Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat

Transkripsi

1

2 Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat Setiap Dosen UAD diperkenankan mengajukan PPM 1 kali dalam 1 tahun baik sebagai ketua maupun anggota. Dosen yang akan menyampaikan usulan kegiatan pengabdian kepada masyarakat harus mempunyai akun di portal.uad.ac.id. Selanjutnya, pengusul harus masuk (login) untuk mengisi data secara online sebagaimana tahapan berikut. A. IDENTITAS USULAN PPM 1. NIY/NIP 2. Nama ketua pengusul 3. Judul PPM 4. Skema PPM 5. Lokasi 6. Dana 7. Waktu Pengabdian (Tanggal Mulai s.d. Tanggal Selesai) 8. Anggota Dosen 9. Anggota Mahasiswa 10. Upload Proposal PPM (Maks. 1 MB) B. SISTEMATIKA PROPOSAL PPM 1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran) 2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran) 3. Daftar Isi 4. Ringkasan Ringkasan usulan memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat. Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi. 5. Pendahuluan Bagian pendahuluan berisi uraian analisis situasi dan permasalahan. 6. Solusi Permasalahan Bagian ini berisi uraian semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi secara sistematis. 7. Metode Pelaksanaan Metode pelaksanaan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra. Pada bagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing anggota tim pengabdian kepada masyarakat. 8. Luaran dan Target Capaian Pada bagian ini, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. luaran publikasi pengabdian kepada masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju dan untuk luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju. 9. Anggaran Justifikasi anggaran disusun secara rinci sesuai dengan contoh di lampiran.

3 10. Jadwal Jadwal pengabdian kepada masyarakat disusun sesuai contoh di lampiran 11. Daftar Pustaka Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada masyarakat yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka. 12. CV Ketua dan Anggota Pelaksana 13. Rincian Anggaran Rincian Anggaran disusun sesuai dengan lampiran 14. Persetujuan atau Pernyataan Mitra Persetujuan atau pernyataan mitra dengan format bebas yang telah disahkan oleh mitra dengan tanda tangan pimpinan mitra dan cap di atas meterai Rp Gambaran Iptek Bagian ini berisi uraian gambaran iptek yang akan dilaksanakan pada mitra. 16. Peta Lokasi Bagian ini berisikan peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan penjelasan jarak mitra dengan Kantor LPPM UAD. C. SKEMA PENGABDIAN 1. PPM Reguler a) Pendahuluan PPM Reguler adalah jenis pengabdian yang ditawarkan setahun sekali dan didanai UAD. Tema PPM diutamakan untuk topik-topik kegiatan yang mendukung renstra Pengabdian UAD. PPM Reguler dilaksanakan oleh tim dosen (dengan anggota 1-2 orang) dengan cara mengajukan proposal PPM ke LPPM UAD. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 6-8 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapat rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa pernyataan tertulis. b) Luaran Kegiatan Luaran wajib PPM Reguler sebagai berikut: 1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau prosiding ber ISBN dari seminar nasional; 2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun, Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi; 3) video kegiatan; dan 4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh lihat lampiran). c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib di atas.

4 d) Kriteria Kegiatan Kriteria PPM sebagai berikut: 1) usulan dana maksimum Rp ,-; 2) memiliki satu mitra sasaran; 3) melibatkan dua mahasiswa; 4) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah 5) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan. 6) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar dapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun. 2. PPM Nonreguler a) Pendahuluan PPM Nonreguler adalah PPM yang dilaksanakan berdasarkan permintastakeholder yang dibuktikan dengan surat dari masyarakat dan pelaksana telah mendapat surat tugas dari LPPM. PPM Nonreguler dilaksanakan oleh seorang dosen (bukan kelompok), berbentuk penyuluhan, pelatihan, dan/atau pendampingan dengan waktu minimal 2 hari. Lokasi PPM Nonreguler tidak boleh ditempati oleh dua kegiatan PPM Nonreguler lainnya dalam satu waktu. b) Luaran Kegiatan Luaran wajib PPM Nonreguler satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun, Kompas.com.); Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi. c) Luaran tambahan PPM Nonreguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib di atas. d) Kriteria Kegiatan Kriteria PPM Nonreguler sebagai berikut: 1) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa pelatihan dan pendampingan, dana yang diberikan Rp ,-. 2) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa penyuluhan, dana yang diberikan Rp ,-. 3) Sebaiknya melibatkan mahasiswa; 3. PPM Kompetisi a) Pendahuluan PPM Kompetisi adalah PPM Kompetisi adalah pengabdian yang diusulkan dosen ke DRPM (sebagai Program Hibah PPM) namun tidak lolos. Judul Proposal tetap sama dengan yang diajukan ke DRPM namun telah disesuaikan tahapan pelaksanaanya dengan dana yang diberikan oleh UAD. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Kompetisi ini disarankan mendapat rekomendasi dari

5 Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa pernyataan tertulis. b) Luaran Kegiatan Luaran wajib PPM Reguler sebagai berikut: 1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau prosiding ber ISBN dari seminar nasional; 2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun, Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi; 3) video kegiatan; dan 4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh lihat lampiran). c) Luaran tambahan PPM Kompetisi dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib di atas. d) Kriteria Kegiatan 1) Kriteria PPM sebagai berikut: 2) usulan dana maksimum Rp ,-; 3) memiliki satu mitra sasaran; 4) melibatkan dua mahasiswa; 5) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah 6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan. 7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar dapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun. 4. PPM Institusional a) Pendahuluan PPM Institusional adalah pengabdian yang dilaksanakan atas pertimbangan Pimpinan LPPM didasarkan atas (a) MoU dengan Pemda, (b) Mou dengan Pimpinan Persyarikatan Muhammadiyah, Unsur Pembantu Pimpinan Muhammadiyah, atau Ortom Muhammadiyah, (c) permintaan dari mitra yang telah melaksanakan MoU dengan LPPM UAD, atau (d) pertimbangan khusus dari LPPM. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Institusional ini disarankan mendapat rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa pernyataan tertulis. Catatan: Permintaan stakeholder eksternal yang belum melakukan MoU diajukan dan didanai melalui PPM Nonreguler. b) Luaran Kegiatan Luaran wajib PPM Institusional sebagai berikut: 1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau prosiding ber ISBN dari seminar nasional;

6 2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun, Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi; 3) video kegiatan; dan 4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh lihat lampiran). c) Luaran tambahan PPM Institusional dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib di atas. d) Kriteria Kegiatan Kriteria PPM sebagai berikut: 1) berupa kegiatan pemanfaatan hasil riset atau penerapan teknologi tepat guna dari tim pengusul. 2) usulan dana maksimum Rp ,-; 3) memiliki satu mitra sasaran; 4) melibatkan dua mahasiswa; 5) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah 6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan. 7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar dapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun. 5. PPM Khusus Pejabat a) Pendahuluan PPM Khusus Pejabat adalah jenis pengabdian yang ditawarkan pada pejabat dari rektor sampai sekretaris prodi setahun sekali dan didanai UAD. Tema PPM diutamakan untuk topik-topik kegiatan yang mendukung renstra Pengabdian UAD. PPM Khusus Pejabat dilaksanakan oleh tim dosen (dengan anggota 1-2 orang) dengan cara mengajukan proposal PPM ke LPPM UAD. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapat rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa pernyataan tertulis. b) Luaran Kegiatan Luaran wajib PPM Reguler sebagai berikut: 1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau prosiding ber ISBN dari seminar nasional; 2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun, Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi; 3) video kegiatan; dan 4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh lihat lampiran). c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib di atas.

7 d) Kriteria Kegiatan Kriteria PPM sebagai berikut: 1) Ketua Pengusul adalah pejabat definitif dan bukan PJS/PLT; 2) Ketua Pengusul tidak sedang melaksanakan pengabdian skim PPM yang lainnya; 3) usulan dana maksimum Rp ,-; 4) memiliki satu mitra sasaran; 5) melibatkan dua mahasiswa; 6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan. 6. PPM Mandiri a) Pendahuluan PPM Mandiri adalah PPM yang dilaksanakan oleh seorang dosen dimana pelaksanaanya belum memperoleh surat tugas dari LPPM sehingga yang bersangkutan mendanai kegiatan pengabdian itu secara mandiri. b) Kriteria Kegiatan Kriteria PPM mandiri sebagai berikut: 1) bantuan dana pengganti fotocopy Rp ,- jika upload laporan ke LPPM. D. SISTEMATIKA LAPORAN SEMENTARA 1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran) 2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran) 3. Daftar Isi (lihat Lampiran) 4. Daftar Tabel 5. Daftar Gambar 6. Daftar Lampiran 7. Ringkasan 8. Pendahuluan 9. Solusi Permasalahan 10. Metode Pelaksanaan 11. Hasil, Pembahasan, dan Dampak 12. Daftar Pustaka 13. Lampiran 1. Borang Capaian 14. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib E. SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR Laporan akhir Dosen mengumpulkan laporan pelaksanaan PPM ke LPPM. Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 1 eksemplar dan softcopy dengan format pdf maksimal 4 MB) dan mengambil pengantar pengambilan sisa dana pengabdian ke LPPM. Dosen mengunggah softcopy laporan dan luaran PPM ke portal.uad.ac.id. Sistematika laporan akhir sebagai berikut: 1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran) 2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran) 3. Surat Pernyataan Telah Direvisi 4. Daftar Isi

8 5. Daftar Tabel 6. Daftar Gambar 7. Daftar Lampiran 8. Ringkasan 9. Pendahuluan 10. Solusi Permasalahan 11. Metode Pelaksanaan 12. Hasil, Pembahasan, dan Dampak 13. Daftar Pustaka 14. Lampiran 1. Borang Capaian 15. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib

9 Lampiran 1. Halaman Sampul Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional *) USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT *REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL JUDUL PROGRAM Oleh : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul Nama Lengkap dan NIDN Anggiota Tim Pengusul UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

10 Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/ Khusus Pejabat *) Halaman Pengesahan USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT SKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT*) 1. Judul : 2. Bidang Ilmu : 3. Ketua Pelaksana a. Nama : b. Jenis Kelamin : c. NIDN : NIY/NIP : d. Disiplin Ilmu : e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional: f. Fak./Program Studi : g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan h. Alamat Kantor : i. Telepon/Faksimile : j. Alamat Rumah : k. Telepon/HP : l Anggota a. Anggota 1 : b. Anggota 2 : 5. Mahasiswa yang Terlibat : a. Nama Mahasiswa : b. Nama Mahasiswa : 6. Mitra Kegiatan : 7. Lokasi Kegiatan : 8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal.. s.d Biaya Dikluarkan : a. UAD : b. Luar UAD : Total : Mengetahui, Dekan Yogyakarta, Pelaksana,.. Mengetahui, Kepala LPPM Dr. Widodo, M.Si NIP *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

11 Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat *) LAPORAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT *REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT JUDUL PROGRAM Oleh : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul Program ini didanai melalui Anggaran UAD dengan nomor kontrak: (Khusus untuk PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat) UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

12 Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Non Reguler/Mandiri *) LAPORAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT NON REGULER/MANDIRI*) JUDUL PROGRAM Oleh : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

13 Lampiran 3. Halaman Pengesahan Laporan Akhir PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat/Non Reguler/Mandiri *) Halaman Pengesahan LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT SKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT/ NON REGULER/MANDIRI*) 1. Judul : 2. Bidang Ilmu : 3. Ketua Pelaksana a. Nama : b. Jenis Kelamin : c. NIDN : NIY/NIP : d. Disiplin Ilmu : e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional: f. Fak./Program Studi : g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan h. Alamat Kantor : i. Telepon/Faksimile : j. Alamat Rumah : k. Telepon/HP : l Anggota a. Anggota 1 : b. Anggota 2 : 5. Mahasiswa yang Terlibat : a. Nama Mahasiswa : b. Nama Mahasiswa : 6. Mitra Kegiatan : 7. Lokasi Kegiatan : 8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal.. s.d Biaya Dikluarkan : a. UAD : b. Luar UAD : Total : Mengetahui, Dekan.. Mengetahui, Kepala LPPM Yogyakarta, Pelaksana, Dr. Widodo, M.Si NIP *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

14

15 Lampiran Borang Evaluasi Usulan Program PPM (Khusus PPM Reguler/Kompetisi/ Institusional/Khusus Pejabat) EVALUASI DOKUMEN USULAN PROGRAM PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT*) Judul Kegiatan :.... Ketua Tim Pelaksana :. NIDN :. Perguruan Tinggi :. Program Studi :. Jangka Waktu Pelaksanaan:... bulan Biaya :. No Kriteria Skor Bobot Nilai 1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan umum yang dihadapi mitra) 15 2 Kejelasan atau ketajaman Permasalahan prioritas Mitra 10 3 Kejelasan Metoda, solusi, dan rencana kegiatan yang ditawarkan 10 4 Kesesuaian bidang ilmu tim pelaksana 5 5 Kualitas Iptek yang ditawarkan (merupakan hasil penelitian lebih diutamakan) 10 6 Target luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan) 15 7 Peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi 15 8 Kewajaran tahapan target capaian luaran wajib 5 9 Kesesuaian Jadwal 5 10 Kewajaran Rencana Anggaran Belanja (RAB) 10 Total 100 Keterangan Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot skor Komentar Penilaian : Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai.. *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

16 Lampiran Capaian Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*) CAPAIAN KEGIATAN PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT *) Judul Kegiatan Ketua Tim Pelaksana NIDN Perguruan Tinggi Fakultas/Program Studi :.. :.. :.. :.. :.. No Kriteria Skor Bobot Nilai 1 Kemajuan ketercapaian luaran wajib 20 2 Kemajuan ketercapaian luaran tambahan 5 3 Tingkat ketercapaian keberdayaan 15 4 Kesesuaian program dengan rencana kegiatan 20 5 Integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitas tim pelaksana dalam kegiatan di lapangan 6 Tingkat partisipasi mitra sasaran 7 Kesesuaian pelibatan mahasiswa Total 100 Keterangan Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot skor Komentar Penilaian : Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai.. *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

17 Lampiran Seminar Hasil Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*) FORM SEMINAR HASIL PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT *) Judul Kegiatan :.. Ketua Tim Pelaksana :.. NIDN :.. Perguruan Tinggi :.. Fakultas/Program Studi :.. Jangka Waktu Pelaksanaan :.Tahun No Kriteria Penilaian Skor Bobot Nilai Realisasi ketercapaian publikasi di Jurnal 1. Pengabdian atau Prosiding Seminar Hasil 20 Pengabdian Realisasi ketercapaian publikasi di media massa 2. elektronik(yang memiliki media cetak)/cetak Realisasi ketersediaan video Realisasi ketercapaian dan kualitasl luaran tambahan 5 5. Realisasi ketercapaian keberdayaan Kesesuaian hasil program dengan rencana kegiatan Kesesuaian laporan akhir dengan sistematika 15 Jumlah 100 Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot skor Komentar Penilai: Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,.. *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

18 Lampiran RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*) Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti tabel berikut. Format Ringkasan Anggaran Biaya Program PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/ Khusus Pejabat *) yang Diajukan No. Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp) 1 Honorarium pelaksana (sesuai ketentuan, maksimum 30%) 2 Bahan habis pakai dan peralatan 3 Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil) 4 Honorarium pakar (di luar Tim Pengusung Program) yang diminta bantuannya sebagai pemateri 5 Lain-lain: publikasi, jurnal, media massa, video, laporan, lainnya sebutkan Jumlah *Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

19 Lampiran Rincian RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*) A. Honororium Pelaksana NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah B. Bahan habis pakai dan peralatan NO Nama Bahan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah C. Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil) NO Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah D. Honorarium pakar (di luar Tim Pengusung Program) yang diminta bantuannya sebagai pemateri NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah E. Lain-lain (publikasi, jurnal, media massa, video, laporan, lainnya sebutkan) NO Rincian Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah Yogyakarta,... Tanda tangan Nama Lengkap NIP/NIY

20 Lampiran Jadwal Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*) Jadwal Pelaksanaan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*) No Uraian Kegiatan Bulan ke

21 Lampiran Surat Pernyataan Revisi Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*) SURAT PERNYATAAN Dengan surat ini kami menyatakan bahwa PPM : Judul PPM Ketua Pelaksana. Nama Lengkap dan Gelar. Jenis Kelamin. Pangkat dan Golongan. Jabatan Fungsional. Fakultas/Jurusan. Alamat. Nomor Telepon/HP. . Jumlah Anggota Pelaksana Orang a. Nama Anggota 1. b. Nama Anggota 2. Lama PPM Bulan Biaya yang diperlukan a. Sumber UAD : Rp.. b. Sumber Lain : Rp.. Jumlah : Rp.. Telah direvisi sesuai dengan masukan dan petunjuk yang disampaikan reviewer. Mengetahui : Reviewer, Yogyakarta,. Pelaksana, NIY/NIP. NIY/NIP.

22 Lampiran Tabel Peningkatan Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/ Institusional/ Khusus Pejabat*) Tabel Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/ Institusional/ Khusus Pejabat*) No Jenis Mitra Jenis Keberdayaan Ada Tidak 1 Mitra Non Produktif Ekonomi 2 Mitra Produktif Ekonomi/Perguruan Tinggi Pengetahuannya meningkat Keterampilannya meningkat Kesehatannya meningkat Pendapatannya meningkat Pelayanannya meningkat Pengetahuannya meningkat Keterampilannya meningkat Kualitas produknya meningkat Jumlah produknya meningkat Jenis produknya meningkat Kapasitas produksi meningkat Jumlah aset meningkat Jumlah omsetnya meningkat Kemampuan manajemennya meningkat Keuntungannya meningkat Produk tersertifikasi Produk terstandarisasi Unit usaha berbadan hukum Jumlah wirausaha baru mandiri

23 Lampiran. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Peneliti A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin 3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIY 5 NIDN 6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 8 Nomor Telepon/HP 9 Alamat Kantor 10 Nomor Telepon/Faks 11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = orang; S-2 = orang; S-3 = orang 1. Mata Kuliah yang diampu dst. B. Riwayat Pendidikan S-1 S-2 S-3 Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk-Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor

24 C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi) No Tahun Judul Penelitian Sumber* Pendanaan Jml (Juta Rp) dst * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya. D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun terakhir Pendanaan No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Sumber* Jml (Juta Rp) dst * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya. E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir No Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/ Nomor/Tahun dst

25 F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat dst G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit dst H. Perolehan HKI dalam 5 10 Tahun Terakhir No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID dst