LAMPIRAN II KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR : TANGGAL : STANDAR PELAYANAN PERIZINAN BIDANG KESEHATAN 1. Surat Izin Pengobatan Tradisional (SIPT) A. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery) N KOMPONEN URAIAN O 1. Persyaratan A. SURAT IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL (SIPT) 1. Baru a. Formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah); b. Biodata pengobat tradisional; c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; d. Surat keterengan domisili dari kelurahan tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional; e. Surat keterangan dari BPOM jika menggunakan ramuan tradisional; f. Peta lokasi usaha dan denah ruangan; g. Rekomendasi dari asosiasi/ organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional; h. Fotokopi sertifikat/ ijazah pengobat tradisional yang telah dilegalisir; i. Surat pengantar puskesmas setempat; j. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; k. Melampirkan Izin Mendirikan Bangunan / IMB; l. Melampirkan Izin Gangguan / HO; m. Melampirkan daftar sarana dan prasarana; n. Melampirkan sertifikat atau surat uji kompetensi akupuntur yang diselenggarakan oleh asosiasi / organisasi profesi; o. Apabila pengajuan permohonan dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan harus dilampiri dengan: 1) Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang ditandatangani oleh pemberi kuasa; dan 2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak
ketiga selaku penerima kuasa. p. Fotokopi surat permohonan beserta persyaratan dibuat dalam rangkap 2 (dua). 2. Perpanjangan a. Formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah); b. Biodata pengobat tradisional c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk. d. Surat keterengan domisili dari kelurahan tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional e. Surat keterangan dari BPOM jika menggunakan ramuan tradisional f. Peta lokasi usaha dan denah ruangan g. Rekomendasi dari asosiasi/ organisasi profesi di bidang pengobatan tradsional yang bersangkutan h. Fotokopi sertifikat/ ijazah pengobat tradisional yang telah dilegalisir i. Surat pengantar puskesmas setempat j. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar k. Melampirkan Izin Mendirikan Bangunan / IMB l. Melampirkan Izin Gangguan / HO m. Melampirkan daftar sarana dan prasarana n. Melampirkan sertifikat atau surat uji kompetensi akupuntur yang diselenggarakan oleh asosiasi / organisasi profesi o. Melampirkan asli Surat Izin Pengobatan Tradisional yang lama p. Apabila pengajuan permohonan dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan harus dilampiri dengan: 1) Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang ditandatangani oleh pemberi kuasa; dan 2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga selaku penerima kuasa. q. Fotokopi surat permohonan beserta persyaratan dibuat dalam rangkap 2 (dua).
B. PENGOBATAN TRADISIONAL ASING 1. Baru a. Formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah); b. Biodata pengobat tradisional; c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (identitas) di d. Rekomendasi dari Departemen Kesehatan di e. Fotokopi sertifikat/ ijazah pengobat tradisional yang telah dilegalisir f. Dokumen tentang pengalaman di bidang pengobatan tradisional g. Memiliki Surat Izin Pengobat Tradisional di h. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar i. Melampirkan surat keterangan telah mempekerjakan minimal 2 (dua) orang pengobat tradisional yang telah mempunyai STPT atau SIPT j. Melampirkan SIPT atau STPT pengobat tradisional Indonesia yang dipekerjakan pengobat tradisional asing k. Melampirkan Izin Mendirikan Bangunan / IMB l. Melampirkan Izin Gangguan / HO m. Melampirkan daftar sarana dan prasarana n. Surat pengantar puskesmas setempat o. Melampirkan sertifikat atau surat uji kompetensi akupuntur yang diselenggarakan oleh asosiasi / organisasi profesi. p. Apabila pengajuan permohonan dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan harus dilampiri dengan: 1) Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang ditandatangani oleh pemberi kuasa; dan 2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga selaku penerima kuasa. q. Fotokopi surat permohonan beserta persyaratan
dibuat dalam rangkap 2 (dua). 2. Perpanjangan a. Formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah); b. Biodata pengobat tradisional; c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (identitas) dari d. Rekomendasi dari Departemen Kesehatan dari e. Fotokopi sertifikat/ ijazah pengobat tradisional yang telah dilegalisir; f. Dokumen tentang pengalaman di bidang pengobatan tradisional; g. Memiliki Surat Izin Pengobat Tradisional di h. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; i. Melampirkan surat keterangan telah mempekerjakan minimal 2 (dua) orang pengobat tradisional yang telah mempunyai STPT atau SIPT; j. Melampirkan SIPT atau STPT pengobat tradisional Indonesia yang dipekerjakan pengobat tradisional asing; k. Melampirkan Izin Mendirikan Bangunan / IMB ; l. Melampirkan Izin Gangguan / HO; m. Melampirkan daftar sarana dan prasarana; n. Surat pengantar puskesmas setempat; o. Melampirkan sertifikat atau surat uji kompetensi akupuntur yang diselenggarakan oleh asosiasi / organisasi profesi; p. Melampirkan asli Pengobat Tradisional Asing yang lama; q. Apabila pengajuan permohonan dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan harus dilampiri dengan: 1) Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang ditandatangani oleh pemberi kuasa; dan
2. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga selaku penerima kuasa. r. Fotokopi surat permohonan beserta persyaratan dibuat dalam rangkap 2 (dua). PROSEDUR PELAYANAN IZIN 1. Pendaftaran 2. Pemeriksaan Berkasdan penelitian lapangan 3.a. Surat Penolakan tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat 3.b Proses SK Izin dan Penetapan 4. Selesai Keterangan bagan: 1. Pemohon datang ke Kantor DPM PTSP untuk menyerahkan berkas permohonan dan diberi tanda bukti penerimaan berkas; 2. Pemeriksaan berkas dan penelitian lapangan. Petugas lapangan melakukan penelitian lapangan guna memeriksa kesesuaian berkas dengan fakta di lapangan; 3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap serta apabila tidak sesuai dengan fakta lapangan maka pemohon akan menerima surat penolakan. b. setelah penelitian lapangan dilakukan maka SK izin akan diproses dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu atas nama Walikota 4. Penyerahan izin kepada pemohon. 3. Jangka waktu pelayanan Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak pemeriksaan lapangan dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.
4. Biaya/Tarif Tanpa dipungut biaya 5. Produk Pelayanan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu atas nama Walikota tentang Surat Izin Pengobatan Tradisional (SIPT) 6. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan 1. Meja Pengaduan; 2. Kotak Pengaduan; 3. Anjungan Informasi Mandiri; 4. Website: dpmptsp.salatiga.go.id; 5. Email: dpmptsp@salatiga.go.id; 6. Nomor telepon: (0298) 325639; 7. Nomor faksimile: (0298) 325639; 8. Alamat kantor: Jl. Pemuda No. 2 Salatiga 50711; 9. SMS Pengaduan: 08112615051. B. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing) NO KOMPONEN URAIAN 1. Dasar Hukum a. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 2. Sarana dan prasarana, dan/atau fasilitas tentang Kesehatan; b. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1186/Menkes/Per/XI/1996 tentang Pemanfaatan Akupuntur di Sarana Pelayanan Kesehatan; e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 0584/ Menkes/ SK/VI/1995 tentang Sentra Pengembangan dan Penerapan Pengobatan Tradisional; f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan; g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003. Tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional. 1. Rak Kayu 2. Brangkas
3. Kompetensi pelaksana 3. Running Text 4. Papan Visual 5. Branding Interior & Papan Nama 6. Branding Interior & Tulisan Papan Nama Ruang Paymant Point Bank Jateng 7. Papan Visualisasi Promosi 8. Running Text 9. Standing Banner Elektrik 10. Display 11. Kotak Surat 12. Kamera CCTV 13. Kursi staf 14. Kursi Rapat 15. Bangku tunggu 16. Pot Bunga 17. Meubelair Lain lain 18. Televisi 19. Rak/Casing Touchscreen/PC Unit 20. PC Unit/layar/tv 21. Printer Antrian 22. Printer 23. Lemari Buku Untuk Arsip Dinamis 24. Telephon 25. Komputer 26. Aplikasi Perizinan 1. Jenjang Pendidikan: a) Minimal DIII, semua jurusan (front office) b) Minimal DIII, semua jurusan (back office) 2. Pelatihan :Diklat PTSP; 3. Pangkat : Minimal Pengatur (II c); Jabatan : Fungsional Umum. 4. Pengawasan internal 1. Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana; 2. Rapat monitoring dan evaluasi pelayanan
perizinan DPMPTSP tiap bulan. 5. Jumlah Pelaksana 1. 1 (satu) orang (front office) 2. 1 (satu) orang (back office) 6. Jaminan Pelayanan 1. Maklumat Pelayanan; 7. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan 8. Evaluasi Kinerja Pelaksana 2. Pakta Integritas; 3. Motto Kerja. 1. Tersedianya Alat Pemadam Kebakaran Ringan (APAR); 2. CCTV. 1. Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika tidak ada pengaduan; 2. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun.