ANALISIS KELENGKAPAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG JAWA TENGAH

Transkripsi

1 ANALISIS KELENGKAPAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG JAWA TENGAH Hartati, Handoyo, M. Madkhan Anis ABSTRAK Dokumentasi keperawatan merupakan sesuatu yang mutlak harus ada untuk perkembangan keperawatan khususnya proses profesionalisasi keperawatan serta mempertahankan keperawatan sebagai suatu profesi yang luhur dan terpandang di masyarakat. Karena dengan dokumentasi dapat tercermin mutu asuhan keperawatan yang diberikan. Penelitian ini bersifat deskriptif retrospektif yaitu mengetahui gambaran pendokumentasian dengan membandingkan antara dokumentasi proses keperawatan pada pasien yang dirawat inap minimal 3 (tiga) hari di RSU PKU Muhammadiyah Gombong dengan Standar Asuhan Keperawatan Depkes RI tahun 1997 yang telah dimodifikasi oleh penulis. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengambil seluruh sample berkas rekam medis pasien yang dirawat inap minimal 3 (tiga) hari selama periode bulan Juli Jumlah sample seluruhnya adalah 167 berkas, 153 berkas memenuhi syarat untuk diteliti dan 14 berkas dinyatakan gugur karena tidak memenuhi criteria dirawat inap dari 3 (tiga) hari. Pendokumentasian tahap pengkajian mendapat skore 59 % (kategori cukup), tahap diagnosa keperawatan mendapat skore 60 % (kategori cukup), tahap perencanaan mendapat skore 59 % (kategori cukup), tahap tindakan mendapat skore 57 % (kategori cukup) dan tahap evaluasi mendapat skore 42 % (kategori kurang). Secara keseluruhan, pendokumentasian proses keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong mendapat skore 58 % (kategori cukup), akan tetapi masih ada beberapa aspek yang belum memenuhi Standar Asuhan Keperawatan Depkes RI tahun Key words : Dokumentasi, Proses Keperawatan ABSTRACT Background : Nursing report must be applied in every hospital to increase nursing profesionalism in the hospital setting. The nursing profesonalism is 1

2 reflected how nurses applied the right nursing docummentation during nurses give nursing care for all patients Objective: The aim of this study is to describe nursing proces documentation in the hospitality patients at PKU Muhammadiyah Gombong hospital for 3 days by applying modified Indonesian Health Department Nursing Process standard Method: This study utilised retrospective survey. Researcher collect data from the patient medical records that waere admitted at that hospital for 3 days during July The number of the sample is 167 pateint medical records, however, only 153 pateint medical records were available involved in this study. Of 14 patient medical records was drooped out due to those samples have no criteria involved in this study. Result: The result show that the percentage of assessment stage score, nursing diagnoses score, intervention score, implementation score and evaluation score at 59 %, 60 %,59 %, 57 %,and 42 % respectively. Conclusion: Moreover, nursing process documentation score at PKU Muhammadiyah Gombong hospital achieved 58 % in all aspect, however, some aspects have no relation with Indonesian Nursing Process Standard 1997 Key words : Documentation, Nursing Process PENDAHULUAN Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995) Kaitannya dengan keperawatan, maka dokumentasi memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan dan merupakan tanda dari perkembangan ilmu dan teknologi keperawatan. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991). Penyelenggaraan dokumentasi keperawatan telah ditetapkan dalam SK Menkes No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan SK Dirjen Yanmed No. YM tahun 1993 tentang Standar Asuhan Keperawatan. RSU PKU Muhammadiyah Gombong merupakan rumah sakit tipe C yang terakreditasi penuh dan digunakan sebagai lahan praktek bagi mahasiswa D III Keperawatan jalur umum maupun khusus dan juga praktek kebidanan, sehingga perbaikan dan peningkatan mutu asuhan keperawatan selalu dilakukan. Oleh karena itu, penulis tertarik akan meneliti tentang kelengkapan pendokumentasian asuhan (proses) keperawatan di ruang rawat inap RSU PKU 2

3 Muhammadiyah Gombong karena rumah sakit ini merupakan satusatunya rumah sakit percontohon yang dijadikan model oleh mahasiswa AKPER Muhammadiyah Gombong. METODE PENELITIAN Jenis dan rancangan penelitian ini adalah deskriptif retrospektif yaitu mengetahui gambaran tentang kelengkapan dokumentasi proses keperawatan. Subjek penelitian ini adalah status pasien atau rekam medis pasien yang dirawat inap minimal 3 (tiga) hari di RSU PKU Muhammadiyah Gombong periode bulan Juli Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang disusun oleh Tim Depkes RI tahun 1997 dan telah dimodifikasi oleh penulis. Adapun cara penilaian penggunaan instrumen dalam penelitian ini adalah bila aspek yang dinilai sesuai dengan Standar Asuhan keperawatan maka diberi tanda V dan apabila aspek yang dinilai tidak sesuai dengan Standar Asuhan keperawatan maka diberi tanda C. Analisis data dilakukan secara manual yaitu berdasarkan skore atau hasil penjumlahan jawaban nilai V yang didapat dengan perhitungan rumus sebagai berikut: Total Prosentase = X 100% Jumlah berkas X jumlah aspek yang dinilai Hasil akhir dari skore itu disajikan dalam bentuk table dan dihitung prosentasenya untuk masing-masing aspek sesuai kelengkapan dokumentasi proses keperawatan pada rekam medik pasien dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Sangat baik bila % proses keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi) didokumentasikan secara lengkap sesuai Standar Asuhan Keperawatan. 2. Baik bila % proses keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi) didokumentasikan secara lengkap sesuai Standar Asuhan Keperawatan. 3. Cukup bila % proses keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaa, pelaksanaan dan evaluasi) didokumentasikan secara lengkap sesuai Standar Asuhan Keperawatan. 4. Kurang bila < 55 % proses keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaa, pelaksanaan dan evaluasi) didokumentasikan secara lengkap sesuai Standar Asuhan Keperawatan. HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN Pada pelaksanaan penelitian ini telah dilakukan pengumpulan data dan jumlah data yang terkumpul sebanyak 167 berkas, 153 berkas memenuhi syarat untuk diteliti (91,6 %) dan 14 berkas (8,38 % ) 3

4 dinyatakan gugur karena tidak memenuhi kriteria dirawat inap dari 3 (tiga) hari. Pada setiap rekam medik dianalisa dengan menggunakan Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang disusun oleh Tim Depkes RI tahun Dari data yang terkumpul telah dilakukan pengolahan dan analisa data dengan hasil sebagai berikut: PENDOKUMENTASIAN TAHAP PENGKAJIAN Tabel 1. Data pendokumentasian tahap pengkajian No Aspek yang dinilai f % 1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman Pengkajian data mencakup : a. Data biografi pasien dan penanggungjawab b. Riwayat sebelum sakit c. Riwayat penyakit sekarang d. Riwayat kesehatan keluarga e. Keadaan psikososial f. Pola fungsional g. Pemeriksaan fisik Data dikelompokkan berdasarkan data subjektif dan objektif Data dikelompokkan berdasarkan data dasar dan data terfokus Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang secara sistematis 6 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan normal dan pola fungsi fungsional : a. Membandingkan dengan standar asuhan keperawatan b. Masalah disusun dalam daftar masalah c. Masalah diprioritaskan menurut tingkat kebutuhan Maslow TOTAL Pengkajian adalah kegiatan untuk data atau informasi tentang pasien yang diperoleh dari hasil observasi, wawancara, konsultasi dan pemeriksaan agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah, mengenali kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, sosial dan spiritual (Eggland, 1994) Pengkajian yang dilakukan oleh perawat di RSU PKU Muhammadiyah Gombong mengunakan format yang telah disediakan dalam bentuk chek list dan isian singkat. Sebenarnya hal ini memudahkan perawat untuk melakukan pengkajian secara urut, sistematis dan lengkap karena perawat sudah diatahkan sesuai 4

