak menunjuk, apakah anak anda mengerti kalimat letakkan buku itu di atas kursi atau ambilkan saya selimut ) 19 Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah anak anda menatap wajah anda untuk melihat perasaan anda tentang hal tersebut? (Misalnya, jika anak anda mendengar bunyi aneh atau lucu, atau melihat mainan baru, akankah dia menatap wajah anda?) 20 Apakah anak anda menyukai aktivitas yang bergerak? (Misalnya, diayun-ayun atau dihentak-hentakkan pada lutut anda) Skor 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

19 Aturan PenggunaanM-CHAT-R Follow-Up (M-CHAT-R/F) TM The Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT-R/F; Robins, Fein, & Barton, 2009) dirancang untuk melengkapi M-CHAT-R, dapat diunduh dari Setelah orang tua selesai mengisi M-CHAT-R, lakukan skoring sesuai panduan, jika anak terskrining positif, pilih pertanyaan pada Follow-Up berdasarkan pertanyaan mana yang anak gagal pada M-CHAT-R, hanya pertanyaan itu yang perlu dilakukan wawancara menyeluruh. Setiap halaman pada wawancara sesuai dengan satu pertanyaan pada M-CHAT-R. Ikuti format pada bagan, terus bertanya sampai didapatkan hasil atau GAGAL. Harus menjadi catatan bahwa orang tua bisa menjawab mungkin sebagai jawaban pertanyaan selama wawancara. Jika orang tua menjawab mungkin, tanyakan apakah jawaban lebih sering ya atau tidak, dan lanjutkan pertanyaan sesuai dengan respon tersebut. Jika ada jawaban yang berupa respon lainnya, pewawancara harus menggunakan penilaian sendiri untuk memutuskan apakah respon tersebut termasuk lulus atau tidak. Berikan skor untuk setiap pertanyaan pada lembar skoring M-CHAT-R/F (yang memuat pertanyaan yang sama seperti pada M-CHAT-R, namun ya/tidak diganti dengan lulus/gagal). Hasil wawancara dianggap positif bila anak gagal 2 pertanyaan pada Follow-up. Jika anak terskrining positif pada M-CHAT-R/F, sangat direkomendasikan merujuk anak untuk intervensi awal atau tes diagnostik secepatnya. Sebagai catatan apabila petugas kesehatan atau orang tua memiliki kecurigaan ke arah ASD, anak harus dirujuk untuk evaluasi terlepas dari skor M-CHAT-R atau M-CHAT-R/F. 18

20 Formulir M-CHAT-R Follow-Up TM Catatan: / telah diganti dengan Lulus/Gagal 1 Jika anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah anak anda melihatnya? (Misalnya, jika anda menunjuk hewan atau mainan, apakah anak anda melihat ke arah hewan atau mainan yang anda tunjuk?) 2 Pernahkah anda berpikir bahwa anak anda tuli? Lulus Gagal 3 Apakah anak anda pernah bermain pura-pura? (Misalnya, berpura-pura minum dari gelas kosong, berpura-pura berbicara menggunakan telepon, atau menyuapi boneka atau boneka binatang?) 4 Apakah anak anda suka memanjat benda-benda? (Misalnya, furniture, alat-alat bermain, atau tangga) 5 Apakah anak anda menggerakkan jari-jari tangannya dengan cara yang tidak biasa di dekat matanya? (Misalnya, apakah anak anda menggoyangkan jari dekat pada matanya?) 6 Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk meminta sesuatu atau untuk meminta tolong? (Misalnya, menunjuk makanan atau mainan yang jauh dari jangkauannya) 7 Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk menunjukkan sesuatu yang menarik pada anda? (Misalnya, menunjuk pada pesawat di langit atau truk besar di jalan) 8 Apakah anak anda tertarik pada anak lain? (Misalnya, apakah anak anda memperhatikan anak lain, tersenyum pada mereka atau pergi ke arah mereka) 9 Apakah anak anda pernah memperlihatkan suatu benda dengan membawa atau mengangkatnya kepada anda tidak untuk minta tolong, hanya untuk berbagi? (Misalnya, memperlihatkan anda bunga, binatang atau truk mainan) 10 Apakah anak anda memberikan respon jika namanya dipanggil? (Misalnya, apakah anak anda Lulus Gagal melihat, bicara atau bergumam, atau menghentikan apa yang sedang dilakukannya saat anda memanggil namanya) 11 Saat anda tersenyum pada anak anda, apakah anak anda tersenyum balik? Lulus Gagal 12 Apakah anak anda pernah marah saat mendengar suara bising sehari-hari? (Misalnya, apakah anak anda berteriak atau menangis saat mendengar suara bising seperti vacuum cleaner atau musik keras) 13 Apakah anak anda bisa berjalan? Lulus Gagal 14 Apakah anak anda menatap mata anda saat anda bicara padanya, bermain bersamanya, atau saat Lulus Gagal memakaikan pakaian? 15 Apakah anak anda mencoba meniru apa yang anda lakukan? (Misalnya, melambaikan tangan, tepuk tangan atau meniru saat anda membuat suara lucu) 16 Jika anda memutar kepala untuk melihat sesuatu, apakah anak anda melihat sekeliling untuk melihat apa yang anda lihat? 17 Apakah anak anda mencoba utuk membuat anda melihat kepadanya? (Misalnya, apakah anak anda melihat anda untuk dipujiatau berkata lihat atau lihat aku ) 18 Apakah anak anda mengerti saat anda memintanya melakukan sesuatu? (Misalnya, jika anda tidak menunjuk, apakah anak anda mengerti kalimat letakkan buku itu di atas kursi atau ambilkan saya selimut ) 19 Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah anak anda menatap wajah anda untuk melihat perasaan anda tentang hal tersebut? (Misalnya, jika anak anda mendengar bunyi aneh atau lucu, atau melihat mainan baru, akankah dia menatap wajah anda?) 20 Apakah anak anda menyukai aktivitas yang bergerak? (Misalnya, diayun-ayun atau dihentakhentakkan pada lutut anda) Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Gagal Skor 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

