Indonesia Climate Change Trust Fund Usulan Program Adaptasi & Ketangguhan Judul Kegiatan: Provinsi/Kota/Kabupaten: Lembaga Pengusul : Jenis Kegiatan : Adaptasi dan Ketangguhan
A. Informasi Kegiatan A.1. Judul Kegiatan A.2. Provinsi/Kabupaten/Kota A.3. Pengusul Kegiatan A.4. Fokus adaptasi (silahkan pilih) Pesisir/pulau kecil terluar Pedesaan Perkotaan A.5. Results areas : Tentukan area mana yang menjadi fokus proposal ini (silahkan pilih) Kegiatan kolaboratif dengan pemangku kepentingan dalam membangun strategi adaptasi perubahan iklim, yang berdampak langsung pada perbaikan sosial ekonomi kelompok rentan, melalui penguatan rencana pembangunan berkelanjutan di daerah/kawasan/wilayah/area. Pengembangan sektor pertanian (dalam arti luas termasuk perkebunan, hortikultura dan peternakan), perikanan (termasuk perikanan tangkap yang inovatif dan implementatif) yang bertujuan untuk memperkuat ketahanan pangan dan mendorong peningkatan ekonomi kelompok rentan melalui penggunaan teknologi tepat guna. Penguatan ketangguhan wilayah atau kota, dengan fokus kegiatan memperbaiki kondisi sosial dan ekonomi kelompok rentan, melalui penerapan teknologi inovatif dan pengembangan pengelolaan pengetahuan (misalnya pengelolaan air bersih, pengelolaan limbah, pemanfaatan jasa ekosistem, pengelolaan ruang hijau-ruang publik, pencegahan wabah penyakit dan pengelolaan bangunan). A.6. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan A.7. Perkiraan dimulainya dan berakhirnya pelaksanaan kegiatan :. Bulan Mulai: Akhir: B. Rincian Kegiatan ICCTF membutuhkan informasi awal berikut ini untuk bisa menilai eligibility kegiatan yang diusulkan. Hal ini akan bergantung pada sifat kegiatan yang diusulkan. B.1. Deskripsi Kegiatan Penjelasan singkat/ringkas terkait: Penyajian informasi mengenai kerentanan dan risiko perubahan iklim di lokasi program sebagai baseline yang nantinya akan dikurangi melalui program adaptasi. Menjelaskan target pengurangan risiko dan kerentanan yang ingin dicapai oleh kegiatan (kualitatif dan kuantitatif)? Bentuk strategi adaptasi terhadap perubahan iklim. Pemerintah yang akan dilibatkan secara langsung atau tidak langsung, serta keterlibatan masyarakat, komunitas, atau sektor swasta secara langsung. Keuntungan sosial ekonomi, perbaikan tata kelola pemerintah dan keberlanjutan lingkungan yang dirasakan oleh penerima manfaat secara langsung dan tidak langsung. Strategi keberlanjutan dari keluaran kegiatan. B.2. Tujuan dan Sasaran (Uraikan tujuan dan sasaran berdasarkan result area yang dipilih (A.5) B.3. Efek yang menguntungkan dari segi lingkungan dan sosial Kemukakan secara singkat kemungkinan efek kegiatan yang menguntungkan dari segi lingkungan dan ketahanan sosial (misalnya: sosial, ekonomi, kesehatan, pengetahuan, perbaikan lingkungan, perbaikan tata kelola pemerintahan) INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 1 OF 7
B.4. Pendekatan dan Metodologi B.5. Duplikasi B.6. Peraturan dan perizinan B.7. Informasi tentang lembaga yang mengajukan proposal Sebutkan kecenderungan perubahan iklim, kerentanan dan risiko dari dampak perubahan iklim dan sebutkan kelompok yang rentan atau terdampak di lokasi sasaran kegiatan dan isu-isu terkait dengan menggunakan data primer atau sekunder. Usulan kegiatan harus mempresentasikan keterangan yang logis mengenai strategi dan metodologi untuk mencapai output pengurangan kerentanan dan risiko dari perubahan iklim. Apakah ada kegiatan lain yang sasarannya sama dengan kegiatan ini? Bila ada apa alasan untuk mengulang sasaran tersebut? Apa perbedaan dengan kegiatan yang sudah ada? Untuk kegiatan yang memerlukan lahan untuk implementasi, mohon jelaskan apa syarat dan perizinan yang diperlukan, dari lembaga mana izin ini harus keluar dan berapa lama prosesnya. Pengalaman kerja terkait perubahan iklim atau lingkungan hidup Kondisi keuangan lembaga dan bagaimana kemampuan manajemen, operasi dan monitoring yang ada? B.8. Rencana kerja Lengkapi tabel di bawah ini dengan rencana kerja yang jelas berikut anggarannya. INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 2 OF 7
