4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Katarak 1. Definisi Nama katarak berasal dari berbagai bahasa, diantaranya dari bahasa yunani katarrhakies, bahasa inggris cataract, dan dari bahasa latincataracta yang berarti air terjun. Sedangkan dalam bahasa Indonesia sendiri disebut bular atau adanya warna putih pada mata. Atau dengan kata lain katarak adalah kekeruhan yang terjadi pada lensa yang mengarah pada penurunan ketajaman penglihatan dan/atau terjadinyacacat fungsional pada mata yang dapat dirasakan pasien (Murril et al,2004; Vaughan et al,2000). 2. Faktor Resiko Katarak Dengan bertambahnya usia, faktor resiko berkembangnya penyakit katarak menurut Murril et al (2004) antara lain : a. Diabetes Mellitus, pasien dengan penyakit diabetes mellitus memiliki resiko tinggi terkena katarak. b. Obat, beberapa obat terbukti berhubungan dengan kataraktogenesis dan kebutaan, antara lain kortikosteroid berhubungan dengan katarak subkapsular posterior. c. Radiasi Ultraviolet, resiko katarak meningkat pada paparan langsung radiasi sinar ultraviolet. d. Rokok dan Alkohol, beberapa penelitian telah membuktikan bahwa kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alcohol dapat meningkatkan resiko untuk terkena penyakit katarak. 3. Gejala dan Tanda Katarak Penyakit katarak dapat terjadi tanpa munculnya gejala, atau dapat pula ditemukan secara kebetulan pada saat dilakukan pemeriksaan mata pasien.katarak jarang menimbulkan rasa sakit namun dapat membuat 4
5 penglihatan bagian sentral menjadi hilang bahkan dapat sampai pada terjadinya kebutaan (Tana, 2006). Salah satu keluhan awal yang di rasakan pasien adalah penglihatan silau atau tidak tahan terhadap cahaya yang cukup terang, contohnya sinar matahari langsung atau sinar lampu dari kendaraan bermotor. Kemudian, penglihatan pada jarak jauh maupun jarak dekat akan mulai terganggu. Keluhan lain yang dapat timbul berupa penglihatan yang berkabut, penglihatan pada warna menjadi tidak jelas, atau penlihatan berganda (WHO,1996) 4. Klasifikasi Menurut Vaughan et al (2000) klasifikasi katarak, antara lain: a. Katarak Senilis, merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Radiasi ultraviolet merupakan faktor signifikan timbulnya katarak senilis. Katarak senilis berkembang sangat lambat, dan pasien kemungkinan meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan. b. Katarak Anak Anak, dibedakan menjadi dua, yaitu katarak kongenital (infantilis) yang terdapat sejak lahir dan katarak yang didapat yang timbul karena sebab sebab spesifik. c. Katarak Traumatik, paling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul pada bola mata. d. Katarak Sekunder, adalah katarak yang terbentuk sebagai efek langsung suatu penyakit seperti penyakit intraokular, penyakit sistemik, toksisitas suatu zat, atau gangguan pada membrane sekunder. 5. Stadium Menurut Ilyas (2010), katarak dibagi ke dalam 4 stadium, yaitu : a. Katarak insipien, terjadi kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks anterior dan posterior jika pada katarak kortikal. b. Katarak imatur, sebagian lensa menjadi keruh dan volume lensa bertambah karena meningkatnya tekanan osmotik bahan degeneratif lensa. Sehingga lensa menjadi cembung dan akan menghambat kerja pupil. Keadaan ini dapat berkembang menjadi glaukoma sekunder.
6 c. Katarak matur, kekeruhan terjadi pada semua bagian lensa karena deposisi ion Ca menyeluruh. Bila pada saat katarak imatur kelebihan cairan tidak dihilangkan, maka pada saat katarak matur cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran normal, namun akibatnya terjadi kekeruhan lensa yang lama kelamaan mengakibatkan kalsifikasi lensa. d. Katarak hipermatur, merupakan katarak yang telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras, lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi akan keluar dari kapsul lensa,dan meninggalkan lipatan pada kapsul lensa. Bisa juga terjadi, bila proses katarak berlajut dan disertai dengan penebalan kapsul, maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, korteks akan menggelembung disertai dengan nukleus yang terbenam didalam korteks lensa karena nukleus lebih berat. 6. Diagnosis Katarak dapat didiagnosis pada saat pemeriksaan rutin mata.ini karena sebagian besar katarak tidak dapat dilihat pada pengamatan awal. Katarak akan mulai tampak pada stadium matur atau hipermatur, yang berpotensi menimbulkan kebutaan. Namun, katarak pada stadium perkembangannya yang paling awal, dapat diketahui melalui dilatasi maksimum pupil dengan alat ophtalmoskop, kaca pembesar, atau slitlamp (Murril et al,2004) Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak antara lain pemeriksaan sinar celah (slit-lamp), funduskopi pada kedua mata bila mungkin,tonometer.pemeriksaan prabedah lainnya yang diperlukan seperti pemeriksaan kemungkinan adanaya infeksi pada kelopak mata atau konjungtiva (Ilyas, 2010). 7. Penatalaksanaan Saat ini katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akantetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi belum diperlukan. Menurut Ilyas (2010) ekstraksi katarak merupakan cara pembedahan dengan mengangkat lensa yang terkena katarak. Terdapat ada 2 tipe bedah lensa yaitu
7 Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE) dan Extra Capsuler Cataract Ekstraksi (ECCE). a. Intra Capsuler Cataract Ekstraksi(ICCE)atau Ekstraksi Katarak Intra Kapsular (EKIK) Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan dipindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang telah populer cukup lama. ICCE tidak boleh dilakukan pada pasien berusia <40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular.penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan. b. Extra Capsular Cataract Extraction(ECCE)atau Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular (EKEK) Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan tadi. Pembedahan ini antara lain dapat dilakukan pada pasien katarak muda, atau disertai dengan kelainan seperti kelainan endotel, keratoplasti, implantasi lensa. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. Teknik lain yang tidak kalah populernya adalahn fakoemulsifikasi (fako). Fako dilakukan dengan cara irigasi atau aspirasi atau keduanya.ini merupakan teknik ekstrakapsular yang menggunakan getaran-getaran ultrasonic untuk mengangkat nucleus dan korteks melalui insisi lumbus yang kecil, sehingga mempermudah penyembuhan luka pasca operasi. Teknik ini kurang efektif pada katarak senilis yang padat dan keuntungan insisi lumbus yang kecil menjadi berkurang jika akan dimasukan lensa intraokular.
8 6. Perawatan Pasca Bedah Jika digunakan teknik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya dilindungi dengan memakai kacamataatau memakai pelindung biasa. Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, namun biasanya pasien akan melihat lebih baik melalui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen (Vaughan et al,2000). B. Farmakoekonomi 1. Definisi Farmakoekonomi dapat diartikan sebagai deskripsi dan analisis dari biaya terapi obat untuk system pelayanan kesehatan dan masyarakat. Spesifikasi lain menyebutkan bahwa penelitian farmakoekonomi merupakan proses identifikasi, mengukur dan membandingkan biaya, resiko dan keuntungan dari suatu program, pelayanan dan terapi serta determinasi suatu alternatif terbaik. Biaya diartikan sebagai nilai dari sumber yang dikonsumsi oleh program atau terapi obat.sedangkan konsekuensi diartikan sebagai efek, output atau outcomes dari program atau terapi obat.pertimbangan keduanya antara biaya dan konsekuensi membedakan banyak metode evaluasi farmakoekonomi dari strategi yang mengandung biaya ringan dan evaluasi penggunaan obat (Dipiro et al, 2011). 2. Perspektif Farmakoekonomi Menilai biaya dan nilai dari suatu produk farmasi atau jasa bergantung pada perspektif evaluasi.perspektif sangat penting karena nilai yang ditempatkan pada pengobatan alternatif akan sangat tergantung pada sudut pandang yang diambil.yang termasuk perspektif umum farmakoekonomi
9 menurut Dipiro et al (2011) yaitu penyedia layanan, pasien, pembayar dan masyarakat. a. Perspektif Pasien Perspektif pasien sangat penting karena pasien adalah konsumen utama dari layanan kesehatan.biaya dari perspektif pasien pada dasarnya apa yang pasien bayarkan untuk suatu produk atau jasa pada bagian yang tidak diasuransikan. Konsekuensi, dari sudut pandang pasien, adalah efek klinis, baik positif maupun negatif. b. Perspektif Penyedia Biaya dari perspektif penyedia adalah biaya untuk menyediakan suatu produk atau jasa.penyedia contohnya adalah rumah sakit, atau praktik dokter swasta.dari perspektif inidapat diidentifikasi, diukur, dan dibandingkanbiaya langsungnya seperti obat-obatan, rawat inap, pemeriksaan laboratorium, dan gaji dari profesional kesehatan. c. Perspektif Pembayar Pembayar termasuk perusahaan asuransi, pengusaha, atau pemerintah.dari perspektif ini, biaya merupakan biaya untuk produk kesehatan dan jasa diperbolehkan atau diganti oleh pembayar.biaya utamanya adalah biaya yang bersifat langsung dan biaya tidak langsungnya, seperti hari kerja yang hilang (absensi), berada di tempat kerja tapi tidak enak badan dan oleh karena itu memiliki produktivitas yang lebih rendah. d. Perspektif Masyarakat Perspektif masyarakat cakupannya luas dari semua perspektif karena merupakan satu-satunya yang mempertimbangkan manfaat bagi masyarakat secara keseluruhan.secara teoritis, semua biaya langsung dan tidak langsung termasuk dalam evaluasi ekonomi dilakukan dari perspektif sosial.biaya dari perspektif ini termasuk morbiditas dan mortalitas pasien dan biaya keseluruhan memberi dan menerima perawatan medis. 3. Jenis Biaya Dalam Dipiro et al (2011) juga disebutkan beberapa biaya yang dapat diukur di farmakoekonomi.