21 1. Jika anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah melihatnya? Berikan contoh bagaimana anak anda berespon jika anda menunjuk sesuatu (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti dibawah, tanyakan masing-masing secara individu) Jika anda menunjuk sesuatu, apa yang biasanya dilakukan anak anda? Contoh Melihat objek Menunjuk objek Melihat dan berkomentar Melihat jika orang tua menunjuk dan berkata lihat Contoh GAGAL Mengabaikan orang tua Melihat sekeliling ruangan Melihat jari orang tua hanya pada contoh pada kedua contoh dan GAGAL hanya pada contoh GAGAL ng mana paling sering dilakukan anak anda? GAGAL Paling sering contoh Paling sering contoh GAGAL 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

22 2. Anda menjawab bahwa anda berpikir anak anda tuli. Apa yang membuat anda berpikir demikian? Apakah anak anda. Sering mengabaikan suara Sering mengabaikan orang lain TIDAK untuk keduanya untuk salah satunya GAGAL Apakah anak anda pernah di tes pendengaran? JUGA TANYAKAN PADA SEMUA ANAK Apakah hasil tes pendengarannya? (pilih salah satu) Pendengaran dalam batas normal Pendengaran di bawah normal Hasil tidak meyakinkan atau tidak 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

23 3. Apakah bermain pura-pura? Berikan contoh bagaimana anak anda bermain pura-pura (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti dibawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda pernah.. Berpura-pura minum dari cangkir mainan? Berpura-pura makan dari sendok atau garpu mainan? Berpura-pura berbicara di telepon Berpura-pura memberi makan boneka atau binatang mainan dengan makanan sungguhan atau khayalan? Mendorong mobil-mobilan seperti sedang berada di jalan? Meletakkan panci mainan di atas kompor? Meletakkan mainan atau boneka ke dalam mobil-mobilan atau truk seolah-olah sebagai sopir atau penumpang? Berpura-pura memvakum karpet, mengelap lantai atau memotong rumput? Lainnya (jelaskan) untuk salah satunya untuk semua 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

24 4. Apakah suka memanjat benda-benda? Berikan contoh sesuatu yang anak anda suka panjat (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti dibawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda suka memanjat.. Tangga? Kursi? Furniture? Alat-alat bermain? salah satu di atas semuanya GAGAL 23

25 5. Apakah menggerakkan jari-jari tangannya dengan cara yang tidak biasa di dekat matanya? Jelaskan gerakan-gerakan ini. (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti dibawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda pernah.. (Berikut merupakan contoh ) Melihat tangannya? Menggerakkan jari Saat bermain cilukba? Apakah anak anda pernah.. (Berikut merupakan contoh GAGAL) Menggoyangkanjari di dekat matanya? Memegang tangan mendekati matanya? Memegang tangannya ke sisi matanya? Menepuk tangannya didekat matanya? Lainnya (jelaskan) salah satu di atas semua di atas salah satu di atas Apakah hal ini terjadi lebih dari dua kali seminggu? 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

26 6. Apakah pernah menunjuk dengan satu jari untuk meminta sesuatu atau meminta tolong? Jika ada sesuatu yang diinginkan anak anda tetapi di luar jangkauan, seperti makanan ringan atau mainan yang diluar jangkauan, bagaimana ia mendapatkannya? (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti dibawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda.. (Berikut merupakan contoh GAGAL) Menjangkau objek tersebut dengan kedua tangannya? Membimbing anda ke objek tersebut? Mencoba menggapai objek tersebut? Memintanya menggunakan kata atau suara? salah satu di atas semua di atas Jika anda berkata tunjukkan padaku, apakah anak anda menunjuk objek tersebut? 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

