doi: /j.seizure British Epilepsy Association Published by Elsevier Ltd Baarid Luqman Hamidi

Transkripsi

1 Stase Neurofisiologi-EEG Journal Reading Case report Oral ketamine Controlled Refractory Nonconvulsive Status Epilepticus in an Elderly Patient Poh-Shiow Yeh a,b,*, Hsiu-Nien Shen c, Tai-Yuan Chen d doi: /j.seizure British Epilepsy Association Published by Elsevier Ltd Baarid Luqman Hamidi Pembimbing : dr. Diah Kurnia Mirawati Sp.S(K) 1

2 Pembahasan meliputi : Pengantar Latar belakang pemilihan ketamin sebagai terapi NCSE refrakter Laporan kasus Kasus NCSE refrakter Tahapan diagnosis dan penanganan NCSE refrakter Diskusi NCSE Ketamin sebagai terapi NCSE refrakter Kesimpulan 2

3 Pengantar Manifestasi klinis NCSE : perubahan kesadaran dengan kedutan motorik fokal / perubahan behaviour yang ambigu DIAGNOSIS DITEGAKKAN dari gambaraan EEG Secara klinis sering misdiagnosis krn tidak ada bukti gambaran aktivitas epileptiform EEG & penanganan NCSE sering terlambat tjd seizure yang memanjang & persistent - malignant. sampai saat tidak ada konsensus penanganan pasien komatose dengan NCSE refrakter saat ini memakai guideline manajemen GCSE ketika GABAergic gagal, digunakan NMDA antagonis (ketamin) Ketamin biasa digunakan sebagai agen anestesi pada operasi pediatrik dan hewan, dan penanganan nyeri kronik Ketamin oral telah digunakan pada pada pasien anak dgn NCSE Pada penelitian ini ketamin oral digunakan utk menghentikan NCSE pada orang lanjut usia NCSE : Non Convulsive Status Epilepticus GCSE : Generalized Convulsive Status Epilepticus 3

4 Laporan kasus Wanita usia 76 tahun dgn gangguan kesadaran > 12 jam, setelah penghentian konvulsi general menggunakan lorazepam IV Dengan riwayat stroke iskemic yang rekuren, stroke hemoragik dan SDH traumatik bilateral, vascular dementia dan selama 1 tahun hidupnya bergantung pada bantuan orang lain. terdapat kejang partial complex dengan right hand twitches disertai pandangan kosong selama 2 bulan ini, mengkonsumsi carbamazepin secara intermitten Saat SMRS, pasien dalam kondisi stupor dan terdapat kedutan(chorea) klonik persisten pada tangan kanan dengan frekuensi 1-2 Hz Pemeriksaan penunjang : Imaging : lesi iskemik dan hemoragik, SDH dan atropi otak difus Hasil laboratorium : ISK Diagnosa : CPSE yang dipengaruhi infeksi sistemik CPSE : Complex partial Status epilepsticus 12/02/2015 4

5 EEG emergency Sebelum pemberian anestesi GABAergic 5

6 Tata laksana Hari 1 : Awalnya Diterapi dengan asam valproat IV (bolus 40 mg/kg) 400 mg /6 jam (sampai kadar obat dalam darah mencapai 98 ug/ml) perbaikan klinis (-) Setelah tata laksana airway, Ditambah dengan anestesia midazolam (dosis inisial 0.4 mg/kg/jam) gagal mencapai burst supresion walaupun dosis ditambah (sampai 1 mg/kg/jam) Hari ke-2 : levetiracetam oral (2000 mg/hari) Hari ke 3 : fenitoin IV (bolus 20 mg/kg, dilanjutkan 300 mg/hari) Hari ke 4 : propofol ( sampai dosis 5 mg/kg/jam) terdapat supresi yang baik Pasien mengalami koma yang lebih dalam, tp kejang motorik fokal pada tangan kanan masih ada Pemantauan hipotensi dan stagnansi pergerakan usus Diberikan agent inotropik Efek samping makin bertambah saat hari ke 6 phenobarbital IM (100 mg/4 jam) 6

