66 Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan DIREKTUR KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL WAKIL DIREKTUR BIDANG ADMINISTRASI UMUM WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN WAKIL DIREKTUR BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENDIDIKAN BAGIAN UMUM BAGIAN KEUANGAN BAGIAN PERLENGKAPAN PEMELIHARAAN BIDANG PELAYANAN MEDIS BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN BIDANG PELAYANAN PENUNJANG MEDIS BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANG BIDANG PENGOLAHAN DATA DAN REKAM MEDIK SUB BAGIAN TATA USAHA SUB BAGIAN PERBENDAHAR AAN SUB BAGIAN INVENTARIS RUMAH SAKIT SEKSI PERENCANAAN DAN PENGEMBANGA N PELAYAAN SEKSI PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN PELA-YAAN KEPERAWATAN SEKSI PELAYANAN PENUNJANG SARANA MEDIS SEKSI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PEGAWAI SEKSI PENELITIAN SEKSI PENGOLAHAN DATA RAWAT JALAN DAN SUB BAGIAN KEPEGAWAIA N SUB BAGIAN MOBILISASI DANA SUB BAGIAN PENGADAAN BARANG SEKSI MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN MEDIS SEKSI MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KEPERAWATAN SEKSI PELAYANAN PENUNJANG SARANA NON MEDIS SEKSI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SEKSI PERPUSTAKAA N SEKSI REKAM MEDIK SUB BAGIAN HUKUM HUBUNGAN MASYRAKAT SUB BAGIAN AKUNTANSI DAN VERIFIKASI Instalasi Rehabilitasi Medis Instalasi Farmasi Instalasi Gizi Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran Instalasi Kemotoran Instalasi Loundry dan Sandang Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) Instalasi Gas Medis Instalasi CSSD SUB BAGIAN PERGUDANGAN Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Diagnostik Instalasi Gawat Darurat Instalasi Bedah Sentral Instalasi Pelayanan Instalasi Hemodialisis Instalasi Radiologi Instalasi Patologi Instalasi Patologi
67 Lampiran 2.Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan KOMITE FARMASI & TERAPI DIREKTUR RSUD Dr. PIRNGADI KOTA KEPALA INSTALASI FARMASI SEKRETARIS Dra. Singgar NR, Apt Adm & Keuangan U PIO Dik & Lit Konseling Obat Koordinator PERLENGKAPAN Dra. Nur Intan S, KOORDINATOR DISTRIBUSI D P i A t Pel. Farmasi IBS Nurhikmah A P, SSi, Apt Perencanaan Dan Evaluasi Jhonson L Tobing, S.Si, Apt Pemilihan Perencanaan Pengadaan Penyimpanan pendistribusian Produksi Pel.Farmasi Pasien Jaminan Kesehatan Rawat Jalan/Rawat Inap Pel. Farmasi Umum Rawat Inap/Jalan Pel. Farmasi BMHPRuangan & Poliklinik Pel Kemoterapi Pel. Farmasi IGD Naomi Basaria Siagian, S.Si, Apt Pel. Farmasi Pasien Umum Jhonson L. Tobing S, SSi,
68 Lampiran 3. Daftar Permintaan Dan Pengeluaran Farmasi (Form B-2)
69 Lampiran 4. Form Pelayanan Pencampuran Obat Sitostatika
70 Lampiran 5. Catatan Pemberian Obat (CPO)
71 Lampiran 6. Kartu Obat
72 Lampiran 7.Kartu Kendali Obat Pasien
73 Lampiran 8. Form Surat Pesanan/Order Pembelian RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI Jl. Pof H.M. Yamin S. H. No. 47 Telp. 4521198-45221267 Medan Kepada Yth :... No :... ORDER PEMBELIAN NO. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN *Pada surat pengiriman barang dan faktur agar di cantumkan nomor order ini Medan,...2014 Mengetahui/ Menyetujui Pejabat pengadaan Kepala Instalasi Farmasi ( ) (Dra. Erlina, Apt.)
74 Lampiran 9.Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis)
75 Lampiran 10. Surat Pesanan Barang
76 Lampiran 11. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran
77 Lampiran 12. Surat Pesanan Psikotropika
78 Lampiran 13. Surat Pesanan Narkotika
79 Lampiran 14. Form Pemakaian Obat Golongan Narkotika
80 Lampiran 15.Form Pemakaian Obat-Obatan Dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi
81 Lampiran 16. Rekapitulasi Perhitungan Unit Cost
82 Lampiran 17. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara Langsung
83 Lampiran 18.Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh)
84 Lampiran 19. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN)
85 Lampiran 20. Faktur Pajak Standar
86 Lampiran 21. Formulir Protokol Terapi dari IGD SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien Nama :... Umur :... Jenis Kelamin :... No. KP BPJS/ PBI :... No.MR :... Diagnosa :... Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di IGD antara lain : 1. 2. 3. Alasan pemberian :......... Petugas BPJS Medan,... Dokter Jaga IGD (...) (...) Petugas Yang Menyerahkan Tim Legalisasi (..) (..)
87 Lampiran 22. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita: Nama : Umur : Jenis Kelamin : No. KP BPJS/PBI : No. MR : Alamat : Ruangan : Diagnosa : 1. 2. 3. Alasan pemberian:......... Disetujui oleh: Petugas BPJS ( ) Dokter Yang Merawat ( ) Tim legalisasi ( )
88 Lampiran 23.Form PIO (Pelayanan Informasi Obat) PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTAMEDAN No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter /. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik. Nama Obat / Isi : 1... 2... 3... 4... Indikasi Efek Samping Kontra indikasi :...... :...... :.... Informasi Tambahan :...... Penerima Informasi Informasi Pemberi ( ) ( )
89 Lampiran 24. Surat Pesanan Barang Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue
90 Lampiran 25. Informasi Paket Daftar Pesanan Obat Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue
91 Lampiran 26. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue
92 Lampiran 27. Faktur Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue
93 Lampiran 28. Surat Setoran Pajak Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue
94 Lampiran 29. Surat Pengantar Barang Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue
95 Lampiran 30. Berita Acara Serah Terima Barang Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue
96 Lampiran 31. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi Secara E-Catalogue