SURAT PERNYATAAN PERKAWINAN

Transkripsi

1 SURAT PERNYATAAN PERKAWINAN Nama Suami :... Pekerjaan :... Nama Istri :... Pekerjaan :... Bahwa anak yang bernama Nama :... Anak ke :... Adalah benar anak kandung kami, jika dikemudian hari ada sesuatu hal, kami akan mempertanggungjawabkan sepenuhnya di muka hukum. Bekasi,... Suami Istri

2 S U R A T K U A S A Nama orang tua :... Tempat/Tgl Lahir : Pekerjaan : Bersama ini kami menguasakan kepada:... Untuk mengurus Akta Kelahairan atas nama: Teempat/Tgl Lahir : Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Penerima kuasa Bekasi,... Pemberi kuasa (...) (...)

3 SURAT PERNYATAAN PERKAWINAN 1. Nama : Pekerjaan :... Memohon kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi untuk dibuatkan/menerbitkan akta kelahiran atas nama saya pribadi dengan berkas/data identitas saya sebagaimana terlampir. 1. Foto copy KTP dan KK 2. Foto copy surat nikah yang bersangkutan 3. Foto copy Ijasah 4. Surat keterangan kelahiran dari kelurahan Apabila berkas atau data identitas tersebut tidak benar maka saya sanggup menanggung resiko hukum / dihadapkan di muka hakim dan tidak melibatkan lembaga atau orang lain. Demikian pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pembuatan akta dimaksud. Yang memberikan pernyataan (... )

4 SURAT PERNYATAAN 1. Nama : Pekerjaan :... Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah anak laki-laki / perempuan ke... dari perkawinan antara... dan... yang menikah di... pada tanggal... dan apabila keteranganketerangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi didalam memohon akta kelahiran melalui dispensasi terdapat kekeliruan, kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya di muka hakim. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan. Mengetahui: Bekasi, Kepala Desa / Kelurahan Yang membuat peryataan, NIP: Mengetahui; Camat... NIP:

5 S U R A T K U A S A... Tempat/Tgl Lahir : Pekerjaan : Bersama ini kami menguasakan kepada:... Untuk mengurus Akta Kelahairan atas nama: Tempat/Tgl Lahir : Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Penerima kuasa Bekasi,... Pemberi kuasa (...) (...)

6 SURAT PERMOHONAN Nama orang tua :... Tempat/Tgl Lahir : Pekerjaan : Memohon kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi untuk mencatatkan dan menerbitkan akta kelahiran anak saya: Teempat/Tgl Lahir : Anak ke : Demikian permohonan ini saya buat untuk persyaratan pembuatan akta dimaksud. Bekasi,... Pemohon (...)

7 SURAT PERNYATAAN Nama : SAMSUARMI YAHMI Jenis Kelamin : laki-laki Anak Ke : 1 (satu) NIK : Tempat/Tanggal Lahir : BUKITTINGGI, 12 Agustus 1952 Nama Ayah : nasrul Nama Ibu : chadijah Jenis Kelamin : laki-laki Dengan ini menyatakan bahwa benar saya lahir di bukittinggi dan apabila keterangan yang diberikan pada dinas kependudukan dan catatan sipil kota bekasi didalam permohonan akta kelahiran terdapat keliruan, kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bersedia bertanggung jawab di muka hakim. Saksi Bekasi, yang membuat pernyataan (Azimal Yahmi) (Samsuarmi Yahmi) Bekasi,... Suami Istri

8 SURAT PERNYATAAN Nama orang tua :... Menyatakan Bahwa Nama :... Tempat/tanggal lahir :... Jenis kelamin :... Anak ke :... Penolong kelahiran :... Adalah Anak Dari : Nama Ayah :... Pekerjaan :... Nama Ibu :... Pekerjaan :... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Saksi Bekasi,... yang membuat pernyataan (...) (...)