LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM RAYA NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PENGAWASAN PEMILIHAN UMUM Formulir Model A LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU I. Data Pengawas Pemilu : Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :... BP : II. Kegiatan Pengawasan : 1. Kegiatan I a. Bentuk : b. Tujuan : c. Sasaran : d. Waktu Dan Tempat : 2. Kegiatan II a. Bentuk :
b. Tujuan : c. Sasaran : d. Waktu Dan Tempat : 3. Kegiatan III a. Bentuk : b. Tujuan : c. Sasaran : d. Waktu Dan Tempat : III. Informasi Dugaan Pelanggaran : 1. Peristiwa a. Peristiwa :... b. Tempat Kejadian :... c. Waktu Kejadian :... d. Pelaku :... e. Alamat :... 2. Saksi saksi 1. Nama :... Keterangan :... 2. Nama :... Keterangan :... 3. Nama :... Keterangan :... 3. Bukti-Bukti : a.... b.... c.... d.... 4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
...,..., 20..... Pelaksana Tugas,..
Formulir Model A.1 PENERIMAAN LAPORAN Nomor :.//.../.../BULAN.. /TAHUN. 1. Pelapor a. Nama :... b. BP :... c. Fakultas :... d. Jurusan :... e. No. Telp/HP :... 2. Peristiwa yang dilaporkan a. Peristiwa :... b. Tempat Kejadian :... c. Hari dan Tanggal Kejadian :... d. Waktu Kejadian :... e. Terlapor :... 3. Saksi - saksi 1. Nama :... Keterangan :... 2. Nama :... Keterangan :... 3. Nama :... Keterangan :... 4. Bukti-Bukti :
a.... b.... c.... d.... e.... 5. Uraian singkat kejadian: Dilaporkan di : Hari dan Tanggal : Waktu/jam :
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya. Penerima Laporan.. Pelapor
Formulir Model A2 TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN Nomor :.//.../.../BULAN.. /TAHUN. Telah diterima dari Nama : BP : Fakultas : Jurusan : No. Telp/HP : Hari dan Tanggal : Waktu :, Diterima oleh, Penerima Laporan Pelapor
Formulir Model A.3 BERITA ACARA KLARIFIKASI --------- Pada hari ini Tanggal.bulan.tahun..., pukul WIB/ WITA/ WIT, saya---------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------: : ------------------------------------ Bertindak atas nama Bawaslu KM UNAND, telah meminta keterangan dari seorang yang bernama: -----------------------------------: : ----------------------------------- BP :, Fakultas :, Jurusan :. Dia (...) didengar keterangannya sebagai., terkait dengan...... Atas pertanyaan Saya, selaku Anggota Bawaslu KM UNAND, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan sebagai berikut: PERTANYAAN: Pertanyaan Pembuka 01. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan laporan di atas 02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas), Saudara bersedia untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan adanya 03. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini? Jelaskan!
Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan Kasus) 04.... 05.... 06.... Pertanyaan Penutup 07. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang Saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan? 08. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin Saudara sampaikan? 09. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila diperlukan? 10. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain?.
------Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya dibacakan kembali kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Bawaslu, pemberi keterangan membubuhkan tanda tangan,- seperti di bawah ini.----------------------- YANG MEMBERI KETERANGAN, ( ) ---------- Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangani di..., pada Pukul..., hari... tanggal... Tahun 20...-------------------------------------------- YANG MEMINTA KETERANGAN, (..)
Formulir Model A.4 KAJIAN DUGAAN PELANGGARAN Nomor :.//.../.../BULAN.. /TAHUN. I. Pokok Masalah :...... II. D a t a : 1. Pelapor/Penemu :... 2. Fakultas / Jurusan :... 3. Terlapor/Pelaku:... 4. Fakultas / Jurusan :... 5. Tanggal Laporan/Temuan :... 6. Tanggal Peristiwa :... 7. Bukti-Bukti : a....:. b....: c.... III. Kajian/Pembahasan : 1. Dasar Hukum :... 2. Fakta dan keterangan :... 3. Pembahasan/Kajian :......... IV. Kesimpulan :.... V. Rekomendasi :....,
PENGAWAS PEMILU...
Formulir Model A.5 KOP PENGAWAS PEMILU PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN/TEMUAN Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang masuk dan hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan/temuan sebagai berikut: NO NAMA PELAPOR* / NOMOR STATUS ALASAN PENGAWAS PEMIRA LAPORAN / LAPORAN / DAN TERLAPOR / TEMUAN TEMUAN PELAKU Keterangan : Alasan tidak ditindaklanjuti, karena: a. Temuan/ Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formil dan materiil pelaporan. b. Temuan/ Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur pelanggaran Pemilu. c. Melebihi batas waktu yang telah ditentukan Undang-Undang. d. Alasan lainnya...
Diumumkan -------,--------- 20.. Badan Pengawas Pemilu Raya Keterangan *Nama Pelapor boleh tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan sifat laporan. KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELUARGA MAHASISWA UNVERSITAS ANDALAS (BAWASLU KM UNAND) Ttd Ericko Calvin Giovanni