No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Perubahan dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan 03. Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 04. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru 05. Rekaman Izin Usaha/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan yang mencantumkan lokasi proyek dan atau alamat perusahaan yang dimohonkan untuk diubah 06. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan melalui elektronik dan pos) 07. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan, antara lain jika terjadi perubahan : a. Lokasi Proyek, agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru) 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : - Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan - Rekaman sertifikat Hak atas tanah - Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau - Rekaman rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan dengan jangka waktu sewa: minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri; minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan; atau - bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila: tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; atau tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi; afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; - hubungan afiliasi, mencakup: 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; atau Keterangan 1
perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan dengan kesepakatan kerjasama yang ditandatangani oleh Direksi masing-masing perusahaan 3) Izin kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek yang baru dan masih berlaku, berupa : - Rekaman izin lokasi/ suratperuntukan lahan dari instansi daerah terkait apabila berlokasi di luar kawasan industri - rekaman izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU bagi perusahaan yang berlokasi di luar kawasan industri sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah setempat; - bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri tidak diwajibkan melampirkan rekaman izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU; - bagi perusahaan yang berlokasi di gedung perkantoran, wajib melampirkan rekaman izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU atas nama perusahaan pengelola/pemilik gedung; 4) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh Dinas Lingkungan Hidup setempat atau berupa tanda terima dari Dinas Lingkungan Hidup. (lokasi terbaru); b. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi, kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Untuk industri berupa diagram alir produksi (flow chart) dilengkapi dengan penjelasan detail dari bahan baku sampai menjadi produk akhir, sedangkan untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dengan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (Pemberitahuan Impor Barang, data teknis mesin, dll) c. Masa Berlaku izin usaha Surat Pernyataan masih beroperasi/berproduksi yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan di atas materai cukup dan cap perusahaan. 08. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan 09. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan 2
10. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya terutama akta penyesuaian UU PT, akta perubahan nama, akta susunan direksi, akta tempat kedudukan, akta saham dengan persetujuan/ pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM atau Surat Keterangan Notaris dan DIAN apabila perusahaan belum memiliki persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM Tanda tangan Pimpinan Perusahaan/Kuasa (... ) 3
RESUME DATA UNTUK PROSES PENERBITAN PERUBAHAN IZIN USAHA ASPEK TEKNIS UMUM 1 Legalitas permohonan (surat kuasa) Ada/Tidak PT.. Keterangan Permohonan di tandatangani selaku. Kuasa Kepengurusan dengan Surat Kuasa Kepengurusan No. tanggal. atas nama. 2 Perizinan perusahaan Izin Usaha Tetap No. tgl. 3. Kelengkapan perizinan daerah dan NPWP * NPWP :. * HGB : * IMB :. * SPPL/UKL-UPL No Tanggal. * dll. 4. LKPM sesuai periode pelaporan LKPM semester tahun. 5. Perubahan yang dimohonkan Semula :.. Menjadi :.. Informasi Tambahan: PT..: Catatan Untuk Staf Pelaksana : Nama/ Jabatan PTSP BKPM, Front Officer :.. 4
5