Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN KUNJUNGAN PERTAMA PENGARUH PERAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KEPATUHAN IBU HAMIL MENGONSUMSI TABLET Fe DI KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2009 No. Responden : (diisi oleh peneliti) Tanggal pengisian : ============================================================ Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan dan alternatif jawaban yang tersedia sebelum ibu menjawab pertanyaan dibawah ini. 2. Pilihlah salah satu jawaban yang ibu anggap paling tepat dan sesuai dengan pendapat ibu dengan memberi tanda check ( ) pada kolom yang tersedia. 3. Sebelum mengumpulkan kuesioner ini, periksa dan baca sekali lagi serta yakinkan bahwa pertanyaan telah terjawab semuanya. A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur ibu : 2. Kehamilan yang ke : 3. Umur kehamilan sekarang: 4. Pendidikan : 5. Pekerjaan : B. PERKEMBANGAN KESEHATAN IBU HAMIL 1. Apakah selama hamil ini ibu merasa sehat dan tidak mengalami keluhan atau gangguan kesehatan? (2) (1)
Bila tidak, sebutkan keluhan yang ibu alami sekarang (jawaban boleh lebih dari satu): Lesu Lemah Letih Lelah Lalai Nyeri kepala Pusing Sesak nafas Jantung berdebar Denyut nadi cepat Muka pucat Telapak tangan pucat Kuku pucat Konjungtiva pucat Kuku rapuh Kuku cekung seperti sendok B. Kadar Hb Ibu Hamil 2. Kadar Hb kunjungan pertama (trimester I): gram/dl Kesimpulan : a. Tidak anemia (kadar Hb normal) b. Anemia (kadar Hb dibawah normal)
KUESIONER PENELITIAN KUNJUNGAN TERAKHIR PENGARUH PERAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KEPATUHAN IBU HAMIL MENGONSUMSI TABLET Fe DI KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2009 No. Responden : (diisi oleh peneliti) Tanggal pengisian : ============================================================ Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan dan alternatif jawaban yang tersedia sebelum ibu menjawab pertanyaan dibawah ini. 2. Pilihlah salah satu jawaban yang ibu anggap paling tepat dan sesuai dengan pendapat ibu dengan memberi tanda check ( ) pada kolom yang tersedia. 3. Sebelum mengumpulkan kuesioner ini, periksa dan baca sekali lagi serta yakinkan bahwa pertanyaan telah terjawab semuanya. C. IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur ibu : 2. Kehamilan yang ke : 3. Umur kehamilan sekarang: 4. Pendidikan : 5. Pekerjaan : B. PERAN PETUGAS KESEHATAN 1. CUSTOMER 1. Apakah bidan menanyakan riwayat kehamilan ibu? 2. Apakah bidan menanyakan riwayat kesehatan ibu seperti riwayat penyakit diabetes, ginjal, jantung, darah dan penyakit pencernaan?
3. Apakah bidan menanyakan pola makan ibu dan jenis makanan yang ibu makan selama hamil? No. PERNYATAAN NILAI 4. Apakah bidan menanyakan kebiasaan ibu minum teh, kopi, alkohol atau merokok? 5. Apakah bidan menimbang berat badan ibu? 6. Apakah bidan menimbang lingkar lengan atas ibu? c. Ada d. Tidak 7. Apakah bidan memeriksa kelopak mata ibu? 8. Apakah bidan memeriksa keadaan kuku dan kulit ibu? c. Ada d. Tidak 9. Apakah bidan memeriksa tekanan darah ibu? e. Ada f. Tidak 10. Apakah bidan merujuk ibu ke laboratorium untuk pemeriksaan kadar hemoglobin (sel darah merah)? 11. Apakah bidan memberikan tablet tambah darah kepada ibu? 12. Apakah bidan menjelaskan dosis tablet Fe yang harus diminum perhari? 13. Apakah bidan menanyakan cara ibu minum tablet Fe? 14. Apakah bidan menanyakan makanan dan minuman yang diminum bersamaan dengan tablet Fe? 15. Apakah bidan mencatat jumlah tablet Fe yang diberikan pada kartu catatan berobat? c. Ada d. Tidak
16. Apakah bidan mencatat jumlah tablet Fe yang diberikan pada buku Bantu ibu hamil (buku pink)? 17. Apakah bidan menjelaskan bahwa setiap kunjungan, ibu harus membawa buku Bantu ibu hamil (pink)? 2. KOMUNIKATOR 1. Apakah bidan sangat ramah dan bersahabat? 2. Apakah penampilan bidan cukup bersih, sopan dan menarik? 3. Apakah dalam berbicara bidan menggunakan bahasa sehari-hari yang mudah difahami? 4. Apakah bidan memberikan informasi cara minum obat tambah darah dengan jelas? 5. Apakah bidan memberikan informasi tentang makanan dan minuman yang tidak boleh diminum bersamaan dengan tablet Fe dengan jelas? 6. Apakah setelah pemberian informasi tentang tablet Fe, bidan menanyakan kembali pemahaman ibu tentang informasi yang diberikan? 7. Apakah bidan mendengarkan dengan baik keluhan ibu tentang efek samping minum tablet tambah darah? 8. Apakah bidan memberikan anda kesempatan untuk menemukakan pendapat?
3. MOTIVATOR 1. Apakah bidan menganjurkan ibu minum tablet tambah darah selama hamil ini? 2. Apakah bidan menganjurkan ibu minum tablet tambah darah minimal 1 tablet perhari? 3. Apakah bidan menganjurkan ibu segera kembali ke puskesmas atau petugas kesehatan bila obat tambah darah telah habis? 4. Apakah bidan mendorong ibu untuk minum tablet tambah darah selama 90 hari berturut-turut? 5. Apakah bidan meyakinkan ibu bahwa dengan minum tablet tambah darah secara teratur ibu akan sehat? 6. Apakah bidan meyakinkan ibu bahwa dengan minum tablet tambah darah secara teratur, janin ibu akan lahir dengan sehat? 7. Apakah bidan meyakinkan ibu bahwa dengan minum tablet tambah darah secara teratur, perdarahan selama kehamilan dan persalinan dapat dicegah? c. Ada d. Tidak 4. FASILITATOR 1. Apakah di puskesmas atau tempat pelayanan kesehatan yang ada di desa selalu tersedia tablet tambah darah? 2. Apakah pada kunjungan pertama ke puskesmas atau tempat pelayanan kesehatan, bidan memberikan 30 tablet resep obat tambah darah kepada ibu?
3. Apakah pada kunjungan bulan ke-2 (bulan berikutnya), bidan kembali memberikan 30 tablet resep obat tambah darah kepada ibu? 4. Apakah pada kunjungan bulan ke-3 (pada akhir persalinan), bidan juga memberikan 30 tablet resep obat tambah darah kepada ibu? c. Ada d. Tidak 5. Apakah bidan memberikan tablet tambah darah secara gratis? 6. Apakah bidan didesa melakukan kunjungan rumah untuk memantau ibu selama minum tablet Fe? 7. Apakah bidan menyatakan bersedia dikunjungi ulang bila dijumpai masalah selama minum table Fe? 5. KONSELOR 1. Apakah bidan dapat membina hubungan baik dengan ibu? 2. Apakah bidan membantu ibu mengatasi keluhan yang dialami selama minum tablet tambah darah ini? 3. Apakah bidan bersedia mendengarkan keluhan ibu selama minum tablet tambah darah ini? 4. Apakah selama konsultasi bidan memberikan saran yang sesuai dengan harapan ibu? 5. Apakah bidan bersedia mendengarkan perasaan dan harapan ibu tentang kesehatan janin selama minum tablet Fe?
C. KEPATUHAN A. Jumlah Tablet Fe 1. Apakah ibu minum obat tambah darah 1 tablet setiap hari? Bila tidak jumlah tablet Fe yang ibu minum perhari : (sebutkan) 2. Apakah sebanyak 30 tablet tambah darah (bungkus pertama) habis diminum? Jika tidak, berapa tablet sisanya : tablet (sebutkan!) Kesimpulan : a. < 27 tablet b. > 27 tablet 3. Apakah sebanyak 30 tablet tambah darah (bungkus kedua) habis diminum? Jika tidak, berapa tablet sisanya : tablet (sebutkan!) Kesimpulan : a. < 27 tablet b. > 27 tablet 4. Apakah sebanyak 30 tablet tambah darah (bungkus ketiga) habis diminum? Jika tidak, berapa tablet sisanya : tablet (sebutkan!) Kesimpulan : a. < 27 tablet b. > 27 tablet 5. Kesimpulan seluruh jumlah tablet yang diminum ibu selama 90 hari: c. < 81 tablet d. > 81 tablet B. Cara Minum Tablet Fe 6. Apakah ibu minum obat tambah darah dengan air putih, vitamin C, jus atau buah?
7. Apakah 1 jam sebelum atau sesudah minum obat tambah darah, ibu tidak minum teh, kopi atau susu? 8. Apakah ibu minum obat tambah darah tidak bersamaan dengan durian, mangga atau kuini? 9. Apakah ibu minum obat tambah darah tidak bersamaan dengan obat maag (antasida)? C. Perubahan warna tinja 10. Apakah pada hari terakhir ibu minum obat ini, tinja ibu berwarna hitam? D. Perkembangan Kesehatan Ibu Hamil 11. Apakah saat ini ibu merasa sehat dan tidak mengalami keluhan atau gangguan kesehatan? Bila tidak, sebutkan keluhan yang ibu alami sekarang (jawaban boleh lebih dari satu): Lesu Lemah Letih Lelah Lalai Nyeri kepala Pusing Sesak nafas Jantung berdebar Denyut nadi cepat Muka pucat Telapak tangan pucat
Kuku pucat Konjungtiva pucat Kuku rapuh Kuku cekung seperti sendok E. Kadar Hb Ibu Hamil 12. Kadar Hb sekarang (Trimester III): gram/dl Kesimpulan : a. Tidak anemia (kadar Hb normal) b. Anemia (kadar Hb dibawah normal)