5 dalam format. Perawat tidak perlu lagi mengingat-ingat atau berpikir terlalu lama untuk menanyakan hal-hal yang ingin dikaji kepada pasien. Namun sesuai dengan data hasil tahap pengkajian pada tabel 1 hanya mendapatkan skore 54 % dengan kategori kurang. Terlihat pada status pasien yang telah dikaji, perawat mendapat skore 73 % (kategori baik) tapi hanya pada pengkajian riwayat penyakit sekarang. Sedangkan aspek lainnya masih sangat kurang seperti pada pengkajian riwayat sebelum sakit hanya mendapat skore 45% (kategori kurang), pengkajian keadaan sosial 43 % (kurang), kegiatan pengumpulan data hanya dilakukan saat pasien masuk saja 44 % (kurang). Tidak kegiatan pengumpulan data selama pasien dirawat sampai dengan pulang. Aspek lain adalah mengenai penemuan masalah yang telah diidentifikasi mendapat skore 55 % (cukup) karena tidak disusun dalam daftar masalah, padahal dapat membantu perawat untuk mengingat diagnosa keperawatan secara kronologis dan pada aspek pengkajian fisik juga kategori kurang karena perawat hanya mengukut tanda-tanda bital saja dan tidak mengkaji sistem yang lain. PENDOKUMENTASIAN TAHAP DIAGNOSA KEPRAWATAN Tabel 2. Data pendokumentasian tahap diagnosa keperawatan No Aspek yang dinilai f % 1 Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan masalah yang telah ditemukan : a. Perumusan jelas dan singkat b. Spesifik dan akurat c. Dapat dilaksanakan oleh perawat 2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE dan PES : a. Spesifik dan akurat b. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab c. Menggambarkan respon pasien terhadap proses penyakit, kondisi dan situasi d. Berorientasi pada kebutuhan dasar manusia e. Berubah bila respon pasien berubah f. Dapat dilakukan oleh perawat 3 Merumuskan diagnosa keperawatan actual dan potensial (risiko) : a. Diagnosa actual bersifat nyata, ada penyebab dan ada tanda/gejala b. Diagnosa potensial bersifat kemungkinan dan ditulis hanya masalah dan penyebab saja c. Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan d. Mengarah pada fungsi mandiri perawat TOTAL

6 Perumusan diagnosa keperawatan yang baik harus menggambarkan komponen problem, etiologi, symptom dan sign serta berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan normal dengan pola fungsi kebutuhan pasien (Effendy, 1995). Untuk dapat merumuskan diagnosa keperawatan dibutuhkan kemampuan analisis yang tinggi sehingga diperlukan sumber daya manusia yang capable dan mempunyai motifasi kuat untuk maju serta berpandangan maju (futuristic). Pada status pasien yang telah dikaji terlihat bahwa perawat hanya memilih saja diagnosa keperawatan yang telah disediakan di bagian samping format pengkajian. Hal ini memang lebih memudahkan perawat akan tetapi juga dapat menyebabkan perawat menjadi malas dan kurang inisiatif untuk menganalisa data lalu merumuskan diagnosa keperawatan sendiri apabila ditemukan data yang berbeda. Kondisi demikian juga menimbulkan kualitas pendokumentasian diagnosa keperawatan menjadi monoton. Pendokumentasian tahap diagnosa keperawatan mendapat skore 60 % (kategori cukup), akan tetapi masih ada beberapa aspek yang belurn memenuhi standar asuhan keperawatan. Seperti aspek penulisan diagnosa harus spcsitik dan akurat hanya mendapat skore 55%. Ini merupakan batas minimal sekali karena memang terlihat penyusunan diagnosa masih ada yang bersifat umum dan belum spesifik. Disamping itu pada perumusan diagmosa aktual masih ada beberapa yang tidak mencantumkan sign atau symptom yang menjadi persyaratan utama bahwa diagnosa itu dikatakan aktual. PENDOKUMENTASIAN TAHAP PERENCANAAN Tabel 3. Data pendokumentasian perencanaan keperawatan No Aspek yang dinilai F % 1 Perencanaan berdasarkan diagnosa keperawatan : a. Perencanaan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan b. Perencanaan keperawatan ditetapkan sesuai dengan urutan prioritas diagnosa Perencanaan disusun menurut prioritas hirarki Maslow 3 Rumusan tujuan mengandung komponen subjektif, perubahan perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria: a. Rumusan tujuan bersifat objektif b. Berfokus pada pasien c. Jelas dan singkat d. Dapat diukur dan diobservasi e. Waktu relatif dibatasi dengan jelas (jangka pendek~menengah, panjang) f. Realistik g. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar

7 evaluasi Rencana tindakan mengacu pada tujuan : a. Menggunakan kalimat perintah b. Melibatkan pasien/keluarga dalam menyusun rencana tindakan c. Mengetahui latar belakang budaya dan agama pasien d. Mengarah pada tujuan yang akan dicapai e. Tindakan bersifat spesitik dan realistik f. Dapat dimodifikasi Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien.dan keluarga : a. Ditentukan bersama oleh pasienl keluarga dan perawat b. Tindakan yang akan dilakukan dapat menjamin rasa aman dan nyaman pasien 6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain : a. Melibatkan tim kesehatan lain b. Memperhatikan lingkungan, srunber daya dan fasilitas yang tersedia c. Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku d. Bahasa mudah dipahami Total Perencanaan merupakan tahap selanjutnya setelah pengkajian dan penentuan diagnosa keperawatan. Perencanaan juga merupakan petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul.. Untuk itu rencana tindakan yang baik tentunya harus berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang telah dirurnuskan. Pada status pasien yang telah dikaji terlihat pendokumentasian tahap perencanaan mendapat skore 59 /o (kategori cukup), akan tetapi masih ada beberapa aspek yang belum memenuhi standar asuhan keperawatan. Penentuan prioritas masalah juga terdapat dalam tahap perencanaan ini. prioritas tertinggi diberikan kepada masalah atau diagnosa keperawatan yang, bersifat mengancam kehidupan atau keselamatan pasien Effendy (1995). Penentuan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi secara bersamaaan. Oleh karena itu hirarki Maslow tentang kebutuhan dasar rnanusia merupakan pedoman dalan rnenentukan prioritas dengan memperperhatikan keluhan utama pasien. Disini terlihat mendapat skore 61 % (kategori cukup) untuk penentuan masalah menurut hirarki Maslow tersebut. Akan tetapi masih terlihat beberapa status pasien yang 7

8 helum tepat dalam penentuan prioritas masalah. Selain itu juga masih terlihat penulisan rencana tindakan keperawatan yang tidak teratur dan kurang mengacu pada diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan. Di dalam perencanaan juga perlu diperhatikan pcrumusan tujuan yang hendak dicapai dari intervensi yang telah diberikan. Dengan adanya tujuan ini akan mempermudah perawat di dalam melakukan evaluasi. Skore 36 % (kategori kurang) terlihat pada aspek perumusan tujuan yang mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi. padahal dengan adanya kriteria keberhasilan akan lebih mempermudah perawat dalam melakukan evaluasi tiap tindakan. Adanya perolehan skore yang masih kurang dari standar tersebut menyebabkan perawat mengalami kesulitan di dalam melakukan evaluasi. Untuk penetapan batasan waktu dalam perumusan tujuan mendapat skore 52 % (kategori kurang). Keterlibatan pasien dan keluarga juga harus diikutsertakan di dalam penetapan rencana keperawatan. Karena antara perawat, pasien dan keluarga harus bekerjasama di dalam intervensi agar dapat mencapai tujuan dengan baik. Skore yang didapat untuk aspek ini adalah 43% (kategori kurang). Adapun kerjasama dengan tim kesehatan lain mendapat skore 74 % (kategori baik) karena terlihat bahwa perawat telah bekerjasarna dengan tim kesehatan lain untuk mengatasi masalah medis secara kolaborasi. PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KfPERAWATAN Tabel 4. Data pendokumentasian tindakan keperawatan No Aspek yang dinilai F % 1 Tindakan dilakukan mengacu pada rencana keperawatan : a. Tindakan mengacu pada respon pasien b. Berdasarkan sumber yang tersedian c. Dapat meningkatkan kemandirian pasien d. Memiliki dasar hukum e. Berkolaborasi dengan profesi lain f. Sesuai dengan standar praktek keperawatan g. Penekanan pada aspek pencegahan dan peningkatan kesehatan 2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan yang telah diberikan : a. Selalu melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan b. Tindakan berfokus untuk mempertahankan daya tahan tubuh pasien dan mengarah pada kemandirian Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

9 4 Semua tindakan yang telah dilakukan dicatat secara jelas dengan mencantumkan tanggal/jam, paraf/nama terang TOTAL Pelaksanaan atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap pelaksanaan ini dokumentasi menjadi sangat penting karena merupakan pernyataan dari kegiatan atau aktivitas yang otentik dari perawat. Dokumentasi tentang pasien memberi bukti tindakan mandiri dan kolaboratif yang dilakukan perawat, respon pasien terhadap tindakan keperawatan dan perubahanperubahan yang terjadi, Carrol (1998). Skore yang didapat secara keseluruhan pada tahap pelaksanaan ini adalah 57 % (kategori cukup). Namun pada aspek pelaksanaan evaluasi tiap tindakan yang telah dilakukan hanya mendapat skore 49 % (kategori kurang). Dan perolehan skore ini akhirnya mempengaruhi aspek yang lain yaitu pelaksanaan revisi tindakan hanya mendapat skore 43 %, (kategori kurang). PENDOKUMENTASIAN EVALUASI KEPERAWATAN Tabel 5. Data pendokumentasian evaluasi tindakan keperawatan No Aspek yang dinilai F % 1 Evaluasi mengacu pada tujuan dengan menggunakan kriteria hasil Setiap evaluasi dicatat sesuai dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan dilakukan secara kontinyu TOTAL Evaluasi adalah mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat dengan mengacu pada standar atau kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rumusan tujuan. Terlihat pada status pasien yang telah dikaji hahwa kriteria keherhasilan yang dapat digunakan sebagai dasar evaluasi ini tidak selalu dicantumkan sehingga evaluasi yang diilakukan kurang mengacu pada tujuan. Skore yang didapat adalah 42% (kategori kurang) dan perolehan skore ini dipengaruhi oleh aspek perumusan tujuan dalam perencanaan sebelumnya. 9

10 PENDOKUMENTASIAN CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Tabel 6. Data pendokumentasian catatan tindakan keperawatan No Aspek yang dinilai F % 1 a. Tindakan yang telah dilakukan dicatat secara jelas b. Tiap menulis tindakan menggunakan tinta dan bukan pensil Perawat selalu mencantumkan tanggal dan jam setiap melakukan tindakan Tindakan ditulis secara urut sesuai jam pelaksanaan TOTAL Pendokumentasian catatan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien secara keseluruhan mendapat skore 56 % (kategori cukup), akan tetapi skore tersebut berada pada batas minimal sekali. Hal ini dapat dilihat dari perolehan skore hanya 49 % (kategori kurang) pada aspek penulisan tindakan dengan mencantumkan tanggal atau jam, paraf dan nama terang. Ter1ihat bahwa perawat hanya mencantumkan tanggal saja atau hanya paraf tanpa nama terang. Padahal aspek ini merupakan hal yang sangat penting karena sehagai wujud dari tanggung jawah (responsibilitas) dan tanggung gugat (akontabilitas) perawat. Faktor yang dapat mempengaruhi hal tersebut adalah perawat merasa tidak ada perbedaan yang signifikan antara mencantumkan dengan tidak mencantumkan paraf atau nama terang pada catatan tindakan di dalam proses kenaikan pangkat ataupun tunjangan insentifnya. KESIMPULAN Secara keseluruhan, pendokumentasian proses keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong mendapat skore 58 % (kategori cukup), akan tetapi masih ada beberapa aspek yang belum memenuhi Standar Asuhan Keperawatan Depkes RI tahun DAFTAR PUSTAKA Alfaro R., (1987). Application of nursing process: a step by step guide. JB Lippincott comp. Philadelphia Carpenito L.J., (1991). Nursing care plans and documentation. JB Lippincott comp. Philadelphia Carrol, (1998). Approach of nursing process, Mosby St. Louis Depkes RI, (1997), Intrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit, Jakarta 10

11 Eggland E.T., Heinemann D.S., (1994). Nursing documentation: Charting, recording and reporting, JB Lippincott comp. Philadelphia Effendy N., (1995). Pengantar proses keperawatan. EGC, Jakarta Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia Gertrude K., Elizabeth A., (1997). Nursing diagnosis and intervention, planning for patient care, third edition, Mosby Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, California Marelli T.M., (1996). Nursing documentation handbook, Mosby, St. Louis Tucker M.S., et al, (1998). Patient care standards: nursing process, diagnosis and outcomes, Mosby, St. Louis 11