KOP SEKOLAH. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN PENDIDIK Nomor :...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KOP SEKOLAH. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN PENDIDIK Nomor :..."

Transkripsi

1 KOP SEKOLAH SURAT PERNYATAAN PENUGASAN PENDIDIK Nomor :... Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala..., Kecamatan..., Kabupaten Way Kanan, dengan ini menerangkan bahwa:... NUPTK/NIK : Tempat, Tgl. Lahir :... Nama Sekolah :... Mata Pelajaran Yang Diampu :... Kabupaten/Kota :... Nama tersebut di atas benar telah melaksanakan tugas sebagai pendidik/guru mata pelajaran... dengan beban tugas di... pada semester II (genap) tahun pelajaran 2018/2019 sebanyak 24 jam pelajaran. Sebagaimana tercantum dalam SK Pembagian Tugas Mengajar terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai ana mestinya. Mengetahui, Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Way Kanan... NIP ,... Kepala Sekolah, MATERAI NIP....

2 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SEKOLAH NEGERI PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini... NUPTK/NIK :... Tempat, TGL. Lahir :... Nama Sekolah :... Mata Pelajaran Yang Diampu :... Kabupaten/Kota :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2019 Kabupaten Way Kanan, maka saya bersedia untuk di tempatkan di Sekolah Negeri berdasarkan peta kebutuhan guru saat ini Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebahai mana mestinya...,.. YANG MEMBUAT PERNYATAAN MATERAI 6000

3 CONTOH SURAT LAMARAN Perihal : Permohon diangkat menjadi PPPK Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Blambangan Umpu, April 2019 Kepada Yth. Bupati Way Kanan, cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Way Kanan di Blambangan Umpu Tempat & Tgl. Lahir : No Peserta Test : Pendidikan : Formasi Jabatan : Lokasi Formasi : Telp : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, agar dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupupaten Way Kanan Tahun 2019 Sebagai bahan pertimbangan Ibu Bupati, bersama ini saya lampirkan : 1. Kartu Tanda Peserta Ujian asli dan foto copy; 2. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 rangkap ; 3. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 10 lembar; 4. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 rangkap; 5. Surat Keterangan catatan kepolisian (SKCK) sebanyak 2 rangkap (asli dan foto copy yang dilegalisir); 6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Tim Penguji Tersendiri 2 rangkap (asli dan foto copy yang dilegalisir); 7. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika (asli dan foto copy yang dilegalisir); 8. SK Pengangkatan dari awal sampai akhir sebanyak 2 rangkap (foto copy dan dilegalisir); 9. Surat Pernyataan 2 rangkap asli (Sesuai Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019); 10. Surat Pernyataan Penugasan sebanyak 2 rangkap asli (Bagi tenaga Pendidik); 11. Surat Pertanggungjawaban Mutlak sebanyak 2 rangkap asli. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dokumen yang saya sampaikan tidak benar / tidak sesuai aslinya / tidak sesuai ketentuan saya bersedia dibatalkan dalam seleksi penerimaan PPPK Tahap I serta menanggung segala akibatnya. Hormat Saya, Pemohon, Materai Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas Folio bergaris dan ditandatangani diatas materai Rp ,-

4 LAMPIRAN IV PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA RI NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Tempat dan tanggal lahir :.. Agama :.. Alamat :.... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;. 5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.,. Yang membuat pernyataan, Materai 6000

5 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Saya yang bertandatangan di bawah ini : Tempat/Tanggal Lahir : Tempat Tugas : Menyatakan bahwa saya benar bekerja secara terus menerus (tidak terputus) sejak (disesuaikan dengan tanggal, bulan, tahun SK awal pengangkatan sebagai tenaga honorer) sampai dengan sekarang dan dapat saya pertanggungjawabkan secara administrasi dan hukum terhadap kebenaran surat pernyataan ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Blambangan Umpu, April 2019 Yang membuat pernyataan Materai

6 KOP SEKOLAH/UPT PERTANIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :... Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP. : Jabatan : Unit Kerja : Menerangkan bahwa : Tempat/Tanggal Lahir : Tempat Tugas : Benar bekerja secara terus menerus (tidak terputus) sejak (disesuaikan dengan tanggal, bulan, tahun SK awal pengangkatan sebagai tenaga honorer) sampai dengan sekarang dan dapat kami pertanggungjawabkan secara administrasi dan hukum terhadap kebenaran surat pernyataan ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..., April 2019 Yang membuat pernyataan Kepala Sekolah/UPT Materai NIP..

7 KOP DINAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :... Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP. : Jabatan : Unit Kerja : Menerangkanbahwa : Tempat/Tanggal Lahir : Tempat Tugas : Benar bekerja secara terus menerus (tidak terputus) sejak. (disesuaikan dengan tanggal, bulan, tahun SK awal pengangkatan sebagai tenaga honorer) sampai dengan sekarang dan dapat kami pertanggungjawabkan secara administrasi dan hukum terhadap kebenaran surat pernyataan ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Blambangan Umpu, April 2019 Yang membuat pernyataan Kepala Dinas Materai NIP.