LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth: Selamat Pagi/ Siang, Saya Tan Piao Sheng, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi,. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul Perbedaan Skor Bau Mulut Sebelum dan Setelah Skeling Pada Pasien Gingivitis Diinduksi Plak Di Instalasi Periodonsia RSGM FKG USU memohon kesediaan Saudara/ Saudari untuk berpartisipasi sebagai penelitian saya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek skeling terhadap bau mulut pada pasien gingivitis yang diinduksi plak di Instalasi Periodonsia RSGM FKG USU. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk melihat berapakah nilai skor bau mulut pada pasien gingivitis diinduksi plak dan bagaimana skeling mempengaruhi nilai skor bau mulutnya. Keuntungan bagi Saudara/i antara lain adalah untuk mengetahui apakah gingivitis diinduksi plak dapat mempengaruhi perubahan bau mulut, tetapi keuntungan yang lebih penting adalah Saudara/i dapat mengetahui apakah perubahan bau mulut dapat mempengaruhi risiko terjadinya gingivitis diinduksi plak serta peran skeling terhadap bau mulut serta penyumbuhan gingivitis diinduksi plak. Saudara/i, gingivitis diinduksi plak adalah suatu peradangan gusi yang merupakan salah satu penyakit mulut yang paling umum.plak merupakan faktor utama yang mengakibatkan gingivitis tipe ini.menurut penelitian sebelumnya, kita diketahui bahwa bau mulut dan pembentukan plak adalah saling mempengaruhi. Untuk menghilangkan plak dan meredakan peradangan gusi, skeling akan dilakukan. Penelitian ini bersifat eksperimental dimana skor bau mulut Saudara/i dikumpulkan oleh peneliti untuk memeriksa nilai skor bau mulut sebelum dan setelah Saudara/i menerima perawatan skeling. Sebelum mengumpulkan skor bau mulut Saudara/i, peneliti akan melakukan pemeriksaan jaringan periodontal/ pemeriksaan
gusi untuk memperlihatkan kondisi perdarahan gusi Saudara/i. Selepas mengumpulkan skor bau mulut diminta Saudara/i hari ke-7 kembali ke instalasi periodonsia RSGM FKG USU untuk peneliti mengumpulkan skor bau kali kedua. Partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter gigi di klinik ini apabila Saudara/i tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Saudara/i akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Pada penelitian ini, identitas Saudara/i akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Bila data Saudara/i dipublikasikan, maka kerahasian data Saudara/i akan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Saudara/i silahkan menghubungi saya Tan Piao Sheng di nomor telepon 081912505303. Demikian informasi ini saya sampaikan.atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Saudara/i sekalian, saya ucapkan terima kasih. Peneliti, (Tan Piao Sheng)
LAMPIRAN II LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : No. Telp/Hp : Alamat : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan pada penelitian yang berjudul: Perbedaan Skor Bau Mulut Sebelum dan Setelah Skeling Pada Pasien GingivitisDiinduksi Plak Di Instalasi Periodonsia RSGM FKG USU Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Mahasiswa peneliti Medan, Peserta Penelitian (Tan Piao Sheng) ( )
LAMPIRAN III DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR PEMERIKSAAN KLINIS KONDISI PERIODONTAL PERBEDAAN SKOR BAU MULUT SENELUMDAN SETELAH SKELING PADA PASIEN GINGIVITISDIINDUKSI PLAK DI INSTALASI PERIODONSIARSGM FKG USU No Urut : Tanggal Pemeriksaan : A. Data Responden Nama : Umur : Jenis Kelamin : L/P No Telp/ Hp : Pekerjaan : Alamat : Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD / SMP / SMU / D3 / S1 / S2 / S3 B. Pemeriksaan Klinis Rongga Mulut 1. Pemeriksaan Gigi Geligi 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah gigi geligi:.. Keterangan: X= Missing F = Tambalan K = Karies = Radiks gigi 2. Pemeriksaan Jaringan Periodontal Indeks Perdarahan Papila Hasil Pengukuran Skor V O 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 O V Skor Indeks Perdarahan Papila Individu : Skor Keterangan 0 Tidak terjadi perdarahan. 1 Perdarahan berupa titik kecil. 2 Perdarahan berupa titik yang besar atau berupa garis. 3 Perdarahan menggenang di interdental.
