BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Melitus 2.1.1. Definisi Menurut American Diabetes Association, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. 11 Tabel 2.1 Klasifikasi diabetes melitus 11 Tipe I Tipe 2 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. -Autoimun -Idiopatik Bervariasi mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. Tipe Lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pancreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes melitus. Diabetes Melitus Gestasional
2.1.2. Diagnosis Diagnosis diabetes melitus ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar gula darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis diabetes melitus, pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh, vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda-beda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer. 11 Kecurigaan adanya diabetes melitus perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik diabetes melitus seperti tersebut dibawah ini: 11 Keluhan klasik diabetes melitus berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, rasa gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Tabel 2.2 Kriteria diagnosis Diabetes Melitus 11 1. Gejala klasik diabetes melitus + glukosa plasma sewaktu 200mg/dl Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir, ATAU 2. Gejala klasik diabetes melitus + Kadar glukosa plasma puasa 126mg / dl, Puasa diartikan pasien tidak mendapatkan kalori tambahan sedikitnya 8 jam, ATAU 3. Kadar glukosa plasma pada tes toleransi glukosa oral 200mg/dl Tes toleransi glukosa oral dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidrous yang dilarutkan kedalam air.
Tabel 2.3 Kadar glukosa sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis diabetes melitus Kadar glukosa Darah sewaktu Kadar glukosa Darah puasa Plasma Vena Darah Kapiler Plasma Vena Darah Kapiler Bukan Diabetes Melitus Belumpasti Diabetes Melitus Diabetes Melitus <100 100-199 200 <90 90-199 200 <100 100-125 126 <90 90-99 100 2.1.3. Kriteria pengendalian Diabetes Melitus Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan HbA1C juga mencapai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah. Kriteria keberhasilan pengendalian DM dapat dilihat pada tabel. 11
Tabel 2.4 Target Pengendalian DM 11 Risiko kardiovaskuler (-) Risiko kardiovaskuler (+) IMT (kg/m 2 ) 18,5 - <23 >23 Glukosa Darah Puasa (mg/dl) <100 2 jam PP (mg/dl) <140 A1C (%) <7,0 <7,0 Tekanan darah (mmhg) Sistolik (mmhg) 130 130 Diastolik (mmhg) 80 80 Profil Lipid Total Kolesterol (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) HDL Kolesterol (mg/dl) LDL Kolesterol (mg/dl) <100 <70 2.1.4. HbA1C The Canadian Diabetes Association (CDA) menjelaskan penggunaan (HbA1C) dalam menegakkan diagnosis diabetes mellitus. American Diabetes Association dan WHO masingmasing merekomendasikan HbA1C 6,5% untuk diagnosis diabetes. 12 HbA1C merupakan test hemoglobin terglikosilasi yang disebut juga glikohemoglobin atau hemoglobin glikosilasi disingkat sebagai HbA1C, merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. 11
Gambar 2.1. Hemoglobin A1C test 13 2.2. Simtom Ansietas dan Depresi pada pasien Diabetes Melitus Banyak gangguan medis dikaitkan dengan ansietas. Gejala dapat mencakup serangan panik, ansietas menyeluruh, obsesi dan kompulsi, serta tanda distres lain. Klinisi harus meningkatkan kecurigaan untuk diagnosis ini ketika ansietas kronis atau ansietas paroksismal disertai dengan penyakit fisik yang diketahui menyebabkan gejala tersebut pada sejumlah pasien. 14 Tidak seperti depresi, hubungan ansietas dengan diabetes lebih banyak diteliti bersamaan dengan depresi. Dibandingkan dengan populasi umum pasien DM lebih banyak menderita ansietas. 3 Fobia terhadap jarum ataupun suntikan dan ketakutan akan terjadinya hipoglikemia merupakan keadaan yang sering terjadi pada pasien DM. Pasien yang mengalami fobia akan sulit mengontrol kadar gula darah atau jatuh pada komplikasi DM yang justru membutuhkan insulin
secara darurat. Seringnya mereka tetap bertahan dengan keadaan hiperglikemia kronik karena ketakutan terjadi hipoglikemia. 3 Gejala dan tanda seperti berkeringat, cemas, tremor, takikardia dan konfusio sering membingungkan, apakah ini merupakan bagian dari ansietas atau episode hipoglikemia. Situasi ini sangat menyulitkan pasien dan juga klinisi dalam mengenali keadaan klinik sebenarnya. 3 Menurut penelitian Paul dan kawan- kawan, keparahan simtom depresi secara bermakna dikaitkan dengan kurangnya kepatuhan terhadap diet dan sekitar dua kali lipat karena terhentinya pemberian obat hipoglikemik secara oral. Keparahan simtom depresi dikaitkan dengan peningkatan yang tidak signifikan dalam tingkat HbA1C. 15 Penelitian empiris pada saat ini menunjukkan adanya prevalensi depresi yang tinggi pada populasi diabetes. Alasan mengapa prevalensi tinggi belum dapat dijelaskan sepenuhnya. 2,16 Terdapat hipotesis dua arah (bi-directional) yang menerangkan terjadinya dan berulangnya depresi pada pasien diabetes. Depresi terjadi sebagai hasil perubahan biokimia akibat langsung dari diabetes atau terapinya. Hipotesis ini didasari beberapa penemuan sebagai berikut, antara lain; I)Gejala- gejala depresi sebagai pencetus diabetes (DM akibat depresi) a) Penderita depresi sering memiliki kebiasaan hidup yang dapat memicu terjadinya diabetes seperti: makan berlebihan atau tidak mengatur asupan makanan dan tidak mengikuti rekomendasi diet untuk penurunan berat badan. Obesitas sebagai faktor resiko diabetes sering terjadi pada pasien depresi akibat tingginya asupan kalori, gaya hidup bermalas- malasan dan kebiasaan merokok. 17 Hal inilah yang mendasari pendapat bahwa pada DM tipe 1, depresi mengikuti terjadinya DM sedangkan pada DM tipe 2, depresi
merupakan faktor resiko meskipun pada perjalanan DM yang lanjut dapat menimbulkan depresi. 2 b) Keadaan depresi akan memicu aktivasi HPA aksis, sistem simpatoadrenal dan mencetuskan proses inflamasi. Diketahui beberapa marker inflamasi yang dikenal dengan faktor resiko terjadinya diabetes. Kadar interleukin-6 dan CRP (C-reactive protein) merupakan marker inflamasi yang meningkat pada pasien depresi dan diabetes. 16 c) Pengobatan antidepressan juga dapat memicu terjadinya peningkatan berat badan dan obesitas yang merupakan faktor resiko diabetes. 16 d) Terdapat bahan biologi yang sama-sama didapat pada pasien diabetes maupun depresi yaitu peningkatan produksi kortisol, gangguan metabolisme neurotransmitter norepinefrin dan serotonin, berkurangnya pemakaian glukosa dan meningkatnya resistensi insulin, disfungsi sel islet beta pancreas yang pada akhirnya bermuara pada terjadinya DM tipe 2. 1 II)Depresi terjadi akibat faktor psikologis dan psikososial yang berhubungan dengan penyakit dan terapinya. Depresi pada diabetes terjadi akibat meningkatnya tekanan pasien yang dialami dari penyakit kronik (Depresi akibat DM). 2,16 a) Adanya stress psikologik yang timbul akibat tuntutan perubahan pola hidup (pola diet dan olah raga) dan penggunaan obat-obatan antidiabetik maupun insulin. 2 b) Tekanan psikologis meningkat pada dua tahun pertama sering terjadi, terutama sejak diketahui adanya retinopati diabetik. Adanya komorbiditas mengakibatkan hubungan timbal balik yang saling memberatkan. Pada pasien DM adanya depresi dapat mempengaruhi kontrol gula darah dan memperburuk
perjalanan penyakit diabetes serta meningkatkan komplikasi serius. Sedangkan depresi sendiri diketahui menjadi faktor resiko yang independen terhadap kejadian diabetes melitus. 2 Hasil penelitian dari Abdulbari Bener dan kawan-kawan, menyimpulkan bahwa adanya kejadian komorbiditas yang tinggi pasien DM dengan depresi, ansietas dan simtom stres. Depresi dan simtom ansietas berhubungan secara signifikan dengan jenis kelamin pada pasien diabetes, dengan tingkat kejadian yang tinggi pada perempuan. 17 2.3. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) HADS adalah kuesioner self-rating yang dibuat oleh Zigmond dan Snaith pada tahun 1983, yang digunakan oleh dokter maupun ilmuwan, dapat dipercaya, valid, dan praktis digunakan untuk mengidentifikasi dan mengukur dua bentuk umum dari gangguan psikologis yaitu ansietas dan depresi dari pasien medis. Hasil penelitian Michopoulos dan kawan- kawan menunjukkan bahwa HADS memiliki konsistensi internal yang tinggi dimana Cronbach s α koefisien 0,884 (0,829 untuk ansietas dan 0,840 untuk depresi). 18 HADS biasanya memerlukan waktu 2 hingga 5 menit untuk diselesaikan. Pasien menyelesaikan sejumlah pertanyaan yang telah disusun baik ansietas maupun depresi. Sama seperti dengan kuesioner lainnya, haruslah berhati-hati observasinya, oleh karena itu diharapkan pasien dapat membaca dan menulis. Karena beberapa pasien akan merasa malu dan berpura-pura untuk menjawab pertanyaannya. Sangat beralasan untuk menyuruh responden membaca dengan keras satu atau frasa lainnya kuesioner tersebut. Hal ini juga memberikan kesempatan untuk menjelaskan tujuan dari kuesioner tersebut dan menjamin semua informasi klinis tersebut adalah rahasia guna membantu dokter untuk membantu mereka. 19
HADS terdiri dari 14 pertanyaan. Pertanyaan untuk masing-masing simtom ansietas (A) dan depresi (D) berjumlah 7. Setiap pertanyaan yang dijawab pasien memiliki nilai respons 0-3, dengan rentang skor 0-21 baik untuk ansietas dan depresi. Skor 0-7 adalah normal, 8-10 adalah borderline dan 11-21 menunjukkan suatu masalah gangguan klinis/ simtom emosional. Beberapa perkembangan penilaian HADS juga ada yang membagi kedalam rentang normal, ringan, sedang dan berat. 19 2.4. Kerangka Konsep DM tipe -2 (HbA1C < 7% ) Sosio demografik Usia Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Perkawinan Tempat tinggal HADS Ansietas Depresi