BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR

Transkripsi

1

2

3 BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR Penyusun : Tim Keperawatan Dasar Akademi Keperawatan Al Ikhlas AKADEMI KEPERAWATAN AL-IKHLAS CISARUA YAYASAN RAUDHATUL MUTA ALIMIN 2016

4 BIODATA MAHASISWA PAS FOTO NAMA NIM ALAMAT :. :. :. :. NO TELP :. AKADEMI KEPERAWATAN AL-IKHLAS CISARUA YAYASAN RAUDHATUL MUTA ALIMIN 2016

5 KATA PENGANTAR Alhamdulillahirobbil alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-nya kepada kami sehingga buku panduan praktikum Keperawatan Dasar ini dapat diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa Akademi Keperawatan Al-Ikhlas Cisarua dalam meningkatkan ketrampilan praktek keperawatan dasar. Kami menyadari bahwa Ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku panduan praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan kerendahan hati kami mengharapkan pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu terpaku pada buku petunjuk praktikum ini. Tak ada gading yang retak, saran dan masukan yang ditunjukan untuk penyempurnaan buku panduan praktikum ini sangat kami harapkan, Semoga buku panduan praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran. Cisarua, Januari 2016 Penulis i

6 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... BIODATA... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM/LABORATORIUM KEPERAWATAN DASAR... Halaman A. Deskripsi Mata Ajar... iv B. Tujuan Umum... iv C. Tujuan Khusus... iv D. Ketrampilan yang dipelajari... iv E. Pelaksanaan Praktikum... v F. Metode Evaluasi... v G. Pembimbing Praktikum... v H. Tata Tertib... vi PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah Denyut Nadi Pernafasan Suhu Tubuh... 1 LATIHAN NAPAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF... 4 MENGUMPULKAN SPUTUM UNTUK PEMERIKSAAN... 6 PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN DENGAN KANULE... 8 PEMERIKSAAN RUMPLE LEED MENGUMPULKAN URINE UNTUK PEMERIKSAAN MENGHITUNG KESEIMBANGAN CAIRAN MERAWAT LUKA INFUS MENGGANTI CAIRAN INFUS MELEPAS INFUS MEMONITOR TETESAN INFUS MERAWAT KATETER URINE MEMASANG KONDOM ANTROPOMETRI MENGHITUNG INDEKS MASSA TUBUH (IMT) PEMBERIAN NUTRISI PER ORAL MEMPOSISIKAN KLIEN Posisi Fowler Posisi Semi Fowler Posisi Lithotomi Posisi Dorsal Recumbent Posisi Sim (Miring Kanan/Kiri) Posisi Trendelenberg Posisi Supinasi Posisi Ponasi MEMANDIKAN KLIEN DI TEMPAT TIDUR i ii iv ii

7 MENGGANTI PAKAIAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR ORAL HYGIENE MERAWAT RAMBUT MEMBANTU PASIEN BAK MEMBANTU PASIEN BAB MENGGANTI POPOK/DIAPERS PASIEN KOMPRES Kompres Panas Kompres Dingin MANAJEMEN STRESS A. TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM B. TEKNIK RELAKSASI OTOT PROGRESIF (PMR) C. GUIDED IMAGERY D. LATIHAN FISIK (PIJAT) KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLIEN Cara Menyiapkan Tempat Tidur Cara Merapikan Tempat Tidur dengan Klien di Atasnya Cara Mengganti Alat Tenun dengan Klien di Atasnya MASASE (BACKRUB) MENCUCI TANGAN PEMBERIAN OBAT Oral Parenteral Topical Pemberian obat melalui anus/rektal MENERIMA KLIEN BARU MEMINDAHKAN KLIEN MELATIH BERJALAN MENGGUNAKAN APD ALAT-ALAT KESEHATAN Jenis dan Tipe Alat Kesehatan Fungsi Alat Kesehatan yang sering Digunakan PRINSIP DAN CARA PELAKSANAAN PERAWATAN (MEMBERSIHKAN, STERILLISASI) DAN PENYIMPANANALAT KESEHATAN Desinfeksi Sterilisasi Prinsip Aseptik dan Antiseptik pada Alat Kesehatan Pemeliharaan Alat Kesehatan DAFTAR PUSTAKA iii

8 KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM/LABORATORIUM KEPERAWATAN DASAR A. Deskripsi Mata Ajar Mata kuliah menguraikan tentang konsep keperawatan dasar yang, meliputi kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual termasuk kebutuhan personal hygiene, eliminasi, aktifitas istirahat dan tidur, rasa aman dan nyaman. Penerapan proses keperawatan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan dasar tersebut, serta menguraikan juga tentang kondisi gangguan serta upaya untuk memenuhinya dalam penerapan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Asuhan keperawatan yang dipelajari pada mata kuliah ini adalah asuhan keperawatnn pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen, cairan, nutrisi, psikososial, kasus terminal, menjelang ajat, serta perawatan luka dan pemberian obat-obatan, Aktifitas berajar meliputi kuliah,diskusi, penugasan, demonstrasi dan simulasi dikelas dan praktikum dilaboratorium institusi. B. Tujuan Umum Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemonstrasikan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan pada pemenuhan kebutuhan dasar. C. Tujuan Khusus Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan : 1. Gangguan kebutuhan oksigen (Menghitung pernapasan, Memposisikan klien fowler dan semifowler, Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan, Memberikan oksigen nasal kaul, Melatih napas dalam, Melatih batuk efektif) 2. Gangguan kebutuhan cairan (Mengukur tekanan darah, Menghitung nadi, Pemeriksaan rumple-lead, Memberi minum peroral, Mengumpulkan urine untuk pemeriksaan, Memasang kondom, Menghitung keseimbangan cairan, Merawat luka infus, Mengganti cairan infus, Melepas infus, Memonitor tetesan infus, Merawat kateter urine) 3. Gangguan kebutuhan nutrisi (Mengukur Antropometri, Menghitung indeks masa tubuh, Memberikan makan peroral) 4. Gangguan kebutuhan eliminasi (Membantu klien eliminasi BAK/BAB diatas tempat tidur, Memasang diapers/popok) 5. Gangguan kebutuhan aktivitas (Menerima klien baru, Memindahkan klien, Memposisikan klien, Melatih berjalan, Memandikan klien, Merawat gigi dan mulut, Merawat rambut) 6. Gangguan keseimbangan suhu tubuh (Mengukur suhu tubuh, Memberikan kompres) 7. Gangguan aman nyaman (Manajemen stres, Memebersihkan lingkungan klien, Backrub, Mencuci tangan, Menggunakan APD) 8. Prosedur Perawatan pada tindakan kolaborasi (Memberikan obat) 9. Jenis, manfaat dan cara penggunaan alat kesehatan yang sering digunakan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan 10. Penyimpanan dan pemeliharaan alat (Membersihkan dan menyimpan alat, Prinsip aseptic dan antiseptik pada penggunaan alat kesehatan) D. Ketrampilan yang dipelajari 1. Menghitung pernapasan 2. Memposisikan klien fowler dan semifowler 3. Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan 4. Memberikan oksigen nasal kaul 5. Melatih napas dalam 6. Melatih batuk efektif 7. Mengukur tekanan darah 8. Menghitung nadi 9. Pemeriksaan rumple-lead 10. Memberi minum peroral iv

9 11. Mengumpulkan urine untuk pemeriksaan 12. Memasang kondom 13. Menghitung keseimbangan cairan 14. Merawat luka infus 15. Mengganti cairan infus 16. Melepas infus 17. Memonitor tetesan infus 18. Merawat kateter urine 19. Mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar paha 20. Menghitung indeks masa tubuh 21. Memberikan makan peroral 22. Membantu klien eliminasi BAK/BAB diatas tempat tidur 23. Memasang diapers/popok 24. Menerima klien baru 25. Memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi 26. Memindahkan klien dari tempat tidur ke tempat tidur lain 27. Memposisikan klien : posisi fowler, semi fowler, lithotomi, dorsal recumbent, sim (miring kanan/kiri), trendelenberg, supinasi, ponasi 28. Melatih berjalan 29. Memandikan klien diatas tempat tidur 30. Merawat gigi dan mulut : menyikat gigi, merawat mulut dan gigi pada klien yang tidak sadar 31. Mengganti pakaian klien diatas tempat tidur 32. Merawat rambut 33. Mengukur suhu tubuh : oral, aksila dan rectal 34. Memberikan kompres hangat 35. Memberikan kompres dingin 36. Manajemen stres (relaksasi, relaksasi otot progresif, nafas dalam, Guide imagery) 37. Memebersihkan lingkungan klien 38. Backrub 39. Mencuci tangan aseptic dan antiseptik 40. Menggunakan APD : barak Scott, sarung tangan, penutup kepala, All 41. Memberikan obat oral 42. Memberikan obat parenteral (intrakutan, subkutan, intramusculer, intravena) 43. Memberikan obat Tropical (oles, tetes) 44. Memberikan obat prarektal/suposutoria 45. Jenis dan tipe alat kesehatan 46. Manfaat dan fungsi alat kesehatan 47. Prinsip dan prosedur penggunaan alat 48. Perawatan dan penyimpanan alat 49. Membersihkan dan menyimpan alat 50. Prinsip aseptic dan antiseptik pada penggunaan alat kesehatan E. Pelaksanaan Praktikum Sesuai jadwal F. Metode Evaluasi 1. Sikap dan penampilan : 10 % 2. Kehadiran : 10 % 3. Pretes : 10 % 4. Ujian Praktek Intensif : 70 % NILAI BATAS LULUS/NBL PRAKTIKUM PKKD ADALAH : 75 G. Pembimbing Praktikum Terlampir sesuai jadwal v

10 H. Tata Tertib 1. Kehadiran praktikum 100% 2. Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, antinganting dan rambut gondrong 3. Mengenakan jas laboratorium 4. Mengganti apabila menghilangkan, merusak alat laboratorium 5. Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan perasat 6. Mahasiswa wajib memiliki modul praktikum vi

11 PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL 1. Tekanan Darah Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah : tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat. 2. Denyut Nadi Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer. Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung. Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher, pergelangn dan kaki. Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan denyut jantung. Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi. Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh. Beberapa arteri yang bisa digunakan sebagai lokasi menghitung denyut nadi antara lain : a. Arteri rasialis di pergelangan tangan b. Arteri brankialis di siku bagian dalam c. Arteri karotis di leher d. Arteri temporalis di pelipis e. Arteri femoralis di lipatan paha (selangkangan) f. Arteri dorsalis di kaki g. Arteri frontalis di Bun-ubun (bayi) Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial. Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan dua atau tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius. Jika denyut teratur, hitunglah denyut selama 30 detik lalu hasilnya di kali 2. Jika denyut tidak teratur, kaji denyut, perhatikan empat hal yaitu: laju, ritme, kekuatan dan elastisitas arteri. a. Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet yang sehat dan terlatih). Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai berolahraga b. Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur pada orang sehat c. Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan d. Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari proksimal ke distal. Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak 3. Pernafasan Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan hasilnya kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan : laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan. 4. Suhu Tubuh Suhu tubuh merupakan indikator untuk menilai keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Suhu permukaan tubuh (suhu kulit, jaringan sub kutan dan lemak) berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg (unreliable) untuk pemantauan status kesehatan klien.oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 37 0 ). Sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa. Perawat lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral, rektal, dan aksila 1

12 Untuk pengukuran suhu tergantung suhu yang diinginkan, baik itu aksila, rektal, maupun oral dengan prosedur asing-masing : 1. Pemeriksaan Suhu Oral a. Jelaskan prosedur pada klien. b. Cuci tangan c. Gunakan sarung tangan d. Atur posisi klien. e. Tentukan letak bawah lidah. f. Turunkan suhu termometer dibawah 34 0 C 35 0 C. g. Letakkan termometer di bawah lidah sejajar dengan gusi. h. Anjurkan mulut dikatupkan selama 3 menit. i. Angkat termaometer dan baca hasilnya. j. Catat hasil. k. Bersihkan termometer dengan kertas tisu. l. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan air bersih, dan keringkan. m. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. 2. Pemeriksaan Suhu rektal b. Jelaskan prosedur pada klien. c. Cuci tangan d. Gunakan sarung tangan e. Atur posisi klien. f. Tentukan termometer dan atur pada nilai nol lalu oleskan vaselin jelly g. Letakkan telapak tangan pada pada sisi glutea klien dan masukkan termometer ke dalam rektal jangan sampai berubah tempatnya dan ukur suhu. h. Setelah 3-5 menit angkat termaometer dan baca hasilnya. i. Catat hasil. j. Bersihkan termometer dengan kertas tisu. k. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan air bersih, dan keringkan. l. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. 3. Pemeriksaan suhu aksila a. Jelaskan prosedur pada klien. b. Cuci tangan c. Gunakan sarung tangan d. Atur posisi klien. e. Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tisu. f. Letkkan termometer pada daerah aksila dan lengan klien fleksi diatas dada. g. Setelah 3-10 menit angkat termometer dan baca hasilnya. h. Catat hasil. i. Bersihkan termometer dengan kertas tisu. j. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan air bersih, dan keringkan. k. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. Tujuan : Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda-tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan. Alat dan Bahan : 1. Stetoskop 2. Tensimeter 3. Arloji (jam) atau stop-watch 4. Termometer (Aksila) 5. Kom kecil 6. Larutan sabun 7. Cairan desinfektan (Alkohol 90%) 8. Air bersih 2

13 Prosedur Tindakan Pengukuran TTV NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Memasang tirai/penutup 8 Mengatur posisi klien semifowler/supine 9 Mencuci tangan 10 Memakai sarung tangan 11 Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada 12 Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan pengukuran tekanan darah 13 Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri brachialis 14 Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis 15 Memompa manset sampai tekanan 30 mmhg diatas titik dimana denyut tidak terdengar 16 Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik 17 Menghitung nadi selama satu menit penuh 18 Menghitung pernafasan selama satu menit penuh 19 Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya 20 Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah pangkal ke ujung termometer (reservoir). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal 21 Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya FASE TERMINASI 22 Merapikan klien dan alat 23 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan 24 Mengevaluasi respon klien 25 Mengucapkan salam TOTAL 3

14 LATIHAN NAPAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF Pengertian Latihan nafas dalam adalah bernapas untuk pengambilan oksigen maksimal dan latihan batuk efektif adalah batuk untuk pengeluaran sekret yang terakumulasi dan menganggu di saluran pernafasan dengan cara dibatukkan. Latihan nafas dalam dan batuk dilakukan pada klien yang mengalami gangguan fungsi respirasi. Batuk efektif adalah suatu metode batuk dengan benar, dimana klien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah mengeluarkan dahak secara maksimal. Batuk merupakan gerakan refleks yang bersifat reaktif terhadap masuknya benda asing dalam saluran pernapasan. Gerakan ini terjadi atau dilakukan tubuh sebagai mekanisme alamiah terutama untuk melindungi paru paru. Gerakan ini pula yang kemudian dimanfaatkan kalangan medis sebagai terapi untuk menghilangkan lendir yang menyumbat saluran pernapasan akibat sejumlah penyakit. Itulah yang dimaksud pengertian batuk efektif. Batuk efektif merupakan batuk yang dilakukan dengan sengaja. Namun dibandingkan dengan batuk biasa yang bersifat refleks tubuh terhadap masuknya benda asing dalam saluran pernapasan, batuk efektif dilakukan melalui gerakan yang terencana atau dilatihkan terlebih dahulu. Dengan batuk efektif, maka berbagai penghalang yang menghambat atau menutup saluran pernapasan dapat dihilangkan. Indikasi : 1. Latihan Nafas Dalam dilakukan pada : a. Klien dengan gangguan paru obstruktif maupun restriktif b. Klien pada tahap penyembuhan dari pembedahan thorax c. Untuk metode relaxasi 2. Batuk Efektif dilakukan pada : a. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret b. Klien yang akan di lakukan pemeriksaan diagnostik sputum c. Klien setelah menggunakan bronkodilator Tujuan : Tujuan latihan nafas dalam dan batuk efektif adalah : 1. Meningkatkan kapasitas paru 2. Mencegah atelektasis 3. Membebaskan jalan napas dan akumulasi secret 4. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik 5. Mengurangi sesak napas akibat akumulasi secret Alat dan Bahan : 1. Kertas tissue 2. Bengkok 3. Perlak/pengalas 4. Sputum pot 5. Air minum hangat 6. Sarung tangan 7. Antiseptik (jika perlu) 4

15 Prosedur Tindakan Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Memasang tirai/penutup 8 Mengatur posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) 9 Memakai sarung tangan 10 Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen 11 Melatih klien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup), tetap rileks, jangan melengkungkan punggung dan konsentrasi pada pengembangan abdomen 12 Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan 13 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup) 14 Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan klien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring) 15 Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat 16 Menampung lendir dalam sputum pot FASE TERMINASI 17 Merapikan klien dan alat 18 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan 19 Mengevaluasi respon klien 20 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 21 Mengucapkan salam 22 Mendokumentasikan hasilnya TOTAL 5

16 MENGUMPULKAN SPUTUM UNTUK PEMERIKSAAN Pengertian Sputum (dahak) adalah bahan yang dikeluarkan dari paru dan trakea melalui mulut Biasanya juga disebut dengan ecpectoratorian (Dorland, 1992). Sputum, dahak, atau riak adalah sekret yang dibatukkan dan berasal dari tenggorokan, hidung atau mulut. Perbedaan ini hendaknya dijelaskan kepada klien yang dahaknya akan diperiksa. Sputum yang dikeluarkan oleh seorang klien hendaknya dapat dievaluasi sumber, warna, volume, dan konsistennya karena kondisi sputum biasanya memperlihatkan secara spesifik proses kejadian patologik pada pembentukan sputum itu sendiri. Pemeriksaan sputum diperlukan jika diduga terdapat penyakit paru-paru. Membran mukosa saluran pernafasan berespons terhadap inflamasi dengan meningkatkan keluaran sekresi yang sering mengandung mikroorganisme penyebab penyakit. Sputum berbeda dengan sputum yang bercampur dengan air liur. Cairan sputum lebih kental dan tidak terdapat gelembung busa di atasnya, sedangkan cairan sputum yang bercampur air liur encer dan terdapat gelembung busa di atasnya. Sputum diambil dari saluran nafas bagian bawah sedangkan sputum yang bercampur air liur diambil dari tenggorokan. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pemeriksaan Sputum Pengambilan sputum sebaiknya dilakukan pada pagi hari, dimana kemungkinan untuk mendapat sputum bagian dalam lebih besar. Atau juga bisa diambil sputum sewaktu. Waktu yang diperlukan untuk pengambilan sputum adalah 3 kali pengambilan sputum dalam 2 kali kunjungan, yaitu Sputum sewaktu (S), yaitu ketika penderita pertama kali datang; Sputum pagi (P), keesokan harinya ketika penderita datang lagi dengan membawa sputum pagi (sputum pertama setelah bangun tidur), Sputum sewaktu (S), yaitu saat penderita tiba di laboratorium, penderita diminta mengeluarkan sputumnya lagi. Pengambilan sputum pada klien tidak boleh menyikat gigi. Agar sputum mudah dikeluarkan, dianjurkan klien mengonsumsi air yang banyak pada malam sebelum pengambilan sputum. Sebelum mengeluarkan sputum, klien disuruh untuk berkumurkumur dengan air dan klien harus melepas gigi palsu (bila ada). Sputum diambil dari batukkan pertama (first cough). Cara membatukkan sputum dengan Tarik nafas dalam dan kuat (dengan pernafasan dada) batukkan kuat sputum dari bronkus trakea mulut wadah penampung. Wadah penampung berupa pot steril bermulut besar dan berpenutup (Screw Cap Medium). Periksa sputum yang dibatukkan, bila ternyata yang dibatukkan adalah air liur/saliva, maka klien harus mengulangi membatukkan sputum. Sebaiknya, pilih sputum yang mengandung unsur-unsur khusus seperti : darah dan unsur-unsur lain. Bila sputum susah keluarkan lakukan perawatan mulut Perawatan mulut dilakukan dengan obat glyseril guayakolat (expectorant) 200 mg atau dengan mengonsumsi air teh manis saat malam sebelum pengambilan sputum. Indikasi : Pemeriksaan diagnostik Tujuan : Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik Alat dan Bahan : 1. Wadah specimen steril dengan penutup 2. Sarung tangan disposable (bila membantu klien) 3. Disinfektan dan alat pengusap, atau sabun cair dan air 4. Handuk kertas 5. Label yang berisi lengkap 6. Slip permintaan laboratorium yang terisi lengkap 7. Obat kumur 6

17 Prosedur Tindakan Mengumpulkan Sputum untuk Pemeriksaan NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Berikan privasi klien 8 Berikan bantuan yang diperlukan untuk mengumpulkan specimen. 9 Bantu klien mengambil posisi berdiri atau duduk (mis., posisi fowler atau semi fowler atau pada tepi tempat tidur atau kursi). Posisi ini memungkinkan ventilasi dan ekspansi paru yang maksimum 10 Minta klien untuk memegang bagian luar wadah sputum, atau untuk klien yang tidak dapat melakukannya, pasang sarung tangan dan pegang bagian luar wadah tersebut untuk klien 11 Minta klien untuk bernapas dalam dan kemudian membatukan sekresi 12 Pegang wadah sputum sehingga klien dapat mengeluarkan sputum ke dalamnya, pastikan sputum tidak kontak dengan bagian luar wadah. Memasukan sputum ke dalam wadah akan mencegah penyebaran mikroorganisme ke tempat lain 13 Bantu klien untuk mengulang batuk sampai terkumpul jumlah sputum yang cukup 14 Tutup wadah segera setelah sputum berada di dalam wadah untuk mencegah perpindahan mikroorganisme ke tempat lain 15 Bila sputum mengenai bagian luar wadah, bersihkan bagian luar dengan disinfektan. Beberapa institusi menganjurkan untuk membersihkan seluruh bagian luar wadah dengan sabun cair dan air dan kemudian mengeringkannya dengan handuk kertas 16 Lepas dan buang sraung tangan FASE TERMINASI 17 Merapikan klien dan alat (bantu klien untuk membersihkan mulutnya dengan obat kumur dan berikan posisi yang nyaman, bila dibutuhkan) 18 Mencuci tangan 19 Mengevaluasi respon klien 20 Mengucapkan salam 21 Beri label dan bawa spesimen ke laboratorium a. Patikan informasi yang benar tertulis pada label dan slip permintaan laboratorium. Tempelkan label dan lampirkan perimintaan laboratorium pada wadah spesimen b. Atur agar specimen dikirim segera ke laboratorium atau di dinginkan. 22 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien TOTAL Catatan : a. Jangan menyentuh bagaian dalam wadah specimen, b. Untuk mengeluarkan sputum langsung ke dalam wadah sputum, c. Untuk menjaga bagian luar wadah tidak terkena sputum, bila memungkinkan, d. Cara memeluk bantal secara kuat pada insisi abdomen bila klien merasa nyeri saat batuk, e. Jumlah sputum yang diperlukan (biasanya 1-2 sendok the (5-10 ml) sputum cukup analisis) 7

18 PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN DENGAN KANULE Pengertian Pemberian oksigen adalah pemberian oksigen melalui hidung dengan menggunakan kanule nasal. Kanule nasal merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt. Keuntungan : Pemberian O 2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul disbanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan nyaman. Kerugian : Tidak dapat memberikan konsentrasi O 2 lebih dari 44%, suplai O 2 berkurang bila klien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lendir. Tujuan Tujuan pemberian oksigen adalah untuk mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen Indikasi : Klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen (memperbaiki terjadinya hipoksemia dan menurunkan stimulus yang dapat meningkatkan kardiak output) Alat dan Bahan : 1. Tabung Oksigen 2. Humidifier dengan air steril di dalamnya 3. Kanule nasal 4. Pita/Plaster jika untuk memastikan kanule ditempatnya 5. Kain kasa untuk melapisi selang di atas tulang pipi Gambar. Selang Oksigen Kanul Gambar. Humidifier Gambar. Pemasangan Selang Oksigen Kanul 8

19 Prosedur Tindakan Pemberian Terapi Oksigen dengan Kanule NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Menjaga privasi 8 Mengatur posisi yang nyaman (semi fowler atau semi fowler) 9 Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga 10 Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan 11 Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab/humidifier 12 Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuia 13 Memasang kanula/outlet pada hidung klien 14 Meletakkan kanule di atas wajah klien dengan kanule/outlet masuk hidung dan selang mengelilingi kepala atau menyelipkannya pada daun telinga. Beberapa model mempunyai pengikat dibawah dagu. 15 Jika kanule tidak pada tempatnya, plester pada sisi wajah, selipkan kasa di bawah selang pada tulang pipi untuk mencegah iritasi 16 Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.* 17 Menganjurkan klien untuk bernapas melalui hidung dengan mulut tertutup 18 Mengkaji respon langsung klien terhadap oksigen, seperti warna pernafasan, ketidaknyamanan dan sebagainya. Memberi dorongan/support ketika diputuskan pemakaian kanule. FASE TERMINASI 19 Merapikan klien dan alat 21 Mencuci tangan 22 Mengevaluasi respon klien 23 Mengucapkan salam 24 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu pemberian, aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons klien TOTAL Catatan : Kewaspadaan Observasi apakah: a. Kanula tersumbat atau terlipat b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air c. Volume Oksigen mencukupi/tidak 9

20 PEMERIKSAAN RUMPLE LEED Pengertian Pemeriksaan Rumple Leed adalah pemeriksaan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah yang ditandai dengan munculnya petechiae. Pemeriksaan penunjang untuk klien dengan DHF (Dengue Hemoragic Fever) dengan cara menetapkan TD klien sebelumnya Indikasi Pada klien dengan DHF (Dengue Hemoragic Fever) Tujuan Mengetahui gejala penyakit utamanya DHF atau DBD atau penyakit lainnya. Alat dan Bahan 1. Tensimeter 2. Stetoskop 3. Alat pengukur waktu 4. Alat tulis Prosedur Tindakan Pemeriksaan Rumple Leed NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Klien dalam posisi baring telentang 8 Mengukur tekanan darah klien 9 Menghitung batas tekanan yang akan dipertahankan (MAP/MABP) Sistole + (2 x Diastole) MAP (Mid Atrial Presure) = 3 10 Memompa kembali mansetnya pada batas MAP dan mempertahankan selama 5 menit 11 Perhatikan timbulnya petekie pada kulit di bawah lengan bawah bagian medial pada sepertiga proximal 12 Membaca hasil tes apakah positif/negatif 13 Uji dinyatakan positif apabila pada 1 inci persegi (2.8 x 2.8 cm) didapat lebih dari 20 petekie 14 Lepaskan manset FASE TERMINASI 15 Merapikan klien dan alat 16 Mencuci tangan 17 Mengevaluasi respon klien 18 Mengucapkan salam 19 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien TOTAL 10

21 MENGUMPULKAN URINE UNTUK PEMERIKSAAN Penegertian Suatu tindakan mengambil sejumlah urine sebagai sampel untuk pemeriksaan laboratorium. Tujuan 1. Mengambil sampel urine yang tidak terkontaminasi untuk menganalisa urine rutin atau test diagnostik yang meliputi test kultur dan sensitivitas. 2. Mengetahui adanya mikroorganisme dalam urine. Alat dan Bahan 1. Bokal/botol/wadah tempat sampel urine 2. Bokal/botol/wadah steril untuk pemeriksaan urine kultur dan sensitivitas 3. Bokal/botol/wadah bersih untuk pemeriksaan urine rutin atau urine lengkap. 4. Handscoen bersih. 5. Pot/urinal. 6. Nierbeken/bengkok. 7. Perlak/alas 8. Etiket. 9. Formulir pemeriksaan. 10. Menurut cara pengambilan sampel urine : a. Melalui kateter : 1) Spuit 10 cc bila kateter mempunyai port menggunakan jarum no 21 G atau 22 G. 2) Klem penjepit. 3) Kapas alkohol 70%. b. Dengan cara mid stream : 1) Baskom berisi air hangat, sabun, washlap dan handuk 2) Pinset steril dan kapas betadine Prosedur Tindakan Pengambilan Urine untuk Pemeriksaan NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Menutup sampiran 8 Mencuci tangan 9 Memakai handscoen bersih 10 Melakukan pengambilan sampel urine : Melalui Kateter : 11 Mengklem selang urine bag selama kurang lebih 30 menit. 12 Meletakkan perlak/pengalas dibawah tempat pengambilan urine. Melakukan pengambilan urine : a. Kateter dengan port : 13 Mendesinfeksi lokasi penusukan dengan kapas alkohol 70% 14 Menusukkan jarum dengan sudut 90 0 pada port 15 Melakukan aspirasi urine sebanyak ± 3 5 cc untuk pemeriksaan kultur urine, atau ± cc untuk pemeriksaan urine lengkap. 16 Memindahkan urine dari spuit kedalam bokal/botol steril b. Kateter tanpa port : 11

22 17 Membuka tutup bokal/botol urine dan meletakkannya diatas perlak/pengalas 18 Mendesinfeksi sambungan kateter selang urine bag dengan kapas alkohol 70% 19 Membuka sambungan tersebut dengan hati-hati, pegang selang diatas sambungan ± 5 c, jaga jarak agar tidak terkontaminasi 20 Memasukkan urine kedalam bokal/botol urine (jangan sampai bersentuhan dengan ujung kateter) 21 Mendesinfeksi selang kateter dengan kapas alkohol 70% kemudian sambungkan kembali urine bag dengan kateter 22 Membuka klem penjepit. Dengan Cara Mid Stream : 23 Meletakkan perlak/pengalas dibawah bokong klien, lepaskan pakaian bawah klien dan atur posisi yang sama seperti saat membersihkan vulva/perineum (bila klien harus dibantu) 24 Membersihkan daerah perineum dan alat genitalia dengan menggunakan air hangat + sabun dan washlap, kemudian keringkan dengan handuk 25 Membersihkan daerah meatus urethraeksternus dengan menggunakan kapas betadine dan pinset steril 26 Menganjurkan kepada klien untuk berkemih dan tampung urine yang pertama keluar dalam pot/urinal, kemudian tampung urine yang keluar selanjutnya kedalam bokal/botol urine sampai cc dan anjurkan klien untuk menuntaskan berkemihnya kedalam pot/urinal 27 Menempatkan bokal/botol urine ditempat yang aman, setelah urine untuk pemeriksaan ditampung 28 Menutup bokal/botol urine FASE TERMINASI 29 Merapikan klien dan alat 30 Melepaska hadscoen 31 Mencuci tangan 32 Mengevaluasi respon klien 33 Mengucapkan salam 34 Menempelkan etiket pemeriksaan urine pada bokal/botol urine, dan buatkan formulir pemeriksaannya 35 Membuat formulir pmerikasaan 36 Membawa sampel urine beserta formulir pemeriksaannya ke laboratorium 37 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien TOTAL 12

23 MENGHITUNG KESEIMBANGAN CAIRAN Pengertian Penghitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar tubuh. Tujuan Mengetahui status cairan tubuh : 1. Mengetahui jumlah masukan cairan 2. Mengetahui keluaran cairan 3. Mengetahui balance cairan 4. Menentukan kebutuhan cairan Indikasi dan Kontraindikasi Penghitungan keseimbangan cairan diindikasikan pada klien dengan kecenderungan gangguan regulasi cairan. Sedangkan kontraindikasinya tidak ada Alat dan Bahan 1. Alat tulis 2. Gelas ukur urine/urine bak Cara menghitung keseimbangan cairan yaitu : Menentukan total jumlah input dan output dengan memperhatikan air metabolisme (AM), Insensible Water Lose (IWL), Suhu, dll. Kemudian dimasukan ke dalam rumus Balance Cairan dengan mengurangkan input dan output. Keterangan : Air Metabolisme (AM) : a. Dewasa : AM = 5 cc x kg BB/hari b. Anak 1) Usia Balita : 8 cc/kgbb/hari 2) Usia 5 7 tahun : 8 8,5 cc/kgbb/hari 3) Usia 7 11 tahun : 6 7 cc/kgbb/hari 4) Usia tahun : 5 6 cc/kgbb/hari Insensible Water Loss (IWL) d. Jika Suhu Tubuh Normal 1) Dewasa : IWL = 15 cc x kg BB/hari 2) Anak : IWL = (30 usia (Thn))cc x kg BB/hari Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc 1 cc/kgbb/hari e. Jika Terjadi Kenaikan Suhu IWL = (15 cc x kg BB) x (Suhu-36,8) 36,8 0 C adalah nilai Konstanta Input = Jumlah In take + AM Output = Jumlah Output + IWL Balance Cairan = Input - Output 13

24 Prosedur Tindakan Menghitung Balance Cairan NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Menghitung in take oral (baik yang diminum maupun kandungan cairan dalam makanan yang dikonsumsi) 8 Menghitung in take parenteral 9 Menentukan cairan metabolisme (AM) 10 Menghitung out put urine 11 Menghitung out put feces 12 Menghitung out put abnormal (muntah, drain, perdarahan dll) 13 Menghitung out put IWL (Insensible Water Loss) 14 Menghitung balance cairan FASE TERMINASI 15 Merapikan klien dan alat 16 Mencuci tangan 17 Mengevaluasi respon klien 18 Mengucapkan salam 19 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien TOTAL 14

25 MERAWAT LUKA INFUS Pengertian Merawat infus adalah suatu proes melakukan perawatan di area pemasangan infus. Tujuan Mengurangi resiko infeksi, dan mempertahankan kepatenan aliran infus dari selang infus. Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan infus diindikasikan tiap jam, atau ketika kondisi kassa infus basah, terdapat rembesan darah, atau rusaknya kassa yang melindungi area penusukan. Sedangkan kontraindikasi tidak ada Hal yang perlu dikaji : Adapun yang perlu dikaji adalah : waktu perawatan infus yang terakhir kalinya, daerah lokasi penusukan infus, adanya keluhan nyeri di daerah penusukan, adanya alergi plester atau desinfektan, dan kepatenan infus dan jumlah tetesan infus. Alat dan Bahan 1. Sarung tangan bersih 2. Kapas alkohol 3. Kasa steril 4. Plester 5. Gunting Prosedur Tindakan Perawatan Luka Infus NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Pasang sarung bersih 8 Lepaskan plester dan kassa yang melekat pada lokasi penusukan 9 Observasi adanya pembengkakan 10 Bersihkan dengan cairan desinfektan area penusukan 11 Pasang kassa di area penusukan 12 Tutup kembali dan fiksasi kembali di atas kassa 13 Pasang label atau tanda kapan dilakukan perawatan infus FASE TERMINASI 14 Merapikan klien dan alat 15 Lepaskan sarung tangan 16 Mencuci tangan 17 Mengevaluasi respon klien 18 Mengucapkan salam 19 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien TOTAL 15

26 MENGGANTI CAIRAN INFUS Pengertian Mengganti cairan infus adalah suatu proses mengganti cairan infus yang lama dan sudah habis atau terdapat pergantian jenis cairan infus. Mengganti botol infuse dilakukan jika cairan sudah berada di leher botol dan tetesan masih berjalan. Tujuan Melanjutkan terapi yang dilakukan, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Indikasi dan Kontraindikasi Adapun indikasi mengganti cairan infus ; mengganti cairaninfus efektif pada klien yang masih membutuhkan terapi intravena. Sedangkan kontraindikasi dari pada mengganti cairan infus, antara lain: pada klien yang overload cairan, pada klien yang sudah terpenuhi status nutrisi dan cairan sehingga tidak diperlukan lagi pemasukan parenteral, dan bila klien sudah meninggal. Hal yang perlu dikaji : Adapun yang perlu dikaji adalah: catatan kolaborasi dokter, informasi dari buku referensi obat atau ahli farmasi tentang komposisi, tujuan pemberian, efek samping cairan infus, serta pengetahuan klien tentang kebutuhan terapi cairan infus. Alat dan Bahan 1. Cairan infus sesuai order dokter 2. Label untuk mencatat tanggal penggantian Prosedur Tindakan Mengganti Cairan Infus NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Menyiapkan cairan infuse yang baru sesuai dengan macam infus 8 Buka plastik pelapis cairan infus 9 Buka segel cairan infus atau tutup botol cairan infus 10 Klem aliran infus agar cairan tidak mengalir 11 Cabut ujung selang infus dari cairan infus yang lama 12 Dengan gerakan yang cepat sambungkan ujung selang infus dengan cairan infus yang baru tanpa menyentuh area yang steril 13 Gantung kembali cairan pada tiang (standar), 14 Cek adanya udara di sepanjang selang 15 Yakinkan ruang udara terisi dengan baik (1/3-1/2 bagian dengan isi cairan infus) 16 Atur kembali tetesan infus FASE TERMINASI 17 Merapikan klien dan alat 18 Mengevaluasi hasil/respon klien 19 Mengakhiri kegiatan/memberi salam 20 Mencuci tangan 21 Mendokumentasikan hasil TOTAL 16

27 MELEPAS INFUS Pengertian Melepaskan infus adalah suatu proses melepaskan set infus (abocath, botol infus, selang infus) dari pembuluh darah vena. Menghentikan atau melepas infuse dilakukan bila program terapi telah selesai atau bila akan mengganti tusukan yang baru. Tujuan Adapun tujuan dari pada melepaskan infus antara lain : membuat klien lebih nyaman karena lebih mudah untuk beraktivitas, dan mengganti set infus dengan yang baru (bila mana klien masih membutuhkan terapi intravena). Indikasi dan Kontraindikasi Melepaskan infus diindikasikan pada klien yang tidak membutuhkan terapi intravena lagi, mengalami flebitis, inflamasi atau tromboflebitis. Sedangkan kontraindikasi tidak ada. Hal yang perlu dikaji : Adapun yang perlu dikaji adalah: daerah lokasi penutusukan infus: tanda-tanda infeksi, adanya infiltrasi (rembesan cairan infus), rembesan darah, kebersihan dan kelembaban. Kaji adanya keluhan nyeri di daerah penusukan rasa panas, kaji apakan masih terdapat tanda dan gejala kekurangan nutrisi dan cairan. Alat dan Bahan 1. Sarung tangan bersih 2. Kapas alkohol 3. Plester 4. Perlak dan pengalas 5. Bengkok 6. Kassa steril Prosedur Tindakan Mengganti Cairan Infus NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Memasang perlak dan pengalas 8 Pasang sarung bersih 9 Menutup klem infuse* 10 Membuka plester pada daerah tusukan sambil memegang jarum 11 Tarik perlahan-lahan abocath infus 12 Tekan area penusukan dengan kapas alkohol selama 2-3 menit 13 Menutup daerah bebas tusukan dengan kasa steril dan diplester 14 Selang infus dan botol caiaran dibuang pada kantong/tempat sampah FASE TERMINASI 15 Merapikan klien dan alat 16 Lepaskan sarung tangan 17 Mengevaluasi hasil/respon klien 18 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 19 Mengakhiri kegiatan/memberi salam 20 Mencuci tangan 21 Mendokumentasikan hasil TOTAL 17

28 MEMONITOR TETESAN INFUS Pengertian Memonitor terkesan infus adalah tindakan pemantauan terhadap tetesan cairan infus. Tujuan Untuk pemantauan balance cairan, mencegah terjadinya kolaps kardiovaskular dan sirkulasi pada klien dehidrasi dan syok, mencegah kelebihan cairan Indikasi dan Kontraindikasi Memonitor terkesan infus diindikasikan kepada klien yang membutuhkan rehidrasi cairan, misalnya klien luka bakar, syok, diare, dehidrasi Alat dan Bahan 1. Kertas 2. Pensil 3. Jam dengan jarum detik Prosedur Tindakan Memonitor Tetesan Infus NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Membaca program dokter dan memastikan larutan/cairan yang diberikan tepat 8 Mencaritahu kalibrasi dalam terkesan per mililiter dari set infus 9 Menghitung terkesan infus 10 Menetapkan kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada bilik dril selama 1 menit dengan jam 11 Atur klem pengatur untuk menaikan atau menurunkan terkesan infus 12 Periksa kecepatan setiap jam FASE TERMINASI 13 Mengevaluasi hasil/respon klien 14 Mengakhiri kegiatan/memberi salam 15 Mencuci tangan 16 Mendokumentasikan hasil TOTAL Keterangan : Kalibrasi/Faktor Tetesan : Mikrodrip = 60 tetes Makrodrip = 20 tetes Transfusi set = 15 tetes Rumus Tetesan Infus : Tetesan Infus (tetes/menit) = Jumlah Cairan x Faktor Tetesan Jam x 60 18

29 MERAWAT KATETER URINE Pengertian Perawatan kateter adalah suatu tindakan keperawatan dalam memelihara kateter dengan antiseptik untuk membersihkan ujung uretra dan selang kateter bagian luar serta mempertahankan kepatenan posisi kateter Tujuan 1. Menjaga kebersihan saluran kencing 2. Mempertahankan kepatenan (fiksasi) kateter 3. Mencegah terjadinya infeksi 4. Mengendalikan infeksi Alat dan Bahan 1. Sarung tangan steril 2. Pengalas 3. Bengkok 4. Cairan NaCl 0,9% 5. Kapas steril 6. Antiseptic (Bethadin) 7. Aquadest/air hangat 8. Korentang 9. Plester 10. Gunting 11. Alkohol 90% 12. Pinset 13. Kantung sampah Prosedur Tindakan Perawatan Kateter Urine NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI 4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan 6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA 7 Menjaga privasi (pasang tirai, gorden yang ada) 8 Memasang perlak pengalas 9 Mengoles alkohol pada plester dan buka dengan pinset 10 Membuka balutan pada kateter 11 Memakai sarung tangan steril 12 Memperhatikan kebersihan dan tanda-tanda infeksi dari ujung penis serta kateter 13 Mengoles ujung uretra dan kateter memakai kapas steril yang telah dibasahi dengan aquadest/air hangat dengan arah menjauhi uretra 14 Mengoles ujung uretra dan kateter memakai Cairan NaCl + bethadin dengan arah menjauhi uretra 15 Balut ujung penis dan kateter dengan kasa steril kemudian plester 16 Posisikan kateter ke arah perut atau paha dan plester FASE TERMINASI 17 Merapikan klien dan alat 18 Lepaskan sarung tangan 19 Mencuci tangan 20 Mengevaluasi respon klien 21 Mengucapkan salam 22 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien TOTAL 19

30 MEMASANG KONDOM Pengertian Kata kondom berasal dari kata Latin condus yang berarti baki atau nampan penampung. Kondom adalah semacam kantung yang Anda sarungkan ke penis ereksi sebelum melakukan hubungan seksual. Cara Pengunaan Kondom Pria dan Wanita 1. Kondom Pria Berikut adalah cara benar memakai, menggunakan dan membuang kondom : a. Periksa tanggal kadaluarsa pada kemasan dan pastikan kondom tidak disimpan dalam lingkungan yang hangat atau dekat dengan benda tajam yang dapat melemahkan atau merusak kondom. b. Sebelum membuka bungkusnya, gunakan jari Anda untuk mendorong kondom ke sisi berlawanan dari paket, sehingga tidak akan sobek ketika Anda membuka bungkusnya. c. Lepaskan kondom dari bungkusnya dan cubit lembut ujung kondom dengan jari-jari (bukan kuku) untuk mencegah udara tersimpan di ujung kondom. Untuk kenyamanan dan kenikmatan ekstra, menempatkan setetes pelumas berbasis air di ujung kondom dan pada penis. d. Pastikan penis dalam keadaan ereksi. e. Sementara ujung kondom dicubit, tahan kondom di ujung penis dan mulai membuka gulungan sesuai porosnya. Pastikan bagian yang digulung ada di luar. f. Jika kondom menggulung kembali ke arah kepala penis saat berhubungan seks, segera gulung kembali. Jika benar-benar terlepas dari penis, jangan masukkan kembali. Sebaliknya, kenakan kondom baru. g. Setelah ejakulasi, pegang pangkal kondom saat menarik diri dari pasangan Anda untuk mencegah kondom terlepas. h. Bungkus kondom yang digunakan dalam tisu atau plastik dan buang ke tempat sampah. Untuk menghindari masalah pada pipa air, jangan membuang kondom ke dalam toilet. i. Jangan pernah menggunakan kondom yang sudah dipakai atau kondom bekas. Untuk amannya, Anda harus menggunakan kondom baru untuk setiap aktivitas seksual. Gambar. Cara Memasang Kondom Pria 2. Kondom Wanita Bentuk kondom wanita serupa dengan kondom pria, hanya saja ukurannya lebih besar dengan cincin pada kedua ujungnya. Cincin yang diletakkan dalam vagina akan menutupi mulut rahim, sementara cincin yang terbuka terpasang di vulva (bagian luar vagina). Salah satu kondom wanita yang beredar di Indonesia, memiliki bantalan seperti spons yang akan memfiksasi ujung kondom pada mulut rahim. Cara pakai kondom wanita adalah sebagai berikut: a. Pegang cincin bagian dalam dengan ibu jari dan jari tengah. Puntir kondom dan masukkan sejauh mungkin melewati tulang kemaluan (pubic bone). 20

31 b. Biarkan cincin luar berada di luar vagina. c. Pastikan kondom tidak kusut. d. Sebelum berhubungan seks, jangan lupa menggunakan lubrikan berbahan dasar air pada penis. e. Setelah selesai berhubungan seks dan sebelum berdiri, puntir dan kunci cincin bagian luar untuk menjaga air mani tertahan di dalam, keluarkan kondom perlahan. f. Kondom wanita, sama seperti kondom pria, hanya untuk satu kali penggunaan. g. Dan jangan lupa untuk membuangnya di tempat sampah setelah selesai digunakan. Gambar. Cara Memasang Kondom Wanita 21

32 Prosedur Tindakan Memasang Kodom NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak Kondom Pria 1 Memeriksa tanggal kadaluarsa pada kemasan 2 Mendorong kondom ke sisi berlawanan dari paket (mencegah kondom sobek saat dibuka), lalu membuka bungkusnya 3 Melepaskan kondom dari bungkusnya dan cubit lembut ujung kondom dengan jari-jari. 4 Memastikan penis dalam keadaan ereksi. 5 Sementara ujung kondom dicubit, tahan kondom di ujung penis dan mulai membuka gulungan sesuai porosnya (pastikan bagian yang digulung ada di luar) 6 Setelah ejakulasi, pegang pangkal kondom saat menarik diri dari pasangan untuk mencegah kondom terlepas 7 Membungkus kondom yang digunakan dalam tisu atau plastik dan buang ke tempat sampah Kondom Wanita 8 Memegang cincin bagian dalam dengan ibu jari dan jari tengah. Puntir kondom dan masukkan sejauh mungkin melewati tulang kemaluan (pubic bone) 9 Membiarkan cincin luar berada di luar vagina 10 Memastikan kondom tidak kusut 11 Setelah selesai berhubungan seks dan sebelum berdiri, puntir dan kunci cincin bagian luar untuk menjaga air mani tertahan di dalam, keluarkan kondom perlahan. 12 Membuangnya di tempat sampah setelah selesai digunakan. TOTAL 22

33 ANTROPOMETRI 1. Pengukuran Tinggi Badan Mengukur tinggi atau panjang badan yang dinyatakan dalam sentimeter dengan menggunakan mikrotois. 2. Pengukuran Berat Badan Mengukur berat/massa badan yang dinyatakan dalam kilogram dengan menggunakan timbangan berat badan. 3. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) Mengukur LILA dinyatakan dalam sentimeter dengan menggunakan pita ukur LILA Gambar. Cara menentukan titik tengah tempat pengukuran LILA 4. Pengukuran Lingkar Paha Mengukur Lingkar Paha dinyatakan dalam sentimeter dengan menggunakan meteran Diukur di bagian paha yaitu titik pertengahan antara titik paling proksimal tulang patella dan titik pertengahan lipatan paha. Ditentukan dengan cara menentukan terlebih dahulu letak SIAS ketika (subjek masih berdiri), dan simpisis pubis. (Arisman, 2007) Tujuan 1. Untuk melihat pertumbuhan 2. Untuk mengetahui/mengidentifikasi status gizi Alat dan Bahan 1. Timbangan 2. Mikrotois 3. Meteran 4. Pita ukur LILA Prosedur Tindakan Pengukuran Antropometri NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak FASE PRAINTERAKSI 1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan 3 Menyiapkan alat 23