Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat, Saya, Tan Wee Yen mahasiswa Fakultas Kedokteraan Universitas Sumatera Utara (FK USU) angkatan 2011. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan judul Hubungan Antara Pola Makan Dengan Status Gizi Pada Anak Murid Usia 9-12 Tahun Di Sekolah Dasar Advent 2 Di Kecamatan Medan Selayang. Penelitian ini dilakukan sebagai syarat pendidikan di Fakultas Kedokteraan USU. Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pola makan dengan status gizi pada siswa usia 9-12 tahun di SD Advent 2. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Saudara untuk mengisi kuesioner penelitian. Proses pengambilan data akan dipandu saya. Jika Saudara bersedia, persilahkan Saudara menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelawan Saudara. Identitas pribadi Saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, saudara dapat bertanya langsung pada saya. Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, ( )
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Saya yang bertanda dibawah ini, Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Alamat : Telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai penelitian ini yang berjudul Hubungan Antara Pola Makan Dengan Status Gizi Pada Anak Murid Usia 9-12 Tahun Di Sekolah Dasar Advent 2 Di Kecamatan Medan Selayang. Oleh karena itu, saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini. Demikian persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Hormat Saya, ( )
Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA POLA MAKAN DENGAN STATUS GIZI PADA ANAK MURID USIA 9-12 TAHUN DI SEKOLAH DASAR ADVENT 2 DI Identitas Responden Nama : Umur : Jenis Kelamin : Kelas : Berat Badan (diisi oleh peneliti) : Tinggi Badan (diisi oleh peneliti) : Riwayat Penyakit (diisi oleh peneliti) : KECAMATAN MEDAN SELAYANG
Formulir Food Recall 24 jam Hari ke : Pertama Tanggal : Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Pagi Jam : Jenis URT Banyaknya Gram* Siang Jam : Malam Jam : *diisi oleh peneliti
Formulir Food Recall 24 jam Hari ke : Kedua Tanggal : Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Pagi Jam : Jenis URT Banyaknya Gram* Siang Jam : Malam Jam : *diisi oleh peneliti
Formulir Food Recall 24 jam Hari ke : Ketiga Tanggal : Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Pagi Jam: Jenis URT Banyaknya Gram* Siang Jam: Malam Jam: *diisi oleh peneliti
Lampiran 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tan Wee Yen Tempat / Tanggal Lahir : Malaysia / 1 Februari 1991 Agama : Buddha Alamat :No 7, Jalan 3, Taman Aman, Sepang Selangor, Malaysia. Riwayat Pendidikan : 1. SJK (C) Wah Lian 1998 2. SMK Sungai Pelek 2004 3. Inti International University College 2009 4. Fakultas Kedokteran USU 2011 Riwayat Organisasi : 1. Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar Malaysia Indonesia Cawangan Medan (PKPMI-CM)
Lampiran 5 No Respoden Umur Jenis Kelamin Tinggi Badan Berat Badan z-score Status Gizi Asupan Energi Pola Makan 1 1 2 131.0 48.0 4.73 4 3341.9 3 2 1 2 118.5 23.0 0.73 3 3112.6 3 3 1 2 131.0 22.0-2.10 2 3256.0 3 4 1 1 132.6 31.0 0.71 3 2231.3 2 5 1 1 131.0 22.7-2.06 2 2557.0 3 6 1 2 127.9 27.0 0.38 3 2144.4 2 7 1 2 125.4 27.0 0.83 3 2033.5 2 8 1 2 135.5 35.0 0.82 3 3062.9 3 9 1 1 135.0 24.0-2.15 2 3350.4 3 10 1 2 124.7 19.7-2.03 2 3316.0 3 11 1 2 133.0 35.0 1.30 3 2230.0 2 12 1 1 118.0 26.0 2.02 4 2181.9 2 13 2 2 126.5 28.0 0.91 3 2276.4 2 14 2 2 128.3 29.0 0.84 3 2182.0 2 15 2 2 138.0 40.0 1.29 3 2204.9 2 16 2 2 129.0 30.0 0.97 3 2261.3 2 17 2 2 125.6 32.0 2.31 4 3085.9 3 18 2 1 134.5 43.0 3.24 4 3054.7 3 19 2 2 145.0 39.0 0.64 3 2040.6 2 20 2 2 133.7 39.0 3.92 4 3598.2 3 21 3 1 144.0 37.5 0.24 3 2242.5 2
22 3 2 138.0 48.0 3.41 4 4434.5 3 23 3 2 143.0 58.5 2.17 4 3077.2 3 24 3 2 131.0 22.2-2.03 3 2072.9 2 25 3 2 133.5 28.5-0.36 3 1913.1 2 26 3 1 137.0 40.0-0.18 3 2708.2 3 27 3 2 136.0 31.0 0.04 3 2309.0 2 28 3 2 148.0 43.0 0.73 3 1996.8 2 29 3 2 151.0 48.0 1.09 3 2593.1 3 30 3 2 150.3 46.0 0.93 3 3100.0 3 31 3 2 137.0 35.0 0.43 3 2285.6 2 32 4 2 143.0 39.0 0.15 3 2122.2 2 33 4 1 145.0 40.0 0.13 3 2810.0 3 34 4 1 140.0 30.0-0.93 3 2227.0 2 35 4 1 143.0 40.0 0.83 3 2870.0 3 36 4 2 136.0 24.0-2.16 2 1989.6 2 37 4 1 133.4 23.0-2.11 2 2301.3 2 38 4 2 152.0 48.0 0.20 3 2059.7 2 39 4 1 144.0 38.0 2.01 4 3115.3 3 40 4 2 140.0 40.0 1.36 3 3166.8 3 41 4 2 138.0 45.0 2.79 4 2207.0 2 42 4 1 140.0 47.0 2.71 4 3394.0 3 43 4 2 135.0 37.0 1.27 3 2245.1 2
Keterangan : Umur Jenis Kelamin Status Gizi Pola Makan 9 tahun - 1 Laki-laki - 1 Sangat Kurus - 1 Kurang - 1 10 tahun - 2 Perempuan - 2 Kurus - 2 Baik - 2 11 tahun - 3 Normal - 3 Lebih - 3 12 tahun - 4 Gemuk - 4
Lampiran 6
Lampiran 7 Frekuensi Statistics nama umur jenis kelamin N Valid 43 43 43 Missing 0 0 0 1. Umur Responden Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 9 12 27.9 27.9 27.9 10 8 18.6 18.6 46.5 11 11 25.6 25.6 72.1 12 12 27.9 27.9 100.0 Total 43 100.0 100.0 2. Jenis Kelamin Responden Jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 13 30.2 30.2 30.2 Perempuan 30 69.8 69.8 100.0 Total 43 100.0 100.0 3. Tingkat Energi Konsumsi Tingkat energi konsumsi Frequency Percent Valid Percent Cumul ative Percent Valid pola makan baik (1890-2310) 23 53.5 53.5 53.5
pola makan lebih (>2310) 20 46.5 46.5 100.0 Total 43 100.0 100.0 4. Status Gizi Status gizi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid kurus 7 16.3 16.3 16.3 normal 26 60.5 60.5 76.7 gemuk 10 23.3 23.3 100.0 Total 43 100.0 100.0 Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent jenis kelamin * Tingkat energi konsumsi 43 100.0% 0.0% 43 100.0% 1. Tingkat Energi Konsumsi Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis kelamin * Tingkat energi konsumsi Crosstabulation Tingkat energi konsumsi pola makan baik (1890-2310) pola makan lebih (>2310) Total
jenis kelamin Laki-laki Count 5 8 13 % within Tingkat energi konsu msi 21.7% 40.0% 30.2% Perempuan Count 18 12 30 % within Tingkat energi konsu msi 78.3% 60.0% 69.8% Total Count 23 20 43 % within Tingkat energi konsu msi 100.0% 100.0% 100.0% Crosstabs jenis kelamin * Satus gizi Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Perce nt 43 100.0% 0.0% 43 100.0 %
2. Status Gizi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin jenis kelamin Jenis kelamin * Status gizi Crosstabulation Satus gizi kurus normal gemuk Total Laki-laki Count 3 6 4 13 % within Satus gizi 42.9% 23.1% 40.0% 30.2% Perempuan Count 4 20 6 30 % within Satus gizi 57.1% 76.9% 60.0% 69.8% Total Count 7 26 10 43 % within Satus gizi 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Crosstabs Tingkat energi konsumsi * Satus gizi Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent 43 100.0% 0.0% 43 100.0%
Tingkat energi konsumsi Tingkat energi konsumsi * Status gizi Crosstabulation pola makan baik (1890-2310) pola makan lebih (>2310) Satus gizi kurus normal gemuk Total Count 3 18 2 23 % within Satus gizi 42.9% 69.2% 20.0% 53.5% Count 4 8 8 20 % within Satus gizi 57.1% 30.8% 80.0% 46.5% Total Count 7 26 10 43 % within Satus gizi 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 3. Hubungan Pola Makan Terhadap Status Gizi Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 7.416 a 2.025 Likelihood Ratio 7.736 2.021 N of Valid Cases 43 a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.26.
Lampiran 8 HASIL PERHITUNGAN KALORI DARI NUTRYSURVEY Hari/Tanggal Nama Bahan Makanan Jumlah Makanan Bahan Banyaknya Kalori(Kal) Makanan URT gram Minggu (26/10/14) Pagi: nasi putih beras 1 gls 125 162.5 telur dadar Telur ayam 1 btr 60 112.2 susu Susu bubuk 1 gls 50 17.5 skim tempe kacang keledai 3 ptg 75 252.8 goreng Siang : nasi putih beras 1 gls 125 162.5 ayam ayam 1ptg 50 166.0 goreng bakso tepung 4 biji 60 222.0 goreng Malam : nasi putih beras 1 gls 125 162.5 cumi-cumi cumi-cumi 2 ptg 128 188.2 pergedel kentang 2 biji 20 54.6 ayam goreng ayam 1 ptg 50 166.0 Jumlah kalori: 1666.8 Senin (27/10/14) Pagi : Roti roti 2 ptg 40 109.6 telur mata telur ayam 1btr 60 114.6 sapi Siang : nasi putih beras 1 gls 125 162.5 ayam ayam 2 ptg 100 332.0 goreng Tumis sayur 1 porsi 50 46 Kankung Malam : soto ayam soto ayam 1 porsi 65 70.2 nasi putih beras 1 gls 125 162.5 Bayam bayam 1 porsi 50 6.0 Jumlah kalori : 1003.4 Selasa (28/10/14) Pagi : roti susu roti 3 ptg 60 183.6 susu susu 1 gls 50 17.5
telur dadar telur ayam 1 btr 60 112.2 Siang : mie bakso mie 1 porsi 100 141.0 Malam : nasi putih beras 1 gls 140 182.0 Paha ayam goreng ayam 1 ptg 50 107.0 Jumlah Kalori : 723.8 J umlah kalori Total : 3394.0