Standart Praktek Keperawatan

Transkripsi

1 Standart Praktek Keperawatan By. Edi Purwanto PROGRAM STUDI LMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 1

2 Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti proses belajar mengajar diharapakan mahasiswa memahami tentang: 1. Standart Praktek Keperawatan 2. Pi Prinsipi dokumentasi efektif 3. Peran Perawat Dalam Dokumentasi 4. Implikasi hukum terhadap dokumentasi 2

3 Kasus Seorang keluarga pasien Tn. H umur 48 tahun keluar dari Rumah Sakit Sugih Waras dengan wajah yang kecewa. Setelah di pintu keluar ada seorang laki-laki umur 35 tahun menemuinya untuk berdiskusi. i 1 minggu kemudian Tn. H menuntut rumah sakit dengan ganti rugi senilai Rp. 1 M. Direktur RS kemudian memanggil semua staf dokter dan perawat yang di ruang obstetric dan gynecology untuk menjelaskan kronologis terhadap keluarga Tn. H. Setelah ditanyakan dokumen catatan rekam medis ternyata kurang lengkap, ada beberapa form tidak di isi/masih kosong. 3

4 Pendahuluan Pada hakekatnya, setiap anggota profesi akontabel terhadap kinerjanya dan harus dapat mempertanggung jawabkan pelayanan yang diberikan. Akontabilitas membutuhkan evaluasi terhadap efektifitas kinerja yang ditampilkan seseorang sesuai tanggung jawabnya. Untuk mempertahankan dan meningkatkan k kualitas asuhan keperawatan, diperlukan alat ukur yaitu standar asuhan keperawatan. 4

5 Dewan Pimpinan Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia telah menyusun standar profesi keperawatan berdasarkan SK No: 03lDPP/SK/I/96, yang terdiri dari; 1. standar pelayanan keperawatan, 2. standar praktek keperawatan, 3. standar pendidikan keperawatan dan 4. standar pendidikan keperawatan berkelanjutan, 5

6 Arti Standar Praktek Keperawatan Standar praktek keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seorang perawat yang dianggap baik, tepat dan benar, yang dirurnuskan dan digunakan sebagai pedoman pemberian pelayanan keperawatan serta merupakan tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat. 6

7 De Ann Gilles (1989) mengidentitikasi beberapa tujuan dari standar keperawatan adalah; 1. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, 2. Menurunkan biaya perawatan, 3. Melindungi perawat dari kelalaian melakukan tugas dan melindungi klien dari tindakan yang tidak terapeutik, 7

8 Dengan demikian standar berguna untuk ; 1. Melindungi perawat dan klien dari kelalaian dan kesalahan 2. Mengetahui perawat lalai atau salah Pada pasal 53 ayat 2 dan 4 Undang-undang Kesehatan Nomor 23 tahun 1992 dijelaskan bahwa; "Tenaga kesehatan (termasuk perawat) dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien". 8

9 8-STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN Standar I ; Pengumpulan data tentang status kesehatan klien/pasien Standar 2 ; Diagnosa keperawatan Standar 3 ; Rencana asuhan keperawatan meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan Standar 4 ; Rencana asuhan keperawatan meliputi prioritas dan pendekatan tindakan keperawatan yang ditetapkant untuk mencapai tujuan yang disusun berdasarkan diagnosis keperawatan 9

10 Standar 5 ; Tindakan keperawatan peningkatan, pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan Standar 6 ; Tindakan keperawatan mengoptimalkan kemampuannya untuk hidup sehat Standar 7; Pencapaian tujuan ditentukan oleh klien/pasien dan perawat Standar 8; Ada tidaknya kemajuan dalam pencapaian tujuan memberi arah untuk melakukan pengkajian ulang, pengaturan kembali urutan prioritas, penetapan tujuan baru dan perbaikan rencana asuhan keperawatan 10

11 Dokumentasi keperawatan Data yg lengkap, nyata dan tercatat yang bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tapi juga jenis/ tipe, kwalitas dan kwantitas pelaayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien ( Fisbach, ) Merupakan bukti pelayanan kep. yg merekam setiap aspek yg terlibat dlm pemberian pelayanan kep baik aspek klien, perawat dan tim kesehatan lain.

12 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif Untuk dokumentasi efektif perawat harus mengikuti kaidah-kaidah sbb : Simplicity : menggunakan kata kata dasar, sederhana dan mudah dipahami Conservatism : pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang terkumpul. Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasien Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif, jangan mengandalkan satu alat supaya tepat. Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif.

