PERKHIDMATAN UTAMA SISWAZAH PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELOR (AKADEMIK & ANTARABANGSA) Kod Dokumen: PU/S/BR05/GS-32 PERMOHONAN BIASISWA NAIB CANSELOR SEMESTER PERTAMA/KEDUA, MAKLUMAT AM 1. Permohonan adalah dibuka kepada calon tempatan yang mengikuti program Doktor Falsafah (PhD) di Universiti Putra Malaysia. Walau bagaimanapun, mereka mestilah memenuhi syarat berikut; Mendaftar sebagai pelajar di UPM dan status pengajian adalah Baik. Pemohon mestilah berumur tidak lebih 35 tahun pada tarikh permohonan. Memperolehi CGPA sekurang-kurangnya 3.500 diperingkat bacelor dan 3.750 diperingkat Master. Pemohon tidak bekerja dan tidak menerima sebarang biasiswa/pembiayaan lain semasa memohon atau semasa menerima pembiayaan ini. Pemohon mesti mendapat sokongan daripada Penyelia/Penasihat dan Dekan Fakulti/Pengarah Institut di mana penyelidikan pemohon ditempatkan. Pemohon perlu mengemukakan Cadangan Penyelidikan yang cemerlang menjurus kepada penemuan baharu. 2. Skim ini ditawarkan kepada pelajar dalam bidang strategik seperti berikut; Perubatan (Penyelidikan Klinikal) Kejuruteraan Perubatan Veterinar (Penyelidikan Klinikal) Sains tulin (Matematik/Fizik) 3. Calon yang Berjaya akan menerima elaun bulanan sebanyak RM2,300.00 dan akan dikecualikan daripada semua yuran sepanjang tempoh penganugerahan. 4. Tempoh pembiayaan maksimum 6 Semester. 5. Pelajar yang ditawarkan biasiswa ini perlu; menandatangani perjanjian dan akan terikat secara kontrak dengan UPM untuk mengikuti Program Pasca Kedoktoran atau menjawat jawatan yang sesuai bagi tempoh sekurang-kurangnya dua (2) tahun; menandatangani perjanjian bahawa semua penemuan baharu dan produk penyelidikan yang dihasilkan adalah menjadi hak milik Universiti. 6. Permohonan yang dikemukakan selepas tarikh tutup tidak akan diproses. TARIKH KUATKUASA : 03/01/2011 1 drp. 5
BAHAGIAN A BUTIRAN PERIBADI PEMOHON Perlu dilengkapkan oleh pemohon 1. Nama (HURUF BESAR): 2. No. K.P: 3. Jantina: Lelaki Perempuan 4. lahir: 5. Umur: 6. Keturunan: 7. Status: Bujang Berkahwin 8. Alamat tetap: 9. Alamat surat-menyurat: 10. No. telefon: No. faks: Alamat e-mel: BAHAGIAN B MAKLUMAT PENYELIDIKAN 11. No. matrik: 12. Bilangan semester semasa: 13. Bidang pengajian: 14. Fakulti/Institut: 15. Nama Penasihat/Pengerusi Jawatankuasa Penyeliaan Tesis: 16. No. telefon: No. faks: Alamat e-mel: 17. Tajuk rancangan penyelidikan (sila lampirkan rancangan penyelidikan dalam 300 patah perkataan) TARIKH KUATKUASA : 03/01/2011 2 drp. 5
BAHAGIAN C MAKLUMAT PENDIDIKAN TINGGI (Sila lampirkan salinan sijil-sijil berkaitan yang telah disahkan) Nama IPT Masuk Bergraduat Pencapaian atau Kelulusan dan Nilai CGPA (jika berkaitan) Bidang Pengkhususan MAKLUMAT BIASISWA/PINJAMAN YANG PERNAH DITERIMA Nama Penaja Jenis (Biasiswa/ Pinjaman) Nama Institusi Pengajian Mula Akhir Jumlah (RM) MAKLUMAT PENGALAMAN KERJA Nama Pekerjaan Majikan dan Alamat Gaji (Bulan) Mula Akhir TARIKH KUATKUASA : 03/01/2011 3 drp. 5
BUTIRAN PENYELIDIKAN YANG TELAH DIJALANKAN (Sila senaraikan tajuk penyelidikan, peruntukan kewangan, tahun mula dan tamat) 1. 2. 3. 4. 5. ANUGERAH YANG DITERIMA Kepujian akademik atau hadiah yang pernah diterima: 1. 2. 3. PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa keterangan yang dikemukakan dalam borang ini adalah benar. Saya bersetuju bahawa Sekolah Pengajian Siswazah berhak menolak permohonan ini atau menarik balik tawaran sekiranya didapati mana-mana maklumat yang diberikan tidak benar. Tandatangan Pemohon TARIKH KUATKUASA : 03/01/2011 4 drp. 5
BAHAGIAN D PENGESAHAN OLEH PENYELIA/PENASIHAT Komen penasihat: Saya (HURUF BESAR)... mengesahkan bahawa semua butiran di atas adalah benar dan *menyokong/tidak menyokong permohonan ini. * sila potong yang tidak berkenaan BAHAGIAN E PENGESAHAN DEKAN FAKULTI/PENGARAH INSTITUT Disokong Tidak Disokong BAHAGIAN F KELULUSAN JAWATANKUASA PEMILIH BIASISWA PENGAJIAN SISWAZAH Diluluskan Tidak diluluskan Mesyuarat JKPBPS ke: TARIKH KUATKUASA : 03/01/2011 5 drp. 5