BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 1 Juni 2012 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) Sekretariat : D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415) Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta Telp : (62-21) , , , ext.4012, Fax :

2 I. PENGANTAR 1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei : [ V ] untuk keterangan yang sesuai. Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian. Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit. 2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung. 3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku. 4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan penelusurannya. 5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. : a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya. 1

3 c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes No.755/Menkes/Per/IV/2011). d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan. e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya. f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna 2

4 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI 1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan. 2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. : KELOMPOK STANDAR A B C D 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) 2. Hak pasien dan keluarga (HPK) 3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) 4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) 5. Millenium Development Goal s (MDG s) 6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) > 80 > 20 > 20 > 20 Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal : Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar lajur B = Madya lajur C = Utama lajur D = Paripurna > 80 > 80 > 20 > 20 > 80 > 80 > 80 > 20 > 80 > 80 > 80 > 80 3

5 III DATA RUMAH SAKIT Nama RS Digunakan di sertifikat. Maksimum 60 huruf. Jenis Beri tanda [ v ] yang sesuai kenyataan [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama [ ] lain : tuliskan - Alamat lengkap No tel langsung No faksimil Alamat web Jumlah TT Klasifikasi RS Nama Pemilik Tulis lengkap Alamat pemilik lengkap No tel langsung No faksimil Alamat web 4

6 IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E- mail Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat, Ketua Badan Pengawas Direktur Utama Rumah Sakit Ketua Komite Medis Penanggung jawab pelayanan medis Penanggung jawab pelayanan penunjang medis Penanggung jawab pelayanan keperawatan Penanggung jawab administrasi dan keuangan Penanggung jawab persiapan akreditasi Penanggung jawab pembayaran biaya survei 5

7 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. : Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei. Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut di Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini). 6

8 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI No surat izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak. 7

9 VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah 1. Poliklinik 1. Dokter umum 2. Rawat Inap 2. Dokter gigi 3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah 4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam 5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak 6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin. 7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik 8. Bedah kecil 8. Dr. spes.patologi Anatomi 9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi 10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi 11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain 12. Radiologi 12. Apoteker 13. MSCT 13. Perawat S1 Keperawatan 14. MRI 14. Perawat D Lab.Klinik 15. Perawat Lain 16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer 17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium 18. Farmasi 18. Asisten Apoteker 19. Rehab.medis 19. Fisioterapis 20. B.O.R 20. Staf Administrasi 21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan 22. T.O.I 22. Staf Teknik Jumlah pegawai tetap 8

10 VIII. SARANA RUMAH SAKIT 1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis. 3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia : Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT 1. IGD 1. Kamar bedah 2. ICU 2. Kamar Bayi 3. ICCU 3. Hemodialisis 4. HCU NICU / PICU Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya : Jenis program studi Jumlah lembaga Peserta sesaat Jumlah Per tahun 1. Pra sarjana kedokteran 2. Pasca sarjana kedokteran 3. Program D-3 keperawatan 4. Program magister kepertawatan 5. Program sarjana keperawatan 6. Program D-3 Teknisi laboratorium 7. Program D-3 Teknisi radiologi 8. Program D-3 Fisioterapi 9. Program lain 10. 9

11 IX. PERSIAPAN SURVEI 1. Penanggung jawab permohonan (contact person): Nama lengkap Jabatan Alamat No.telp No.HP 2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta : Jarak bandara ke rumah sakit :.. km, (perjalanan mobil. jam Jarak rumah sakit ke hotel :.. km, (perjalanan mobil. jam Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia. [ ] ada, [ ] tidak ada Diperlukan perjalanan darat km (.. jam) Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior: Nama Alamat No.telp No.Fax Wifi / hotspot [ ] ada [ ] tidak ada 10

12 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal... dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. 2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit. Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit....,... Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.... *) Pimpinan tertinggi di RS

13 1 Kode Etik Surveior 1. Bersikap ramah, santun dan terbuka. 2. Bersikap jujur dan tidak memihak. 3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS. 4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing. 5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya. 6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat. 7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit. 8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian. 9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS dan instrumen akreditasi. 10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS. 11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan. Kode Etik Surveior Do not list 1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa 2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei 3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference 4. Membentak-bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam menyiapkan dokumen dll) 5. Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi 6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga 7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan di luar kemampuan RS 8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi 9. Merokok (semua surveior harus mem berikan contoh larangan merokok) selama kegiatan survei 10. Minum minuman keras 11. Memakai baju seksi / seronok / tidak sopan / baju casual / jean pada saat penilaian 12. Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan KARS 13. Meminta oleh-oleh 14. Memangkas jumlah hari survei 15. Meninggalkan RS disaat jam kerja 16. Menjanjikan kelulusan 17. Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS 18. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain Kode Etik Surveior - KARS

14 2 Kode Etik Surveior Do list 1. Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari staf RS 2. Bersikap komunikatif 3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan mutu 4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen 5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen 6. Berpakaian rapi pada saat survei (berdasi bagi laki laki) 7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan 8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS Kode Etik Surveior - KARS

15 SURAT PERNYATAAN 1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di RS..PADA Tanggal.sd.. 2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi, a. akan saya jaga kerahasiaannya, b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat. Jakarta, Surveior, (...) Nama Lengkap

16 SURAT TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada : NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS 1. Manajemen Anggota 1. Manajemen Penggunaan Obat 2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengaturan 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf 6. Manajemen komunikasi dan Informasi* 2. Medis Ketua Tim 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas 2. Asesmen Pasien 3. Pelayanan pasien 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah 5. Manajemen komunikasi dan Informasi 6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf* 3. Keperawatan Anggota 1. Hak Pasien dan Keluarga 2. Sasaran Keselamatan pasien 3. Sasaran MDGs 4. Pendidikan Pasien dan Keluarga 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf* 7. Manajemen Komunikasi dan Informasi* Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada : Rumah Sakit : Alamat : Tanggal : Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Menggunakan standar akreditasi versi 2012 dan instrumen akreditasi terbaru. 2. Dalam melakukan survei wajib mentaati etika surveior, do dan don t list. 3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan survei kepada Sekretariat KARS. Demikianlah surat tugas dibuat, agar dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal Komisi Akreditasi Rumah Sakit Ketua Dr. dr. Sutoto, M.Kes

17 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS. Tgl.... Waktu Surveior Manajemen Hari Pertama Surveior Medis Surveior Keperawatan Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup 2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS * Telaah dokumen HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*, MKI* Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait N: (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATA) Perencanaan Telusur Pasien Telusur sistem manajemen data Telusur MPO ISHOMA Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Pertemuan Tim Surveior Telusur MDGs Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, Telusur PPK, SKP, PPI

18 Telusur MFK Telusur MFK PP, PAB Telusur APK, AP, PP, PAB ISHOMA Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior Hari Ketiga, Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan Telusur Lanjutan (MKI) REHAT KOPI Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan

19 JADWAL ACARA SURVEI 4 hari Waktu Surveior Manajemen Hari Pertama Surveior Medis Surveior Keperawatan Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS* Telaah dokumen HPK,SKP, PPI, PPK, MDGs, KPS*,MKI* ISHOMA Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI Telaah dokumen SKP, PPI, PPK, MDGs Perencanaan Survei (Pemilihan kasus, penyusunan skenario telusur, pemilihan RM utk telahaan RM tertutup, dll) Telusur sistem Telusur Individu Telusur MDGs manajemen data (APK, AP, PP, PAB) Pertemuan Tim Surveior Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MPO Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB) Telusur HPK,PPK, SKP, PPI ISHOMA Telusur MFK Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB) Telusur HPK,PPK, SKP, PPI Pertemuan Tim Surveior Hari Ketiga, Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan 1

20 (TKP) REHAT KOPI Telusur MFK Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB) ISHOMA Rumah Sakit mempresentasikan tentang : Telusur PPK, SKP, PPI FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll.dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS Pertemuan Surveior Hari ke empat Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Telusur LANJUTAN, MKI REHAT KOPI Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non medis MD : KPS Medis PW : KPS Perawat ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan 2