13 Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Terdiri 3 komponen : Ketrampilan Proses Standar Keperawatan Dokumentasi Setiap komponen saling berhubungan, ketergantungan dan dinamis. Setiap perawat harus belajar & menggunakan : ketrampilan komunikasi, ketrampilan dokumentasi proses keperawatan dan ketrampilan standar dokumentasi.

14 1. KOMUNIKASI Komunikasi adalah salah satu ketrampilan penting bagi tenag perawat. Dengan komunikasi perawat mendapat informasi dan data tentang pasien. Ketrampilan menuliskan hasil komunikasi dalam bentuk dokumentasi yang efektif adalah penting.

15 Kriteria penulisan komunikasi yang efektif : Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat tlain (ti tim kesehatan ) apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi, Manfaat dan data yang akurat dapat dicatat. Penulisan catatn t menggambarkan sesuatu yang kreatif.

16 Kriteria dokumentasi proses keperawatan yang efektif : Menggunakan standar terminologi ( pengkajian, diagnosa, perencanaan,pelaksanaan & evaluasi Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Diagnosa disusun berasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat. Rencana keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen.

17 Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu Evaluasi dicatat sesuai urutan waktu, termasuk respon klien terhadap tindakan intervensi keperawatan atau medis juga perlu ditulis. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

18 Asumsi Asumsi Dasar : Untuk dokumentasi yang efektif harus didasarkan pada asumsi asumsi bahwa : 1. Kualitas dokumentasi dipengaruhi oleh pemahaman terhadap peran perawat dalam dokumentasi. 2. Pendidikan dan pengalaman perawat menentukan kualitas dan kelengkapan dokumentasi. 3. Tersedia waktu yang cukup untuk dokumentasi 4. Sistem pendokumentasian harus sesuai dengan keinginan unut keperawatan dan harapan institusi 5. Perlu adanya pedoman pendokumentasian untuk membantu staf menetukan apa, dimana, bagaimana dan kapan dokumentasi dilakukan

19 Karakteristik Dokumentasi Efektif : 1. Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ), lengkap dan konsisten dengan duplikasi data yang minimal 2. Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya pengambilan keputusan termasuk pernyatan kesimpulan diagnostik 3. Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensi keperawatan dan pelaksanaan intervensii medis, serta respon pasien terhadap intervensi 4. Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagi tenaga kesehatan dan lainnya 5. Menunjukan kronologi kejaian dan pengambilan keputusan yang logis 6. Menggunakan format yang penggunaan / melihat kembali mempermudah untuk 7. Menggambarkan faktor mempengaruhi askep. faktor lingkungan yang 8. Menggambarkan pendokumentasian perawat terhadap klien peran advokasi

20 Peran Perawat Dalam Dokumentasi Peran perawat dalam dokumentasi ditentukan oleh : 1. Tindakan praktek perawat dalam tiap tiap negara 2. Posisinya dalam instansi bersangkutan dan job diskripsinya. 3. Kebijaksanaan instansi dan protokol ( manual ) yang tersedia 4. Standar pelayanan instansi i 5. Sistem dokumentasi yang dipilih instansi

21 Format Pendokumentasian yang Benar ( Meliputi Elemen Elemen ) 1. Elemen data dasar ( demografi, alasan masuk RS, riwayat penyakit, faktor resiko, informasi lain terkait, pemeriksaan fisik, hasi pemeriksaan diagnostik ) 2. Rencana asuhan keperawatan ( diagnosa, tujuan, intervensi, hasil yang diharapkan, evaluasi ) 3. Grafik hasil observasi : suhu, nadi, RR dll 4. Catatan perkembangan ( SOAP ) 5. Flow sheet 6. Catatan pemberian obat

22 Pedoman Penulisan Dokumentasi : Pendokumentasian harus menunjukan gaya penulisan, pemilihan kata, penulisan yang mudah dipahami dan perencanaan yang terorganisir secara tepat : 1. Mengikuti tatat bahasa yang baku 2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek, predikat ) 3. Pilih istilah yang tepat 4. Gunakan singkatan yang baku 5. Bila mungkin gunakan kalimat aktif 6. Konsisten dalam menggunakan kata / istilah 7. Spesifik

23 IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI Pendokumentasian Informasi Yang Berkaitan Dengan Hukum : Informasi yang dicatat dalam dokumentasi harus menunjukan rekaman yang konsisten mengenai keadan pasien pendokumentasian harus akurat sehingga dapat menunjukan penerapan standar keperawatan dalam askep.

24 Dari perspektif hukum, dokumentasi memiliki 2 fungsi : (1) sumber data mengenai keadaan klien, (2) sebagai bukti penerapan standar dalam askep. Jadi dokumnetasi keperawatan mengkomunikasikan secara legal informasi informasi i yang relevan mengenai keadan klien, tindakan tindakan medis dan keperawatan dan sesuai dengan standar asuhan Untuk itu perlu adanya petunjuk dalam pendokumentasian yang sesuai dengan kaidah hukum.

25 Petunjuk Pendokumentasian Yang Sesuai Hukum 1. Ketahuilah ruang lingkup malpraktek bagi perawat. 2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien, lakukan pengkajian minimal 1 kali / shift, waspada terhadap perubahan kondisi pasien, catat waktu observasi 3. Tunjukan kejadian- kejadian dalam asuhan secara akurat dan konkrit 4. Waspada terhadap kondisi ds pasien yang menuntut dokumentasi lebih cermat, detail, lengkap dan sering. Misal : pasien post operasi, perdarahan, sesak nafas dll

26 Kondisi Kondisi Yang Berkaitan Erat dengan Masalah Hukum Kematian yang tidak diinginkan Kematian otak akibat tindakan Kembali ke kamar operasi Pasien pindah ke RS lain Trauma di rumah Sakit Terjadinya lacerasi terus menerus, perforasi atau rembes pada bekas tusukan suatu prosedur Infeksi didapat di RS Pengangkatan organ tak sengaja Kelainan neurologis yang terjadi di RS Bunuh diri Salah pasien dalam tindakan Henti jantung di kamar operasi Luka bakar di RS

27 Hal Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Menulis Dokumentasi 1. Gunakan istilah yang standar 2. Tuliskan keadaan pasien secara obyektif, bukan asumsi atau kesimpulan 3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada yang kosong beri tanda X atau --- pada akhir baris 4. Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata 5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus, cukup dicoret dengan satu garis, tanda tangani dan tulis yang benar 6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam 7. Hindari bercakap cakap selama dokumentasi

28 8. Jangan mendokumentasikan apa yang dilakukan oleh orang lain. 9. Jangan minta tolong orang lain untuk mendokumentasikan apa yang anda kerjakan. 10.Gunakan tata bahasa yang baik dan benar. 11.Sebisa mungkin gunakan kalimat langsung g untuk dat subyektif

29 Istilah Istilah Hukum : Legal : sesuai / dapat diterima secara hukum Tort : kecerobohan, bertindak yang mencederai (menyalahi) seseorang baik sengaja maupun tidak sengaja yang dapat dituntut ganti rugi Neglogence g : Kelalaian, melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan standar hukum, (diluar kewenangan) atau meninggalkan tindakan yang secara hukum menjadi kewajibannya Duty : kewajiban hukum yang diberikan ik kepada seseorang untuk melaksanakan tugas sesuai standar Breach : tidak melaksanakan duty Liabilitas : Tuntutan terhadap seseorang akibat kelalaian / malpraktek Malparaktek : melakukan tindakan / prosedur tidak sesuai dengan standar profesi.

30 Kesalahan Perawat yang Terkait Hukum Kesalahan dalam memebrikan terapi / prosedur Tidak mengobservasi pasien secara adekuat Tidak mengecek benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi Tidak memonitor perubahan pasien Luka bakar akibat kompres Tidak menggunakan tekni aseptik

31 Tidak memonitor penggunaan restrain Melakukan k tindakan yang tidak kompeten Tidak megikuti standar institusi Terlambat melakukan resusitasi Tidak mengkomunikasikan kepada dokter tentang perubahan pasien.

32 Syarat Syarat Liabilitas : Kegagalan melaksanakan salah satu tugas ( duty ) Kegagalan melakukan tindakan yang sesuai standar Terjadi cedera ( harm ) Cidera yang dialami disebabkan oleh karena duty ( cause )

33 Pembelaan Terhadap Liabilitas Standar praktek dalam negara tersebut Kebijakan institusi setempat Job diskripsi i i Teori keperawatan terbaru Standar terbaru dari profesi Saksi ahli Asumsi resiko

34 PENUTUP Standar Struktur, ; fasilitas fisik, peralatan dan kondisi dimana pelayanan diberikan serta unsur penunjang pelaksanaan pelayanan keperawatan tersebut. Standar Proses,; sifat pelayanan, urutan kegiatan dan metoda dalam memberikan pelayanan. Standar proses ini menitik beratkan pada perilaku dan kegiatan yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan Standar Hasil, meliputi hasil yang diharapkan dari pemberian pelayanan keperawatan didasarkan pada standar struktur dan proses pemberian pelayanan keperawatan. 34

35 Semoga Bermanfaat, Terimakasih 35