SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA JLN DATO KLANA MAAMOR, SEREMBAN Pej. Sekolah : Pej. Pengawal :

Transkripsi

1 ASR 01 SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA JLN DATO KLANA MAAMOR, SEREMBAN Pej. Sekolah : Pej. Pengawal : GAMBAR 3 keping Nota Penting : BORANG PERMOHONAN TINGGAL DI ASRAMA BAGI TAHUN :. 1. Syarat utama penerimaan kemasukan ke asrama SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA adalah : anda serta keluarga sanggup mematuhi semua peraturan yang dikuatkuasakan. 2. Sekiranya didapati pelajar melanggar mana-mana peraturan atau disiplin semasa tinggal di asrama, Pihak Pentadbir Asrama tidak akan teragak-agak mengambil tindakan mengeluarkannya dari asrama tanpa surat amaran. Keputusan Pihak Pentadbir Asrama adalah muktamad. 3. Sertakan 3 keping gambar berukuran passport. Tahun kemasukan dipohon, anda di Tingkatan. Bahagian A : BUTIR DIRI DAN KELUARGA 1. Nama penuh pemohon :.. 2. No. Kad Pengenalan :.. No. Sijil Lahir :.. 3. Tarikh Lahir : 4. Tempat Lahir : Nama Penuh *Bapa / Penjaga : No. K/P * Bapa / Penjaga : Alamat Surat Menyurat * Bapa / Penjaga : No. Tel. Rumah : No. Tel Bimbit : Pekerjaan * Bapa / Penjaga :.. 9. Pendapatan *Bapa / Penjaga :. 10. Alamat penuh tempat kerja * Bapa/Penjaga :.No. Tel. Pejabat: Nama*Ibu/Isteri Penjaga: No. K/P :... 1

2 12. Alamat Surat Menyurat * Ibu / Isteri Penjaga ( jika berbeza dengan No. 10 ): No. Tel. Rumah :.. No. Tel. Bimbit : Pekerjaan * Ibu / Isteri Penjaga : Pendapatan *ibu / Isteri Penjaga : Alamat penuh tempat kerja *Ibu / Isteri Penjaga :......No. Tel. ( P ) : Jarak rumah tempat tinggal anda dari sekolah :. Km. 17. Sebab memohon asrama : i) Waris terdekat yang boleh dihubungi sekira berlaku kecemasan (Selain Ibu dan Bapa). Nama :. No. Tel ( R ).... No. Tel (Bimbit) :. Hubungan dengan pemohon : ii) Alamat : Tanggungan * Ibu Bapa / Penjaga Bil Nama tanggungan yang masih menuntut Sekolah / Maktab / Kolej / Universiti Tahun / Tingkatan / Semester ***Bilangan tanggungan keseluruhan termasuk penjaga : orang. PERINGATAN : Jika didapati keterangan yang diberi PALSU / TIDAK TEPAT, permohonan anda dengan sendirinya terbatal dan anda dikehendaki keluar dari asrama dengan serta merta. 2

3 20. Laporan Kesihatan Pelajar Adakah anak /jagaan tuan/puan mengidap penyakit berikut? 1. Penyakit kulit berjangkit:.[ ada / tiada ] 2. Lelah /semput :..[ ada / tiada ] 3. Sawan :..[ ada / tiada ] 4. Buah pinggang :..[ ada / tiada ] 5. Lemah jantung :..[ ada / tiada ] 6. Penyakit-penyakit lain (jika ada): (Nyatakan penyakit) 7. Alahan ubat :. (sila nyatakan) 8. Alahan makanan :. (sila nyatakan) Saya.ibu bapa / penjaga kepada pelajar bernama...dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar. Tandatangan :.. Tarikh : Nama :. 3

4 21. Borang Akuan Kesihatan Pengetua SM Sri Setia 120,Jalan Dato Kelana Maamor Seremban, Negeri Sembilan. Perakuan Kesihatan Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa. No. Kad Pengenalan.dan mendapati :- Bil Penyakit Ya Tidak Catatan 1. Sihat 2. Kecatatan badan 3. Asma 4. Penyakit Jantung 5. Leukimia 6. Batuk Kering 7. Penyakit Yang Berbahaya Pelajar ini * sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan * boleh / tidak boleh menyertai sebarang kegiatan kokurikulum. Tandatangan Pegawai Perubatan :.. Cop Rasmi : Potong yang tidak berkaitan 4

5 Bahagian B : PERAKUAN DISIPLIN / SAHSIAH ( Jika anda pemohon baru dari sekolah bukan SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA, maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Guru Besar / Pengetua sekolah asal. Jika anda pelajar SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA semasa membuat permohonan ini, sama ada pernah tinggal di asrama SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA atau tidak, maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Guru Disiplin SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA) Tandakan ( ) pada ruang yang berkenaan Saya mengesahkan bahawa : ( nama pemohon ) adalah seorang pelajar yang mempunyai disiplin / sahsiah berikut : Sangat baik Baik Sederhana Buruk Ulasan ( jika perlu ) :... Tarikh :. ( ) Nama dan tandatangan Pengetua / Guru Besar dan Cop Sekolah asal atau Guru Disiplin SEK.SRI SEREMBAN/SEK.MEN SRI SETIA 5

6 Bahagian C : PENCAPAIAN AKADEMIK (Jika anda pemohon baru dari sekolah bukan SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Guru Besar / Pengetua sekolah asal atau sertakan salinan keputusan peperiksaan tersebut yang telah disahkan. Jika anda adalah pelajar SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA semasa membuat permohonan ini sama ada pernah tinggal di asrama SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA ataupun tidak, maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Guru Kelas semasa anda memasuki peperiksaan tersebut ). Nota : Keputusan Peperiksaan yang diperlukan Untuk kemasukan ke UPSR Ting 1 Akhir tahun T1 / T2 / T4 T2 / T3 / T5 PT3 Ting 4 NAMA PEPERIKSAAN TERAKHIR : Tahun diduduki:. Bil. Mata Pelajaran Gred diperolehi Tarikh : ( Nama dan tandatangan ) Pengetua/Guru Besar dan cop sekolah asal Atau Guru Kelas di SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA 6

7 Bahagian D : KEGIATAN KOKURIKULUM (Nota : Jika memohon asrama T1: kegiatan di Th 6) Bil Aktiviti /pertandingan yang disertai (di bidang sukan, persatuan, kelab, pasukan beruniform, Tadarus dll ) Pencapaian / Jawatan Bahagian E : PENGAKUAN PEMOHON 1. Saya mengaku bahawa semua butir-butir di atas adalah benar. 2. Saya juga mengaku bahawa jika permohonan ini diluluskan, saya sanggup mematuhi semua peraturan yang dikuatkuasakan di asrama. 3. Saya juga berjanji akan sedia menerima apa saja tindakan yang dikenakan ke atas diri saya sekiranya saya sabit melakukan kesalahan melanggar peraturan asrama. Tarikh :..... Nama: No. K/P :... Bahagian F : PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA Adalah saya. * ibu bapa / penjaga kepada pemohon di atas, yang akan menurunkan tandatangan di bawah ini mengaku bahawa sesungguhnya butir-butir yang ditulis dalam borang ini adalah benar belaka. Tarikh : Nama : No. K/P:. 7

8 Bahagian G : UNTUK KEGUNAAN PENTADBIRAN ASRAMA SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA 1. Permohonan ini diterima 2. Permohonan ini diterima dengan syarat 3. Permohonan ini ditolak Ulasan :. Tarikh :.... Pengetua SEKOLAH MENENGAH SRI SETIA * Sila potong yang tidak berkenaan. 8

9 AKUAN JAMINAN BERKELAKUAN BAIK ( Isi dalam 3 salinan ) NAMA : NO. KAD PENGENALAN : TINGKATAN : Bahawa sesungguhnya dengan ini kami memberi pengakuan dan jaminan ke atas penama / pelajar yang tersebut di atas berkelakuan baik dan mematuhi segala panduan, arahan dan peraturan sekolah dan asrama pada setiap masa ia bersekolah. 2. Kami akan bertanggungjawab menasihati dan memastikan penama / pelajar supaya tidak melakukan sebarang salah laku yang bercanggah dengan semangat dan falsafah peraturan sekolah. 3. Kami akan sedia menerima dan membenarkan sebarang tindakan disiplin sekolah termasuk hukuman Buang Sekolah terhadap penama sekiranya ia melanggar peraturan sekolah dan asrama. Kami sedar dan faham bahawa Buang Sekolah bermakna penama tidak akan diterima belajar di sekolah kerajaan. Keterangan Tandatangan Saksi dan Cop Rasmi Pelajar : Tandatangan : Nama : Alamat : Tarikh : Penjamin 1 : Tandatangan : Nama : Alamat : Tarikh : Penjamin 2 : Tandatangan : Nama : Alamat : Tarikh 9

10 AKUAN JAMINAN MENINGKATKAN PRESTASI AKADEMIK ( Isi dalam 3 salinan ) NAMA : NO. KAD PENGENALAN : TINGKATAN : Bahawa sesungguhnya dengan ini kami memberi pengakuan dan jaminan ke atas penama / pelajar yang tersebut untuk meningkatkan prestasi akademik. 2. Kami akan bertanggungjawab menasihati dan memastikan penama / pelajar dapat mencapai prestasi akademik yang ditetapkan dan sekiranya gagal, kami bersedia menerima sebarang tindakan daripada pihak asrama. Keterangan Tandatangan Saksi dan Cop Rasmi Pelajar : Tandatangan : Nama : Alamat : Tarikh : Penjamin 1 : Tandatangan : Nama : Alamat : Tarikh : Penjamin 2 : Tandatangan : Nama : Alamat : Tarikh 10

11 ASR 02 PERATURAN DAN SENARAI KEPERLUAN ASRAMA 1.0 SENARAI BARANG ASRAMA YANG PERLU DIBAWA BAGI PELAJAR LELAKI BIL BUTIRAN KUANTITI 1 BANTAL 1 2 SELIMUT 1 HELAI 3 KOPIAH PUTIH 2 4 BALDI DAN GAYUNG 1 5 BERUS BAJU 1 6 PENYANGKUT BAJU 10 7 SABUN BASUH BAJU ( SERBUK / CECAIR 1 SAHAJA ) 8 STOKIN SEKOLAH ( HITAM ) 3 PASANG 9 KASUT SUKAN 1 PASANG 10 BED PROTECTOR ( WARNA PUTIH ) 1 11 GAMBAR PASPORT 2 KEPING 12 UBAT-UBATAN MENGIKUT KEPERLUAN 13 SURAT PENGESAHAN SAKIT DARIPADA SEKIRANYA ADA DOKTOR 14 PAKAIAN TIDUR 2 HELAI 15 T-SHIRT BERKOLAR 2 HELAI 16 T-SHIRT TIDAK BERKOLAR 3 HELAI 17 JUBAH 1 HELAI 18 SELUAR SLACK 2 HELAI 19 SELUAR SUKAN ( TRACKSUIT ) 3 HELAI 20 SANDAL 1 PASANG 21 KAIN PELIKAT 2 HELAI 22 KAIN BASAHAN 1 HELAI 23 TUALA 2 HELAI 24 PAKAIAN PERIBADI MENGIKUT KEPERLUAN 2.0 BARANG LARANGAN YANG TIDAK BOLEH DI BAWA KE ASRAMA 1. ALAT SOLEK 2. SELUAR JEANS 3. BARANG LARANGAN YANG TIDAK BOLEH DI BAWA KE SEKOLAH SEPERTI ROKOK, KOMIK,NOVEL CINTA ATAU MAJALAH HIBURAN DAN LAIN-LAIN. 11

12 3.0 SENARAI BARANG ASRAMA YANG PERLU DIBAWA BAGI PELAJAR PEREMPUAN BIL BUTIRAN KUANTITI 1 BANTAL 1 2 SELIMUT 1 HELAI 3 TELEKUNG 1 PASANG 4 BALDI DAN GAYUNG 1 5 BERUS BAJU 1 6 PENYANGKUT BAJU 10 7 SABUN BASUH BAJU ( SERBUK / CECAIR 1 SAHAJA ) 8 STOKIN LENGAN MUSLIMAH ( HITAM ) 3 PASANG 9 KASUT SUKAN 1 PASANG 10 BED PROTECTOR ( WARNA PUTIH ) 1 11 GAMBAR PASPORT 2 KEPING 12 UBAT-UBATAN MENGIKUT KEPERLUAN 13 SURAT PENGESAHAN SAKIT DARIPADA SEKIRANYA ADA DOKTOR 14 PAKAIAN TIDUR ( YANG MENUTUP AURAT ) 2 HELAI 15 BAJU KURUNG/ JUBAH 4 HELAI 16 T-SHIRT MUSLIMAH 3 HELAI 17 SANDAL 1 PASANG 18 *CADAR & SARUNG BANTAL ( WARNA PUTIH )- 1 BELI SENDIRI 19 KAIN BASAHAN 2 HELAI 20 TUDUNG LABUH 4 HELAI 21 TRACKSUIT / SELUAR SUKAN 2 HELAI 22 TUALA 2 HELAI 23 PAKAIAN PERIBADI MENGIKUT KEPERLUAN *TIDAK DISEDIAKAN UNTUK PELAJAR PEREMPUAN 4.0 BARANG LARANGAN YANG TIDAK BOLEH DIBAWA KE ASRAMA 1. ALAT SOLEK 2. SELUAR JEANS 3. BARANG LARANGAN YANG TIDAK BOLEH DIBAWA KE SEKOLAH SEPERTI ROKOK, KOMIK,NOVEL CINTA ATAU MAJALAH HIBURAN DAN LAIN-LAIN. 12

13 5.0 PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG ASRAMA 1. Pelajar tidak dibenarkan membawa sebarang peralatan komunikasi seperti tablet dan barangan elektrik. 2. Pelajar asrama dibenarkan membawa telefon bimbit kemudian diserahkan kepada warden untuk direkodkan penggunaan untuk menelefon ibubapa pada setiap hari Sabtu 6.30 pagi hingga 6.30 petang. 3. Pelajar yang memiliki telefon bimbit tetapi tidak diserahkan kepada warden akan disabitkan melakukan kesalahan disiplin dan akan direkodkan. 4. Tidak dibenarkan merokok. 5. Menjaga akhlak dan adab sepanjang berada di asrama. 6. Menjaga kebersihan. 7. Menjaga aurat anda setiap masa dan keadaan walaupun ketika berada di dalam asrama. 8. Pergaulan bebas antara lelai dan perempuan adalah sangat dilarang. 9. Ketepatan masa amat diutamakan. 10. Memberi perhatian dan peka dengan pengumuman dan arahan. 11. Kehadiran ke aktiviti asrama adalah wajib dan direkodkan. Sila dapatkan izin daripada warden sekiranya anda sakit atau perlukan pengecualian. 12. Kawasan asrama lelaki adalah kawasan larangan bagi pelajar perempuan dan juga sebaliknya. 13. Kawasan asrama adalah kawasan larangan sewaktu kelas atau aktiviti sedang berjalan. 14. Hanya dibenarkan makan di kawasan yang disediakan. 15. Menghormati warden 16. Mengunakan bahasa yang baik dan sopan pada setiap masa. 17. Dilarang masuk ke kawasan pejabat sekolah dan bilik warden tanpa izin. 18. Sebarang masalah sila rujuk kepada warden. 19. Tidak boleh keluar daripada kawasan asrama kecuali dengan izin warden yang bertugas. 13

14 20. Pelajar tidak dibenarkan berlari-lari di dalam kawasan asrama bagi mengelakkan sebarang kecederaan berlaku. 21. Sebarang pelanggaran undang-undang akan dikenakan tindakan yang amat tegas. 22. Barang berharga tidak dibenarkan seperti emas dan nilai wang saku yang dibenarkan unuk dibawa adalah sebanyak RM10 seminggu. Sekiranya pelajar membawa wang yang lebih sila serahkan kepada warden. 23. Seluar jeans dan legging tidak dibenarkan. 24. Tudung bidang 50 inci keatas sahaja dibenarkan. 25. T-shirt perempuan mestilah longgar dan labuh sehingga paras lutut. 26. Tidak dibenarkan membawa t-shirt ketat yang tidak mempunyai tulisan atau gambar bagi lelaki. 27. Semua barang hendaklah ditulis nama. 28. Pelajar hanya dibenarkan balik mengikut jadual yang telah ditetapkan. 6.0 PERATURAN OUTING 1. Pelajar hanya dibenarkan outing mengikut jadual yang telah ditetapkan. 2. Pelajar hanya dibenarkan keluar dengan ibu bapa dengan kebenaran warden bertugas. 3. Masa outing adalah setiap hari sabtu selang seli pelajar aspura dan aspuri pada jam pagi sehingga 6.00 petang. 4. Pelajar perlu melaporkan diri kepada warden dan pengawal keselamatan serta mendapatkan tandatangan warden bertugas ke dalam Buku Rekod Penghuni Asrama(PASPORT ASRAMA) setiap kali ingin keluar dan masuk asrama. 5. Pelajar perlu memakai pakaian menutup aurat ketika keluar dari asrama. 6.Mesti berkelakuan yang baik dan sopan apabila keluar outing dengan menjaga nama baik sekolah. 14