7 EEG hari ke 4 Setelah pemberian propofol 7

8 MRI follow up hari ke 4 8

9 Setelah propofol dihentikan... Sementara Maintenance dengan asam valproat IV dan lamotrigine ( dosis titrasi lambat dimulai pada 50 mg/hari/oral) carbamazepin oral (600 mg/hari), vigabatrin oral (2000 mg/hari) tidak efektif Hepatitis akut dan skin rash asam valproat dan lamortrigine STOP Akhirnya dimaintenance dengan fenobarbital (IM/600 mg/hari) dan topiramate oral (200mg/hari) SE secara klinis dan EEG (+) 9

10 Hari ke 9 Ditambahkan ketamin IV Dosis inisial 1.5 mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan infuse dengan titrasi dosis secara bertahap dari 0.05 mg/kg/jam sampai 0.4 mg/kg/jam Gambaran SE EEG mengalami perbaikan pada hari ke 12 10

11 Dosis ketamin dihentikan ketika dosis total mencapai 2500 mg (50mg/kg) Setelah pelepasan endotracheal tube maintenance dengan fenobarbital oral (180 mg/hari) dan topiramate oral (200mg/hari) masih ada kejang partial komplex dengan durasi 1-2 menit sebanyak 2-3 kali sehari 6 hari post penghentian ketamin stupor + PLED lagi kemungkinan diprovokasi oleh infeksi nosokomial (bronkhopneumonia) dan obat antiepileptik oral yang tidak adekuat. Segera Diberikan asam valproat IV maksimal dose (1600 mg/hari) dan levetiracetam oral 2000 mg/hari gagal 11

12 Pada hari ke 3 post pemberian asam valproat klinis CPSE dan PLEDs EEG masih berlangsung, disertai kenaikan enzim liver Antibiotik specrum luas diganti dan dosis OAE dinaikkan (fenobarbital 400 mg/hari IM dan topiramate 300 mg/hari) Obat anesthesi IV tidak diberikan lagi krn keluarga tidak setuju reintubasi ketamin oral ( 50 mg, 2x/hari) via NGT Hari ke 3 pemberian ketamin oral secara Klinis dan EEG membaik 12

13 Saat dosis total ketamin mencapai 2000 mg KU stabil, kemudian di diturunkan Kemudian, diterapi dengan fenobarbital (180 mg/d/os) dan topiramate (200 mg/d/ os) CPSE (-) Setelah itu, infeksi sistemik teratasi dan keadaan umum membaik 13

14 Diskusi NCSE tdp subtipe, etilogi dan prognosis yang berbeda-beda harus ditatalaksana secara cepat dan efektif Diagnosa dan penanganan NCSE sering terlambat menjadi refrakter Pemberian agen anestesi untuk penanganan NCSE masih dipertanyakan Penundaan pemberian obat anestesi pada NCSE refrakter menyebabkan kejang menjadi farmakoresisten EEG digunakan sebagai : dasar diagnosa NCSE : repetitive generalized or focal spikes, polyspikes, or spike-slow wave complexes, and some show rhythmic slow waves with evolution,pleds Observasi efek terapi 14

15 Diskusi (cont..) Telah terbukti bahwa pada kejang berulang reseptor GABAA mengalami internalisasi ke dalam sel dan jumlahnya terus menurun pada membran sinaps, sedangkan reseptor NMDA berada pada membran sel Pentingnya kombinasi terapi Tidak ada konsensus pemberian ketamin IV pada SE malignant treatment berdasarkan beberapa laporan kasus sebelumnya Ketamin oral mempunyai efek terapeutik yang sama seperti saat pemberian IV Bioavailabilitas ketamin oral 16 %, namun metabolit primer aktif,norketamine (NMDA antagonist) mempunyai peran signifikan pada pemberian ketamin secara oral. Ketamin mempunyai efek samping depresi pernafasan yang lebih sedikit, tetapi terdapat efek psikomimetik dan neurotoksisitas pada dosis tinggi 15

16 Kesimpulan Ketamin dapat mengendalikan NCSE refrakter dan malignan secara efektif dan aman pada pasien lanjut usia Jika pemberian ketamin IV tidak dapat dikerjakan karena indikasi tertentu, maka dapat diberikan ketamin oral sebagai alternatif yang efektif 16

17 TERIMA KASIH... 17