C. Format Logical Framework untuk Proposal Kegiatan Hibah ICCTF Jelaskan hubungan logis antara tujuan, sasaran dan output. Output, sasaran dan tujuan harus memiliki indikator dan target yang terukur. Dalam tabel di bawahnya harus diuraikan kegiatan untuk tiap output. Uraian Singkat Indikator dan Target Cara Pembuktian Asumsi Penting Tujuan: Meningkatnya kelentingan masyarakat Pulau Bangka dalam menghadapi bencana ekologis dan Terbentuknya kesepakatan strategi adaptasi menghadapi bencana ekologis dan perubahan iklim pada akhir proyek perubahan iklim Berjalannya program Sekolah Pantai Indonesia di 1 desa percontohan pada akhir program Sasaran: Mengembangkan strategi adaptasi masyarakat terhadap bencana ekologis dan perubahan iklim Output 1. Kondisi kerentanan terhadap bencana ekologis dan perubahan iklim di Pulau Bangka telah dinilai pada akhir proyek. Output 2. Kondisi kelentingan terumbu karang di Pulau Bangka telah dinilai pada akhir proyek. Output 3. Strategi adaptasi menghadapi kerentanan dan kelentingan masyarakat dan ekosistem dalam menghadapi bencana ekologis dan perubahan iklim terbentuk Sasaran: Meningkatnya partisipasi masyarakat dalam menerapkan strategi adaptasi menghadapi bencana ekologis dan perubahan iklim pada akhir proyek. Kondisi ekosistem di Pulau Bangka stabil Kondisi kerentanan dan kelentingan masyarakat dan ekosistem terhadap bencana ekologis dan perubahan iklim dapat diakses oleh public pada akhir proyek Tersedianya peta kerentanan Pulau Bangka terhadap bencana ekologis dan perubahan iklim pada akhir proyek Tersedianya model spasial kerentanan di Pulau Bangka pada akhir proyek Tersedianya kelentingan terumbu karang Pulau Bangka pada akhir proyek Tersedianya peta habitat bentik Pulau Bangka pada akhir proyek Tersedianya infrastruktur data spasial Pulau Bangka Tersedianya strategi adaptasi menghadapi bencana ekologis dan perubahan iklim Adanya program sekolah pantai Indonesia yang dilaksanakan oleh masyarakat Pulau Bangka Adanya usaha ekowisata yang dikelola oleh masyarakat Pulau Bangka INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 3 OF 7
Uraian Singkat Indikator dan Target Cara Pembuktian Asumsi Penting Output 4. Masyarakat Pulau Bangka mampu menerapkan program Pendidikan pada akhir proyek Tersedianya 20 SDM dari Guru dan Mahasiswa di Pulau Bangka dan sekitarnya yang mengerti dan memahami program SPI terkait adaptasi perubahan iklim Tersedianya 20 SDM dari Guru dan Mahasiswa di Pulau Bangka dan sekitarnya yang mampu mengajarkan program SPI ke SD/SMP yang ada di Pulau Bangka. Dilaksanakannya program sekolah pantai Indonesia Output 5. Masyarakat Pulau Bangka mampu menerapkan program ekowisata sebagai salah satu strategi adaptasi perubahan iklim pada akhir proyek selama 1 semester Tersedianya 20 SDM yang mampu mengembangkan penginapan yang ramah lingkungan Tersedianya 1 penginapan yang ramah lingkungan yang dikelola oleh masyarakat Pulau Bangka Terbentuknya 1 laman web sebagai sarana promosi wisata masyarakat Pulau Bangka Dipublikasikannya iklan ekowisata Pulau Bangka melalui Google Ads Dilaksanakannya paket adopsi karang sebagai salah satu paket wisata Output Output 1: Kondisi kerentanan terhadap bencana ekologis dan perubahan iklim di Pulau Bangka telah dinilai pada akhir proyek Output 2 Kondisi kelentingan terumbu karang di Pulau Bangka telah dinilai pada akhir proyek Activity 1.1... Activity 1.2... Activity 2.1... Activity 2.2... Aktivitas Jadwal Mulai dan Selesai Volume Perkiraan Biaya Pelaksana (proponent/mitra) INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 4 OF 7
Output Output 3: Strategi adaptasi menghadapi kerentanan dan kelentingan masyarakat dan ekosistem dalam menghadapi bencana ekologis dan perubahan iklim terbentuk Output 4: Masyarakat Pulau Bangka mampu menerapkan program Pendidikan pada akhir proyek pada akhir proyek Output 5: Masyarakat Pulau Bangka mampu menerapkan program ekowisata sebagai salah satu strategi adaptasi perubahan iklim pada akhir proyek Aktivitas Activity... Activity... Activity... Jadwal Mulai dan Selesai Volume Perkiraan Biaya Pelaksana (proponent/mitra) INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 5 OF 7
D. Anggaran D.1. Total anggaran kegiatan D.2. Struktur anggaran Jumlah Dalam Rupiah Dana yang diminta ke ICCTF Dana pendamping (jika ada): Dana dari sumber lain (jika ada/berpotensi ada):.. E. Hasil yang Diharapkan dan Kriteria Investasi Jelaskan bagaimana hasil kegiatan ini dapat mendukung tujuan investasi ICCTF. E.1. Potensi kerentanan yang bisa dikurangi melalui kegiatan. E.2. Potensi untuk mengubah paradigma: (membawa perubahan secara luas). E.3. Potensi untuk mendukung Pembangunan yang Berkelanjutan] Sebutkan pengurangan kerentanan dan risiko dari dampak kegiatan strategi adaptasi akan dilakukan. Sebutkan target yang akan dicapai dengan menggunakan indikator di bawah ini atau dengan indikator lain yang sesuai: Total jumlah individu, institusi atau komunitas yang akan menerima manfaat pengurangan kerentanan: - Penerima langsung (masyarakat, lembaga atau individu, SKPD pemerintah setempat yang menerima manfaat langsung, melalui pelatihan, serah terima aset barang atau jasa termasuk produk IT) - Penerima tak langsung (kuantitas efek sampingan atau domino dari proyek bila berkelanjutan dan tereplikasi). Total kuantitas dan kualitas aset publik, finansial, ekosistem atau wilayah, sektor tertentu (misal kesehatan dan lain-lain) yang dapat dikurangi kerentanannya akibat perubahan iklim. Uraikan dengan singkat apakah kegiatan ini memiliki. Potensi untuk scaling-up dan replikasi. Potensi untuk menghasilkan pengetahuan dan pembelajaran. Sumbangannya untuk pemberdayaan dan perbaikan sosial ekonomi masyarakat. Sumbangannya untuk memperbaiki kebijakan dan perencanaan daerah atau pusat (misal: RAD-API, RPJMD, RTRW/RUTR, RENJA, RENSTRA). Potensi perbaikan tata kelola lingkungan hidup. Sebutkan manfaat lain (co-benefits) dari kegiatan ini dalam hal ekonomi, sosial, dan lingkungan contohnya: Economic co-benefits - Total jumlah lapangan kerja yang diciptakan - Total pendapatan perorangan/keluarga/daerah yang dihasilkan Social co-benefits Perbaikan akses ke pendidikan - Perbaikan regulasi terkait sosial budaya - Perbaikan dalam kesehatan dan keamanan Environmental co-benefits - Perbaikan kualitas udara - Perbaikan kualitas tanah - Perbaikan mutu dan jumlah air - Perbaikan keanekaragaman hayati Kesetaraan gender - Perbandingan laki-laki dan perempuan dalam kelompok sasaran INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 6 OF 7
- Peran wanita dalam pengambilan keputusan dan dalam perencanaan, pelaksanaan serta tingkat pencapaian hasil selama program dan pada fase keberlanjutan program adaptasi. E.4. Kebutuhan dari kelompok sasaran. E.5. Keselarasan dengan kebijakan nasional dan provinsi. Uraikan kuantitas atau luasnya serta intensitas kerentanan pada kelompok sasaran dan bagaimana kegiatan ini akan mengatasinya. Contohnya: Seberapa besar paparan perubahan iklim pada kelompok, wilayah atau sektor sasaran. Kebutuhan untuk peningkatan kapasitas dan kelembagaan pada kelompok, wilayah atau sektor sasaran. Uraikan jawaban dari pertanyaan ini dan tambahkan faktor lain yang relevan. Bagaimana kegiatan ini selaras dan mendukung strategi adaptasi nasional, provinsi, kabupaten dan desa. Jelaskan bagaimana output dari kegiatan ini dapat memperbaiki kebijakan dan program lokal dan mengarus-utamakan perubahan iklim dalam pembangunan sosial-ekonomi. (jika ada) E.6. Efektivitas dan Efisiensi, (Kelayakan ekonomi dan efektivitas kegiatan) Uraikan jawaban pertanyaan yang saling berhubungan ini dan berikan keterangan lain jika ada Perkiraan dampak ekonomi dan sosial yang timbul. Rasio co-financing dibanding total anggaran proyek. F. Justifikasi terkait Keterlibatan ICCTF dan Exit Strategy F.1 Sebutkan mengapa kontribusi dari ICCTF sangat diperlukan dalam kegiatan ini. F.2 Jelaskan bagaimana keberlanjutan kegiatan ini dalam jangka panjang. G. Analisa Risiko Sebutkan risiko finansial dan operasional yang ada dan bagaimana pengurangan risiko ini? Sebutkan risiko dampak lingkungan dan sosial yang ada dan bagaimana cara mengantisipasinya? Apakah kegiatan ini fokus pada pembangunan infrastruktur untuk adaptasi? Apakah kegiatan ini dapat berakibat buruk pada lingkungan seperti satwa dan tanaman langka atau dapat menggusur penduduk setempat? Apakah kegiatan ini akan berpengaruh buruk terhadap budaya setempat? Apakah kegiatan ini akan berhubungan dengan tembakau, minuman keras dan bahan/alat yang langsung maupun tidak langsung mengancam kesehatan? (ya/tidak: jelaskan) Apakah kegiatan ini menggunakan bahan yang berpotensi terakumulasi dan membahayakan kesehatan? (ya/tidak: jelaskan) H. Pelibatan berbagai stakeholder Jelaskan rencana untuk pelibatan semua stakeholders dalam proyek ini. Apakah proponent telah melakukan diskusi dengan stakeholders atau kelompok sasaran? Bagaimana tanggapan stakeholders terhadap proposal ini? INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 7 OF 7
I. Status Kegiatan 1) Apakah proposal kegiatan ini sudah memiliki studi kelayakan dan/atau analisa dampak lingkungan dan sosial? (Bila ada mohon dilampirkan dibagian tambahan (K)) 2) Apakah proposal kegiatan ini dibuat untuk melanjutkan kegiatan yang sudah ada, atau dibuat berdasarkan kegiatan yang sudah selesai? (Bila ya; mohon lampirkan hasil evaluasi kegiatan tersebut) J. Informasi Lembaga Pengusul (Proponent) 1. Nama Organisasi: 2. Nomor NPWP: 3. Alamat Lengkap: (Jalan, Kabupaten/Kota, Kode Pos, Provinsi, Telepon/Fax, dan E-mail) 4. Status Organisasi: Non-Governmental Organization; Komunitas/Kelompok Swadaya Masyarakat; Lembaga Riset Swasta; Universitas/ Akademisi; Asosiasi Profesi, Organisasi Massa, dll 5. Akta Notaris: (Nomer dan Nama Notaris) 6. Tanggal Didirikan: 6. Daftar Dewan Pengurus: (Nama/Posisi) 7. Direktur/Pimpinan: 8. Visi dan Misi Organisasi: 9. Jumlah dana yang dikelola tahun lalu: Rp. 10. Sumber dan jumlah dana yang dikelola dalam tiga proyek terakhir : No Tahun Donor Judul Proyek Jumlah dana 11. Mitra Pelaksana: Proponent dapat membuat kemitraan untuk pelaksanaan kegiatan ini. Bila ada sebutkan: Nama organisasi mitra pelaksana Bagaimana struktur manajemen kegiatan, dan peran mitra Informasi tentang organisasi mitra No Nama, Alamat, Email, Telepon Tipe Organisasi Lingkup Kerja Pengalaman Kerja Peran dalam kegiatan ini 12. Referensi (Lembaga atau orang yang dapat memberi keterangan tentang lembaga Anda) No Nama Lembaga Telepon Email INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 8 OF 7
K. Dokumen Pendukung: Peta yang menunjukkan lokasi kegiatan Uraian singkat analisis awal risiko dan kerentanan akibat perubahan iklim terhadap wilayah/komunitas/sektor dalam kegiatan merujuk pada sumber data primer atau sekunder dan akan disempurnakan sebulan setelah proyek dilaksanakan sebagai bagian dari baseline program adaptasi. Perijinan dari pemerintah setempat (bila perlu) Analisa dampak lingkungan dan sosial (bila perlu) Lain-lain: (sebutkan) INDONESIAN CLIMATE CHANGE TRUST FUND PAGE 9 OF 7