10 a. Biaya langsung medis Biaya medis langsung adalah biaya yang dikeluarkan untuk produk medis dan jasa yang digunakan untuk mencegah, mendeteksi, dan / atau mengobati penyakit.contoh biaya ini termasuk obat-obatan, pasokan medis, dan peralatan, laboratorium dan tes diagnostik, rawat inap, dan kunjungan dokter. b. Biaya langsung nonmedis Biaya langsung nonmedis adalah setiap biaya untuk layanan nonmedis hasil dari penyakit atau penyakit. Biaya tersebut dikonsumsi untuk membeli layanan namun selain perawatan medis, contohnya bisys yang dihabiskan pasien untuk transportasi ke dan dari fasilitas kesehatan, ekstra perjalanan ke biaya perawatan gawat darurat, anak atau keluarga, diet khusus. c. Biaya tidak langsung nonmedis Biaya tidak langsung adalah biaya yang dihasilkan dari morbiditas dan mortalitas dan merupakan sumber penting dari sumber daya konsumsi, terutama dari perspektif pasien.biaya morbiditas biaya yang dikeluarkan dari pekerjaan yang hilang (yaitu, hilang produktivitas), sedangkan biaya kematian merupakan tahun yang hilang akibat kematian dini. d. Biaya tak teraba Biaya tak teraba adalah biaya dari hasil non keuangan lainnya dari penyakit dan perawatan medis.contohnya timbulnya rasa sakit, penderitaan, ketidaknyamanan, dan kesedihan, dan ini sulit untuk diukur secara kuantitatif dan tidak mungkin untuk mengukur dalam hal biaya ekonomi atau keuangan. e. BiayaOpportunity Biaya opportunity merupakan manfaat ekonomi yang hilang ketika menggunakan salah satu terapi bukan therapy alternatif terbaik
11 berikutnya.dengan kata lain, biaya oppotunity adalah nilai dari alternatif yang dikorbankan. f. Biaya Incremental Biaya incremental adalah biaya tambahan yang diperlukan untuk membeli unit tambahan efek dan menyediakan cara lain untuk menilai dampak farmakoekonomi dari layanan atau pilihan pengobatan pada populasi 4. Metode Evaluasi Metode evaluasi farmakoekonomi terdiri dari lima macam yaitu : a. Cost-Analysis (CA) Cost-Analysis, yaitu tipe analisis yang sederhana yang mengevaluasi intervensi-intervensi biaya.cost-analysis dilakukan untuk melihat semua biaya dalam pelaksanaan atau pengobatan, dan tidak membandingkan pelaksanaan, pengobatan atau evaluasi efikasi (Tjiptoherijanto, 2007). b. Cost-Minimization Analysis (CMA) Cost-Minimization Analysis adalah tipe analisis untuk menentukan biaya terendah dari dua atau lebih alternative terapi.analisis ini digunakan untuk menguji biaya relatif yangdihubungkan dengan intervensi yang sama dalam bentuk hasil yang diperoleh. Pendapat kritis analisis costminimization hanya digunakan untuk hasil prosedur hasil pengobatan yang sama (Dipiro et al, 2011). c. Cost-Benefits Analysis (CBA) Analisis Cost-Benefit adalah tipe analisis yang membandingkan antara seluruh biaya dan manfaat dari suatu program. Manfaat yang dimaksud adalah jika terdapat kerugian di masa yang akan dating, maka kerugian tersebut dapat dicegah oleh keberhasilan program (Tjiptoherijanto, 2007). d. Cost-Effectiveness Analysis (CEA) Pada dasarnya analisis cost effectiveness membandingkan antara total biaya yang dikeluarkan dengan seluruh manfaat dari suatu program yang telah dibiayai. Analisis Cost-Effectiveness merupakan salah satu cara untuk memilih serta menilai program yang terbaik bila terdapat beberapa
12 program yang berbeda dengan tujuan yang sama tersedia untuk dipilih. Kriteria pemilihan program yang akan dipilih berdasarkan discounted unit cost dari masing-masing alternatif program sehingga program yang mempengaruhidiscounted unit costterendahlah yang akan dipilih oleh para analisis atau pengambil keputusan. Analisis cost effectivenessmengkonversi cost dan benefit (efikasi) ke dalam ratio pada obat yang dibandingkan (Tjiptoherijanto, 2007). Analisa efektifitas biayanya menggunakan analisa Average Cost Effectiveness Ratio (ACER) dan Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER).ACER digunakan untuk mempertimbangkan biaya tiap penambahan outcome yang diterima dari suatu program.sedangkan ICER digunakan untuk menghitung biaya tambahan untuk menambah unit outcome.secara matematis dapat di tulis sebagai berikut (Honeycut,2006): e. Cost-Utility Analysis (CUA) AnalisisCost Utility adalah tipe analisis yang mengukur manfaat dalam utility dengan beban lama hidup, menghitung biaya per utility, atau mengukur ratio untuk membandingkan antara beberapa program. Dalam CUA, peningkatan kesehatan diukur dalam penyesuaian kualitas hidup (Quality Adjusted Life Years, QALYs) (Tjiptoherijanto, 2007). C. Rumah Sakit Rumah sakit adalah suatu organisasi yang kompleks, menggunakan gabungan alat ilmiah khusus dan rumit, dan difungsikan oleh berbagai kesatuan personel terlatih dan terdidik dalam menghadapi dan menangani masalah medik modern, yang semuanya terikat bersama dalam maksud yang sama, untuk pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang baik(siregar, 2003).
13 Menurut Azwar (1996), ditinjau dari kemampuan yang dimiliki, rumah sakit di Indonesia dibedakan atas 5 macam yaitu: 1. Rumah Sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kesehatan kedokteran spesialis dan sub spesialis, disebut pula sebagai Rumah Sakit Pusat. 2. Rumah Sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis luas dan rumah sakit subspesialis terbatas. Rumah sakit tipe ini didirikan di setiap ibukota provinsi (provincial hospital) dan menjadi tempat rujukan dari rumah sakit Kabupaten. 3. Rumah Sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis terbatas. Rumah sakit ini didirikan disetiap ibukota kabupaten (regency hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari Puskesmas. 4. Rumah Sakit kelas D adalah rumah sakit yang bersifat transisi karena pada suatu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Saat ini kemampuan rumah sakit kelas D hanyalah memberikan pelayanan kedokteran umum dan kedokteran gigi. Rumah sakit ini juga menampung rujukan dari Puskesmas. 5. Rumah Sakit kelas E adalah rumah sakit khusus (special hospital) yang menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kedokteran saja. D. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) BKMM merupakan Unit Pelaksana Teknis di bidang kesehatan mata dalam lingkungan Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat yang bertugas melaksanakan upaya penanggulangan penyakit mata secara menyeluruh beserta system rujukannya, dengan berorientasi kepada masyarakat dan kelayakan kemampuan ekonominya. Sesuai dengan kegiatan BKMM di atas, maka kegiatan yang dilaksanakan oleh BKMM bisa dibedakan menjadi kegiatan di dalm gedung dan kegiatan di luar gedung.kegiatan dalam gedung meliputi unit poliklinik, unit spesialistik,
14 unit kamar obat, unit laboratorium, unit refraksi, unit observasi, dan unit KIE.Sedangkan kegiatan di luar gedung meliputi promosi kesehatan mata di puskesmas atau di sekolah serta pelatihan tenaga medis di bidang pencegahan kebutaan dan katarak paripurna (Direktorat Bina Upaya Kesehatan Puskesmas, 1998). E. Jenis Pelayanan Perawatan Pasien Menurut Siregar (2003), jenis pelayanan perawatan yang diberikan di rumah sakit ada 2 macam: 1. Perawatan Penderita Rawat Tinggal/ Inap Perawatan ini diberikan kepada penderita di rumah sakit, menggunakan fasilitas rumah sakit, dan pasien terikat secara fisik di rumah sakit. 2. Perawatan Penderita Rawat Jalan Perawatan ini diberikan kepada penderita melalui rumah sakit, yang menggunakan fasilitas rumah sakit tanpa terikat secara fisik di rumah sakit.penderita datang ke rumah sakit untuk pengobatan atau untuk diagnosis atau datang sebagai kasus darurat. Sedangkan menurut Castoro et al (2007), beberapa jenis pelayanan kesehatan yang tersedia antara lain : a. Rawat Inap (In Patient) Adalah pasien diakui berada di rumah sakit baik umum atau khusus untuk tinggal selama 24 jam atau lebih. b. Rawat Jalan (Out Patien) Adalah pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit namun tidak berada disana untuk tinggal selama 24 jam atau lebih. c. Bedah Rawat Jalan (Day Surgery) Day surgery mengacu pada praktek dimana rumah sakit bersedia untuk secara hati hati memilih hari operasi dan menyiapkan pasien untuk prosedur bedah yang direncanakan.operasi ini dilakukan tidak secara mendadak dan mereka dapat keluar dari rumah sakit selang waktu tertentu setelah mereka menjalani operasi.