MPOB (EL) LB 1 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek (RM) : AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998 (AKTA 582)

Transkripsi

1 MPOB (EL) LB 1 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek (RM) : AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998 (AKTA 582) PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2004 BORANG PERMOHONAN LESEN Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti-aktiviti yang berikut: (Tandakan ( ) pada pilihan yang berkenaan) Kelas Keluaran Kelapa Sawit 09 Menguji 10 Buah Kelapa Sawit 20 Isirong Sawit 30 Asid Lemak Sawit 40 Oleokimia Sawit 50 Bungkil Isirong Sawit 71 Minyak Sawit Mentah 72 Minyak Sawit Yang Diproses 73 Minyak Isirong Sawit Mentah 74 Minyak Isirong Sawit Yang Diproses 75 Minyak Sawit Keladak 61 Biji Benih Kelapa Sawit 65 Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit 63 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Biji Benih Kelapa Sawit 64 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit 1

2 BAHAGIAN A 1. BUTIR-BUTIR PEMOHON (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR) 1.1 NAMA PENUH : 1.2 ALAMAT SURAT MENYURAT : 1.3 ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR : 1.4 ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN : 1.5 NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA) : 1.6 ALAMAT SYARIKAT INDUK : 2

3 BAHAGIAN B 2. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAIN-LAIN 2.1 TARAF ENTITI UNDANG-UNDANG: 01 Kepunyaan Tunggal 05 Koperasi 02 Perkongsian 06 Perbadanan Awam 03 Sendirian Berhad Lain-Lain (Sila nyatakan) : Berhad 2.2 NO PENDAFTARAN : 2.3 JENIS-JENIS PERNIAGAAN UTAMA : 2.4 BUTIR-BUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT : NAMA WARGANEGARA NO. KAD PENGENALAN/ PASPORT JAWATAN 2.5 BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM UTAMA: NAMA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM % 2.6 STRUKTUR MODAL Modal Dibenar Modal Dibayar Modal Kerja RM RM RM 3

4 2.7 PERATUS PENYERTAAN MODAL (%) : A. WARGANEGARA MALAYSIA: BUMIPUTERA % CINA % INDIA % LAIN-LAIN % B. BUKAN WARGANEGARA NYATAKAN NEGARA BERKENAAN % % % 2.8 NO. LESEN MPOB YANG SEDIA ADA : BAHAGIAN C 3. BUTIR-BUTIR AKTIVITI BERLESEN YANG DICADANGKAN : 3.1 PEGAWAI-PEGAWAI YANG MENJALANKAN AKTIVITI MENGUJI KELUARAN KELAPA SAWIT: (Sila isikan laporan ringkas seperti dalam Lampian I bagi setiap pegawai (individu) : 3.2 SILA NYATAKAN LATAR BELAKANG SYARIKAT (sertakan Laporan Tahunan, jika ada) : 3.3 ADAKAH PEMOHON AHLI PERTUBUHAN PROFESIONAL ATAU ANTARABANGSA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVITI YANG DIPOHON (CONTOHNYA AOCS, FOSFA, NIOP dsb) Sila nyatakan di bawah) : 4

5 3.4 ADAKAH PEMOHON MEMPUNYAI HUBUNGAN DENGAN MANA-MANA FIRMA PENGUJIAN/ PENGUKURAN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI DI LUAR NEGARA? 3.5 BUTIR-BUTIR KEMUDAHAN/KELENGKAPAN/PERKHIDMATAN : Nama Alat Jenis Ujian/Analisa 3.6 BUTIR-BUTIR PELANGGAN YANG AKAN MENGGUNAKAN PERKHIDMATAN PENGUJIAN TUAN : Nama Syarikat Pelanggan Alamat BAHAGIAN D 4. DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN INI : 5

6 BAHAGIAN E 5. PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN APA-APA KESALAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD? YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) 6. PERNAHKAH PEMOHON PADA BILA-BILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?: YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) BAHAGIAN F 8. PERAKUAN : SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR DALAM PERMOHONAN INI DAN APA-APA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI, JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA MPOB BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI. TANDATANGAN : PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA NAMA : NO. KAD PENGENALAN / PASPORT : JAWATAN RASMI : NO. TELEFON : TARIKH : * HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PERMOHONAN INI: JIKA SYARIKAT YANG MEMOHON - PENGARAH; JIKA PEMUNYA TUNGGAL YANG MEMOHON - PEMILIK; JIKA PERKONGSIAN YANG MEMOHON - PEKONGSI; JIKA BADAN BERKANUN YANG MEMOHON - ANGGOTA LEMBAGA ATAU YANG SETARAF DENGANNYA; DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH MPOB 6

7 LAMPIRAN 1 BUTIR-BUTIR PEGAWAI YANG AKAN MENJALANKAN PENGUJIAN KELUARAN KELAPA SAWIT GAMBAR UKURAN PASPORT 1. NAMA : 2. NO KAD PENGENALAN : 3. KELULUSAN * : 4. PENGALAMAN ** : 5. PEKERJAAN DAN ALAMAT MAJIKAN SEKARANG : 6. NO PENDAFTARAN IKM * : (INSTITUT KIMIA MALAYSIA) 7. KEAHLIAN PERTUBUHAN PROFESIONAL LAIN ATAU PERTUBUHAN ANTARABANGSA : Sertakan salinan dokumen yang berkenaan. Sertakan salinan dokumen yang berkenaan, jika ada 7