Lampiran A-1 Surat Keterangan Pindah/SKP 161
Lampiran A-2 Laporan Penduduk 162
LAMPIRAN - B DOKUMEN MASUKAN SISTEM BERJALAN 162
Lampiran B-1 Surat Keterangan Kelahiran 163
Lampiran B-2 Surat Keterangan Kematian 164
Lampiran B-3 Data Kedatangan 165
Lampiran B-4 Data Kepindahan 166
LAMPIRAN - C RANCANGAN KELUARAN SISTEM BERJALAN 166
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 Nama Lengkap Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Status Perkawinan Pekerjaan(uraikan sejelasnya Pendidikan Alamat Asal NIK Pindah Ke : Klasifikasi Pindah Alasan Pindah Pengikut SURAT KETERANGAN PINDAH Antar Kab/Kota dalam satu provinsi Nomor : X-5-X/74/19.04.03/2014 : X-25-X : X-10-X : X-15-X : X-10-X : X-10-X : X-15-X : X-10-X : X-30-X : X-16-X Desa/Kelurahan Kecamatan Provinsi Pada Tanggal : X-15-X : X-30-X : == Orang :. :. :. :. No. Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pendidikan No.KTP Ket 1 X-25-X X-10-X X-5-X X-10-X X-10-X X-5-X X-30-X 2 3 4 *)Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitkan Sungaiselan, dd/mm/yyy an.camat Lampiran C-1 Surat Keterangan Pindah/SKP 167 ( )
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 No Kelurahan/Desa Penduduk LAPORAN PENDUDUK Bulan : Penduduk Penduduk Mati Pendatang Pindah L+p Penduduk Akhir Awal Bulan Lahir L+p L+P L+P Bulan L+p L+P 1 Kelurahan Sungaiselan 2 Sungaiselan Atas 3 Tanjung Pura 4 Sarang Mandi 5 Romadhon 6 Keretak 7 Lampur 8 Munggu 9 Kerantai 10 Kerakas 11 Kemingking 12 Keretak Atas 13 Melabun Jumlah Sungaiselan, dd/mm/yyy An. Camat (.) Lampiran C-2 Laporan Pendudu 168
LAMPIRAN - D RANCANGAN MASUKAN SISTEM BERJALAN 168
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 DATA PENDUDUK 1. Nama Lengkap : X-25-X 2. No. KK : X-16-X 3. NIK : X-16-X 4. Tempat/Tanggal Lahir : X-25-X 5. Jenis Kelamin : X-10-X 6. Alamat : X-30-X 7. Agama : X-10-X 8. Pekerjaan : X-15-X 9. Golongan Darah : X-5-X 10. Status : X-15-X 11. Nama Ayah : X-15-X 12. Nama Ibu : X-25-X Sungaiselan, dd/mm/yyy An.Camat (.. ) Lampiran D-1 Data Penduduk 169
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor : X-5-X/74/19.04.03/2014 Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga BAYI / ANAK Nama Jenis Kelamin Tempat dilahirkan Hari dan Tanggal Lahir Pukul Jenis Kelahiran Penolong Kelahiran Berat Bayi Panjang Bayi DARI ORANG TUA NIK Ibu Nama Ibu Pekerjaan Alamat NIK Ayah Nama Ayah Pekerjaan Mengetahui Kepala Dinas : X-25-X : X-5-X : X-25-X : X-10-X : X-10-X : X-15-X : X-6-X : X-7-X : X-10-X : X-5-X : X-2-X : X-16-X : X-25-X : X-15-X : X-30-X : X-16-X : X-25-X : X-15-X..,,20.. DUKCAPIL Camat Lurah/Kades Ketua RT Pelapor Kab. Bangkah Tengah (...) ( ) (... ) (..) (.) Lampiran D-2 Data Kelahiran 170
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : X-5-X/74/19.04.03/2014 Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga JENAZAH NIK Nama Jenis Kelamin Hari dan Tanggal Lahir Tanggal Kematian Penyebab Kematian Jam dan Tempat Kematian Alamat Yang Menerangkan DARI ORANG TUA NIK Ibu Nama Ibu Pekerjaan Alamat NIK Ayah Nama Ayah Pekerjaan Mengetahui : X-25-X : X-5-X : X-16-X : X-25-X : X-10-X : X-15-X : X-8-X : X-15-X : X-30-X : X-30-X : X-15-X : X-16-X : X-25-X : X-15-X : X-30-X : X-16-X : X-25-X : X-15-X..,,20.. Kepala Dinas Camat Lurah/Kades Ketua RT Pelapor DUKCAPIL Kab. Bangkah Tengah ( ) (... ) (..) (.) (...) Lampiran D-3 Data Kematian 171
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 Yth. Kepada : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten / Kota Bangka Di - Tempat SURAT PENGANTAR Nomor. X-5-X/DISDUKCAPIL/XII/2014 No. Jenis yang dikirim Bnayaknya Keterangan 1. Surat Keterangan Pindah 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan hormat untuk ditindak lanjuti a.n. X-25-X an. Kepala Dinas Kepndudukan dan Pencatatan Sipil Kabuaten/Kota Bangka ( ) Tembusan Kepada Yth : 1. Bupati Bangka Tengah 2. Camat yang di tuju 3. Desa/Kelurahan yang dituju 4. Kantor Arsip yang dituju 5. Yang bersangkutan Lampiran D-4 Data Kepindahan 172
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 DATA PENDUDUK PENGIKUT PINDAH Nomor : X-5-X/ / /2014 1. Nama Pengikut : X-25-X 2. No. KK Asal : X-16-X 3. NIK : X-16-X 4. Tempat/Tanggal Lahir : X-25-X 5. Jenis Kelamin : X-10-X 6. Alamat : X-30-X 7. Agama : X-10-X 8. Pekerjaan : X-15-X 9. Golongan Darah : X-5-X 10. Status : X-15-X 11. Hubungan : X-15-X Sungaiselan, dd/mm/yyy Camat (.. ) Lampiran D-5 Data Pengikut Pindah 173
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 DATA PENDUDUK PENGIKUT DATANG Nomor : X-5-X/ / /2014 1. Nama Pengikut : X-25-X 2. No. KK Asal : X-16-X 3. NIK : X-16-X 4. Tempat/Tanggal Lahir : X-25-X 5. Jenis Kelamin : X-10-X 6. Alamat : X-30-X 7. Agama : X-10-X 8. Pekerjaan : X-15-X 9. Golongan Darah : X-5-X 10. Status : X-15-X 11. Hubungan : X-15-X Sungaiselan, dd/mm/yyy Camat (.. ) Lampiran D-6 Data Pengikut Datang 174
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH KECAMATAN SUNGAISELAN Alamat : Jl.Jenderal Ahmad Yani Sungaiselan - Kode Pos 33675 SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Kab/Kota dalam satu provinsi Nomor : X-5-X/1971/27122014/0001 DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga : X-5-X 2. Nama Kepala Keluarga : X-25-X 3. Alamat : X-30-X Dusun/Dukuh/Kampung a. Provinsi : b. Kabupaten/Kota :... c. Kecamatan : d. Desa/Kelurahan :... Telepon : - DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah : X-30-X 2. Alamat Tujuan Pindah : X-30-X Dusun/Dukuh/Kampung b. Provinsi : b. Kabupaten/Kota :... d. Kecamatan : d. Desa/Kelurahan :... Telepon : - 3. Klasifikasi Pindah : X-30-X 4. Jenis Kepindahan : X-30-X 5. Status KK Bagi yang Tidak Pindah : 6. Status KK Bagi yang Pindah : Nomor KK Tetap 7. Keluarga yang Pindah : No. NIK Nama Lengkap Hubungan Kekeluargaan 1 X-16-X X-25-X X-15-X 2 3 4 *)Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitkan Pemohon Sungaiselan, dd/mm/yyy an. Camat ( ) ( ) Lampiran D-7 Data Kedatangan 175
LAMPIRAN - E SURAT KETERANGAN RISET 175
Lampiran E Keterangan Surat Riset 176
LAMPIRAN - F KARTU BIMBINGAN 176
Lampiran F Kartu Bimbingan 177