21 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP NAMA RUMAH SAKIT : ALAMAT RUMAH : SAKIT TANGGAL SURVEI : NAMA SURVEIOR : KATEGORI SURVEIOR : REKAM MEDIS : I II III IV V NOMER REKAM MEDIS : DIAGNOSA : PERSETUJUAN (CONSENT) STD HPK6.3 DOKUMEN YANG DIMINTA Persetujuan Umum Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot al Y/T 1

22 STD HPK6.4 DOKUMEN YANG DIMINTA Persetujuan operasi dan tindakan invasif Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot al Y/T Persetujuan Anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi ASESMEN STD AP.1.3 DOKUMEN YANG DIMINTA Kebutuhan medis pasien Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot al Y/T Kebutuhan keperawatan pasien AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari Asesmen keperawatan selama 24 jam 2

23 TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN STD DOKUMEN YANG DIMINTA AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat AP Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll) AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP) PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan PPK.2 Asesmen kebutuhan pendidikanpasiendankeluarga PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam) Monitoring selama sedasi Kriteria sadar kembali Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot al Y/T 3

24 PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat MPO.4. 3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect) STD DOKUMEN YANG DIMINTA PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan,bahasa c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien menerima informasi Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot al Y/T MKI APK APK.2.1 APK Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data Pencatatan setiap keterlambatan tindakan Rencana asuhan pada pasien Resume pulang memuat sebagai berikut: a.alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunderbilaada) b.temuan fisik penting dan lainnya 4

25 c. Tindakan diagnostik dan prosedur APK.4.4 yang dilakukan d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) Rekam medik pasien dirujuk memuat: a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujuimenerima b. Alasan pasien dirujuk c. Alasan lain pasien dirujuk d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien 5

26 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi :.. Nama :.. TanggalPertama kali diangkat : Gelar/kredensial :. Standar Elemenpenilaian Kepatuhan ya/tidak KPS.9 1. Cekcatatantentangmerekadiijinkanmemberikanpelayanankepadapasiensecaramandiri (cek di SPK dan RKK) komentar 2.Rumah sakit:tersedia copy di file kredensialdan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK 3.file kredensialijazahdan STR diverifikasidari FK dan KKI (rekredensialmenyusul) 4.Semuakredensial(ijazah, STR, SIP) terbaru/tidakkedaluarsa 5.SuratPenugasanKlinisdan RKK(rinciankewenanganklinis) untukstafbaru KPS KebijakanRekredensialsetiapstafmedis (palingkurangsetiap 3 tahunsekali) 3. Cekbuktirekredensialdi file kredensialstafmedis KPS CekKebijakankredensialdanrekredensial 2. Cek criteria rekredensialdari(a) sampai( f)ditambahhasilevaluasikompetensisetiaptahunnya(lihatlampiran) 3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan KPS cekpemahamanstafmedistentang RKK (apakahmerekabolehmemberipelayanandiluar RKK) 1.Cek buktievaluasidanmutudaripelayanansetiapstafmedisdandikomunikasikankestafmedik lain 5.hasil evaluasidisimpandi file kredensialstafmedikdan di file laintentangkepegawaian KPS Cek buktipelatihancardiac life support 3. Ceksertifikatcardiac life support 4. cekbuktirefresingcardiac life support (2 thsekali) Lampiran: Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik: Asuhan pasien: Pengetahuan medis/klinis: Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi: Profesionalisme: Praktek berbasis sistem: pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan

27 Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Keperatawan Nama/kategorist af Tgldiangkat IjazahInformasidiv erifikasidarisumbe rnya, STR dan SIP terdokumentasi File kepegawaianterse dia copy: pendidikandanpe ngalaman, seminar, kursus, pelatihandll Dokumentersedi auraiantugasdan tanggungjawab KPS.1.1 Tersediadokumen evaluasikemampu anmelaksanakanu raiantugassaatdia ngkatpertama kali (kredensial) KPS.3,EP.2 Paling sedikit 1 tahunsekalievalua sidilakukandanter dokumentasi Ujikemampuanmendemokan bantuanhidupdasar KPS.8.1 KPS.12 KPS.12 KPS.3,EP

28 Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya Nama/ kategor istaf Tgldi angk at IjazahInformasidi verifikasidarisum bernya, STR dan SIP terdokumentasi KPS.12 File kepegawai antersedia copy: pendidikan danpengala man, seminar, kursus, pelatihandl l Dokumentersediaur aiantugasdantanggu ngjawab KPS.1.1 Tersediadokumenevaluasikemampu anmelaksanakanuraiantugassaatdia ngkatpertama kali (kredensial) KPS.3,EP.2 Paling sedikit 1 tahunsekalievaluasi dilakukandanterdok umentasi KPS.3,EP.5 Ujikemampuanmen demokanbantuanhi dupdasar KPS.8.1 KPS

29 PEMERIKSAAN FASILITAS No RUANGAN KONDISI (atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll) 1. Ruang Bayi 2. Ruang Anak 3. Ruang ICU 4. Ruang OK 5. Laboratorium 6. Radiologi 7. Sterilisasi Sentral 8. Gizi/Dapur 7. Laundry 8. Daerah beresiko lihat dokumen identifikasi risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker,ruangan untuk linen kotor dan bersih,tempat menyimpan oksigen daerah beresiko) 9. Gudang Umum 10. Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya 11. Gudang Farmasi 12. Gudang tempat meyimpan oksigen 13. Dok tempat penerimaan Barang 1

30 14. Ruang Boiler 15. Genset 16. Ruang Pemanas & Pendingin 17. IPAL 18. Incinerator 19. Atap 2

31 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN Nama Standar P.P yang berlaku ( ya/tidak ) Jika Ya Nama P.P Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) APK.3.5. APK.5 HPK1 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) HPK.1.6 HPK.2.3 HPK.6 HPK.6.2 HPK.11 P.P. = Peraturan Perundangan (berlanjut) 1

32 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan) Nama Standar P.P. yang berlaku ( ya/tidak ) Jika Ya Nama P.P. Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P. Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P. ASESMEN PASIEN (AP) AP.1.1 AP.1.8 AP.3 AP.5 AP.5.8 AP.6 AP.6.1 AP.6.2 AP.6.7 PP.1 PELAYANAN PASIEN (PP) PP.4.1 P.P. = Peraturan Perundangan (berlanjut) 2

33 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan) Nama Standar P.P. yang berlaku ( ya/tidak ) Jika Ya Nama P.P. Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P. Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) PAB.1 PAB.2 MPO.1 MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) MPO.2 MPO.3 MPO.4.2 MPO.5 MPO.6 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) (berlanjut) 3

34 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan) Nama Standar P.P. yang berlaku ( ya/tidak ) Jika Ya Nama P.P. Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P. Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P. PPI.3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) PPI.71 PPI.3 PPI.10.6 TKP.2 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) TKP.6 MFK.1 MFK.4.2 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) MFK.5 MFK.9.2 P.P. = PeraturanPerundangan (berlanjut) 4

35 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan) Nama Standar P.P. yang berlaku ( ya/tidak ) Jika Ya Nama P.P. Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P. Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P. KPS.1 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) KPS.1.1 KPS.9 KPS.12 KPS.13 KPS.15 KPS.16 MKI.10 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) MKI.11 MKI.12 MKI.18 MKI.19,4 MKI.20.2 P.P = PeraturanPerundangan 5

36 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY) NamaInstansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/audit setempat (on-site) Tanggal Audit Setem- Pat Apakahada Rekomendasi Ya/Tidak Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasidalamlaporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar, Operasi, Laboeratorium) Berapa lama dibutuhkan mencapaistandar (contoh, 9 hari, 6 bulan) Tanggalberapa standardicapai? Apakah auditor harus kembaliuntukvali - dasi data Ya/Tidak

37 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RS... No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN