DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JOMBANG,

Transkripsi

1 BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI JOMBANG NOMOR 69 TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JOMBANG, Menimbang : bahwa untuk meningkatkan tertib administrasi dan penyeragaman bentuk, format, serta penyelenggaraan administrasi perkantoran, perlu mengatur Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang dalam Peraturan Bupati; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Acara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

2 2 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2016 Nomor 8/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2016 Nomor 8/D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 11/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 11/D); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Jombang. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Jombang. 3. Bupati adalah Bupati Jombang. 4. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Jombang. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jombang. 6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Jombang. 7. Asisten Sekretaris Daerah adalah Asisten di lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang. 8. Staf Ahli adalah Staf Ahli Bupati Jombang. 9. Bagian adalah Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang. 10. Kepala Bagian adalah Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang. 11. Sekretaris DPRD adalah Sekretaris DPRD Kabupaten Jombang. 12. Perangkat Daerah adalah Unsur Pembantu Bupati dan DPRD dalam Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah Kabupaten. 13. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disingkat UPT adalah unit kerja yang dibentuk untuk melaksanakan kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu pada Dinas Daerah atau Badan Daerah di lingkup Pemerintah Daerah.

3 3 14. Wilayah Kerja adalah unit kerja non struktural untuk memudahkan pelaksanaan tugas Dinas dan beban tugas UPT yang secara geografis punya jangkauan pelayanan cukup luas. 15. Kelurahan adalah Perangkat Kecamatan. 16. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah. 17. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan naskah dinas yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. 18. Format adalah susunan dan bentuk naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. 19. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas baik menggunakan lambang atau tidak yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah. 20. Stempel Jabatan adalah alat/cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati. 21. Stempel Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah. 22. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang bertuliskan nama, alamat Perangkat Daerah, nomor telepon, faximile, dan kode pos. 23. Sampul Naskah Dinas adalah amplop/alat pembungkus naskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas. 24. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampul naskah dinas yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama Perangkat Daerah. 25. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. 26. Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat beralih sepenuhnya kepada penerima delegasi. 27. Mandat adalah pelimpahan Kewenangan dari Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat tetap berada pada pemberi mandat. 28. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. 29. Produk Hukum Daerah adalah produk hukum di lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk peraturan dan berbentuk keputusan.

4 4 30. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan, dibentuk oleh DPRD dengan persetujuan bersama Bupati. 31. Peraturan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Bupati. 32. Peraturan Bersama Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih Bupati. 33. Keputusan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan yang ditetapkannya oleh Bupati. 34. Instruksi Bupati adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari Bupati kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 35. Keputusan Kepala Perangkat Daerah adalah naskah dinas yang berisikan penetapan dan terbatas dalam lingkup Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan tembusan kepada Bupati, Wakil Bupati dan Sekretaris Daerah. 36. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 37. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 38. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 39. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu. 40. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 41. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 42. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 43. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 44. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 45. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

5 5 46. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 47. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 48. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 49. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. 50. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 51. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis. 52. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 53. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 54. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 55. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 56. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 57. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 58. Berita Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan Peraturan Bupati. 59. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 60. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 61. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 62. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 63. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 64. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 65. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. 66. Unit Pengelola adalah unit kerja Perangkat Daerah yang melaksanakan tugas ketatausahaan Perangkat Daerah.

6 6 67. Kode Komponen, adalah nomor kode wilayah kearsipan yang digunakan dalam penomoran Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah. 68. Hari adalah hari kerja. BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang lingkup dalam Peraturan Bupati ini adalah: a. asas dan prinsip penyelenggaraan naskah dinas; b. penyelenggaraan naskah dinas ; c. naskah dinas; d. penggunaan dan kewenangan atas nama, beliau, pelaksana tugas, pelaksana harian dan pejabat; e. paraf, penulisan nama, penandatanganan dan penggunaan tinta untuk naskah dinas; f. stempel; g. kop naskah dinas; h. sampul naskah dinas; dan i. papan nama. BAB III ASAS DAN PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS Pasal 3 (1) Asas tata naskah dinas terdiri atas : a. asas efektif dan efisien; b. asas pembakuan; c. asas pertanggungjawaban; d. asas keterkaitan; e. asas kecepatan dan ketepatan; dan f. asas keamanan. (2) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. (3) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan. (4) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi. (5) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.

7 7 (6) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. (7) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. Pasal 4 (1) Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. ketelitian; b. kejelasan; c. singkat dan padat; dan d. logis dan meyakinkan. (2) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. (3) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. (4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. (5) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. BAB IV PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS Pasal 5 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. pengelolaan naskah dinas surat masuk; b. pengelolaan naskah dinas surat keluar; c. tingkat keamanan; d. kecepatan proses; e. penggunaan kertas surat; f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan g. warna dan kualitas kertas. Pasal 6 Pengelolaan naskah dinas surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a, dilakukan melalui: a. penerimaan; b. pengendalian; c. pengarahan; dan d. penyampaian.

8 8 Pasal 7 (1) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf a, dilakukan melalui tahapan: a. penerima naskah dinas surat masuk dipusatkan di unit pengelola atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan atau unit kearsipan; b. penerimaan naskah dinas surat masuk dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak yang berhak menerima di unit pengelola atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan atau unit kearsipan; dan c. naskah dinas surat masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf di unit pengelola harus diregistrasikan di unit kearsipan. (2) Pengendalian sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan: a. pengelompokkan berdasarkan klasifikasi keamanan: sangat rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T) dan biasa (B) terhadap surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup; b. pencatatan naskah dinas surat masuk pada sarana pengendalian naskah dinas, meliputi nomor urut, tanggal penerimaan, tanggal dan nomor naskah dinas, asal naskah dinas, isi ringkas, unit kerja yang dituju dan keterangan. c. sarana pengendalian naskah dinas surat masuk sebagaimana dimaksud pada huruf b, dapat berupa: 1) buku agenda naskah dinas surat masuk; 2) kartu kendali; dan/atau 3) agenda elektronik. (3) Pengarahan sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf c, dilakukan melalui tahapan: a. pengarahan naskah dinas surat masuk dengan kategori sangat rahasia, rahasia dan terbatas disampaikan langsung kepada unit pengolah yang dituju; dan/atau b. pengarahan naskah dinas surat masuk dengan kategori biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk mengetahui unit pengolah yang akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut. (4) Penyampaian sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf d, dilakukan melalui tahapan a. naskah dinas surat masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan arahan dengan bukti penyampaian naskah dinas; b. bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang: 1) nomor urut pencatatan; 2) tanggal dan nomor naskah dinas; 3) asal naskah dinas; 4) isi ringkas naskah dinas; 5) unit kerja yang dituju;

9 9 6) waktu penerimaan; dan 7) tandatangan dan nama penerima di unit pengolah. c. bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa: 1) buku ekspedisi; dan/atau 2) Lembar tanda terima penyampaian. Pasal 8 (1) Naskah dinas surat keluar sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf b adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga lain. (2) konsep naskah dinas surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya. (3) pengiriman naskah dinas surat keluar dipusatkan dan diregistrasi di unit yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk naskah dinas yang dikirimkan langsung oleh pejabat atau staf unit pengolah. (4) sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas surat keluar, meliputi: a. nomor naskah dinas; b. cap dinas; c. tandatangan; d. alamat yang dituju; dan e. lampiran. (5) Pengendalian naskah dinas surat keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut: a. naskah dinas keluar yang dikirim harus diregistrasi pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. b. registrasi naskah dinas keluar, meliputi : 1) nomor urut; 2) tanggal pengiriman; 3) tanggal dan nomor naskah dinas; 4) tujuan naskah dinas; 5) isi ringkas naskah dinas; dan 6) keterangan. c. sarana pengendalian naskah dinas surat keluar antara lain dapat berupa: 1) buku agenda naskah dinas keluar; 2) kartu kendali; dan/atau 3) agenda elektronik (6) Penggandaan naskah dinas surat keluar adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas surat keluar dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan kebutuhan, dengan ketentuan sebagai berikut : a. penggandaan naskah dinas surat keluar dilakukan setelah naskah dinas surat keluar ditandatangani oleh pejabat yang berwenang; b. penggandaan naskah dinas surat keluar yang kategori klasifikasi keamanannya sangat rahasia, rahasia dan terbatas harus diawasi secara ketat.

10 10 (7) Pengiriman naskah dinas surat keluar yaitu: a. naskah dinas surat keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas surat keluar sesuai dengan kategori klasifikasi keamanannya; b. khusus untuk naskah dinas surat keluar dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan Terbatas (T) dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas. (8) Penyimpanan naskah dinas surat keluar melaui tahapan: a. didokumentasikan oleh unit pengolah dan unit kearsipan yang berupa sarana pengendalian naskah dinas dan pertinggal naskah dinas keluar; b. pertinggal naskah dinas surat keluar yang disimpan merupakan naskah dinas asli yang diparaf oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenangannya; dan c. penyimpanan pertinggal naskah dinas surat keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas keluar yang memiliki informasi atau subyek yang sama. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara; b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa; c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat; d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambat jalannya pemerintahan dan pembangunan; atau e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak. Pasal 10 Kecepatan proses sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf d, sebagai berikut: a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima; b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima; c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

11 11 Pasal 11 Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf e, sebagai berikut: a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram; b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama; c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram; d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm); e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4(210 x 297 mm); dan f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm). Pasal 12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud pada Pasal 5 huruf f, sebagai berikut: a. penggunaan jenis huruf pica; b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Pasal 13 Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik. BAB V NASKAH DINAS Bagian Kesatu Umum Pasal 14 (1) Naskah dinas terdiri atas : a. naskah dinas produk hukum daerah; dan b. naskah dinas surat. (2) Naskah dinas produk hukum daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk : a. peraturan; dan b. penetapan. Bagian Kedua Bentuk dan Susunan Pasal 15 (1) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di Lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk peraturan sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (2) huruf a yaitu:

12 12 a. Peraturan Daerah; b. Peraturan Bupati; dan c. Peraturan Bersama Bupati. (2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di Lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk penetapan sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (2) huruf b adalah Keputusan Bupati. Pasal 16 Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (1) huruf b, terdiri atas: a. instruksi; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat perintah perjalanan dinas; j. surat kuasa; k. surat undangan; l. surat keterangan melaksanakan tugas; m. surat panggilan; n. nota dinas; o. nota pengajuan konsep naskah dinas; p. lembar disposisi; q. telaahan staf; r. pengumuman; s. laporan; t. rekomendasi; u. surat pengantar; v. telegram; w. lembaran daerah; x. berita daerah; y. berita acara; z. notulen; aa. memo; bb. daftar hadir; cc. piagam; dd. sertifikat; dan ee. STTPP.

13 13 Pasal 17 Bentuk naskah dinas dan pejabat yang diberi wewenang menandatangani naskah dinas serta kegiatan pengelolaan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB VI PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT Bagian Kesatu Atas Nama dan untuk Beliau Pasal 18 (1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya. (2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2 dua tingkat di bawahnya. (3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. Bagian Kedua Pelaksana Tugas Pasal 19 (1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. (2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun. (3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya. Bagian Ketiga Pelaksana Harian Pasal 20 (1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara. (2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. (3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab atas pelaksanaan naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

14 14 Bagian Keempat Penjabat Pasal 21 (1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan penjabat sementara untuk jabatan Bupati. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan sampai dengan pelantikan pejabat definitif. BAB VII PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN PENGGUNAAN TINTA DAN PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 22 (1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. (2) Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas. (3) Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. (4) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. (5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. paraf hierarki; dan b. paraf koordinasi. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 23 (1) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. (2) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati, pada naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. (3) Penulisan nama Sekretaris Daerah sebagai pejabat yang mengundangkan produk hukum daerah yang berbentuk peraturan tidak menggunakan gelar, pangkat dan NIP. (4) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, pangkat dan NIP.

15 15 Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas Paragraf 1 Bupati Pasal 24 (1) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Peraturan Daerah; b. Peraturan Bupati; c. Peraturan Bersama Bupati; dan d. Keputusan Bupati. (2) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. instruksi; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat kuasa; j. surat undangan; k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. nota dinas; n. lembar disposisi; o. pengumuman; p. laporan; q. rekomendasi; r. telegram; s. berita acara; t. memo; u. piagam; v. sertifikat; dan w. STTPP. Paragraf 2 Wakil Bupati Pasal 25 (1) Wakil Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah;

16 16 d. surat izin; e. surat perintah tugas; f. surat keterangan melaksanakan tugas; g. nota dinas; h. lembar disposisi; i. telaahan staf; j. laporan; k. rekomendasi; dan l. memo. (2) Wakil Bupati atas nama Bupati menandatangani naskah dinas meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan; dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: 1. surat edaran; 2. surat biasa; 3. surat keterangan; 4. surat perintah; 5. surat izin; 6. surat perintah tugas; 7. surat keterangan melaksanakan tugas; 8. nota dinas; 9. lembar disposisi; 10. pengumuman; 11. telegram; 12. berita acara; 13. piagam; dan 14. sertifikat. Paragraf 3 Sekretaris Daerah Pasal 26 (1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas;

17 17 k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. surat pengantar; t. lembaran daerah; u. berita daerah; v. berita acara; w. notulen; x. memo; y. daftar hadir; dan z. sertifikat. (2) Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum Keputusan; b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: 1. surat edaran; 2. surat biasa; 3. surat keterangan; 4. surat perintah; 5. surat izin; 6. surat perjanjian; 7. surat perintah tugas; 8. surat undangan; 9. surat keterangan melaksanakan tugas; 10. surat panggilan; 11. nota dinas; 12. pengumuman; 13. telegram; 14. berita acara; 15. piagam; 16. sertifikat; dan 17. STTPP. Paragraf 4 Asisten Pasal 27 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi;

18 18 d. telaahan staf; e. laporan; f. surat pengantar; g. notulen; dan h. memo. (2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat perintah tugas; e. surat perintah perjalanan dinas; f. surat undangan; g. surat panggilan; h. nota dinas; i. nota pengajuan konsep naskah dinas; j. laporan; k. surat pengantar; dan l. daftar hadir. Paragraf 5 Staf Ahli Pasal 28 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan. Paragraf 6 Kepala Perangkat Daerah Pasal 29 (1) Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas;

19 19 m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita acara; t. memo; u. daftar hadir; dan v. sertifikat. (2) Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berbentuk penetapan; b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 terdiri atas: 1. surat biasa; 2. surat keterangan; 3. surat perintah; 4. surat undangan; dan 5. sertifikat. Paragraf 7 Sekretaris DPRD Pasal 30 (1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita acara;

20 20 t. memo; dan u. daftar hadir. (2) Sekretaris DPRD atas nama Bupati menandatangani naskah dinas meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum dalam bentuk penetapan; dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (3) terdiri atas: 1. surat biasa; 2. surat keterangan; dan 3. surat perintah. Paragraf 8 Kepala UPT Pasal 31 (1) Kepala UPT menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas: a. surat biasa; b. surat perintah; c. surat perjanjian; d. surat perintah tugas; e. surat perintah perjalanan dinas; f. surat kuasa; g. surat undangan; h. surat keterangan melaksanakan tugas; i. surat panggilan; j. nota dinas; k. nota pengajuan konsep naskah dinas; l. lembar disposisi; m. telaahan staf; n. pengumuman; o. laporan; p. rekomendasi; q. berita acara; r. memo; dan s. daftar hadir. (2) Kepala UPT atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir.

21 21 Paragraf 9 Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan Pasal 32 (1) Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat perintah; c. surat perjanjian; d. surat perintah tugas; e. surat perintah perjalanan dinas; f. surat kuasa; g. surat undangan; h. surat keterangan melaksanakan tugas; i. surat panggilan; j. nota dinas; k. nota pengajuan konsep naskah dinas; l. lembar disposisi; m. telaahan staf; n. pengumuman; o. laporan; p. rekomendasi; q. berita acara; r. memo; dan s. daftar hadir. (2) Koordinator Wilayah Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atas nama Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir. Paragraf 10 Sekretaris Perangkat Daerah Pasal 33 (1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat kuasa; e. surat undangan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas;

22 22 h. lembar disposisi; i. telaahan staf; j. laporan; k. memo; dan l. daftar hadir. (2) Sekretaris atas nama Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir. Paragraf 11 Camat Pasal 34 (1) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita acara; t. memo; dan u. daftar hadir. (2) Camat atas nama Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; dan d. surat undangan.

23 23 Paragraf 12 Kepala Bagian, Kepala Bidang Pasal 35 (1) Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat perintah; b. nota dinas; c. nota pengajuan konsep naskah dinas; d. lembar disposisi; e. telaahan staf; f. laporan; dan g. daftar hadir. (2) Kepala Bagian, Kepala Bidang atas nama kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir. Paragraf 13 Lurah Pasal 36 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita daerah; t. berita acara;

24 24 u. memo; dan v. daftar hadir. (2) Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; dan d. surat undangan. Paragraf 14 Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi Pasal 37 (1) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. telaahan staf; dan d. laporan. (2) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi, atas nama Sekretaris atau Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas: a. surat perintah; b. nota dinas; dan c. daftar hadir. Bagian Keempat Penggunaan Tinta Pasal 38 (1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. (2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. (3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. Bagian Kelima Pendelegasian Penandatanganan Pasal 39 (1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam Peraturan Bupati. (2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

25 25 BAB VIII STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 40 (1) Jenis stempel untuk naskah dinas terdiri atas: a. stempel Jabatan; dan b. stempel Perangkat Daerah. (2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 huruf a, untuk stempel Jabatan Bupati. (3) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. Pasal 41 Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat 1 huruf b, terdiri atas: a. stempel perangkat daerah dan/atau lembaga lain; b. stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu; c. stempel Staf Ahli Bupati; d. stempel UPT; e. stempel Wilayah Kerja Pendidikan; dan f. stempel Kelurahan. Bagian Kedua Bentuk dan Ukuran Pasal 42 Stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 ayat 1 huruf a dan huruf b berbentuk lingkaran, dengan ukuran : a. garis tengah lingkaran terluar adalah 4 cm; b. garis tengah lingkaran kedua adalah 3,8 cm; dan c. garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm. Pasal 43 (1) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf b, dengan ukuran: a. garis tengah lingkaran terluar adalah 1,8 cm; b. garis tengah lingkaran kedua adalah 1,7 cm; c. garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2 cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm. (2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.

26 26 Pasal 44 (1) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf a, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang dan nama Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang. (2) Stempel Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf c, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang dan Staf Ahli Bupati dengan pembatas tanda bintang. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf d, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah dan nama UPT, nama Satuan Pendidikan atau nama Puskesmas yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang. (4) Stempel Wilayah Kerja lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf e, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan dan Wilayah Kerja Pendidikan yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang. (5) Stempel Kelurahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf f, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Kecamatan dan nama Kelurahan yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang. Bagian Ketiga Penggunaan Pasal 45 (1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf a, adalah Bupati dan Wakil Bupati. (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf b, Kepala Perangkat Daerah, Kepala lembaga lainnya, Kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. Pasal 46 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 47 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan dan stempel staf ahli untuk naskah dinas, dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah. (2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Perangkat Daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Perangkat Daerah. (3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap UPT.

27 27 (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Wilayah Kerja Pendidikan oleh aparatur yang diberikan tugas urusan ketatausahaan. (5) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Kelurahan dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap Kelurahan. (6) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah. Bagian Kelima Pengadaan dan Pengamanan Pasal 48 (1) Pengadaan stempel jabatan dan stempel Staf Ahli sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf c, oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah. (2) Pengadaan stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf a dan huruf b, oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Perangkat Daerah yang bersangkutan. (3) Pengadaan stempel UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf d, oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Perangkat Daerah yang bersangkutan. (4) Pengadaan stempel Wilayah Kerja Pendidikan, sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf e, oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Jombang. Pasal 49 Pengamanan terhadap penggunaan stempel naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah dilakukan dengan menggunakan kode registrasi berdasarkan ketentuan yang berlaku. BAB IX KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 50 Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang terdiri atas: a. kop naskah dinas jabatan; b. kop naskah dinas Staf Ahli Bupati; c. kop naskah dinas Perangkat Daerah; d. kop naskah dinas UPT; e. kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan; dan f. kop naskah dinas Kelurahan.

28 28 Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 51 (1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf a, untuk Bupati atau Wakil Bupati menggunakan: a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum; b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian tengah atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, website, dan kode pos ditempatkan di bagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. (2) Kop naskah dinas Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf b memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten Jombang, Staf Ahli Bupati, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan kode pos. (3) Kop naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf c memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan kode pos. (4) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf d memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, nama UPT, Satuan Pendidikan dan Puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan kode pos. (5) Kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf e memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, nama Wilayah Kerja Pendidikan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan kode pos. (6) Kop naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf f memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten Jombang, nama kecamatan, nama Kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan kode pos. Bagian Ketiga Penggunaan Pasal 52 (1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf a, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati dan Wakil Bupati. (2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf b, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf Ahli Bupati. (3) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf c, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

29 29 (4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf d, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT atau pejabat lain yang ditunjuk. (5) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf e, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan. (6) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50 huruf f, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Lurah. BAB X SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 53 Jenis sampul naskah dinas terdiri atas: a. sampul naskah dinas jabatan; b. sampul naskah dinas staf ahli; c. sampul naskah dinas Perangkat Daerah; d. sampul naskah dinas UPT; e. sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan f. sampul naskah dinas Kelurahan. Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 54 (1) Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran sebagai berikut : a. bentuk kantong dengan panjang 41cm dan lebar 30 cm; b. bentuk folio dengan panjang 35 cm dan lebar 25 cm; c. bentuk setengah folio dengan panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan d. bentuk seperempat folio dengan panjang 28 cm dan lebar 14 cm. (2) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf a, menggunakan jenis kertas casing warna putih. (3) Sampul naskah dinas selain yang dimaksud pada ayat 2 menggunakan jenis kertas casing warna coklat. Pasal 55 (1) Sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf a, berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat, nomor telepon, faksimile, , website dan kode pos di bagian tengah atas.

30 30 (2) Sampul naskah dinas Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf b, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, Staf Ahli Bupati, alamat, nomor telepon, faksimile, , website dan kode pos di bagian tengah atas. (3) Sampul naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf c, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perengkat Daerah yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, , website dan kode pos di bagian tengah atas. (4) Sampul naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf d, berisi nama Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah dan nama UPT yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, , website dan kode pos dibagian tengah atas. (5) Sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan, sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf e, berisi nama Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan dan Kebudayan, Wilayah Kerja Pendidikan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, , website dan kode pos dibagian tengah atas. (6) Sampul naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf e, berisi nama Pemerintah Kabupaten Jombang, nama kecamatan, nama kelurahan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, , website dan kode pos di bagian tengah atas. BAB XI PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 56 Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang terdiri atas: a. papan nama Kantor Bupati; b. papan nama Perangkat Daerah; c. papan nama UPT; d. papan nama Wilayah Kerja Pendidikan; e. papan nama Kelurahan Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 57 Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran menyesuaikan dengan ukuran bangunan. Pasal 58 (1) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf a, berisi tulisan Kantor Bupati Jombang, alamat, nomor telepon dan kode pos.

31 31 (2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf b, berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon dan kode pos. (3) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf c, berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, nama UPT yang bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos. (4) Papan nama dimaksud pada Pasal 56 huruf d, berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, nama Wilayah Kerja Pendidikan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos. (5) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf e, berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, Nama Kecamatan, nama Kelurahan yang bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 59 (1) Papan nama sebagaimana dimaksud pada pasal 56, ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. (2) Bagi beberapa Perangkat Daerah yang berada di bawah satu atap atau satu kompleks, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama Perangkat Daerah. BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 60 (1) Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n., u.b., Plt, Plh dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini. (2) Pembakuan Kode Komponen tata naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang ditetapkan dalam Keputusan Bupati. Pasal 61 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Jombang Nomor 42 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang beserta perubahannya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

32 32 Pasal 62 Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar semua orang dapat mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang. Ditetapkan di Jombang Pada tanggal 31 Desember 2018 BUPATI JOMBANG, Diundangkan di Jombang Pada tanggal 31 Desember 2018 BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018 NOMOR /E E:\HUKUM 1\HUKUM I\PERATURAN BUPATI\PERATURAN BUPATI 2018\TND 2018\Tata Naskah Dinas 2018.doc

33 1 (1) LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI JOMBANG NOMOR : 69 TAHUN 2018 TANGGAL : 31 Desember 2018 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n., u.b., Plt, Plh DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA 1. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM a. Peraturan Daerah BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG NOMOR :... TAHUN... Menimbang : a. bahwa...; b. bahwa...; c. dan seterusnya; Mengingat : 1....; 2....; 3. dan seterusnya; TENTANG (nama peraturan daerah) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JOMBANG, Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG dan BUPATI JOMBANG MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TENTANG (nama peraturan daerah) BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

34 (2) BAB II... Pasal... BAB... (dan seterusnya) Pasal... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jombang. Ditetapkan di Jombang pada tanggal BUPATI JOMBANG, tanda tangan NAMA Diundangkan di Jombang pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG tanda tangan NAMA LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN NOMOR NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR :... (nomor urut perda ),... (nomor urut penyampaian perda )/...(tahun) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, TTD NAMA NIP

35 (3) b. Peraturan Bupati BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI JOMBANG NOMOR :... TAHUN... TENTANG (nama Peraturan Bupati) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JOMBANG, Menimbang : a. bahwa...; b. bahwa...; c. dan seterusnya...; Mengingat : 1....; 2....; 3. dan seterusnya...; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG (nama Peraturan Bupati) BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: BAB II Bagian Kesatu... Paragraf 1 Pasal.. BAB... Pasal... BAB... KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)

36 (4) BAB... KETENTUAN PENUTUP Pasal... Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang. Ditetapkan di Jombang pada tanggal BUPATI JOMBANG, tanda tangan NAMA Diundangkan di Jombang pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG tanda tangan NAMA BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN NOMOR Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, TTD NAMA NIP

37 (5) c. Peraturan Bersama Bupati BUPATI JOMBANG BUPATI/WALIKOTA... (nama Kabupaten/Kota) PROVINSI... (Nama PROVINSI) PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG DAN BUPATI/WALIKOTA... (Nama Kabupaten/Kota) NOMOR... TAHUN... NOMOR... TAHUN... TENTANG (Judul Peraturan Bersama) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JOMBANG DAN BUPATI/WALIKOTA..., (Nama Kabupaten/Kota) Menimbang : a. bahwa...; b. bahwa...; c. dan seterusnya...; Mengingat : 1....; 2....; 3. dan seterusnya...; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG DAN BUPATI/WALIKOTA... (nama Kabupaten/Kota) TENTANG (Judul Peraturan Bersama) BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan: BAB II Bagian Pertama... Paragraf 1 Pasal... BAB... Pasal... BAB... KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan) Pasal...

38 (6) BAB... KETENTUAN PENUTUP Pasal... Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang dan Berita Daerah Kabupaten/Kota... (Nama Kabupaten/Kota) BUPATI/WALIKOTA..., (Nama Kab/Kota) Ditetapkan di... pada tanggal BUPATI JOMBANG, (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) Pangkat) (Nama Tanpa Gelar dan Diundangkan di... (Nama Kab/Kota) Diundangkan di Jombang pada tanggal... pada tanggal... SEKRETARIS DAERAH... SEKRETARIS DAERAH (nama Kab/Kota) KABUPATEN JOMBANG Nama Nama BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN... NOMOR... BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kab/Kota) TAHUN... NOMOR... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, TTD NAMA NIP

39 (7) d. Keputusan Bupati BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG NOMOR :..././../ TENTANG (Judul Keputusan Bupati) BUPATI JOMBANG, Menimbang : a. bahwa...; b. bahwa...; c. dan seterusnya...; Mengingat : 1....; 2....; 3. dan seterusnya...; Memperhatikan : 1....; 2....; 3. dan seterusnya...; (jika diperlukan) Menetapkan : MEMUTUSKAN: KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jombang pada tanggal... BUPATI JOMBANG (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, TTD NAMA NIP

40 (8) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang...(Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG NOMOR :... /.../.../... TENTANG (Judul Keputusan Sekretaris Daerah) SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG, Menimbang : a. bahwa...; b. bahwa...; c. dan seterusnya...; Mengingat : 1....; 2....; 3. dan seterusnya...; Memperhatikan : 1....; 2....; 3. dan seterusnya...; (jika diperlukan) Menetapkan : MEMUTUSKAN: KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jombang pada tanggal... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH, (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, TTD NAMA NIP

41 (9) 2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT a. Instruksi Bupati BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR INSTRUKSI BUPATI JOMBANG NOMOR.TAHUN TENTANG ( nama instruksi Bupati ) BUPATI JOMBANG, Dalam rangka dengan ini menginstruksikan : Kepada : dan seterusnya Untuk : KESATU :... KEDUA :... KETIGA : dan seterusnya; Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di. pada tanggal. BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

42 (10) b. Surat Edaran BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR Jombang,... Kepada Yth di -... SURAT EDARAN NOMOR... TENTANG BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

43 (11) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang...(Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Jombang,... Kepada Yth di -... SURAT EDARAN NOMOR... TENTANG a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

44 (12) c. Surat Biasa BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR Jombang,... Kepada Nomor :... Yth.... Sifat : Lampiran :... di - Hal : BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

45 (13) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : Jombang,... Kepada Nomor :... Yth.... Sifat : Lampiran :... di - Hal : a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

46 (14) d. Surat Keterangan BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT KETERANGAN NOMOR :... Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jabatan : Bupati Jombang dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/ NIP :... /... b. Pangkat/ Gololngan :... /... c. Jabatan :... Maksud : Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

47 (15) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : SURAT KETERANGAN NOMOR :... Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jabatan : Bupati Jombang dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/ NIP :... /... b. Pangkat/ Gololngan :... /... c. Jabatan :... Maksud : Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

48 (16) e. Surat Perintah BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT PERINTAH NOMOR :..... Nama :... Jabatan : Bupati Jombang MEMERINTAHKAN : Kepada : a. Nama :... b. NIP :... c. Jabatan :... Untuk : Ditetapkan di Jombang Pada tanggal... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

49 (17) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : SURAT PERINTAH NOMOR :..... Nama :... Jabatan : Bupati Jombang MEMERINTAHKAN : Kepada : a. Nama :... b. NIP :... c. Jabatan :... Untuk : Ditetapkan di Jombang pada tanggal... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

50 (18) f. Surat Izin BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT IZIN BUPATI JOMBANG NOMOR :..... TENTANG Dasar : a ; b MEMBERI IZIN : Kepada : Nama :... Jabatan :... Alamat :... Untuk :... Ditetapkan di Jombang pada tanggal... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

51 (19) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : SURAT IZIN BUPATI JOMBANG NOMOR :..... TENTANG Dasar : a ; b MEMBERI IZIN : Kepada : Nama :... Jabatan :... Alamat :... Untuk :... Ditetapkan di... pada tanggal... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

52 (20) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH NOMOR :..... TENTANG Dasar : a ; b MEMBERI IZIN : Kepada : Nama :... Jabatan :... Alamat :... Untuk :... Ditetapkan di... pada tanggal... SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

53 (21) g. Surat Perjanjian BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT PERJANJIAN NOMOR :..... TENTANG Pada hari..., Tanggal..., Bulan... dan Tahun... bertempat di..., kami yang bertanda tangan dibawah ini: PIHAK KE I PIHAK KE II Pasal....(isi perjanjian) Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II (Nama Jabatan yang melakukan perjanjian) PIHAK KE I BUPATI JOMBANG MATERAI Pangkat NIP. SAKSI-SAKSI : (tanda tangan) (tanda tangan) 3. dan seterusnya Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

54 (22) h. Surat Perintah Tugas BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR :..... Dasar : Dasar : 1....; asar : Dasar : 1....; MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama : Pangkat/ Gol :.../... NIP :... Jabatan : Nama : Pangkat/ Gol :.../... NIP :... Jabatan :... Untuk : Untuk : 1....; Untuk : Untuk : Ditetapkan di... pada tanggal... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

55 (23) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR :..... Dasar : Dasar : 1....; asar : Dasar : 1....; MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama : Pangkat/ Gol :.../... NIP :... Jabatan : Nama : Pangkat/ Gol :.../... NIP :... Jabatan :... Untuk : Untuk : 1....; Untuk : Untuk : Ditetapkan di... pada tanggal... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

56 (24) i. Surat Perintah Perjalanan Dinas BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR Nomor :... Lembar ke :... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D ) 1. Pejabat yang memberi perintah : 2. Nama pegawai yang diperintahkan Menjalankan perjalanan : 3. a. Pangkat Golongan dan Ruang : b. Jabatan : 4. Maksud perjalanan dinas : 5. Alat Angkutan yang dipergunakan : 6. a. Tempat Berangkat : b. Tempat Tujuan : 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : b. Tanggal Berangkat : c. Tanggal Harus Kembali : 8. Pembebanan Anggaran a. Instansi : b. Mata Anggaran : 9. Keterangan Lain-lain : Di Keluarkan di :... Pada Tanggal :... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang Telp. (0321)... ( )... Website

57 (25) Berangkat dari :... (tempat kedudukan) :... Pada tanggal :... Ke :... Kepala :... II Tiba di :... Pada Tanggal :... Kepala :... Berangkat dari :... Ke :... Pada Tanggal :... Kepala :... ( ) (. ) III Tiba di :... Pada Tanggal :... Kepala :... Berangkat dari :... Ke :... Pada Tanggal :... Kepala :... ( ) (. ) IV Tiba di :... Pada Tanggal :... Kepala :... Berangkat dari :... Ke :... Pada Tanggal :... Kepala :... ( ) (. ) V Tiba kembali di :... (tempat kedudukan) Pejabat yang memberi perintah Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang memberi perintah VI CATATAN LAIN LAIN :

58 (26) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : Nomor :... Lembar ke :... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D ) 1. Pejabat yang memberi perintah : 2. Nama pegawai yang diperintahkan Menjalankan perjalanan : 3. a. Pangkat Golongan dan Ruang : b. Jabatan : 4. Maksud perjalanan dinas : 5. Alat Angkutan yang dipergunakan : 6. a. Tempat Berangkat : b. Tempat Tujuan : 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : b. Tanggal Berangkat : c. Tanggal Harus Kembali : 8. Pembebanan Anggaran a. Instansi : b. Mata Anggaran : 9. Keterangan Lain-lain : Di Keluarkan di :... Pada Tanggal :... SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

59 (27) Berangkat dari :... (tempat kedudukan) :... Pada tanggal :... Ke :... Kepala :... II Tiba di :... Pada Tanggal :... Kepala :... Berangkat dari :... Ke :... Pada Tanggal :... Kepala :... ( ) (. ) III Tiba di :... Pada Tanggal :... Kepala :... Berangkat dari :... Ke :... Pada Tanggal :... Kepala :... ( ) (. ) IV Tiba di :... Pada Tanggal :... Kepala :... Berangkat dari :... Ke :... Pada Tanggal :... Kepala :... ( ) (. ) V Tiba kembali di :... (tempat kedudukan) Pejabat yang memberi perintah Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang memberi perintah VI CATATAN LAIN LAIN :

60 (28) j. Surat Kuasa BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR S U R A T Yang bertanda tangan di bawah ini : K U A S A NOMOR :... a. Nama :... b. Jabatan :... MEMBERI KUASA : Kepada : a. N a m a :... b. Jabatan :... c. NIP :... Untuk : mestinya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Jombang,... Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa BUPATI JOMBANG Pangkat NIP. Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

61 (29) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : S U R A T Yang bertanda tangan di bawah ini : K U A S A NOMOR :... a. Nama :... b. Jabatan :... MEMBERI KUASA : Kepada : a. N a m a :... b. Jabatan :... c. NIP :... Untuk : mestinya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Jombang,... Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP

62 (30) k. Surat Undangan BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR Jombang,... Kepada Nomor :... Yth.... Sifat : Lampiran :... di - Hal : U N D A N G A N Hari :... Tanggal :... Pukul :... Tempat :... Acara : BUPATI JOMBANG Catatan :... Catatan :... Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

63 (31) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : Jombang,... Kepada Nomor :... Yth.... Sifat : Lampiran :... di - Hal : U N D A N G A N Hari :... Tanggal :... Pukul :... Tempat :... Acara : SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP Catatan :... Catatan :...

64 (32) l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/Golongan :... Jabatan :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama :... NIP :... Pangkat/Golongan :... Jabatan :... Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan... Nomor :... terhitung... telah nyata menjalankan tugas sebagai... di... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Jombang,... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

65 (33) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/Golongan :... Jabatan :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama :... NIP :... Pangkat/Golongan :... Jabatan :... Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan... Nomor :... terhitung... telah nyata menjalankan tugas sebagai... di... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

66 (34) m. Surat Panggilan BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR Jombang,... Kepada Nomor :... Yth.... Sifat : Lampiran :... di - Hal : Panggilan... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di pada : Hari :... Tanggal :... Pukul :... Tempat :... Menghadap Kepada :... Alamat :... Untuk :... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

67 (35) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : Jombang,... Kepada Nomor :... Yth.... Sifat : Lampiran :... di - Hal : Panggilan... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di pada : Hari :... Tanggal :... Pukul :... Tempat :... Menghadap Kepada :... Alamat :... Untuk :... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

68 (36) n. Nota Dinas SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : NOTA DINAS Kepada :... Dari :... Tanggal :... Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Hal : SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

69 (37) o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : Jombang,... Kepada Nomor :... Yth. Bupati Jombang di - J O M B A N G NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : Konsep... Tentang :... Catatan :... Lampiran :... Untuk mohon persetujuan dan tanda tangan atas :... DISPOSISI PIMPINAN SEKRETARIS DAERAH Tindak lanjut staf Pangkat NIP. Catatan : Coret yang tidak perlu.

70 (38) SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG ASISTEN... Jombang,... Kepada Nomor :... Yth. Sekretaris Daerah di - J O M B A N G NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : Konsep... Tentang :... Catatan :... Lampiran :... Untuk mohon persetujuan dan tanda tangan atas :... DISPOSISI PIMPINAN ASISTEN... Tindak lanjut staf Pangkat NIP. Catatan : Coret yang tidak perlu.

71 (39) SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG BAGIAN... Jombang,... Kepada Nomor :... Yth. Asisten... di - J O M B A N G NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : Konsep... Tentang :... Catatan :... Lampiran :... Untuk mohon persetujuan dan tanda tangan atas :... DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAGIAN... Tindak lanjut staf Pangkat NIP. Catatan : Coret yang tidak perlu.

72 (40) p. Lembar Disposisi SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : LEMBAR DISPOSISI Surat dari :... No. Surat :... Tgl. Surat :... Diterima tgl. :... No. Agenda :... Sifat :... Sangat segera Segera Rahasia Perihal : Diteruskan kepada Sdr.: dan seterusnyanya. Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat

73 (41) q. Telaahan Staf SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : TELAAHAN STAF Kepada :... Dari :... Tanggal :... Nomor :... Lampiran :... Hal :... I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta -fakta yang mempengaruhi IV. Pembahasan/Analisis V. Kesimpulan VI. Saran Jombang,... SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

74 (42) r. Pengumuman BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR PENGUMUMAN NOMOR :... TENTANG Ditetapkan di... pada tanggal... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

75 (43) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : PENGUMUMAN NOMOR :... TENTANG Ditetapkan di... pada tanggal... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

76 (44) s. Laporan SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : LAPORAN TENTANG I. Pendahuluan A. Umum/Latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan Yang Dilaksanakan III. Hasil yang dicapai IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup Dibuat di :... pada tanggal... SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

77 (45) t. Rekomendasi BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR REKOMENDASI... NOMOR : a.... a.... a.... b.... a.... a.... c.... a.... a Jombang,... BUPATI JOMBANG Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

78 (46) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : REKOMENDASI... NOMOR : a.... a.... a.... b.... a.... a.... c.... a.... a Jombang,... a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

79 (47) u. Surat Pengantar SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : Jombang,... Kepada Yth di -... SURAT PENGANTAR NOMOR :... Nomor Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal.. Penerima Pengirim SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP.

80 (48) v. Formulir Berita FORMULIR BERITA Registrasi No : PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI :... UNTUK :... TEMBUSAN :... Nomor :... KLASIFIKASI : SEGERA...KMA......TTK AAA TTK...KMA... AAA TTK... AAA TTK...TTK BBB TTK...KMA... AAA TTK... AAA TTK...TTK CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS No.Kode Waktu Terima Kirim Lalu Lintas Paraf Operator Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan :

81 (49) w. Lembaran Daerah LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG Nomor Tahun.. Seri. Nomor.. PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG Nomor :.. TENTANG dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah Nomor. Tahun.. Seri. Tanggal. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG, NAMA PEJABAT Pangkat

82 (50) x. Berita Daerah BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG Nomor Tahun.. Seri. Nomor.. PERATURAN BUPATI JOMBANG/ KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG Nomor :.. TENTANG dan seterusnya Diundangkan dalam berita daerah Nomor. Tahun.. Seri. Tanggal. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG, NAMA PEJABAT Pangkat

83 (51) y. Berita Acara BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR BERITA ACARA NOMOR :... Pada hari ini... tanggal... tahun... kami masing-masing : yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat) yang selanjutnya disebut pihak Kedua... Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap untuk sebagaimana mestinya. dipergunakan Dibuat di... Pihak Kedua Nama Jabatan Pihak Pertama BUPATI JOMBANG Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan Pangkat NIP. Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

84 (52) z. Berita Acara SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : N O T U L E N Sidang/Rapat :... Hari/Tanggal :... Waktu Panggilan :... Waktu sidang/rapat :... Acara : dan seterusnya 3. Penutup. Pimpinan Sidang/Rapat Ketua :... Sekretaris :... Pencatat :... Peserta sidang/rapat : dan seterusnya. Kegiatan Sidang/Rapat : dan seterusnya. 1. Kata Pembukaan : Pembahasan : Peraturan :... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

85 (53) aa. Memo BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR M E M O Dari :... Kepada :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... ISI :... Jombang,... BUPATI JOMBANG Tanda atau Paraf Nama Jelas Jalan.... No.... Jombang (kode pos) Telp. (0321)... ( )... Website

86 (54) bb. Daftar Hadir SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari :... Tanggal :... Jam :... Tempat :... Acara :... NOMOR JABATAN PANGKAT dan seterusnya TANDA TANGAN KETERANGAN Jombang,... NAMA JABATAN Pangkat NIP.

87 (55) SEKRETARIAT DAERAH Jl.... Nomor... Jombang (Kode Pos ) Telp. (0321)... Fax Website : DAFTAR HADIR BULAN :... MINGGU :... NO. NAMA PANGKAT/ GOL TANGGAL P S P S P S P S P S KET. Kepala Sub Bagian/ Sekretaris Jombang,... NAMA JABATAN Pangkat NIP.

88 (56) (56) cc. Piagam BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :... Bupati Jombang dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama :... Tempat/Tanggal lahir :... NIP/NRP :... Jabatan :... Instansi : Jombang,... BUPATI JOMBANG Tanda atau Paraf Nama Jelas

89 (57) dd. Sertifikat BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR S E R T I F I K A T Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/ Atas partisipasinya dalam... yang diselenggarakan oleh... dari tanggal... s.d bertempat di... Jombang,... BUPATI JOMBANG

90 (58) (58) ee. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor :... Bupati Jombang berdasarkan... dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas Foto 4 x 6 Nama :... Tempat/Tanggal lahir :.../... NIP/NRP : /0000 Pangkat/Gol. Ruang :.../... Jabatan :... Instansi :... Kualifikasi : L U L U S Pada Pendidikan dan Pelatihan... Kabupaten Jombang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/ Jombang di... dari tanggal... sampai dengan... yang meliputi... Jmbang,... BUPATI JOMBANG NAMA

91 (59) Bagian belakang AGENDA PEMBELAJARAN T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) Jombang,... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KABUPATEN JOMBANG NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

92 (60) BUPATI JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor :... Bupati Jombang berdasarkan... dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas Foto 4 x 6 Nama :... Tempat/Tanggal lahir :.../... NIP/NRP : /0000 Pangkat/Gol. Ruang :.../... Jabatan :... Instansi :... Kualifikasi : L U L U S Pada Pendidikan dan Pelatihan... Kabupaten Jombang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/ Jombang di... dari tanggal... sampai dengan... yang meliputi... Jombang,... a.n. BUPATI JOMBANG KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KABUPATEN JOMBANG NAMA Bagian belakang

93 (61) AGENDA PEMBELAJARAN T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) Jombang,... KEPALA BIDANG DIKLAT NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

94 (62) CONTOH FORMAT MAP (62) PERANGKAT DAERAH 3. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj a. Penggunaan a.n. : a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH, a.n. CAMAT... SEKRETARIS CAMAT, a.n. LURAH... SEKRETARIS LURAH, Pangkat NIP. Pangkat NIP. Pangkat NIP. b. Penggunaan u.b. : a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN ADMINISTRASI UMUM, a.n. BUPATI JOMBANG SEKRETARIS DAERAH u.b. KEPALA BAGIAN HUKUM, Pangkat NIP. Pangkat NIP. c. Penggunaan Plt. : Plt. BUPATI JOMBANG WAKIL BUPATI, Plt. KEPALA DINAS.... SEKRETARIS, Pangkat NIP.

95 (63) d. Penggunaan Plh : Plh. BUPATI JOMBANG WAKIL BUPATI Plh. KEPALA DINAS... SEKRETARIS Pangkat NIP. e. Penggunaan Pj. : Pj. BUPATI JOMBANG 4. PARAF a. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. 1. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati, atau Kepala Perangkat Daerah harus diparaf terlebih dahulu oleh pejabat pimpinan secara berjenjang. 2. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang menandatangani, atau pada pada kotak paraf berbentuk matrik ukuran panjang 7 cm x lebar 6 cm di sebelah kiri nama pejabat yang menandatangani. Contoh : Contoh paraf hierarkhis naskah dinas yang perlu ditandatangani oleh BUPATI paraf hierarkhis naskah dinas yang perlu ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah No. Pejabat Paraf Tanggal No. Pejabat Paraf Tanggal 1. Sekretaris Daerah 2. Asisten 3. Kepala PD 4. Sekretaris/Kabag TU /Kasubag TU 1 2 Sekretaris Kepala Bidang 3 Kepala Seksi/ Kepala Sub Bidang/ Kepala Sub Bagian 3. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. 4. Paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.

96 (64) 5. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. 6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok kiri kertas bagian bawah. b. Pembubuhan paraf koordinasi. 1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan bagian hukum pada setiap lembar naskah. 2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. Contoh : Pembubuhan Paraf Secara Koordinasi. No. Pejabat Paraf Tanggal 1. Sekretaris Daerah 2. Asisten Sekretaris Daerah 3. Kepala SKPD terkait dst. 4. Sekretaris/Kabag TU/Kasubbag TU 5. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL menggunakan lambang tidak menggunakan lambang Lambang Negara/ Daerah 2,7cm 3,8c m 4 cm 1 cm

97 (65) Contoh stempel : a. Stempel jabatan b. Stempel Staf Ahli c. Stempel Perangkat Daerah d. Stempel UPT e. Stempel Satuan Pendidikan