27 7. Jika pewawancara hanya menanyakan pertanyaan #6, mulai disini: Kami hanya membicarakan tentang menunjuk untuk meminta sesuatu, TANYAKAN SEMUA Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk memperlihatkan sesuatu yang menarik? \ Berikan contoh sesuatu yang anak anda mungkin tunjuk untuk memperlihatkannya pada anda (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti dibawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda pernah meminta anda melihat sesuatu yang menarik seperti. Pesawat terbang di langit? Mobil truk di jalan? Serangga di lantai? Hewan di halaman? Bagaimana anak anda menarik perhatian anda pada objek tersebut? Apakah anak anda menunjuk dengan satu jari? salah satu di atas semua di atas GAGAL Apakah ini untuk menujukkan ketertarikannya, bukan untuk meminta pertolongan? GAGAL ATAU keduanya untuk menunjukkan ketertarikan dan meminta 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

28 8. Apakah tertarik pada anak lain? Apakah anak anda tertarik pada anak lain yang bukan kakak atau adiknya? Saat anda di tempat bermain atau swalayan, apakah anak anda biasanya berespon pada anak lain? Bagaiman respon anak anda? (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti dibawah, tanyakan masingmasing secara individu) Apakah anak anda Bermain dengan anak lain? Bicara dengan anak lain? Berceloteh atau membuat suara vokal? Menatap anak lain? Tersenyum pada anak lain? Bertingkah malu awalnya kemudian tersenyum? Bersemangat dengan anak lain? semua di atas GAGAL salah satu di atas Apakah anak anda berespon pada anak lain lebih dari setengah waktu tersebut? 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

29 9. Apakah pernah memperlihatkan suatu benda dengan membawa atau mengangkatnya kepada anda tidak untuk minta tolong, hanya untuk berbagi? Berikan benda yang anak anda mungkin bawa atau angkat untuk memperlihatkannya pada anda (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masingmasing secara individu) Apakah anak anda kadang-kadang membawakan anda.. Foto atau mainan hanya untuk memperlihatkan pada anda? Gambar yang dibuatnya? Bunga yang dipetiknya? Serangga yang ditemukannya di rumput? Balok yang disusunnya? Lainnya (jelaskan) salah satu di atas Apakah hal ini kadang hanya untuk memperlihatkan pada anda, tidak untuk minta tolong? 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

30 10. Apakah memberikan respon jika namanya dipanggil? Berikan contoh bagaimana anak anda berespon jika anda memanggil namanya (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masing-masing secara individu) Jika anak anda tidak sedang terlibat sesuatu yang menyenangkan atau menarik, apa yang anak anda lakukan jika anda memanggil namanya? (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respon) Menatap kita? Bicara atau berceloteh? Menghentikan yang sedang dilakukannya? Melihat jika orang tua Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respongagal) berespon? Seperti mendengar tapi mengacuhkan orang tua? Berespon hanya jika orang tua berada di depan wajahnya? Berespon hanya jika disentuh? hanya pada contoh pada kedua contoh dan GAGAL hanya pada contoh GAGAL ng mana paling sering dilakukan anak anda? Respon Respon GAGAL 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

31 11. Saat anda tersenyum pada, apakah anak anda balik tersenyum? Apa yang membuat tersenyum? (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respon) Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respongagal) Tersenyum saat anda tersenyum? Tersenyum saat anda memasuki ruangan? Tersenyum saat anda kembali dari bepergian? Apakah anak anda selalu tersenyum? Apakah anak anda tersenyum pada mainan atau aktivitas favoritnya? Apakah anak anda tersenyum sendiri atau tidak spesifik? hanya pada contoh pada kedua contoh dan GAGAL hanya pada contoh GAGAL ng mana paling sering dilakukan anak anda? Respon Respon GAGAL 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

32 12. Apakah marah saat mendengar suara bising sehari-hari? Apakah anak anda bereaksi negatif terhadap suara Mesin pencuci baju? Bayi menangis? Penyedot debu? Pengering rambut? Kemacetan? Bayi yang menangis atau berteriak? Musik keras? Telepon/bel pintu? Tempat ramai seperti swalayan atau tempat makan? Lainnya (jelaskan) untuk dua atau lebih Bagaiman reaksi anak anda terhadap suara bising tesebut? (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masingmasing secara individu) Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respon) Pelan-pelan menutup telinganya? Memberitahu anda dia tidak suka suara ribut tersebut? Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respongagal) Berteriak? Menangis? Menutup telinganya sambil marah? hanya pada contoh pada kedua contoh dan GAGAL hanya pada contoh GAGAL ng mana paling sering dilakukan anak anda? Respon Respon GAGAL 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

33 13. Apakah bisa berjalan? Apakah anak anda berjalan tanpa bertumpu pada apapun? 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

34 14. Apakah menatap mata anda saat anda bicara padanya, bermain bersamanya, atau memakaikannya pakaian? Berikan contoh kapan anak anda menatap mata anda? (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masingmasing secara individu) Apakah anak anda menatap mata anda. Saat anak anda butuh sesuatu? Saat anda bermain dengannya? Selama makan? Selama mengganti popok? Saat anda membacakan dongeng? Saat anda bicara padanya? dua atau lebih hanya satu semua Apakah anak anda menatap mata anda setiap hari? GAGAL Satu hari saat anda bersama seharian, apakah anak anda menatap mata anda setidaknya 5 kali? 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

35 15. Apakah mencoba meniru apa yang anda lakukan? Berikan contoh sesuatu yang anak anda mungkin tiru (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda mencoba meniru jika anda Menjulurkan lidah anda? Membuat suara lucu? Melambaikan tangan? Bertepuk tangan? Meletakkan jari anda di mulut untuk memberi sinyal Shhh? Memberi kecupan? Lainnya (Jelaskan) dua atau lebih salah satu atau tidak semuanya 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

36 16. Jika anda memutar kepala untuk melihat sesuatu, apakah melihat sekeliling untuk melihat apa yang anda lihat? Apa yang dilakukan anak anda saat anda memutar kepala untuk melihat sesuatu? (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respon) Apakah anak anda.. (di bawah ini adalah respongagal) Melihat kearah benda yang anda lihat? Menunjuk kearah benda yang anda lihat? Melihat sekeliling untuk mencari apa yang anda lihat? Mengabaikan anda? Menatap wajah anda? hanya pada contoh pada kedua contoh dan GAGAL hanya pada contoh GAGAL ng mana paling sering dilakukan anak anda? Respon Respon GAGAL 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

37 17. Apakah mencoba utuk membuat anda melihat kepadanya? Berikan contoh bagaimana anak anda mencoba untuk membuat anda melihat kepadanya (Jika orang tua tidak memberi contoh seperti di bawah, tanyakan masing-masing secara individu) Apakah anak anda Mengatakan lihat atau lihat aku? Berceloteh atau membuat suara agar anda melihat yang dilakukannya? Menatap anda untuk mendapat pujian atau komentar? Tetap menatap untuk memastikan apakah anda menatap? Lainnya (Jelaskan) salah satunya semuanya 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

38 18. Apakah mengerti saat anda memintanya melakukan sesuatu? Berikan contoh bagaimana anda tahu anak anda mengerti Jika contoh tersebut mengindikasikan anak dapat mengerti perintah sederhana tanpa petunjuk nonverbal GAGAL Jika contoh tersebut mengindikasikan anak dapat mengerti perintah sederhana tanpa petunjuk nonverbal Jika saat sedang makan malam dan makanan ada di atas meja, dan anda meminta anak anda untuk duduk, apakah anak anda duduk? Jika dalam suatu situasi anak anda diberi isyarat, bisakah anak anda mengikuti perintah? Contohnya jika anda sedang berganti pakaian untuk pergi keluar dan anda meminta anak anda mengambil sepatunya, apakah anak anda mengerti? Jika dalam suatu situasi anak anda tidak diberi isyarat, dapatkah anak anda mengikuti perintah? Contoh... (tanyakan sampai mendapatkan ya atau gunakan semua contoh) (1) Jika anda berkata, Tunjukkan padaku sepatumu tanpa menunjuk, membuat gerakan, atau memberi petunjuk (saat anda tidak sedang berganti pakaian atau pergi keluar), apakah anak anda menunjukkan sepatunya? (2) Jika anda berkata, Ambilkan aku selimut atau meminta objek lainnya tanpa menunjuk, membuat gerakan, atau memberi petunjuk, apakah anak anda mengambilkannya untuk anda? (3) JIka anda berkata, Letakkan buku itu di atas kursi, tanpa menunjuk, membuat gerakan, atau memberi petunjuk, apakah anak anda meletakkan buku itu di atas kursi? GAGAL semuanya salah 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,

39 19. Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah menatap wajah anda untuk melihat perasaan anda tentang hal tersebut? Jika anak anda mendengar suara yang aneh atau menakutkan, akankah anak anda menatap anda sebelum memberi respon? Apakah anak anda menatap anda jika seseorang baru mendekat? Apakah anak anda menatap andajika ia berhadapan dengan sesuatu yang tidak familial atau sedikit menakutkan 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton M-CHAT-R/F ini diterjemahkan oleh Soetjiningsih, Trisna Windiani, Sugitha Adnyana, & Apik Lestari,