LAMPIRAN III DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR PENGUMPULAN NILAI SKOR BAU MULUT PERBEDAAN SKOR BAU MULUT SENELUMDAN SETELAH SKELING PADA PASIEN GINGIVITISDIINDUKSI PLAK SAJA DI INSTALASI PERIODONSIARSGM FKG USU C. Data Subjek Penelitian No Urut : Nama : Umur : Jenis Kelamin : L/P D. Pengukuran Skor Bau Mulut Dengan Breath Checker 1. Sebelum Perawatan Skeling : 2. Setelah Perawatan Skeling : Skor Kriteria 0 Tidak ada bau mulut 1 Adanya sedikit bau mulu 2 Adanya bau mulut yan terdeteksi sedang 3 Adanya bau mulut terdeteksi jelas 4 Adanya bau mulut terdeteksi kuat 5 Adanya bau mulut yang sangat tajam
LAMPIRAN IV
LAMPIRAN V
LAMPIRAN VI NO Sample Perdarahan Papila Indeks (PPI) Skor Bau Mulut 1 Sebelum Skeling 27 3 2 40 2 3 27 2 4 62 4 5 28 3 6 22 3 7 34 3 8 20 2 9 36 3 10 36 3 11 28 2 12 22 2 13 34 3 14 33 3 15 26 2 16 26 2 17 23 2 18 20 2 19 23 2 20 41 3 21 20 1 22 31 3 23 23 2 24 28 3
NO Sample Perdarahan Papila Indeks (PPI) Skor Bau Mulut 1 Setelah Skeling 6 1 2 7 1 3 9 1 4 8 2 5 6 1 6 5 1 7 9 2 8 4 1 9 6 1 10 6 1 11 7 0 12 4 0 13 6 2 14 9 1 15 8 1 16 7 1 17 9 1 18 9 0 19 9 1 20 8 1 21 5 0 22 8 1 23 4 0 24 8 1
LAMPIRAN VII Descriptives Statistic Std. Error Ppi_sebelum_skeling Mean 29.58 1.900 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 25.65 Upper Bound 33.51 5% Trimmed Mean 28.51 Median 27.50 Variance 86.601 Std. Deviation 9.306 Minimum 20 Maximum 62 Range 42 Interquartile Range 11 Skewness 1.937.472 Kurtosis 5.414.918 Ppi_setelah_skeling Mean 6.96.353 95% Confidence Interval for Lower Bound 6.23 Mean Upper Bound 7.69 5% Trimmed Mean 7.01 Median 7.00 Variance 2.998 Std. Deviation 1.732 Minimum 4 Maximum 9 Range 5 Interquartile Range 3 Skewness -.369.472 Kurtosis -1.089.918 Skor_bau_mulut_sebelum_s keling Mean 2.50.135 95% Confidence Interval for Lower Bound 2.22 Mean Upper Bound 2.78 5% Trimmed Mean 2.50
Median 2.50 Variance.435 Std. Deviation.659 Skor_bau_mulut_setelah_sk eling Minimum 1 Maximum 4 Range 3 Interquartile Range 1 Skewness.000.472 Kurtosis.000.918 Mean.92.119 95% Confidence Interval for Lower Bound.67 Mean Upper Bound 1.16 5% Trimmed Mean.91 Median 1.00 Variance.341 Std. Deviation.584 Minimum 0 Maximum 2 Range 2 Interquartile Range 0 Skewness -.007.472 Kurtosis.295.918
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Ppi_sebelum_skeling.193 24.022.826 24.001* Ppi_setelah_skeling.185 24.034.894 24.016* Skor_bau_mulut_sebelum_s.276 24.000.814 24.001* keling Skor_bau_mulut_setelah_sk.348 24.000.751 24.000* eling a. Lilliefors Significance Correction Keterangan: *Uji Shapiro Wilk P<0,05 Statistics Skor_bau_mulut Skor_bau_mulut Ppi_sebelum_s Ppi_setelah_ske _sebelum_skeli _setelah_skelin keling ling ng g N Valid 24 24 24 24 Missing 4 4 4 4 Mean 29.58 6.96 2.50.92 Std. Error of Mean 1.900.353.135.119 Median 27.50 7.00 2.50 1.00 Std. Deviation 9.306 1.732.659.584
Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Ppi_sebelum_skeling 24 20 62 29.58 9.306 Ppi_setelah_skeling 24 4 9 6.96 1.732 Skor_bau_mulut_sebelum_s 24 1 4 2.50.659 keling Skor_bau_mulut_setelah_sk 24 0 2.92.584 eling Valid N (listwise) 24 T-Test Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 Ppi_sebelum_skeling 29.58 24 9.306 1.900 Pair 2 Ppi_setelah_skeling 6.96 24 1.732.353 Skor_bau_mulut_sebelum_s 2.50 24.659.135 keling Skor_bau_mulut_setelah_sk eling.92 24.584.119 Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 Pair 2 Ppi_sebelum_skeling & Ppi_setelah_skeling Skor_bau_mulut_sebelum_s keling & Skor_bau_mulut_setelah_sk eling 24.263.214 24.678.000
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval Std. Std. Error of the Difference Sig. (2- Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed) Pair 1 Pair 2 Ppi_sebelum_skeli ng - Ppi_setelah_skelin g Skor_bau_mulut_s ebelum_skeling - Skor_bau_mulut_s etelah_skeling 22.625 9.006 1.838 18.822 26.428 12.307 23.000 1.583.504.103 1.371 1.796 15.402 23.000
LAMPIRAN VIII ANGGARAN BIAYA PENELITIAN 1. Peralatan Penelitian No Peralatan Justifikasi Pemakaian 1 Prob periodontal UNC 15 Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp) Unit 1 185.000 185.000 2 Kaca mulut Unit 1 15.000 15.000 3 Sonde Unit 1 15.000 15.000 4 Pinset Unit 1 15.000 15.000 5 Nierbeken Unit 1 50.000 50.000 6 Tanita Breath Checker Unit 1 540,000 Jumlah 820.000 2. Administrasi dan lain-lain No Uraian Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah harga (Rp) 1 Fotokopi Lembar 60 200 12.000 2 Souvenir Unit 25 15.000 370.000 3 Konsultasi pengolahan data 4 Pengurusan Ethical clearance - - 50.000 50.000 - - 100.000 100.00 Jumlah 640.000
4. Total Dana yang Dibutuhkan No Keterangan Jumlah (Rp) 1 Peralatan Penelitian 820.000 2 Administrasi dan lain-lain 640.000 Jumlah 1,460.000 Total Biaya Penelitian Rp 1.460.000 Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah