Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Anda diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian berjudul " Cakupan Vaksinasi Hepatitis B Pada Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan UKSW Angkatan 2009 Dan Alasan Yang Mendasari di bawah pengawasan dr. Jodelin Muninggar M.Sc. dan Ns. Natalia R Yulianti, M.A.N. Berikut ini adalah poin-poin penting dari penelitian yang akan dijelaskan kepada Anda oleh peneliti. Dengan menandatangani formulir persetujuan ini, Anda menjamin bahwa point - point ini telah dijelaskan dengan baik dan memastikan anda memahaminya. 1. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi cakupan vaksinasi Hepatitis B pada mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan UKSW angkatan 2009 dan mengeksplorasi alasan yang mendasari dalam cakupan vaksinasi Hepatitis B pada mahasiwa Fakultas Ilmu Kesehatan UKSW angkatan 2009. 2. Penelitian ini dilakukan untuk memperoleh data mengenai cakupan vaksinasi Hepatitis B pada mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan UKSW angkatan 2009 dan mengeksplorasi alasan yang mendasari dalam cakupan vaksinasi Hepatitis B pada mahasiwa Fakultas Ilmu Kesehatan UKSW angkatan 2009. 3. Penelitian ini dilakukan dengan memberikan tiga pertanyaan dalam bentuk kuesioner 4. Semua informasi tentang Anda dan partisipasi Anda dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan akan digunakan semata-mata untuk tujuan penelitian ini. 5. Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sepenuhnya sukarela dan Anda dapat menarik kembali partisipasi anda kapan saja untuk alasan apapun. 6. Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai penelitian ini, Anda dapat menghubungi atau mengajukan pertanyaan kapan saja kepada Feibi Felisca Lepe di nomor 085 712 577 202. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang hak-hak Anda sebagai partisipan penelitian ini, Anda dapat menghubungi Dewan Etik Riset, Universitas Kristen Satya Wacana, Salatiga, Indonesia. Telepon: 0298-321212.
Saya memberikan persetujuan saya untuk kondisi di bawah, Tanda tangan responden: Saya menyatakan persetujuan sebagai berikut a. Semua properti intelektual milik Feibi Felisca Lepe, Jodelin Muninggar dan Natalia Ratna Yulianti. b. Tidak ada konflik kepentingan dengan lembaga-lembaga lain yang timbul dari penelitian ini. Tanda tangan peneliti
Lampiran 2 : PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA SALATIGA 2013 KUESINOER PENELITIAN Teman-teman mahasiswa yang saya hormati dan sayangi, terima kasih atas waktu luang dan kesediaannya untuk dapat berpartisipasi mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini akan digunakan untuk penelitian Tugas Akhir Sarjana: Nama : Feibi Felisca Lepe Nim : 462009080 Topik penelitian yang saya lakukan yaitu mengenai Cakupan Vaksinasi Hepatitis B pada Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan UKSW Angkatan 2009 dan Alasan yang Mendasari. Teman-teman mahasiswa dimohon untuk memberikan jawaban yang sesuai dengan kondisi yang teman-teman alami dan alasan yang mendasarinya. Apabila teman-teman menemukan kesulitan dalam proses pengisian kuesioner ini, teman-teman dapat menanyakan langsung dengan peneliti. Mohon dipastikan bahwa bagian PERTANYAAN sudah diisi, sehingga kuesioner bisa diolah lebih lanjut. Baik isi maupun identitas teman-teman dijamin kerahasiaannya Atas partisipasi dan perhatiannya sekali lagi saya ucapkan terima kasih.
1. Petunjuk Pengisian Kuesioner Berilah tanda pada kolom sudah-belum sesuai dengan kondisi dan berikan argumen pada kolom alasan 2. Data responden Nama : Jenis kelamin : Usia : 3. Data Penelitian No Pertanyaan Sudah Belum Alasan 1. Apakah temanteman sudah mendapatkan vaksinasi Hepatitis B? 2. Pertanyaan RS Poliklinik Tempat lainnya Jika sudah dimana?... Alasan...... Alasan...... Alasan... 3. Pertanyaan Tanggal Bulan Tahun Kapan waktu pelaksanaannya?